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彭靖主治医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 膳食是病人摄取营养的主要途径。根据人体的基本营养需要和各种疾病的医疗需要而制订的医院病人膳食,可分为基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食和配方膳食等。各种膳食的食谱应按膳食常规要求进行设计和配制。一、基本膳食是医院膳食的基础,约50%以上的住院病人采用此膳食,大多数治疗膳食都是在基本膳食上衍化出来的。(一)普食1、特点:本膳食与健康人饮食基本相似,每日供应早、午、晚三餐,每餐间隔4-6小时。2、适应症:消化机能正常,无发热者,疾病恢复期病人,体格检查者等均可采用。3、膳食原则:(1)每日供给的营养素应达到我国成年人推荐供给量要求,蛋白质70-90克,总热能2200-2600千卡,膳食配制应以均衡营养为原则。(2)每日供给的食物品种不少于五大类,保持色、香、味、形俱全,以增进食欲。(3)免用强烈辛辣刺激性的食品,油炸食品及不消化的食品应少用。(二)软饭1、特点:介于半流至普食之间的一种饮食,每日除主食三餐外,另加一餐点心。2、适应症:低热,消化不良,急性肠炎恢复期,口腔疾病,老年人或有咀嚼障碍者。3、膳食原则:(1)肉、鸡、菜等一切食物都应切小制软。(2)食物无刺激性易消化,主食以馒头、烂饭、面条、粥等为主。每日供给的营养素应达到或接近我国成年人推荐供给量。(3)免用油炸的烹调方法,不用强烈刺激性调味品。选用含粗纤维少的蔬菜。不用或少用大块的肉、禽、韭菜、豆芽、咸鱼、咸肉和其他咀嚼不便的食物。(三)半流1、特点:为流质至软食或普食的过渡膳食,每日5-6餐,全日蛋白质50-60克,总热能1500-2000千卡。2、适应症:发热,消化道疾病,施行手术后,咀嚼不便者。3、膳食原则:(1)采用无刺激的半固体食物,少量多餐,每餐食物的总容量为300毫升左右。(2)各种食物均应细、软碎、易咀嚼、易吞咽。(3)少量多餐,忌用粗纤维、粗粮、咀嚼吞咽不便的食物。(4)一般半流质膳食:食物稀软、膳食纤维较少,根据病情和消化能力许可吃些软荤菜、软素菜及去皮软水果等;少渣半流质膳食:比较严格地限制膳食中的纤维,除过滤的菜汤、果汤、果汁外,不用其他果菜。(四)流质1、特点:食物为液体状,热能、蛋白质及其它营养素不足,只能短期1-2天使用,如需较长期进食流质,则应改用配方膳。2、适应症:急性感染,高热,大手术后,急性消化道炎症,吞咽困难,重危病人。3、膳食原则:(1)所用的食物皆需制成液体或进口即能溶化成液体。(2)每日供应6-7次,每次200-250毫升,总能量不超过1000千卡,特殊病人按营养师医嘱而定。(3)避免过咸或过甜。注意饮食中成酸食物和成碱食物之间的平衡。(4)根据病情不同,调整流质内容。在一般全流质之外,为了适应病情需要,医院膳食中还设有清流质、冷流质、忌甜流质等。介绍如下:A:清流质1)特点:是一种限制较严的流质膳食,不含胀气食品,在结肠内应留最少的残渣,比一般全流质膳食更清淡。服用清流质膳食,可供给液体及少量能量和电解质,以防身体脱水。2)适应症:腹部手术后,由静脉输液过渡到信用全流质或半流质膳食之前,先采用清流质;用于准备肠道手术或钡灌肠之前;作为急性腹泻的初步口服食物,以液体及电解质为主,仅作为严重衰弱患者的初步口服营养。3)膳食原则:不用牛奶、豆浆、浓糖及一切易致胀气的食品,每餐数量不宜过多;所供能量及其他营养素均不足,只能短期内应用,长期应用易导致营养缺乏。B:冷流质1)特点:完全用冷的、无刺激性的流质食品。2)适应症:用于喉部手术后最初一、二日,如扁桃体割除患者,上消化道出血患者也适用。3)膳食原则:不用热食品、酸味食品及含刺激性食品,防止引起伤口出血及对喉部刺激。;C:忌甜流质1)特点:本流质膳食中的糖类以多糖类为主,忌用单糖浓缩甜食。2)适应症:倾倒综合征、糖尿病患者。3)膳食原则:流质内容应尽量减少糖类的食品,禁用浓缩甜食、果汁饮料等。可用蒸鸡蛋、鸡汤过箩粥、豆腐脑、稠米汤等。二、治疗膳食(一)高蛋白膳食1、特点:提高每日膳食中的蛋白质含量,占总能量的15%-20%,以公斤体重计算,每日每公斤1.2-2克。2、适应症:各种原因引起的营养不良,手术前后,贫血,结核病,低蛋白血症。3、膳食原则:(1)供给充足热能的基础上,增加膳食中的蛋白质,每日总蛋白质供给在90-120克,但以不超过摄入能量的20%为原则。其中蛋、奶、鱼、肉等优质蛋白占1/2-2/3。(2)对食欲良好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等优质蛋白丰富的食物。(3)对食欲欠佳的患者可采用含40%-90%蛋白质的高蛋白配方制剂,如酪蛋白、乳清蛋白、大豆分离蛋白等制品,以增加其蛋白质的摄入量。(二)低蛋白膳食1、特点:控制每日膳食中的蛋白质含量,以减少含氮的代谢产物,减轻肝肾负担。在控制蛋白质摄入的前提下,提供充足的能量和其他营养素,以改善患者的营养状况。要根据患者的病情个体化决定其蛋白质的摄入量,一般每日蛋白质总量在20-40克之间。2、适应症:肝昏迷前期,急性肾炎,急、慢性肾功能衰竭。3、膳食原则:(1)视肝肾功能情况,确定每日膳食中的蛋白质量。(2)每日膳食中的热能应充足供给,鼓励病人多食碳水化物,蔬菜及水果,必要时可采用纯淀粉及水果食品以增加能量。(3)肾功能不良者在蛋白质定量范围内选用优质蛋白质,如鸡蛋、牛奶、瘦肉,并可以适量采用麦淀粉来代替部分主食。(4)肝功能衰竭患者应选用高支链氨基酸,低芳香族氨基酸以豆类蛋白为主的食物,要避免肉类蛋白质。(5)维生素、无机盐等营养素应充分供给。(三)低脂膳食1、特点:控制每日膳食中的脂肪摄入量以改善脂肪代谢和吸收不良而引起的各种疾患,根据患者病情不同,脂肪摄入的控制量也有所不同。一般可分为:一般限制、中度限制和严格限制。2、适应症:急、慢性肝炎、肝硬化、胰腺炎、胆囊疾患、高血压、冠心病、肥胖、高脂血症、与脂肪吸收不良有关的其他疾病如腹泻等。3、膳食原则:(1)食物配制以清淡为原则。10%-15%,多不饱和脂肪不超过7%-10%。(2)一般限制——限制膳食脂肪总量,占总能量的25%以下,不论其来源如何,不超过50克。如:高脂血症、高血压、冠心病患者;B:中度限制——限制膳食的脂肪总量,占总能量的20%以下,不论其来源如何,不超过30克。如胆囊炎的恢复期、脂肪吸收不良患者;C:严格限制——限制膳食的脂肪总量,包括食物所含脂肪及烹调油,不超过15克。如:急性胰腺炎、急性胆囊炎等患者。(3)烹调用油限制使用,烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。(4)禁用油炸食物、肥肉、猪油及含脂肪多的点心,少用全脂奶,可用脱脂奶及奶粉、蛋清、鱼虾禽肉类、鲜果蔬菜等。(四)低胆固醇膳食1、特点:在低脂膳食的前提下,胆固醇每日控制在300毫克以下2、适应症:高脂血症、胆结石、高血压、冠心病患者等。3、膳食原则:(1)控制总能量摄入,使其体重控制在正常范围内。(2)控制脂肪总量,在低脂肪膳食的基础上,减少饱和脂肪酸的摄入,限用胆固醇高的食物如蛋黄、猪脑、动物肝、肾及鱼子、蟹黄等。(3)在烹调用油中,多选用茶油等含单不饱和脂肪酸含量高的油脂,有助于调整血脂。(4)多用香菇、木耳、海带、豆制品、橄榄菜等利于调节血脂的食物,适当增加膳食纤维的含量,有利于降低血胆固醇。(五)低盐膳食1、特点:控制盐量,全日供钠量不超过2000毫克。2、适应症:心力衰竭、高血压、急性肾炎、妊娠毒血症、各种原因引起的水潴留患者。3、膳食原则:(1)每日膳食中的食盐含量不超过3克,具体根据病情确定每日膳食中的具体含盐量。如腹水明显者1克/天,一般高血压3克/天。(2)烹饪中用的食盐,在食物准备和烹调前应用天平称量后,再加入食物中,为了调剂口味,亦可用糖醋烹饪。(3)已明确含盐量的食物先计算后称重配制,其它营养素按正常需要供给。(4)禁用一切盐腌食物,如咸鸭蛋、皮蛋、酱菜等,免用含盐量不明的食物和调味品。(六)无盐膳食1、特点:膳食在烹调中免加盐、酱油和其他钠盐调味品,全日供钠量在1000毫克以下。2、适应症:同低盐膳食,惟症状较重者。3、膳食原则:(1)一般只以短期使用。(2)禁用一切含盐食物及腌制品。在膳食配制过程中禁用食盐和高盐调味品。(3)使用期间观察病人血钠,以防低钠血症。必要时可用少量钾盐酱油代替食盐。(七)少渣膳食1、特点:限制膳食中的粗纤维,减少膳食纤维总量,其目的是减少对消化道的刺激,减少粪便的数量。2、适应症:腹泻、肠炎恢复期、伤寒、肛门肿瘤、咽喉及消化道等手术、消化道出血、食管静脉曲张、结肠过敏。3、膳食原则:(1)一切食物均需切小制软,蔬菜类去粗纤维后制成泥状,同时给予低脂膳食。(2)主食宜用白米白面等细粮,禁用各种粗粮、大块的肉、油炸食物、强烈的调味品、整粒的豆、硬果、多纤维的蔬菜水果,如:芹菜、豆芽、豆苗、韭菜、菠萝等。(3)少量多餐,根据病情进食少渣半流或软饭。(八)高纤维膳食1、特点:增加膳食中的膳食纤维,每日膳食纤维总量不低于25克,目的以增加粪便体积及重量、刺激肠道蠕动、降低肠腔内的压力,增加粪便当胆汁酸和肠道有害物质的排出。2、适应症:便秘、糖尿病、肥胖病、肛门手术后恢复期、心血管疾病等患者。3、膳食原则:(1)在普通饭基础上,增加含粗纤维的食物,如粗粮、麦麸、豆芽、芹菜、韭菜等食物。(2)鼓励病人多饮水,每天至少喝6-8杯水,空腹可饮用淡的盐水或温开水,以刺激肠道蠕动。(3)少用精细食物,不用辛辣调料。(4)如在膳食中增加膳食纤维有困难时,也可在条件许可下采用膳食纤维商业配方。(九)高能量膳食1、特点:每日供给的能量每公斤体重在35千卡以上,总能量在2000千卡以上,满足营养不良和高代谢病人的需要。2、适应症:体重过低、贫血、结核病、伤寒、甲亢、恢复期病人。3、膳食原则:(1)在均衡膳食的原则下,鼓励患者增加食物量。尽可能配制容易引起患者食欲的菜肴。(2)除正常膳食餐外,可另行配制能量代谢高的食物或以加餐的方法提高能量的供给量。(3)对胃纳欠佳者,可用部分配方营养剂来增加总的能量和相关营养素的摄入量。(十)产后膳食1、特点:高热能、高蛋白、多用汤类。2、适应症:乳母。3、膳食原则:(1)足够的热能供给足量的蛋白质,钙磷铁铜等矿物质和微量元素,以及维生素。每日供给蛋白质100-120克,脂肪80-90克,碳水化合物400-500克。(2)足量水分。除三餐主食外,增加汤类1-2次。(十二)低碘膳食1、特点:每日碘摄入量不超过50微克。2、适应症:甲状腺肿。3、膳食原则:(1)避免或少吃含碘丰富的食物,如海产品。(2)不用加碘盐及禁饮用高碘水。(十三)素食1、特点:禁用一切荤食。2、适应症:佛教、重症高血压、高血脂等。3、膳食原则:(1)保证热能供给量,选用植物蛋白及植物油,多吃水果、新鲜蔬菜、豆类及豆制品食物。(2)禁用动物食品及动物油,单独烹调。(十七)回族膳食1、特点:禁止用猪肉类食品2、适应症:回族3、膳食原则:(1)忌用猪肉、猪内脏及猪油类制品。(2)选用羊、牛、鸡、鱼等荤菜,蔬菜全可选用,根据病人饮食习惯订食谱,炊具要专用。三、特殊治疗膳食(一)糖尿病膳食1、特点:营养膳食治疗是糖尿病最基本的治疗措施,其他的治疗方法均必须在饮食治疗的基础上实施。通过饮食控制和调节,可以起到保护胰岛功能;控制血糖、血脂;预防和延缓并发症的发生;供给患者合理营养;提高患者生活质量的目的。2、适应症:各种类型的糖尿病。3、膳食原则:(1)根据病情及病人的身高、体重、年龄、性别、血糖、尿糖及有无并发症等病理生理情况和其劳动强度、活动量大小等因素计算热能需要量,总能量以维持理想体重低限为宜。(2)碳水化合物供给量宜占总热能的50%-60%,以复合碳水化合物为主。(3)脂肪占总能量代谢的20%-25%,或按每日0.8-1.0克/公斤体重供给。其中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值为1:1:0.8。胆固醇小于300毫克。(4)蛋白质宜占总能量的12%-15%,成人按每日1克/公斤,凡病情控制不满意,易出现负氮平衡者按1.2-1.5克/公斤体重供给。动物蛋白质应不低于30%,并应补充一定量的豆类制品。(5)多供给含膳食纤维丰富的食物,每日总摄入量应在20克以上。(6)供给充足的维生素和无机盐。适量补充B族维生素和维生素E,钙、硒、铬、锌等无机盐和微量元素应充分供给,食盐不宜过高。(7)合理安排餐次。每日至少三餐,定时、定量。餐后血糖过高的可以在总量不变的前提下分成4餐或者5餐,注射胰岛素或口服降糖药时易出现低血糖,可在两餐中加点心或睡前加餐。(8)计量控制糖尿病膳食:应根据总能量计算出的食物量,按计划食谱在烹调前称重后配制,并要密切观察治疗效果,及时调整饮食配方。(8)特殊情况下糖尿病膳食1)妊娠糖尿病:妊娠期前4个月营养素供给量与正常人相似,后5个月需要量每天增加能量200千卡,蛋白质在原供给量的基础上,孕早期、孕中期和孕后期每天分别增加5克、15克、20克。2)糖尿病肾病:能量的供给应能满足机体需要,蛋白质根据尿量、尿蛋白丢失情况及肾功能损害的严重程度来决定供给量。肾衰早期0.8-1克/公斤,血尿素氮大于25mmol/L者,0.5克/公斤或全日30克左右,以蛋、乳、瘦肉等动物性蛋白质为主,也可用麦淀粉制品。必要时补充肾病氨基酸。3)急重症的糖尿病:按医嘱给予流质或半流质。进食量少者可补充适量甜食以满足能量和碳水化合物的需要。凡不能正常进食者,应从肠外或肠内营养支持以满足营养需要并预防酮症出现。4)酮症酸中毒昏迷时的饮食:除临床静脉补液外应按医嘱管饲糖尿病配方膳食,等病情好转后可用糖尿病半流质或普通膳食。(二)低嘌呤膳食1、特点:限制膳食中嘌呤的摄入量在150毫克/天,调整膳食中食物配比,增加水分的摄入量以减少食物性的尿酸来源并促进尿酸排出体外,防止因饮食不当而诱发急性痛风的发作。2、适应症:急、慢性痛风;高尿酸血症;尿酸性结石。3、膳食原则:(1)适当控制能量,以使体重控制在理想体重的下限,一般每日为1500-1800千卡。(2)适量的蛋白质:按理想体重每日为1克/公斤。全日50-65克,以谷类和蔬菜为主,选用含嘌呤低的白米、富强粉等。优质蛋白质选用不含或少含核蛋白的奶类、蛋类、干酪等。限制肉类、鱼、虾、禽类等食物。(3)脂肪要减少,每日供给量按理想体重0.8克/公斤/天。(4)维生素及无机盐:宜供给充足B族维生素和维生素C。痛风患者易患高血压和高脂血症等,食盐每日2-5克为宜。(5)多饮水分:无肾功能不全时宜多喝水。每日入液量保持在2000-3000毫升,以增加尿酸的排出。(6)不用食物:脑、肝、肾等动物内脏、凤尾鱼、沙丁鱼、肉汁、鸡汁等含嘌呤高食品。(三)麦淀粉膳食1、特点:本膳食是以麦淀粉为主食,部分或者全部替代谷类食物以减少体内含氮废物的积累,减轻肝肾负荷,给予患者在肝肾功能允许摄入的限定数量的优质蛋白质,改善患者的营养状况,使之接近或达到正氮平衡,纠正电解质紊乱,维持病人的营养需要,增加机体抵抗力。2、适应症:肝功能衰竭、肝昏迷前期;急性肾功能衰竭;慢性肾功能衰竭。3、膳食原则:(1)能量要充足。如食物量不能满足能量需要时可以考虑以膳食补充剂或肠外营养的方式提供能量。(2)蛋白质:根据肾功能受损的程度来确定蛋白质的摄入量。轻度受损,每日0.7-1.0克/公斤或按40-60克/日,中重度受损每日0.4-0.6克/公斤或按30-40克/日,如系儿童每日蛋白质不低于1克/公斤;其中优质蛋白质要占50%以上。(3)钾与钠:应根据血钾、血钠变化调整钾和钠的摄入。(5)钙、镁、磷:当病人出现低血钙、高血磷时,膳食中适当补充含钙丰富的食物,注意限制磷的摄入量,每日700-800毫克。合并高镁血症时,应限制镁的摄入量。(6)水分:水的摄入量视尿量和呕吐、腹泻等情况来全面考虑,必要时要控制水分的摄入。(7)注意补充B族维生素和维生素D,但不适宜补充过多的维生素C和维生素A。(8)不用或少用的食物:干豆类、含膳食纤维高的食物,辣椒等刺激性的调味品。(四)急性肾功能衰竭膳食1、特点:急性肾功能衰竭以急性循环衰竭为主,急剧发生肾小球滤过率减低和肾小管功能降低为主。合理膳食能有益受损伤肾功能的恢复,维持和改善病人的营养状况。2、适应症:急性肾功能衰竭患者。3、膳食原则:(1)能量:少尿期碳水化合物应占总能量的85%。每日35-40千卡/公斤体重,以麦淀粉膳食为主。恢复期每日30-35千卡/公斤体重。当进食量少时可用肠外补充营养。(2)蛋白质:少尿及无尿期应严格限制蛋白质的摄入量。当少量排尿,病情有好转时,每日可摄入16-20克高生物价蛋白质。多尿期氮质血症减轻时,每日蛋白质0.5-0.8克/公斤,约45克。恢复期每日蛋白质1克/公斤体重。(3)钠:少尿及无尿期水肿明显,或高血压严重每日钠摄入量控制在500毫克。多尿期按每排1000亳升尿,补充氯化钠2克。(4)钾:少尿及无尿期应严格控制钾的摄入。多尿期应多食富含钾的新鲜水果、蔬菜等。钠、钾的供给需结合血钠、血钾化验结果来调整。(5)水分:少尿及无尿期应严格限制水分,每日500毫升。如有发热、呕吐及腹泻时,可酌性增加饮水量。(五)肾透析膳食1、特点:血透或腹透均为清除体内代谢毒性产物的方法,但也相应增加了组织蛋白及各种营养素的丢失。膳食营养补充应结合透析方法、次数、透析时间、消耗程度及病情而定。2、适应症:血液透析,腹膜透析。3、膳食原则:(1)血液透析1)蛋白质:凡进行定期血液透析的病人每日至少摄入50克蛋白质。若每周进行30小时血液透析时,膳食中蛋白质可不予限量,其中优质蛋白质应占50%以上。2)能量:每日应供给30-35千卡/公斤体重,凡超重及体重不足者,应结合具体情况减少或增加能量。3)钠和钾:钠一般限制在1500-2000毫克/天。少尿时应严格限制钠盐的摄入。每日钾摄入量为2030毫克,还应根据病情变化补钾。糖尿病肾病患者透析时,更要慎重控制钾摄入量。当尿量大于1000毫升时,不须再限钾。4)磷和钙:应结合血液化验结果调整,必要时可适量补充钙剂和维生素D以预防血磷过高。5)脂肪和碳水化合物:肾衰病人常伴有高甘油三酯血症和高血糖,所以脂肪的摄入量不宜过高,脂肪应占总能量的30%左右,并避免摄入过多的含糖食品。6)维生素:除膳食中摄入外,还应口服维生素制剂。如维生素B族、叶酸、吡哆醇等。7)水分:一般每日不少于1000毫升,或按前一日尿量再加500毫升。(2)腹膜透析1)蛋白质:每日1.2-1.5克/公斤,优质蛋白质占60-70%。2)能量:每日35-45千卡/公斤体重。3)钠和钾:钠每日摄入2000-3000毫克;钾每日摄入量2925-3500毫克,亦可结合血检验结果调整用量。碳水化合物、脂肪、维生素、钙、磷及水分与血透相同。4、食物选择(1)可用食物:蛋、奶、瘦肉、谷类、蔬菜类、结合病情决定供给量。(2)少用食物:食盐、果汁及含钾丰富的蔬菜和水果;(3)忌用食物:干豆类、动物脂肪、带刺激性的食物。(六)肝功能衰竭膳食1、特点:肝功能衰竭时病人血浆中支链氨基酸明显下降,但芳香族氨基酸则明显升高。通过供给高支链氨基酸低芳香族氨基酸的低蛋白膳食,有助于血浆氨基酸谱恢复正常。2、适应症:肝性脑病,肝功能衰竭。3、膳食原则(1)蛋白质:有轻度或中度血氨增高而无神经系统症状时,可用低蛋白膳食,每日蛋白质0.5克/公斤,等病情好转,每日蛋白质可增加至0.8克/公斤;血氨明显增高同时存在神经系统症状,给予完全无动物蛋白质的膳食,每日蛋白质<20克。病情好转时,可选用少量乳类蛋白,以后视病情适量增加,每次增加量低于10克。每日总量不得超过0.8克/公斤;病情反复时,更应严格地限制蛋白质。(2)能量及碳水化合物:能量每日宜不低于1800千卡,其中碳水化合物400克左右,肝昏迷患者应用管饲低蛋白饮食。(3)脂肪:每日30-40克,必要时可采用脂肪乳剂。(4)水及电解质与酸碱平衡:限制钾、钠或补充应结合血检验结果、有无腹水及严重程度、排尿量、体重变化等加以调整。如需限水者,可用浓缩食品。肝功能衰竭常易发生锌、镁、钙、铁等的缺乏,应根据临床血液检验指标给予补充。(5)维生素:注意多种维生素的补充。(6)给适量质软而无刺激性的膳食纤维。所有新鲜蔬菜及去皮水果应切碎煮烂,并应除去粗糙纤维。(7)少量多餐。每日4-6餐,每次摄入量不可过多。(8)必要时可用肝衰专用要素配方膳。4、食物选择:乳类、蛋类产氨少于肉类可限量食用,植物性食品含蛋氨酸低可适当食用。鱼肉和鸡肉所含支链氨基酸比畜肉多,可酌量采用。忌用食物:肉类、油煎炸的、粗纤维多的、坚硬的、刺激性强的、带刺多的鱼类及带碎骨的禽类等。(七)管喂膳食1、特点:是一种由多种食物混合制成的流质状态的膳食,具有充分而适当的营养,粘稠度适宜,便于通过管子饲喂,是供给不能口服食物病人的一种营养全面的肠道营养膳食。2、适应症:(1)不能自口中进食,需用管喂方法来维持营养的患者,如咀嚼吞咽困难,食管、胃手术后或食管粘膜被强碱损伤、颜面烧伤等。(2)严重昏迷、失去知觉如脑外伤、脑血管意外、脑肿瘤患者。(3)病人急需增进营养,但口服食物又不能满足营养需要时,如严重烧伤、肿瘤切除后采用化疗的病人等。3、膳食原则:(1)管喂部位:通常有鼻胃管喂养、胃造口喂养、空肠造口喂养等。(2)食物内容成流质状态,其稠度要易于通过管子,便于饲喂。(3)管喂膳食营养要充分、平衡。液体总量要适当,必要时在管喂膳食之外,适当补充水分,防止水分不足。(4)管喂膳食在制备、输送、保存及饲喂的每一过程中,都必须严格遵守卫生要求,保证卫生安全。24小时内未用完部分应弃掉。4、管喂膳食的内容:有自制的混合奶或匀浆膳、或市售配方(非要素膳)。5、要素膳:是单体物质如氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物,并经胃肠道供给。要素膳既能为人体提供必需的能量及营养素,又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。(1)要素膳的基本组成1)氮源:L-氨基酸、蛋白质完全水解物或蛋白质部分水解物。2)脂肪:红花油、葵花子油、玉米油或花生油。3)糖类:葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精。4)维生素和矿物质。(2)要素膳的特点:营养全面,所含各种营养素可满足膳食营养素参考摄入量标准;无需消化即可直接或接近直接吸收;组成成分明确,便于根据病情需要调整营养素构成;不含残渣或残渣极少数;不含乳糖,适用于乳糖不耐受者;口味较差,适于管饲输入。2020年05月09日 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王介非主任医师 上海市公共卫生临床中心 重症肝病科 王介非/上海市公共卫生临床中心重症肝炎ICU科肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害, 导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍, 以致出现凝血机制障碍和高黄疸、肝性脑病、腹水、严重消化道症状等为主的一组临床症候群。肝衰竭患者由于食欲明显下降,吸收和消化不良占到80%以上, 加上以负氮平衡为特点的分解状态,使蛋白质-热量营养失调的加速,通常在发病的第五至第十日,肌肉的耗损就明显的出现,营养状况恶化明显加重, 成为影响患者短期和长期生存率的一个明确危险。随着现代医学的发展,肝衰竭的内科综合治疗仍是其基本治疗, 主要是支持性的, 目的是赢得肝细胞再生的时间。五年来我们在对肝衰竭患者的集中救治过程中体会到:在一定的情况下,对肝衰竭患者进行有针对性的、合理的营养支持比药更重要。因为营养支持不仅可以满足能量的需求, 改善患者的营养状态, 而且可以促进肝细胞的修复再生,改善肝脏功能, 可提高免疫力,增强肝对感染和毒素的抵抗力, 保护肝脏免遭进一步损伤,降低并发症的发生。因此,高度重视肝衰竭患者的营养支持, 以逐渐成为肝衰竭病救治中不可缺少的部分。归纳起来,我们清楚地认识到引起肝衰竭患者营养不良的主要因素有食物摄入减少, 营养物质消化吸收不良, 营养物质丢失过多。肝衰竭患者营养代谢特点为 : ( 1) 糖代谢障碍表现为糖储存降低、糖氧化降低、高胰岛素血症, 可有显性糖尿病; ( 2) 脂肪代谢紊乱使脂肪酸和酮体的产生和利用发生障碍, 脂肪代谢因肝中三酰甘油合成增加, 而脂蛋白合成障碍, 导致脂肪运出受阻, 肝内脂肪含量增加而致脂肪浸润; ( 3) 蛋白质代谢障碍表现为蛋白质分解代谢增加、氮量明显丢失、体内组织明显消耗、氨基酸代谢改变、支链氨基酸的利用比例升高、支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调等。肝脏作为糖、脂肪、蛋白质三大营养素制造和利用的主要场所,在其功能严重受损时其各种生化代谢会发生障碍。如能充分而又适当地补充营养素对纠正营养素代谢紊乱具有良好作用。因此,及时发现肝衰竭患者的营养素缺乏,并实施合理补充对疾病的恢复有着十分必要的意义。尽管肠内营养具有肠外营养所没有的多种优点。如更加符合人体的生理状况,能降低肠粘膜通透性,防止细菌易位,更好地保护肠粘膜屏障,方便、安全、经济。但由于绝大多数肝衰竭患者。但由于肝衰竭患者肝功能受损,存在消化功能障碍,导致饮食摄入不足和不易消化吸收而影响肠内营养补充,因此,实施肠内和肠外营养补充成为纠正其营养不良的主要措施。因此,临床选择以肠内+肠外营养方式纠正其营养不良的效果会最好。当我们在考虑对患者实施营养支持时,首先要对患者的营养状况进行评价,目前常用的营养状况综合评估方法为SGA评估分级法。SGA评估分级法即:通过病史询问、体格检查、近期体重变化、消化道症状、进食情况、人体测量 (身 高、体重、皮脂厚度、上臂肌围等)以及实验室检查(白蛋白、淋巴细胞计数、血胆固醇等)等参数,分为A级:营养良好;B级:轻一中度营养不良;C级:重度营养不良。其次选择营养补充的组成与量。在为肝衰竭患者提供必需营养底物时必须考虑到尽量不增加机体各器官的负荷。对正常人来说营养供给量按25 ~35 kcal / ( kg·d) 计算,那么肝衰竭患者处于进展初期时,患者的病理生理改变以炎症坏死为主,消化道症状较重,主要选择易消化的稀饭、面条、藕粉、、鸡蛋清、牛奶、煮菜、煮水果、烂饭等,根据黄疽及并发症等情况辅以适量植物油和盐。提供热卡应适当减量,为正常需要热卡量的50%左右,同时可选用葡萄糖和氨基酸以主来补充足够热量。肝衰竭患者处于平台期,逐渐补充适量的蛋白质食物,如精瘦肉、鱼肉等,并且根据病人的口味适当调整。不够部分加上肠外全营养素补充,即葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、复合维生素B、维生素C及微量元素等混合液,也可选择卡文为基质。提供的热卡量为正常需要量的80%~100%。肝衰竭患者进入恢复期后,要消除负氮平衡的现状,要求观察到肌肉萎缩的现象逐渐恢复。多数学者提倡为其提供的热卡量控制在高出正常需求量的10%以内。而且,脂肪提供非蛋白能源的比例应较高。2010年04月01日 8547 2 1
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王介非主任医师 上海市公共卫生临床中心 重症肝病科 1. 肝衰竭患者的饮食应该注意哪些?肝衰竭患者的饮食根据不同的患者有所不同。最适合的饮食应考虑到病情所处的阶段和个体状况,以及是否存在糖尿病、心脏病、高血压、肾病等其他基础疾病。肝衰竭患者处于急性期时:(1)胃肠道无明显功能障碍,患者能耐受肠内饮食,应鼓励患者口服为主,以维持胃肠道功能的完整性。并遵循以下原则:给予清淡、新鲜、多维生素、易消化的食物,以流质和半流质饮食为主,如稀饭、烂糊面。水果以苹果、香蕉、橙子为主,忌桃子、葡萄、生番茄黄瓜等。水果可现榨成汁,少量分次饮用,每次食用量为七分饱。(2)胃肠道存在功能障碍而进食不足,甚至禁食时,可选择肠外营养。肠外营养原则:主张给予葡萄糖、中长链脂肪酸乳剂及支链氨基酸,补充多种维生素、电解质、微量元素等全营养素,持续缓慢输入。(3)保证每日1500千卡以上总热量。患者葡萄糖的输注不宜超过3~3.5mg/kg,每日葡萄糖供给量应少于180~200g;30%~35%的能量由脂肪提供,脂肪的补充剂量应限于1g/(kgd),蛋白质用量应根据病情需要,在血浆白蛋白过低、水肿、腹水时,需提高高蛋白质用量,有条件者纠正血浆蛋白浓度到38~40g/L。尽可能维持机体的正氮平衡,以观察到小腿肌肉不萎缩为度。肝衰竭患者进入平稳期和恢复期时:遵循适时、适当、适量的原则,根据患者胃肠道功能恢复的情况和患者的饮食习惯将配置的营养膳食以6餐方式分配。以新鲜、易消化、多维生素、低脂及合理的糖类进行混合。其中糖类要以多糖为主。如食欲差可以配置个体性流质营养膳食,选择粗细合适的吸管,嘱患者吸入进食,告之患者不能过于饱胀,进食6~7分饱即可。通过每天的观察,逐步根据病人对营养的需求改善营养膳食结构,逐渐增加肠内进食的量和品种。多食普通蛋白质、高维生素饮食;多食粗粮,少食精米精面;多食新鲜蔬菜和水果。如瘦肉、豆制品、鲜鱼和蛋奶等,青菜、芹菜、菠菜、西红柿等,苹果、香蕉、橙子、柑橘等,还要多食木耳、灵芝、香菇类真菌食品。因真菌类除含有蛋白质、酶和矿物质等外,还含丰富的多糖类,能显著增加机体淋巴细胞数目及其战斗力,从而增强机体免疫力。忌食羊肉、甲鱼、海鲜和蟹等高蛋白并难以消化的食品。忌食烟酒和刺激性食品(如辛辣、油腻、熏烤品)。应均衡营养,合理搭配。2. 肝衰竭患者能否进补吗? 根据肝衰竭患者的体质、疾病的进程情况可给于适当的调理和进补。肝衰竭患者处于疾病上升前期或上升期,中医认为此属“湿热”之邪内蕴所致,侵犯肝脏造成肝细胞坏死、肝功能减退,千万不能进补,否则助长“湿邪”留恋不去,病程迁延反复不愈,甚至会加重疾病的发展。但可适当应用九鹿回口服液、培菲康等菌群调节剂,也可应用杜密克、大黄等保持大便通畅、促肠道毒素排泄。或简单中药组合方,改善胃肠道功能,减轻内毒素血症。肝衰竭患者进入恢复期,为增强体质,可适当进补,但不能盲目进补,不能乱用各种保健营养补品。进补可分为药补和食补,肝衰竭患者最好以食补为主,加以中医辨证后的调理,两者互为补充,应在医师指导下进行。每次进食不能太多,否则会影响胃肠消化功能,加重肝脏负担,严重者可导致肝病复发或加重病情。3. 肝衰竭患者能有性生活吗?性功能是人体正常生理机能之一,性生活是正常夫妻生活的重要部分,只有健康和谐的性生活才能使夫妻关系更亲密,婚姻更美满。如果夫妇一方患有肝病,可直接影响夫妻性生活。那么一个肝衰竭患者在性生活方面应注意些什么呢?肝衰竭患者处于上升前期或上升期:由于肝细胞破坏,体力不支,性欲降低,所以应禁止一切性活动以减少体力消耗,促进肝细胞恢复,否则会引起肝脏缺血、缺氧,加重病情。肝衰竭患者进入恢复期:可适度进行性生活,因为一旦放纵性生活,仍有可能引起肝病暴发、复发。性生活怎样才算适度呢?以不感疲劳为度,一般为青年人每周1~2次,中年人每1~2周1次,中年后期每月1~2次。如果性交后次日感到倦怠、腰酸乏力、食欲不振,休息也不能缓解即可认为机体尚未得到完全的修复,应减少或暂停性生活。另外应注意的是性生活时的隔离和防护,乙肝患者的唾液、精液和阴道分泌物等可长期携带病毒,应避免接吻、口交及防止月经血污染而入口。最简单有效的是对方注射乙肝疫苗。4. 什么是人工肝?人工肝适用于哪些人?人工肝到底是什么含义,恐怕很多人还不了解。其实,人工肝是血液净化技术在严重肝衰竭患者中的支持性应用。人工肝是在完全闭合的体外循环过程中,通过特制的纤维膜分子筛和吸附材料制作的血浆分离器、滤过器、吸附器等器材,采用滤过、置换、吸附、浓缩等组合方式,将血中的病因或有害物质进行有效的清除,再补充适当的凝血因子后直接回输体内,为病人提供了一个良好的有利于器官恢复正常功能的内在环境,让受伤的肝脏得以“休息”,使肝细胞得以修复和再生,帮助患者度过危险期,为其他治疗赢得救治原发病的时间和机会。因其以体外支持和功能替代为主,故又称人工肝支持系统。人工肝分为:非生物型、生物型和混合型人工肝三种。2009年12月10日 6169 2 1
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