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杭化莲主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 肝脏外科 慢加急肝衰竭acute-on-chronic liver failure (ACLF)，即病人在患有慢性肝病（先前诊断过或未诊断过）的基础上发生急性肝损伤，临床主要表现为黄疸和凝血病，且在4周内并发腹水和（或）肝性脑病。国际上将慢加急性肝衰竭定义短期内出现黄疸（≥5mg/dl [85μmol/l]) 和凝血病（INR≥1.5 或凝血酶原活动度﹤40%），伴有腹水和（或）脑病；或黄疸迅速加深，血清总胆红素≥5 mg/dl，且凝血酶原时间明显延长，如国际标准化比值（INR）≥1.5， 凝血酶原活动度（PTA）≤40 %。慢加急患者病情进展速度极快，破坏力巨大，死亡率极高。能够诱发肝病患者急性肝衰竭的因素通常有：1，感染因素，包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒的感染，既往乙肝病毒或丙肝病毒复制活动增加，以及其他可导致肝脏损伤的感染；2 非感染因素：①近四周内频繁大量饮酒，特别是那些既往有乙肝后肝硬化或者酒精性肝硬化的患者；②使用肝毒性药物或中草药，部分患者在治疗其他疾病或者肝脏疾病时，服用了可损伤肝功能的药物或者是中草药，都可能引起肝脏在代偿阶段的急性损伤，诱发慢加急性肝衰竭。③部分自身免疫性肝炎患者或Wilson病患者在急性发作阶段也可诱发肝功能的急性损伤，导致慢加急性肝衰竭。④外科手术，部分患者在进行比较大的手术时，由于手术创面大，出血多，或者术后因素等，可导致肝病患者急性肝脏代偿不足，诱发慢加急性肝衰竭。⑤静脉曲张出血，对于肝硬化患者，很多伴有食管-胃底静脉曲张，当患者消化道大出血时，病人失血量过多，可致肝脏合成血液代偿不及，此外，血液在消化道分解合成大量氨类，诱发肝性脑病，皆可导致慢加急性肝衰竭。能够引起慢加急性肝衰竭的基础慢性肝病主要有：①慢性肝炎，包括病毒性肝炎以及酒精性肝炎，②非酒精性脂肪性肝炎，③胆汁淤积性肝病，④代谢性肝病以及其它任何原因代偿性肝硬化。慢性肝病与急性肝损伤在发达国家和地区， 慢性肝病多为酒精性肝病，急性肝损伤多为酒精或药物性肝损伤。在发展中国家，慢性肝病多为肝硬化，急性肝损伤多为急性肝炎病毒感染。我国是乙肝大国，在我国，慢性肝病多为乙肝后肝硬化，急性肝损伤多为急性乙肝病毒活动增强。此外，随着生活水平的提高，酒精性肝硬化所致的慢性肝病，以及酒精或药物所致的急性肝损伤在我国也越来越常见。慢加急肝衰竭与肝移植 加急性肝衰竭的诊断和治疗不断得到提高，但是患者死亡率仍然很高。肝移植仍是治疗中晚期肝病以及慢加急性肝衰竭最有效的挽救性治疗方法。根据国内外的研究表明，慢加急性肝衰竭ACLF 3级患者行内科治疗和肝移植手术治疗的90天生存率分别为20%和85%。肝移植是治疗中晚期慢加急性肝衰竭唯一的方法。 虽然肝移植手术成功率高，病人术后生存时间长，但是肝移植手术仍然有很多禁忌症。其中有①血液动力学不稳定，需要大量补液；②严重的细菌感染，③真菌感染；④脑水肿或颅内出血。 活体肝移植治疗肝移植手术风险高、供体器官严重短缺限制了肝移植手术的发展。越来越多的移植中心开始利用活体肝移植治疗慢加急性肝衰竭并取得良好效果。活体肝移植与传统DCD肝移植相比，具有手术时间灵活、器官缺血时间较短和质量较佳的优势。此外，符合要求的慢加急性肝衰竭也可以行辅助性部分原位肝移植。美国一项回顾性队列研究表明，辅助性肝移植在治疗慢加急性肝衰竭与传统肝移植相比，生存率并无显著差异，并且辅助性肝移植具有移植肝再生率高，免疫抑制易撤离等优势。慢加急性肝衰竭患者即使没有严重的凝血障碍或肝性脑病，也建议及时转移到移植中心接受或等待手术治疗。本文系杭化莲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月27日
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陈煜主任医师 北京佑安医院 肝病中心四科 肝衰竭是多致病因素引起的严重肝脏损害，以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。有研究报道，在肝衰竭患者中，普遍存在进行性肌肉消耗及营养不良，因此，早期对患者进行营养干预是十分必要的。本期，《国际肝病》邀请到首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授分享“肝衰竭患者的营养评估及营养干预研究进展”，从肝衰竭患者的基本营养状态、营养状况的评价指标，及营养干预治疗三方面进行阐述 肝衰竭是指多致病因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄以及生物转化功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在肝功能衰竭发生时，肝细胞可在短期内大量死亡，肝功能严重受损，加之肠道菌群失调、易位所产生的大量肠源性内毒素，使得患者的胃肠功能紊乱及胃肠道黏膜壁水肿，因此，患者在发病初期即有明显的食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等严重的消化道症状，对碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养物质的吸收、合成功能亦受到阻碍。有研究报道，在肝衰竭患者中，普遍存在进行性肌肉消耗及营养不良，因此，早期对患者进行营养干预是十分必要的。 一、肝衰竭患者的基本营养状态 肝脏是机体营养物质代谢中心，对三大营养物质代谢起到非常重要的作用。肝衰竭时，肝脏吸收、合成蛋白质、脂肪等营养物质的功能明显下降，而人体将会由以葡萄糖作为主要能源，转化为以利用脂肪、蛋白质为主要能源。机体表现为肝糖原合成减少、而糖异生增加、葡萄糖耐量降低且出现胰岛素抵抗。同时，蛋白质及脂肪分解增多，机体对支链氨基酸的利用增加、导致尿素生成减少、脂肪酸氧化及酮体生成增多等。此外，微量元素和矿物质等物质也逐渐缺乏。 目前普遍认为，肝衰竭患者的营养不良与多种因素相关，摄入不足、物质的合成或吸收减少、代谢紊乱及维生素和微量营养素缺乏为常见的原因。肝功能衰竭患者往往伴有恶心、呕吐、腹胀及食欲减退等各种消化道症状，胃受容性舒张功能减退、胃瘫、肠蠕动能力减弱等均可导致其营养物质摄入及吸收困难，而三大营养物质代谢紊乱，继发感染以及炎性因子的释放可导致患者基础代谢率的改变，进一步导致营养失衡。此外，肝肠循环的受损、肝脏严重受损导致蛋白及糖原合成不足、肠道菌群的失调更进一步的导致营养物质合成及吸收不良。 近些年来，许多国内外研究认为，一部分肝衰竭患者存在高代谢状态，实测静息能量代谢（rest energy expenditure，REE）值往往偏高。目前普遍认为，肝衰竭患者的高代谢状态，主要是由炎症因子介导的炎症反应引起的，而肝脏不能有效的清除这些活化的炎性因子，从而导致蛋白分解增加，能量消耗增大。同时，肝衰竭患者往往处于高动力循环，血管扩张、血管内及心脏的血容量增加，对各种营养素的利用增加，存在高能量消耗和需求。 二、肝衰竭患者的营养状况的评价指标 目前暂没有针对肝衰竭专用的营养评价指标，但在临床实践中，临床研究者们借鉴国内外营评估的经验，发现用于其他疾病的营养评估方法经过改善也同样适用于肝衰竭患者。 1、膳食调查 询问和调查肝衰竭患者既往健康状况及发病前后一段时间内的膳食情况，有助于发现饮食与疾病的关系、饮食与营养不良的关系。 2、主观全面评价法（SGA） SGA是评估营养状态的临床量表，通过对患者的日常活动的一般状态、消化道的症状、体重、饮食的变化、皮下脂肪的厚度、肌肉含量的变化、以及脚踝处水肿的情况记录，来判断营养状况（表1）。 表1.主观全面评价（SGA）表 3、人体测量学检测 人体测量学指标包括：体重（Weight），身高（Height），体重指数（Body Mass Index,BMI），上臂围（Mid Arm Circumference,MAC），上臂肌围（Mid Arm Muscle Circumference,MAMC），三头肌皮褶厚度（Triceps Skinfold,TSF），握力（Grip strength）。这些是在临床上常用的营养评估指标。然而，BMI在肝衰竭患者中常常受到水肿和腹水的干扰而影响评价结果。三头肌皮褶厚度可以间接的反映体脂的状态，而上臂围和上臂肌围反映的是体内肌肉组织的状况。 上述三个指标因受水肿的影响小，认为是评价肝衰竭患者较可靠的指标。但其容易因检测人员的不同，而对结果有一定的影响。握力与营养不良密切相关，可以动态监测握力可以对营养状态系统评估及评价营养干预效果。 4、营养风险筛查 2002年欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）提出了营养风险的概念，推荐使用营养风险筛查方法（NRS-2002），对患者有无营养风险进行早期评估（表2）。 需要特别指出的是，营养风险是指因营养因素出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险，因此营养风险评估在早期预防和及时治疗肝衰竭患者中，起到十分重要的作用。 表2.营养风险筛查表：NRS 2002 5、人体成分分析 人体成分分析能客观准确地测定人体组成，是重要的营养评估方法之一，常见的方法是DEXA法及生物电阻抗法。DEXA法主要是通过探测器检测受检部位对X线的吸收量，从而计算体脂成分、非体脂成分及骨矿物质的含量。而生物电阻抗法，则根据人体的导电性和电阻率来测定体脂及非体脂成分的含量。但以上两种方法均易因身体内液体潴留及胸、腹水量而影响结果。 6、生化检查指标 ①白蛋白/前白蛋白：是评价肝功能常用的重要指标之一，但其常常受到外源性输注影响，因此并不能准确评估营养状态。另外，有学者认为经过营养支持，白蛋白水平升高不明显，并不能说明营养支持不足，而更可能的因素是原发疾病引起的炎症未得到有效的控制。 ②肌酐身高指数（creatinine height index，CHI）：是指患者24小时尿肌酐量与身高的比值，可有效地反映蛋白质的摄入量能否满足机体的需要以及体内蛋白合成和分解代谢状态。肝衰竭发生时，蛋白质分解增加，肌肉萎缩，而肌酐是肌肉的分解产物，因此肌酐生成量减少，导致CHI降低。对于肾功能正常的肝衰竭患者，是评估其营养不良的有效指标。 ③淋巴细胞总数（total lymphocytes count,TLC）：可反映肝衰竭患者的免疫功能，严重营养不良发生时，外周血淋巴细胞计数可明显减少，易诱发机会性感染，导致患者感染率增加，增高病死率。 ④氮平衡测定：是评估患者的蛋白质摄入以及体内蛋白质合成和分解代谢情况，是否能满足机体需要的重要指标。对于肝衰竭的患者，指导临床蛋白质的摄入量，尤为重要，一方面需要避免因蛋白质摄入不足而加重营养不良，另一方面也要避免过量摄入导致肝脏负担加重。 总之，目前尚无肝衰竭营养评估的“金标准”，仍需要我们使用多种方法和指标综合分析进行评估，从而对肝衰竭患者的营养风险做出较准确预测，进一步指导临床干预治疗。 三、肝衰竭患者的营养干预治疗 对肝衰竭患者进行营养支持治疗的目的是改善患者营养状态，减少并发症的发生，从而提高存活率。临床常见的有经口、管饲或静脉途径，或肠内、肠外联合使用的方法来调整机体代谢，使机体内环境达到稳态，器官功能得到恢复。膳食组成要多样化，食物要求新鲜、产氨量低且易于消化，注意多种膳食纤维的摄入。同时，我们也要避免给予患者“过度营养”，加重肝脏负担，导致一系列严重后果。 1、适度的热量、蛋白质的供给 对于成年的肝衰竭患者，建议的基本热量为20～35 kcal/kg/d，若患者存在感染，可将热量提高10%，要求其中碳水化合物占总热量的60%左右，并根据患者的自身状况，给予不同的热量供给，即热量摄入总量逐渐增加的方式更有利于肝衰竭患者病情的恢复。有条件的单位可通过间接能量测定仪（代谢车）测定患者的静息能量消耗（REE）来确定精确的能量需求需要，根据患者营养状态个体化制定。欧洲肠外营养指南推荐：终末期肝病的患者每天能量需求是基础代谢率的1.3倍，由此，我们推荐对于进行了代谢监测的患者热量摄入目标是1.3×REE。 此外，根据肝衰竭患者存在腹胀、进食差等临床特点，同时结合美国肠内肠外营养学会及欧洲肠内肠外营养学均推荐，为保证患者机体对热量的平稳供应，建议患者改变饮食摄入模式，每日进食4～6餐，包括睡前进餐及夜间加餐。 另外，关于蛋白质的摄入，目前不主张长时间给予患者过度限制蛋白质饮食，否则会引起蛋白质的分解增加，肌肉减少，反而更易出现肝性脑病。不能为了预防肝性脑病而一味地限制蛋白质的摄入，而应制定个体化的蛋白质营养支持方案。 2、微量元素、肝病功能性营养素及微生态制剂的供给 肝衰竭的患者普遍存在营养素的缺乏。微量元素锌的缺乏与疾病严重程度及感染等密切相关，且会降低味觉，加重厌食。国内近期有研究表明，早期肝硬化患者就普遍存在不同程度的维生素D缺乏，肝衰竭患者也同样缺乏维生素D。因此，肝衰竭患者应适当补充锌及维生素D等相关的微量元素。 此外，肝衰竭患者合并肠道菌群紊乱，给予适当的微生态制剂，可改善肠上皮细胞的营养状态、减少细菌移位以及肠源性内毒素血症的发生，降低肠道通透性，增加对氨清除，改善轻微型肝性脑病。 3、肠内营养（enteral nutrition，EN） 与肠外营养相比，肠内营养更符人体生理学特点，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的作用，营养物质可直接经肠吸收、利用。对于肝衰竭患者，在发病初期，患者的进食量及进食次数就明显减少，肠内营养有利于防止肝衰竭患者的肠道黏膜萎缩、减少肠道炎症因子释放。晚期肝衰竭患者往往早期就出现严重的消化道症状，经口进食困难，为满足机体代谢的需要，保证患者能量的摄入，可以放置鼻-空肠管对食物或药物进行鼻饲。 肠内营养也有一定的禁忌证，如肠梗阻、消化道活动性出血及休克等，对于严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合征也应当慎用。 4、肠外营养（parenteral nutrition，PN） 当肝衰竭患者存在上述肠内营养的禁忌证时，需要实施肠外营养，以促进营养物质的合成代谢。根据肝衰竭患者不同病程阶段，可通过完全肠外营养、部分肠外营养+部分肠内营养，再逐步向完全肠内营养过渡的营养支持疗法。 应以葡萄糖作为患者糖类的主要来源（50%～60%非蛋白质需求），并监测血糖变化。目前，脂肪乳是较为理想的一种提供热量和必需脂肪酸的静脉制剂，目前推荐使用中长链脂肪乳。有研究表明，长期应用长链脂肪乳，可使肝巨噬细胞发生脂肪变性，影响网状内皮系统功能，从而导致胆汁淤积等，因此目前不主张给予病人单用长链脂肪乳。肠外营养唯一的氮源是复方氨基酸液，肝功能衰竭患者宜选用含支链氨基酸较多的氨基酸液。 四、小结 综上所述，肝衰竭的患者普遍存在营养不良，准确的营养评估可帮助临床医师掌握患者在肝衰竭不同阶段的营养状况，并对疾病的进展及预后进行判断。我们强调应对患者进行个体化的营养干预方案，并根据患者的营养状态及时调整。2017年09月08日4863
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段斌炜主任医师 北京佑安医院 普通外科中心 一、什么是急性肝衰竭急性肝衰竭一种异常凶险的疾病，通常都没有发病前兆，而且发展非常快，一个月的死亡率可达到50-80％以上。在中国，80以上的急性肝衰竭都是在乙肝相关疾病基础上发作的。这些发病的患者有的知道自己有乙肝，但有的患者未必知道自己患有乙肝。急性肝衰竭的发生是有诱因的，有的病人是因为吃了一些具有肝毒性的药物，比如中药“土三七”或者感冒药，有的病人是因为擅自停用了抗病毒药物，导致乙肝病毒短时间内迅速增加，形成暴发性肝炎，还有过度劳累、感冒等都可能引起原有肝病加重，导致急性肝衰竭的发生。二、急性肝衰竭的临床表现急性肝衰竭通常表现为肝功能迅速恶化，并出现凝血功能障碍和肝性脑病等并发症，患者早期会出现乏力、食欲不振、尿黄、眼黄、出血倾向等症状，并且进展非常迅速，常常短时间内出现肝昏迷症状。三、急性肝衰竭的治疗首先，应该马上到传染病医院或者综合医院的传染病科检查，明确急性肝衰的诊断；其次，必须住院治疗，根据病情进行保肝、预防感染、补充白蛋、纠正凝血功能、防止肝性脑病发生等治疗；如果患者肝功能进展迅速，内科治疗无效，应该立即请肝移植科会诊，进行病情评估，确定进入肝移植等待名单。四、人工肝治疗通俗的讲，急性肝衰竭就是肝脏突然不能工作了，而肝脏是人体最重要的器官之一，其功能复杂多样，可以想象，一旦停止工作，后果相当可怕。那么，是否有一种机器可以替代肝脏呢，人工肝就是可以部分替代肝脏功能的仪器，但是现在的人工肝距离真正完全代替肝还很远，因此，目前只是一种过渡治疗，还不能成为救治急性肝衰的非常有效的方法。五、肝移植既然急性肝衰是肝脏不能工作了，那我们换个正常的肝脏可以吗？这就是肝移植，就是把正常的一个肝脏或者部分肝脏移植到急性肝衰的病人身上，从而替代原有不工作的肝脏。肝移植也是目前能够挽救急性肝衰竭的唯一有效的治疗手段。但是，急性肝衰竭的病人做肝移植的风险非常高，而且费用很高，这就需要选择合适的时机来进行肝移植。一般来讲，只要病人没有严重的不可控制的感染、双肺完全实变和不可逆的脑干损伤，都还是有机会救活的。 总之，急性肝衰这个病非常凶险，进展非常快，肝移植是目前唯一有效的治疗方法。当然，随着新技术的发展，未来应该会出现更好的治疗方法。本文系段斌炜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月30日7163
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余祖江主任医师 郑大一附院 感染性疾病科 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 肝衰竭(1iver failure)是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议，国内迄今尚无肝衰竭的诊治指南。为适应临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》(以下简称《指南》)。本《指南》的制定遵守了循证医学原则，借鉴了国内外最新研究成果，力求与国际接轨，其中推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级，文中以括号内斜体罗马数字表示。 本《指南》旨在指导医生对肝衰竭的诊治作出比较合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂的病理生理过程，本《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本《指南》，并充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭诊断、治疗的研究逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。 一、肝衰竭的定义和病因 (一)定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 (二)病因 在我国，引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是HBV)，其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病(表1)。 表1 肝衰竭的病因 二、肝衰竭的分类和诊断 (一)分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure，SA )、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute—On—chronic liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15日一26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。 表2 肝衰竭的分类 (二)分期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。 1．早期 (1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状； (2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171umol／L或每日上升≥17．1umol／L)； (3)有出血倾向，3o％<凝血酶原活动度(PTA)≤40％ ； (4)未出现肝性脑病或明显腹水。 2．中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者： (1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和／或明显腹水； (2)出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20％2011年10月18日9110
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张帆主任医师 洛阳市东方人民医院 肝病科 中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 联合制定肝功能衰竭（liver failure）是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议，国内迄今尚无肝功能衰竭的诊治指南。为了适应临床工作需要，规范我国肝功能衰竭的诊断和治疗，中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组组织国内有关专家，制订了我国第一部《肝功能衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）。 一、肝功能衰竭的定义和病因（一）定义 肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。（二）病因 在我国引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝功能衰竭 。儿童肝功能衰竭还可见于遗传代谢性疾病。二、肝功能衰竭的分类和诊断（一）分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝功能衰竭可被分为四类：急性肝功能衰竭（ALF）、亚急性肝功能衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝功能衰竭（ACLF）和慢性肝功能衰竭（CLF）。（二）分期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝功能衰竭和慢加急性（亚急性）肝功能衰竭可分为早期、中期和晚期。 1．早期 （1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状； （2）黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）； （3）有出血倾向，30％＜凝血酶原活动度（PTA）≤40％； （4）未出现肝性脑病或明显腹水。 2．中期 在肝功能衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者： （1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和或明显腹水； （2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。 3．晚期 在肝功能衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： （1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等； （2）出现Ⅲ度以上肝性脑病； （3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。 （三）诊断 1. 临床诊断肝功能衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和实验室检查等综合分析而确定。 （1）急性肝功能衰竭 急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。 （2）亚急性肝功能衰竭 起病较急，15日至26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亚急性）肝功能衰竭 在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。（4）慢性肝功能衰竭 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：①有腹水或其他门脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTA≤40%。2. 组织病理学表现 组织病理学检查在肝功能衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝功能衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。 肝功能衰竭时（慢性肝功能衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。目前，肝功能衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。3. 肝衰竭诊断格式 肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期。 三、肝功能衰竭的治疗 （一）内科综合治疗目前肝功能衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。包括一般治疗和针对病因与发病机制的治疗。 1. 免疫调节治疗 目前对于肾上腺皮质激素在肝功能衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝功能衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。其它原因所致的肝功能衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。 为调节肝功能衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂。 2. 促肝细胞生长治疗 为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1（PEG1）脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认。 3. 其他治疗 可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。 4. 防治并发症：包括肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征、感染以及出血等并发症的处理。 （二）人工肝支持治疗 1. 治疗机制和方法 人工肝是指通过体外的机械、理化或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。2. 适应证 （1）各种原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA在20％～40%之间和血小板＞50×109/L的患者为宜；晚期肝功能衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝功能衰竭诊断标准，但有肝功能衰竭倾向者，也可考虑早期干预。 （2） 晚期肝功能衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 3. 相对禁忌证 （1）严重活动性出血、或弥漫性血管内凝血者； （2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者； （3）循环功能衰竭者； （4）心脑梗死非稳定期者； （5）妊娠晚期。 4. 并发症 人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。 （三）肝移植 肝移植是治疗晚期肝功能衰竭最有效的治疗手段。肝移植有多种手术方式，本《指南》指的是同种异体原位肝移植。 1. 适应证 （1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗效果欠佳； （2）各种类型的终末期肝硬化。 2. 禁忌证 （1）绝对禁忌证 ①难以控制的全身性感染；②肝外有难以根治的恶性肿瘤；③难以戒除的酗酒或吸毒；④合并严重的心、脑、肺等重要器官器质性病变；⑤难以控制的精神疾病。 （2）相对禁忌证 ①年龄大于65岁；②肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；③合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；④胆道感染所致的败血症等严重感染；⑤人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；⑥明显门静脉血栓形成等解剖学异常。 3. 移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗 （1）HBV再感染 HBV再感染的预防方案是术前拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用1个月以上，术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核苷类抗病毒药物。（2）HCV再感染 目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发，尚无有效的预防方法。移植后可酌情给予α干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗。2011年09月07日8148
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徐东升副主任医师 哈尔滨市第一医院 普外科 肝功能衰竭(hepatic failure)肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征，简称肝衰竭。肝衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中，症候险恶，预后多不良。临床表现 1、肝性脑病 又称肝昏迷，为最具有特征性的表现。初期有行为和性格改变，不能正确回答询问，辨向力和计算能力下降，逐渐发展为兴奋或嗜睡，出现扑击样震颤，脑电图异常，终至昏迷。 2、黄疸 开始见尿色加深，很快出现皮肤、粘膜及巩膜的黄染，并迅速加深。因肝细胞大块坏死，肝脏可迅速缩小，在叩诊时肝浊音界缩小，B型超声检查可进一步证实。患者呼出气中有一种霉烂的臭味肝脏，即肝臭，其浓淡与肝细胞坏死的程度一致。 3、出血 由于肝脏制造凝血因子功能障碍，内毒素血症激活凝血系统等因素，可出现皮肤出血点、瘀斑、呕血、便血、衄血等。 4、脑水肿、肺水肺 可能与不适当地大量补液、缺氧等有关，易造成脑疝、呼吸衰竭。 5、腹水 门静脉高压、血浆白蛋白降低等因素可使30%的患者出现少至中量的腹水。 另外，还可出现继发感染、肝肾综合征、休克等严重并发症。慢性肝衰竭发生在慢性活动性肝病的基础上，一般有原慢性肝病的各种表现，可逐渐发生肝功能衰竭。也可在病程中因某些损肝因素而突然出现肝功能衰竭的征象。分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（肝功能衰竭acuteliverfailure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。病因 1、各型病毒性肝炎 如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由两种或两种以上的肝炎病毒混合或重叠感染引起。慢性肝衰竭2、药物 解热镇痛药如扑热息痛、安痛定、阿司匹林等；抗结核药如雷米封、利福平等；其他如氟烷、甲基多巴、锑剂、砷剂、磺胺药等。 3、毒物中毒 如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。 4、缺氧性肝损伤 如持续一定时间的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。 5、其他 如急性威尔逊氏病等。慢性肝衰竭：多发生于慢性重症肝炎、各型肝硬变等疾病过程中。诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。 (1)急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者。 ①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。肝功能②短期内黄疸进行性加深。 ③出血倾向明显，PTA≤40%，且排除其他原因。 ④肝脏进行性缩小。 (2)亚急性肝衰竭：起病较急，15d～26周出现以下表现者： ①极度乏力，有明显的消化道症状。 ②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。 ③凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因者。 (3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。 (4)慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为： ①有腹水或其他门静脉高压表现。 ②可有肝性脑病。 ③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。 ④有凝血功能障碍，PTA≤40%。病理学 鉴于在中国以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最为多见，因此以HBV感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现。 (1)急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。肝脏(2)亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。 (3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。 (4)慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。治疗 及早发现、及早治疗有再恢复的可能，但相当数量的病人预后不良。病人应绝对卧床，避免并去除诱发肝昏迷的诱因，预防和控制感染，及时救治出血，加强对症支持疗法。有条件者应考虑肝脏移植手术。相关新闻 “人工肝”肝衰竭患者的救星 肝脏是人体代谢的中心环节，其功能涉及面广泛，生化代谢极其复杂，被形象比喻为“人体化工厂”。当发生肝衰竭时，肝细胞大块或亚大块坏死，肝组织严重破坏，残存肝细胞难以维持正常肝脏功能。而在肝硬化基础上发生肝衰竭时，病情则更为严重，病死率高且无特效药物治疗。因此，如何替代和恢复肝脏功能一直是医学界围绕该病种的研究方向。目前，人工肝技术是有效的肝功能替代疗法，其机理简单讲，就是将病人的血液通过体外装置循环，去除血液中的有害物质并补充人体需要的有益成分后再输回到病人体内，这种方式可暂时替代肝脏的解毒功能，以为患者赢得更多的生存机会。 日前，一位患急性肝衰竭的程姓男子被紧急送往医院接受“人工肝”血浆置换治疗肝功能衰竭，一台体外循环机从其体内排出的废弃血浆竟然达到了3000cc。据了解，程某6年前就患过黄疸型肝炎，后经治疗症状得以控制，但此后仍饮酒不断，引起肝炎复发并发展成肝硬化。 5月3日上午，医院消化内科的医护人员将俗称“人工肝”的血液净化装置与该患者的血管对接，通过引流泵将患者的血液抽出，让其经过“人工肝”系统内的多种生物膜过滤，保留住血液中的血细胞，并将含胆红素等毒素的血浆滤出，然后再将新鲜血浆及平衡液等回输患者体内。经过6小时治疗，程某体内近3000cc的血浆(约占人体总血浆量的90%)得到净化，其病情明显好转。 “很多人认为，人工肝就是通过人工手段制造出一个新的肝脏，其实这种理解是错误的!”吴博士介绍，对程某实施的人工肝治疗是借助体外机械暂时替代肝脏功能。人工肝的治疗方法很多，包括血浆置换、血液灌流、血液吸附、连续性血液净化、分子吸附循环等，从原理上可分为机械型(或物理性)和生物型两大类。机械性人工肝的机理是通过物理手段，利用特有的生物膜和化学物质的吸附作用，将患者体内的有害物质清除，并补充体内所需的物质，目前普遍使用这种方法。而生物性人工肝是通过体外的生物反应器，利用人源性或动物源性肝细胞代替体内不能发挥生物功能的肝脏而发挥代偿功能，虽然生物型人工肝更符合“人工肝”这一称谓，但由于生物性人工肝目前远没有达到临床的需要，所以目前人工肝的治疗仍是物理性为主。 据介绍，人工肝疗法被视为一种过渡疗法，虽然对于大多数患者来说只能暂时辅助或代替严重病变的肝脏功能，但这种方法可以有效缓解病情，使残存的肝细胞有存活再生的机会，也给病人等待肝移植等进一步治疗的机会。除常规用于重症肝炎、肝衰竭之外，这种技术还可用于急性胰腺炎、肾衰、急性中毒性疾病、肿瘤化疗、重症肌无力等。肝功能衰竭据介绍，中国是“肝病大国”，仅肝功能衰竭的报告病例就超过10万。她说，常规内科保守治疗重型肝炎和肝功能衰竭效果差，病死率高，而患者在接受“人工肝”治疗后，一次治疗黄疸指数就可下降一半，是一种安全有效的治疗方法。目前，中国接受“人工肝”治疗的患者已愈万人次。 “人工肝”的有效率超过90%，可以普遍延长患者存活时间，有部分患者甚至能完全康复。人工肝技术属血液净化的范畴，随着血液净化技术的不断发展，越来越多医务工作者将之列为除内科、外科治疗之外的“第三种疗法”。在我国，肝移植尚不能普及开展，人工肝技术在很长时期内仍将成为肝功能衰竭患者康复的重要手段。在全国首届人工肝学术会议上，与会专家也曾指出，随着“人工肝”技术研究的不断深入，这项新技术有望成为治疗重型肝炎和肝功能衰竭最常用的手段。2011年08月16日3213
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李志民主任医师 厦门大学附属第一医院 肝胆胰血管外科 肝脏疾病发展到肝功能严重受损时，会出现尿量减少、水肿、血尿素氮和肌酐升高等肾功能不全的症状，这种由肝脏疾病引起的肾功能不全叫肝肾综合症。 肝肾综合症的发生原因是因为在肝功能失代偿时，肝脏合成血清白蛋白的能力下降，后者是维持血浆胶体渗透压的重要因素，血浆胶体渗透压的下降使大量的水分渗漏到腹腔、胸腔的腔隙内，而灌注到肾脏的血流量下降。后者引起肾脏内部的血流再分布，肾皮质的血流减少而引起少尿和氮质血症。另外，肝功能衰竭时肝脏的局部免疫防御机能下降，不能灭活由肠道来的内毒素，后者加剧肾脏功能的损害。 肝肾综合症的防治重点在预防，病人发生感染、大量强烈利尿和放腹水都是肝肾综合症的诱发因素。发生肝肾综合症时应去除诱发因素，补充血清白蛋白，并适当应用扩张肾血管的血管活性药物改善肾脏血流灌注。2011年07月19日2501
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姜海伟副主任医师 湖北省第三人民医院 神经内科 三、肝衰竭的分类根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度，可将肝衰竭分为急性肝衰竭（acute liver failure, ALF），亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。其中急性和亚急性肝衰竭是由于肝脏功能急剧减退导致以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征；慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态[2，3，4]（见表2）。在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭，国外将其称为慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronic liver failure, ACLF），国内称之为慢性重型肝炎。对于慢加急性肝衰竭的归属问题，目前国内外学者尚有不同意见[5，6]，有些学者认为属于急性（亚急性）肝衰竭，也有学者认为应该归于慢性肝衰竭，还有认为应单独分为一类。究竟哪一种意见更为合理，尚有待于进一步讨论。 表2 肝衰竭的分类命名 定义急性肝衰竭 急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 亚急性肝衰竭 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现 慢性肝衰竭 在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退 四、肝衰竭的分期根据患者临床表现的严重程度，可将肝衰竭分为早期、中期和晚期[7]。（一）早期1．极度乏力，并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状； 2．黄疸进行性加深（血清总胆红素> 171μmol/L或每天上升≥17μmol/L）；3．有出血倾向，30％≤凝血酶原活动度（PTA）2009年12月12日13679
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