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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 周一上午门诊的时候，走进来外地过来的一对夫妇，不到50岁，男的瘦得脱了相，肚子却比较大，一看就是晚期肝病的面容，坐下来之后他们说：“主任，我们是某某主任介绍过来找您咨询的。”我想起来，我一个同事给我说过，一个肝癌的患者，总是不放心，想找我看看。我赶紧说：“你说的主任给我说过，把你们所有的检查结果让我看看吧。”他们递给我所有的检查结果。我认真查阅检查单，乙肝五项显示有“小三阳”，HBVDNA不正常，仍然超过了10的3次方，肝功能很差，更要命的是严重的肝硬化、脾大、门脉高压、腹水，肝脏内有个几厘米的占位性病变，符合肝癌的影像学特点，而且，在门静脉内还有大量的栓子（有可能是血栓，也有可能是癌栓）。我问他们：“你们在当地是怎么治疗的？”“因为肝功能太差，说是不能开刀，做介入吧，害怕血栓，只是用了保肝治疗和一个治疗肝癌的药物，我们总不放心，想让你把把关，看看能不能做手术？做介入？”“用那个治疗肝癌的药物有效吗？”“有效，腹水明显减少了。”目前，根据患者的情况，我认为：“虽然肝癌可以做肝移植，但是，有以下困难，1.供肝哪里来？2.拿来的供肝是否配型合适？3.经济是否可以承受？”“我们买的有保险，可以报销。”“你们如果有移植意愿，需要抓紧去有资质的医院登记。”我接着分析：“虽然癌块不大，但是，患者的体质，可能耐不住手术；做介入吧，因为门静脉内有大量栓子，再做动脉介入，有可能引起肝衰竭；做经皮介入消融，可以考虑，我给他们提供了可以咨询的专家姓名；最后，就是药物治疗了。鉴于他们初始治疗有效，我建议他们仍然回到原来的医院继续治疗。”咨询结束，这对夫妇走了，我的内心却久久不能平静，因为他们似乎并不是太穷，没有钱治病，可是，为什么就到了今天这样病入膏肓的程度了呢？乙型肝炎，最重要的治疗是抗病毒治疗，那是挖除病根的治疗，想当年，国内还没有拉米夫定的时候，我指导一个已经肝硬化腹水的患者去香港买“3-TC（治疗艾滋病的拉米夫定，150毫克一片）”，让他切开药物，每次吃100毫克，坚持到后来，国内抗乙肝病毒药物上市，一直坚持抗病毒治疗到现在已经退休，身体健康！如果说乙肝治疗药物昂贵，那是过去的事情，这些年药品集采，乙肝抗病毒药物的价格已经是每个月大概5-10元的费用，我可以毫不夸张地说，你就是吃不起饭，都可以吃得起抗乙肝病毒的药物！临床工作中，我会交代患者，抗乙肝病毒药物治疗，吃上去之后，不能随便停药，简单说，就是终身服药！每当听到终身服药几个字，总会有患者不满意，我会继续说，终身服药，其实就是两个问题，一个是费用！如果太贵，无法实现；再一个就是副作用，副作用太大也无法实现。目前的抗乙肝病毒药物，价格低，副作用很小，几乎可以忽略，所以，我说终身治疗没有问题！为什么需要终身治疗？抗乙肝病毒治疗，相当于这些药物，把乙肝病毒关进监狱，看着大门，如果社会没有坏分子，社会是不是可以正常运行？但是，药物并没有把乙肝病毒杀死，所以，如果你把看监狱的门岗（抗病毒药物）撤了，坏分子出来，社会也就动乱了，能听明白吗？最后再附上三句话：1.每天定时定点吃一片抗乙肝病毒药物；2.不喝酒；3.按照我的要求定期复查。大家说，乙肝，是不是本可以不病入膏肓？2023年07月27日
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朱行伍主治医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 我国是肝炎大国，以乙型病毒性肝炎为主，如果未及时发现及治疗，许多病人会发展为肝硬化、肝癌、甚至肝功能衰竭。肝功能衰竭是指肝脏受到损害因素（病毒感染、酒精、药物等）影响后，引起肝细胞大量坏死，导致其合成、解毒、排泄及生物转化功能障碍，从而出现以黄疸、凝血功能障碍、腹水、肝性脑病等为主要表现的一组临床症候群。一般分为急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭。结合本治疗组近期救治的一例肝功能衰竭病例，回顾分析另一种肝功能衰竭：慢加急性肝功能衰竭（ACLF）。 慢加急性肝功能衰竭是指在慢性肝病或肝硬化基础上遭受一系列诱发炎症的急性事件（如细菌感染、服用肝脏毒性药物、大量饮酒或HBV再激活等），形成的强烈的系统性炎症反应和多器官功能衰竭。该概念于1995年由Ohnishi和Mut教授首次提出。由于其病程进展迅速，短期死亡率高，已成为全球的经济卫生负担。 在我国，ACLF的主要病因是HBV感染，而西方以酒精肝相关的ACLF为主。HBV相关性ACLF可能与抗病毒药物使用过程中出现耐药、随意停用抗病毒药物、使用免疫抑制剂等导致乙肝病毒再激活等相关，其中，HBV介导的特异性免疫损伤在其发病过程中起重要作用。目前对于ACLF东西方尚无统一的诊断标准，国际上主流的有5种标准：中华医学会肝衰竭指南、亚太肝病学会共识、中国乙型重型肝炎研究组标准、欧洲肝病学会慢性肝衰竭协作组标准及北美终末期肝病研究协作组标准，差异源于不同国家及地区对肝衰竭疾病谱的不同理解。按照中华医学会《肝衰竭诊疗指南》，其诊断包括：1.既往有慢性肝病基础；2.存在促发因素；3.以黄疸（血清胆红素≥5mg/dl）和凝血障碍（INR≥1.5）为主要表现；4.4周内并发腹水和/或肝性脑病，且28天死亡率较高。 目前ACLF的治疗主要包括内科治疗、人工肝支持系统和肝移植治疗。内科治疗包括：抗病毒、抗感染、改善肠道菌群、保肝、抑酸、补液支持等治疗，但效果较差，而人工肝支持系统通过体外机械、理化和生物反应装置，在清除有害物质的同时补充凝血因子等必需成分，短时间内稳定机体内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或作为肝衰竭患者接受肝移植治疗的桥梁，主要分为：非生物型、生物型和混合型。而肝移植是最有效也是提高患者生存率的根本方法，目前肝移植效果良好，研究显示，患者诊断ACLF后3-7天行肝移植术后28天和180天生存率分别为95.2%和80.9%，而未行肝移植患者相应时间点生存率则为23.3%和10%。因此，对于诊断为ACLF患者，应早期行肝移植治疗。 对于ACFL患者，许多早期就诊于基础医院，因其治疗经验不足，患者往往延误了最佳治疗时机，造成三甲医院病房收治的病人很多为难以改善预后的中晚期ACLF患者，而ACFL目前缺乏简便、可靠、快速判断的疾病模型为基层医院所采用。因此，需要相关专家制定统一的诊断标准、简便的判断模型，便于ACFL患者的诊疗。2022年01月04日700
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吕卉主任医师 山东省公共卫生临床中心 肝病科 Q1什么是肝功能衰竭？什么原因可以引起肝衰竭？肝衰竭有什么表现？ 吕卉教授答： 肝功能衰竭（简称肝衰竭）是多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏的合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙肝病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、药物、化学制剂、毒蕈等）, 自身免疫性肝炎、遗传代谢性疾病，手术、创伤、缺血、肿瘤都可以引起肝衰竭，妊娠急性脂肪肝也是肝衰竭的原因之一。 肝衰竭患者多表现为明显的乏力，恶心、呕吐、厌油、腹胀等消化道症状，可有进行性加重的尿色加深，皮肤黏膜黄染；有些病人会出现皮肤瘀斑及鼻粘膜、消化道的出血现象，部分病人出现腹水，意识障碍（肝性脑病）。病情常常进展迅速，出现危机生命的肝性脑病、肝肾综合征等，病死率高。 Q2什么情况提示出现肝衰竭？患者要做哪些检查？ 吕卉教授答： 如果出现进行性的乏力、食欲不振，厌油、恶心、腹胀，尿色加深等情况，应及时到医院就诊，既往有乙型肝炎病毒感染者尤其要注意。 出现症状后未及时休息，继续工作导致病情恶化的患者不在少数。患者需要做相关检查明确诊断，如肝脏生化学检查（常简称肝功）可有血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和胆红素明显升高，白蛋白下降，凝血指标提示凝血时间延长，凝血酶原活动度明显下降等，腹部彩超可有肝脏缩小、腹水等改变。还需要检查病毒性肝炎指标等明确病因。 Q3肝功能衰竭是肝炎晚期吗？跟肝硬化有什么区别？ 吕卉教授答： 肝功能衰竭与肝硬化是两个不同的概念。肝衰竭可发生在既往没有肝脏病变的基础上，也可以发生在慢性肝炎、肝硬化的任何阶段。急性和亚急性肝衰竭发生于既往无肝脏疾病的患者，常由急性肝炎病毒感染、药物、自生免疫性肝炎、急性中毒等引起，慢加急性肝衰竭发生于慢性肝炎或肝硬化基础上，多由于过度劳累、未及时抗病毒治疗或未规范停用抗病毒药物引起，失代偿期肝硬化患者也可因继发感染诱发肝衰竭。以上情况疾病进展常常比较迅速，需要及早就诊。还有一种情况，是在失代偿期肝硬化基础上缓慢进展的慢性肝衰竭，表现为反复出现的腹水、肝性脑病、继发感染等。 肝硬化是慢性肝炎发展的晚期阶段，分为代偿期和失代偿期，又可根据炎症情况分为活动型和静止型，肝硬化患者除了有慢性肝炎的表现外，还有不同程度门脉高压的表现，如食道胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病等。经过抗病毒治疗后乙型肝炎导致的早期肝硬化有可能逆转，失代偿期也可能变为代偿期。 Q4肝功能衰竭能够逆转吗？应该如何治疗？ 吕卉教授答： 肝衰竭属于重症，病死率很高，但有些病人经过治疗仍是可以恢复的。目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。 目前强调根据病情发展的不同时期进行精准治疗和个体化治疗。肝衰竭的治疗方法包括内科综合治疗、人工肝治疗和肝移植。 ◆内科综合治疗包括卧床休息，减少体力消耗从而减轻肝脏负担，合理饮食，积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子，去除病因如乙肝引起要用抗病毒药物，应用可疑损肝药物的要停药，并给予护肝药物治疗，另外，根据不同的阶段进行免疫调节治疗也很重要。 ◆人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。 ◆肝移植是治疗中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，适用于经积极内科综合治疗和/或人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者。 Q5肝衰竭病死率高，有没有什么办法防止肝衰竭的发生呢？ 吕卉教授答： 建议大家即使没有肝病的家族史也要查体看看有没有感染乙肝、丙肝等肝炎病毒，如果感染了就要到正规医院去就诊，如果需要抗病毒治疗的，要遵医嘱用药，切记不要盲目停药 ，由于自行停药引起肝炎复发甚至进展为肝衰竭的不在少数；另外还需要定期检查，肝脏是个沉默的器官，常常无症状 ，一旦出现症状就意味着病情比较重了。没有感染肝炎病毒的一般人群，建议戒掉烟酒等不良习惯，尤其不要盲目乱用药，因为其他疾病必须用药的也要注意这些药物有无肝毒性。注意饮食卫生，防止因为不洁或生冷食品引起的甲肝和戊肝病毒感染。一旦出现乏力、食欲下降、尿色加深应尽快就诊。2021年12月05日366
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 急性肝衰竭是多种因素引起在短时间内出现肝脏功能急剧恶化，导致肝脏本身合成解毒排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，从而表现为进行性神志功能改变和凝血障碍的综合征。 急性肝衰竭的病因包括感染，最常见的就是肝炎病毒感染，在我国，乙型肝炎病毒是最常见的。药物中毒可以引起急性肝功能衰竭，常见的药物有对乙酰氨基酚和非固醇类抗炎药等。严重肝外伤，如大范围肝组织被手术切除或者肝脏血供受影响等也容易引起急性肝功能衰竭。 急性肝衰竭时，患者身体会出现全身无力、恶心和呕吐等症状，其次还会有意识障碍，主要为肝性脑病，由于肝衰竭导致代谢紊乱以及缺氧、DIC等加重脑损害；皮肤出现出血斑点、注射部位出血及胃肠道出血的凝血功能障碍以及肺水肿、脑水肿、感染等症状。 急性肝衰竭死亡率较高，应尽量预防其发生。临床用药需注意药物对肝脏的不良作用，定期检查血转氨酶和胆红素等，及时调整药物。术前严格评估患者肝功能情况，手术期间和手术后继续监测肝功能，防止缺氧、低血压或休克、感染，以免损伤肝细胞。 对于病毒感染或药物所致的肝衰竭，要进行病因治疗。其次进行营养支持，首选肠内营养；肠外营养时可用葡萄糖和支链氨基酸。补充血清白蛋白，口服乳果糖排便；静滴左旋多巴可改善中枢神经递质，有利于大脑功能恢复；纠正酸碱失衡和电解质平衡紊乱；全身应用抗生素预防感染，防治多器官功能衰竭。最后可选择肝移植治疗，肝移植是目前治疗急性肝衰竭最有效的方法。2020年05月26日4034
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 转氨酶高就代表肝功能衰竭？谈谈肝功能衰竭 这几天有好几个朋友拿着肝功能检验结果来咨询，比对着肝功能检查的化验单，说：“李大夫你看，我转氨酶高，转肽酶高，碱性磷酸酶高，这是不是很严重啊？我会不会发展成肝功能衰竭呀？”“这些指标？肝功能衰竭？看来我得给你科普一下了”，所以是不是？这期的科普文章主要是想通过几个小问题来使大家了解一下什么才是真正的肝功能衰竭。1、 什么叫肝功能衰竭？肝脏是咱们人体的生物加工厂，担负着各种物质的代谢和合成，同时还具有胆汁分泌、解毒及排泄功能。之前谈到的转氨酶、转肽酶，碱性磷酸酶只是些反映肝细胞损伤的指标，而并不代表肝功能衰竭。首先，肝衰竭（liver failure）不是一个单独的临床诊断，而是一种功能判断。肝衰竭是多种原因引起的严重肝脏损害，引起肝脏合成、代谢、解毒和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水主要表现的一组临床症候群。病毒性和药物性肝炎是成人急性肝衰竭最常见的病因。按照疾病的情况不同肝衰竭可分为：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。依据定义，如果从它的临床症候群中推断的话，应该包括有凝血指标（如凝血酶原时间、凝血酶原活动度），胆红素指标（总胆红素、直接胆红素），蛋白指标（白蛋白、前白蛋白）等，因为正是这些指标的异常会分别导致凝血功能障碍、黄疸、腹水，而转氨酶并不属于这类指标中的。而临床应用的肝脏切除后“50-50标准”是指在肝脏切除手术后5天时如果患者的凝血酶原时间(PT) < 50%及血清胆红素> 50μml/L，那么他发生肝衰竭和死亡的风险明显增高。这从另一角度也说明了，凝血酶原时间和血清胆红素水平是更能反映肝功能受损严重程度的指标，而不是转氨酶、转肽酶和碱性磷酸酶这些指标。2、 什么是肝病脑病？前面提到，肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）是肝衰竭症候群中的一个，主要原因是从肠道来的毒性物质不能被肝脏解毒或清除，或通过侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，透过血脑屏障到达脑组织中而引起大脑功能紊乱。肝性脑病的表现多样，轻则行为改变，重则昏迷，也就是咱们常说的肝昏迷。临床上将肝性脑病可分为Ⅰ-Ⅳ级：●Ⅰ级：行为改变、轻度意识模糊、言语不清、睡眠障碍●Ⅱ级：嗜睡、中度意识模糊●Ⅲ级：明显意识模糊(昏睡)、语无伦次、昏睡但呼之能醒●Ⅳ级：昏迷、对疼痛无反应有学者依据病因的不同将肝性脑病分为A、B、C三型，A型因急性肝功能衰竭引起大量肝细胞破坏，残存肝细胞不能有效清除毒物而导致中枢神经功能紊乱，B型是肝脏本身没问题，存在异常门体分流导致，这在我国少见，C型是慢性肝功能衰竭、肝硬化或伴有门体分流的患者，在摄入过多的含氮食物，出血等诱发。3、 肝功能衰竭如何治疗？肝衰竭的治疗原则上强调早期诊断、早期治疗，首先针对病因及诱发因素治疗、积极防治各种并发症、人工肝支持和必要时肝移植等。一旦确诊急性肝衰竭，应立即开始病因评估。这点十分关键，因为在某些情况下早诊断和治疗可改善预后。例如针对病毒进行抗病毒治疗，针对药物性引起的应该停立即停用引起肝损伤的药物。其次是要积极防治各种并发症，这可能包括代谢紊乱、脑病、脑水肿、癫痫发作和肾功能衰竭等等。人工肝可用于治疗急性肝衰竭，基本原理与人工肾（血液透析）一致，就是用机器代替肝脏的功能，但是由于肝脏具有大量极为重要的合成功能，而人工肝大部分只能行使一部分代谢功能，因此效果并不十分理想。目前设计用于治疗肝衰竭患者的支持系统主要分为2类：一种为非细胞系统，包括血浆分离、血浆置换、白蛋白透析和基于活性炭的血细胞吸附；另一种为包含活肝细胞或肝组织的系统，又称为生物人工肝支持系统。急性肝衰竭的病程变化是十分迅速的，当内科手段都用上病情没有逆转时应该积极考虑肝移植治疗。这其中的关键是及时评估以识别那些需要肝移植的患者。准确判断肝移植的指证特别重要，除了判断急性肝衰竭患者是否可能自行恢复外，同时还要看患者是否合并肝移植的禁忌证，例如合并严重的感染、心肺功能极差等情况时就不适合做肝移植手术。文献报道，急性肝衰竭患者的生存率超过60%，约55%的患者将不需肝移植即可存活， 肝衰竭是连续演变的过程，治疗上刻不容缓，治疗过程中需要随时监测病情变化，调整治疗策略。如果发展到肝功能衰竭的状态时你会发现肝功能指标中转氨酶有可能是正常的，而胆红素水平会特别高，这就是我们临床常说的“酶胆分离”，代表肝细胞已经完全坏死，并没有什么酶可以释放出来了，所以再也不要把转氨酶和肝衰竭拴在一块儿了，关注一下那些重要的指标。2020年04月13日7353
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杭化莲主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 肝脏外科 慢加急肝衰竭acute-on-chronic liver failure (ACLF)，即病人在患有慢性肝病（先前诊断过或未诊断过）的基础上发生急性肝损伤，临床主要表现为黄疸和凝血病，且在4周内并发腹水和（或）肝性脑病。国际上将慢加急性肝衰竭定义短期内出现黄疸（≥5mg/dl [85μmol/l]) 和凝血病（INR≥1.5 或凝血酶原活动度﹤40%），伴有腹水和（或）脑病；或黄疸迅速加深，血清总胆红素≥5 mg/dl，且凝血酶原时间明显延长，如国际标准化比值（INR）≥1.5， 凝血酶原活动度（PTA）≤40 %。慢加急患者病情进展速度极快，破坏力巨大，死亡率极高。能够诱发肝病患者急性肝衰竭的因素通常有：1，感染因素，包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒的感染，既往乙肝病毒或丙肝病毒复制活动增加，以及其他可导致肝脏损伤的感染；2 非感染因素：①近四周内频繁大量饮酒，特别是那些既往有乙肝后肝硬化或者酒精性肝硬化的患者；②使用肝毒性药物或中草药，部分患者在治疗其他疾病或者肝脏疾病时，服用了可损伤肝功能的药物或者是中草药，都可能引起肝脏在代偿阶段的急性损伤，诱发慢加急性肝衰竭。③部分自身免疫性肝炎患者或Wilson病患者在急性发作阶段也可诱发肝功能的急性损伤，导致慢加急性肝衰竭。④外科手术，部分患者在进行比较大的手术时，由于手术创面大，出血多，或者术后因素等，可导致肝病患者急性肝脏代偿不足，诱发慢加急性肝衰竭。⑤静脉曲张出血，对于肝硬化患者，很多伴有食管-胃底静脉曲张，当患者消化道大出血时，病人失血量过多，可致肝脏合成血液代偿不及，此外，血液在消化道分解合成大量氨类，诱发肝性脑病，皆可导致慢加急性肝衰竭。能够引起慢加急性肝衰竭的基础慢性肝病主要有：①慢性肝炎，包括病毒性肝炎以及酒精性肝炎，②非酒精性脂肪性肝炎，③胆汁淤积性肝病，④代谢性肝病以及其它任何原因代偿性肝硬化。慢性肝病与急性肝损伤在发达国家和地区， 慢性肝病多为酒精性肝病，急性肝损伤多为酒精或药物性肝损伤。在发展中国家，慢性肝病多为肝硬化，急性肝损伤多为急性肝炎病毒感染。我国是乙肝大国，在我国，慢性肝病多为乙肝后肝硬化，急性肝损伤多为急性乙肝病毒活动增强。此外，随着生活水平的提高，酒精性肝硬化所致的慢性肝病，以及酒精或药物所致的急性肝损伤在我国也越来越常见。慢加急肝衰竭与肝移植 加急性肝衰竭的诊断和治疗不断得到提高，但是患者死亡率仍然很高。肝移植仍是治疗中晚期肝病以及慢加急性肝衰竭最有效的挽救性治疗方法。根据国内外的研究表明，慢加急性肝衰竭ACLF 3级患者行内科治疗和肝移植手术治疗的90天生存率分别为20%和85%。肝移植是治疗中晚期慢加急性肝衰竭唯一的方法。 虽然肝移植手术成功率高，病人术后生存时间长，但是肝移植手术仍然有很多禁忌症。其中有①血液动力学不稳定，需要大量补液；②严重的细菌感染，③真菌感染；④脑水肿或颅内出血。 活体肝移植治疗肝移植手术风险高、供体器官严重短缺限制了肝移植手术的发展。越来越多的移植中心开始利用活体肝移植治疗慢加急性肝衰竭并取得良好效果。活体肝移植与传统DCD肝移植相比，具有手术时间灵活、器官缺血时间较短和质量较佳的优势。此外，符合要求的慢加急性肝衰竭也可以行辅助性部分原位肝移植。美国一项回顾性队列研究表明，辅助性肝移植在治疗慢加急性肝衰竭与传统肝移植相比，生存率并无显著差异，并且辅助性肝移植具有移植肝再生率高，免疫抑制易撤离等优势。慢加急性肝衰竭患者即使没有严重的凝血障碍或肝性脑病，也建议及时转移到移植中心接受或等待手术治疗。本文系杭化莲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月27日6061
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陈煜主任医师 北京佑安医院 肝病中心四科 肝衰竭是多致病因素引起的严重肝脏损害，以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。有研究报道，在肝衰竭患者中，普遍存在进行性肌肉消耗及营养不良，因此，早期对患者进行营养干预是十分必要的。本期，《国际肝病》邀请到首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授分享“肝衰竭患者的营养评估及营养干预研究进展”，从肝衰竭患者的基本营养状态、营养状况的评价指标，及营养干预治疗三方面进行阐述 肝衰竭是指多致病因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄以及生物转化功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在肝功能衰竭发生时，肝细胞可在短期内大量死亡，肝功能严重受损，加之肠道菌群失调、易位所产生的大量肠源性内毒素，使得患者的胃肠功能紊乱及胃肠道黏膜壁水肿，因此，患者在发病初期即有明显的食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等严重的消化道症状，对碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养物质的吸收、合成功能亦受到阻碍。有研究报道，在肝衰竭患者中，普遍存在进行性肌肉消耗及营养不良，因此，早期对患者进行营养干预是十分必要的。 一、肝衰竭患者的基本营养状态 肝脏是机体营养物质代谢中心，对三大营养物质代谢起到非常重要的作用。肝衰竭时，肝脏吸收、合成蛋白质、脂肪等营养物质的功能明显下降，而人体将会由以葡萄糖作为主要能源，转化为以利用脂肪、蛋白质为主要能源。机体表现为肝糖原合成减少、而糖异生增加、葡萄糖耐量降低且出现胰岛素抵抗。同时，蛋白质及脂肪分解增多，机体对支链氨基酸的利用增加、导致尿素生成减少、脂肪酸氧化及酮体生成增多等。此外，微量元素和矿物质等物质也逐渐缺乏。 目前普遍认为，肝衰竭患者的营养不良与多种因素相关，摄入不足、物质的合成或吸收减少、代谢紊乱及维生素和微量营养素缺乏为常见的原因。肝功能衰竭患者往往伴有恶心、呕吐、腹胀及食欲减退等各种消化道症状，胃受容性舒张功能减退、胃瘫、肠蠕动能力减弱等均可导致其营养物质摄入及吸收困难，而三大营养物质代谢紊乱，继发感染以及炎性因子的释放可导致患者基础代谢率的改变，进一步导致营养失衡。此外，肝肠循环的受损、肝脏严重受损导致蛋白及糖原合成不足、肠道菌群的失调更进一步的导致营养物质合成及吸收不良。 近些年来，许多国内外研究认为，一部分肝衰竭患者存在高代谢状态，实测静息能量代谢（rest energy expenditure，REE）值往往偏高。目前普遍认为，肝衰竭患者的高代谢状态，主要是由炎症因子介导的炎症反应引起的，而肝脏不能有效的清除这些活化的炎性因子，从而导致蛋白分解增加，能量消耗增大。同时，肝衰竭患者往往处于高动力循环，血管扩张、血管内及心脏的血容量增加，对各种营养素的利用增加，存在高能量消耗和需求。 二、肝衰竭患者的营养状况的评价指标 目前暂没有针对肝衰竭专用的营养评价指标，但在临床实践中，临床研究者们借鉴国内外营评估的经验，发现用于其他疾病的营养评估方法经过改善也同样适用于肝衰竭患者。 1、膳食调查 询问和调查肝衰竭患者既往健康状况及发病前后一段时间内的膳食情况，有助于发现饮食与疾病的关系、饮食与营养不良的关系。 2、主观全面评价法（SGA） SGA是评估营养状态的临床量表，通过对患者的日常活动的一般状态、消化道的症状、体重、饮食的变化、皮下脂肪的厚度、肌肉含量的变化、以及脚踝处水肿的情况记录，来判断营养状况（表1）。 表1.主观全面评价（SGA）表 3、人体测量学检测 人体测量学指标包括：体重（Weight），身高（Height），体重指数（Body Mass Index,BMI），上臂围（Mid Arm Circumference,MAC），上臂肌围（Mid Arm Muscle Circumference,MAMC），三头肌皮褶厚度（Triceps Skinfold,TSF），握力（Grip strength）。这些是在临床上常用的营养评估指标。然而，BMI在肝衰竭患者中常常受到水肿和腹水的干扰而影响评价结果。三头肌皮褶厚度可以间接的反映体脂的状态，而上臂围和上臂肌围反映的是体内肌肉组织的状况。 上述三个指标因受水肿的影响小，认为是评价肝衰竭患者较可靠的指标。但其容易因检测人员的不同，而对结果有一定的影响。握力与营养不良密切相关，可以动态监测握力可以对营养状态系统评估及评价营养干预效果。 4、营养风险筛查 2002年欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）提出了营养风险的概念，推荐使用营养风险筛查方法（NRS-2002），对患者有无营养风险进行早期评估（表2）。 需要特别指出的是，营养风险是指因营养因素出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险，因此营养风险评估在早期预防和及时治疗肝衰竭患者中，起到十分重要的作用。 表2.营养风险筛查表：NRS 2002 5、人体成分分析 人体成分分析能客观准确地测定人体组成，是重要的营养评估方法之一，常见的方法是DEXA法及生物电阻抗法。DEXA法主要是通过探测器检测受检部位对X线的吸收量，从而计算体脂成分、非体脂成分及骨矿物质的含量。而生物电阻抗法，则根据人体的导电性和电阻率来测定体脂及非体脂成分的含量。但以上两种方法均易因身体内液体潴留及胸、腹水量而影响结果。 6、生化检查指标 ①白蛋白/前白蛋白：是评价肝功能常用的重要指标之一，但其常常受到外源性输注影响，因此并不能准确评估营养状态。另外，有学者认为经过营养支持，白蛋白水平升高不明显，并不能说明营养支持不足，而更可能的因素是原发疾病引起的炎症未得到有效的控制。 ②肌酐身高指数（creatinine height index，CHI）：是指患者24小时尿肌酐量与身高的比值，可有效地反映蛋白质的摄入量能否满足机体的需要以及体内蛋白合成和分解代谢状态。肝衰竭发生时，蛋白质分解增加，肌肉萎缩，而肌酐是肌肉的分解产物，因此肌酐生成量减少，导致CHI降低。对于肾功能正常的肝衰竭患者，是评估其营养不良的有效指标。 ③淋巴细胞总数（total lymphocytes count,TLC）：可反映肝衰竭患者的免疫功能，严重营养不良发生时，外周血淋巴细胞计数可明显减少，易诱发机会性感染，导致患者感染率增加，增高病死率。 ④氮平衡测定：是评估患者的蛋白质摄入以及体内蛋白质合成和分解代谢情况，是否能满足机体需要的重要指标。对于肝衰竭的患者，指导临床蛋白质的摄入量，尤为重要，一方面需要避免因蛋白质摄入不足而加重营养不良，另一方面也要避免过量摄入导致肝脏负担加重。 总之，目前尚无肝衰竭营养评估的“金标准”，仍需要我们使用多种方法和指标综合分析进行评估，从而对肝衰竭患者的营养风险做出较准确预测，进一步指导临床干预治疗。 三、肝衰竭患者的营养干预治疗 对肝衰竭患者进行营养支持治疗的目的是改善患者营养状态，减少并发症的发生，从而提高存活率。临床常见的有经口、管饲或静脉途径，或肠内、肠外联合使用的方法来调整机体代谢，使机体内环境达到稳态，器官功能得到恢复。膳食组成要多样化，食物要求新鲜、产氨量低且易于消化，注意多种膳食纤维的摄入。同时，我们也要避免给予患者“过度营养”，加重肝脏负担，导致一系列严重后果。 1、适度的热量、蛋白质的供给 对于成年的肝衰竭患者，建议的基本热量为20～35 kcal/kg/d，若患者存在感染，可将热量提高10%，要求其中碳水化合物占总热量的60%左右，并根据患者的自身状况，给予不同的热量供给，即热量摄入总量逐渐增加的方式更有利于肝衰竭患者病情的恢复。有条件的单位可通过间接能量测定仪（代谢车）测定患者的静息能量消耗（REE）来确定精确的能量需求需要，根据患者营养状态个体化制定。欧洲肠外营养指南推荐：终末期肝病的患者每天能量需求是基础代谢率的1.3倍，由此，我们推荐对于进行了代谢监测的患者热量摄入目标是1.3×REE。 此外，根据肝衰竭患者存在腹胀、进食差等临床特点，同时结合美国肠内肠外营养学会及欧洲肠内肠外营养学均推荐，为保证患者机体对热量的平稳供应，建议患者改变饮食摄入模式，每日进食4～6餐，包括睡前进餐及夜间加餐。 另外，关于蛋白质的摄入，目前不主张长时间给予患者过度限制蛋白质饮食，否则会引起蛋白质的分解增加，肌肉减少，反而更易出现肝性脑病。不能为了预防肝性脑病而一味地限制蛋白质的摄入，而应制定个体化的蛋白质营养支持方案。 2、微量元素、肝病功能性营养素及微生态制剂的供给 肝衰竭的患者普遍存在营养素的缺乏。微量元素锌的缺乏与疾病严重程度及感染等密切相关，且会降低味觉，加重厌食。国内近期有研究表明，早期肝硬化患者就普遍存在不同程度的维生素D缺乏，肝衰竭患者也同样缺乏维生素D。因此，肝衰竭患者应适当补充锌及维生素D等相关的微量元素。 此外，肝衰竭患者合并肠道菌群紊乱，给予适当的微生态制剂，可改善肠上皮细胞的营养状态、减少细菌移位以及肠源性内毒素血症的发生，降低肠道通透性，增加对氨清除，改善轻微型肝性脑病。 3、肠内营养（enteral nutrition，EN） 与肠外营养相比，肠内营养更符人体生理学特点，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的作用，营养物质可直接经肠吸收、利用。对于肝衰竭患者，在发病初期，患者的进食量及进食次数就明显减少，肠内营养有利于防止肝衰竭患者的肠道黏膜萎缩、减少肠道炎症因子释放。晚期肝衰竭患者往往早期就出现严重的消化道症状，经口进食困难，为满足机体代谢的需要，保证患者能量的摄入，可以放置鼻-空肠管对食物或药物进行鼻饲。 肠内营养也有一定的禁忌证，如肠梗阻、消化道活动性出血及休克等，对于严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合征也应当慎用。 4、肠外营养（parenteral nutrition，PN） 当肝衰竭患者存在上述肠内营养的禁忌证时，需要实施肠外营养，以促进营养物质的合成代谢。根据肝衰竭患者不同病程阶段，可通过完全肠外营养、部分肠外营养+部分肠内营养，再逐步向完全肠内营养过渡的营养支持疗法。 应以葡萄糖作为患者糖类的主要来源（50%～60%非蛋白质需求），并监测血糖变化。目前，脂肪乳是较为理想的一种提供热量和必需脂肪酸的静脉制剂，目前推荐使用中长链脂肪乳。有研究表明，长期应用长链脂肪乳，可使肝巨噬细胞发生脂肪变性，影响网状内皮系统功能，从而导致胆汁淤积等，因此目前不主张给予病人单用长链脂肪乳。肠外营养唯一的氮源是复方氨基酸液，肝功能衰竭患者宜选用含支链氨基酸较多的氨基酸液。 四、小结 综上所述，肝衰竭的患者普遍存在营养不良，准确的营养评估可帮助临床医师掌握患者在肝衰竭不同阶段的营养状况，并对疾病的进展及预后进行判断。我们强调应对患者进行个体化的营养干预方案，并根据患者的营养状态及时调整。2017年09月08日4863
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段斌炜主任医师 北京佑安医院 普通外科中心 一、什么是急性肝衰竭急性肝衰竭一种异常凶险的疾病，通常都没有发病前兆，而且发展非常快，一个月的死亡率可达到50-80％以上。在中国，80以上的急性肝衰竭都是在乙肝相关疾病基础上发作的。这些发病的患者有的知道自己有乙肝，但有的患者未必知道自己患有乙肝。急性肝衰竭的发生是有诱因的，有的病人是因为吃了一些具有肝毒性的药物，比如中药“土三七”或者感冒药，有的病人是因为擅自停用了抗病毒药物，导致乙肝病毒短时间内迅速增加，形成暴发性肝炎，还有过度劳累、感冒等都可能引起原有肝病加重，导致急性肝衰竭的发生。二、急性肝衰竭的临床表现急性肝衰竭通常表现为肝功能迅速恶化，并出现凝血功能障碍和肝性脑病等并发症，患者早期会出现乏力、食欲不振、尿黄、眼黄、出血倾向等症状，并且进展非常迅速，常常短时间内出现肝昏迷症状。三、急性肝衰竭的治疗首先，应该马上到传染病医院或者综合医院的传染病科检查，明确急性肝衰的诊断；其次，必须住院治疗，根据病情进行保肝、预防感染、补充白蛋、纠正凝血功能、防止肝性脑病发生等治疗；如果患者肝功能进展迅速，内科治疗无效，应该立即请肝移植科会诊，进行病情评估，确定进入肝移植等待名单。四、人工肝治疗通俗的讲，急性肝衰竭就是肝脏突然不能工作了，而肝脏是人体最重要的器官之一，其功能复杂多样，可以想象，一旦停止工作，后果相当可怕。那么，是否有一种机器可以替代肝脏呢，人工肝就是可以部分替代肝脏功能的仪器，但是现在的人工肝距离真正完全代替肝还很远，因此，目前只是一种过渡治疗，还不能成为救治急性肝衰的非常有效的方法。五、肝移植既然急性肝衰是肝脏不能工作了，那我们换个正常的肝脏可以吗？这就是肝移植，就是把正常的一个肝脏或者部分肝脏移植到急性肝衰的病人身上，从而替代原有不工作的肝脏。肝移植也是目前能够挽救急性肝衰竭的唯一有效的治疗手段。但是，急性肝衰竭的病人做肝移植的风险非常高，而且费用很高，这就需要选择合适的时机来进行肝移植。一般来讲，只要病人没有严重的不可控制的感染、双肺完全实变和不可逆的脑干损伤，都还是有机会救活的。 总之，急性肝衰这个病非常凶险，进展非常快，肝移植是目前唯一有效的治疗方法。当然，随着新技术的发展，未来应该会出现更好的治疗方法。本文系段斌炜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月30日7163
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