急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC是急性胆管炎病情加重的表现形式。是在急性胆管炎的基础上，胆道梗阻持续未得到解除，胆管内细菌持续繁殖并逐渐扩散，大量细菌和毒素进入血循环，合并多器官损伤的全身感染性疾病，严重可危及病人生命，常常继发于肝外胆管结石和胆道狭窄等疾病。本病的临床表现：AOSC男女发病比例相近，多见于青壮年。多数病人有反复胆道感染病史和（或）胆道手术史。本病除有急性胆管炎的Charcot三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。AOSC发病急骤，发展迅速。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克可表现为烦躁不安、谵妄等。体格检查体温常呈弛张热或持续升高达39～40℃以上，脉搏快而弱，血压降低。嘴唇发绀，指甲床青紫，全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑。剑突下或右上腹有压痛，可有腹膜刺激征。肝常肿大并有压痛和叩击痛。胆总管梗阻者胆囊肿大。影像学检查：影像学检查应根据病情选择简单、实用、方便的检查方法。超声可在床边进行，能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，对诊断很有帮助。如病情稳定，可行CT或MRCP检查。对需要同时行经皮经肝胆管引流或经内镜鼻胆管引流术减压者可行PTC或ERCP检查。疾病的治疗：治疗原则是立即解除胆道梗阻，紧急胆管减压引流，包括胆总管切开引流和T管引流；ENBD的手术创伤小，能有效的降低胆管内压；PTCD对高位胆管梗阻效果较好。同时尽快建立静脉通道，恢复血容量，并联合抗生素治疗，纠正水电解质紊乱等支持治疗。

钱江晚报·小时新闻记者唐旭锋通讯员张林霞昨天（5月23日）上午，在宁波市医疗中心李惠利医院肝胆胰外科病房，即将准备出院的陈阿婆，看上去脸色和精神都不错。“这次真是多亏了这里的医生护士，老太太的性命算是保牢了，想想都后怕……”正在帮阿婆整理出院衣物的儿子由衷地感慨。陈阿婆今年71岁，平时跟老伴儿一起生活，一向生活节俭的他们平时也是粗茶淡饭，身体还算健朗。5月12日那天，陈阿婆吃了一碗隔夜的皮蛋豆腐后，开始出现恶心呕吐，一开始不是很严重，一连吐了3天后，开始出现高热、腹泻、拉水样便……“那几天天气有点闷热，皮蛋上面其实有点长小白毛了，想着倒了可惜，平时剩菜剩饭也在吃的，应该没事儿。”陈阿婆的老伴儿回忆道。被家人送往医院后，陈阿婆紧接着出现了反应迟钝、神志不清、嗜睡、血压下降、黄疸。经过血化验检查，陈阿婆出现了“脓毒症休克”，各项指标都在走下坡路，为了维持生命体征，陈阿婆入住ICU（重症监护病房）。经过几天的抢救治疗，陈阿婆的病情稍有改善，但是她却面临着新的挑战。经检查发现，陈阿婆有多年的胆囊结石病史，这次因为进食发霉食物导致胃肠炎发作，继而诱发了坏疽性胆囊炎、胆总管结石伴梗阻性化脓性胆管炎。肝胆胰外科王珂副主任医师团队在充分的术前准备后，急诊行“腹腔镜下胆囊切除，经胆囊管胆总管取石术”，术后，效果立竿见影，第一天各项指标就迅速好转。出院时，陈阿婆感叹道：“一直有吃剩饭剩菜的习惯，但这次却遭了大罪了，太费钱了，今后再也不吃剩菜了。”食物为什么会发霉变质？食物腐败变质的根本原因是微生物污染。微生物在食物上“寄居”一段时间后会慢慢出现一些感官上可辨识的“信号”，提示我们腐败变质正在发生，如刺鼻的酸臭味儿或其他特殊的味道，略带荧光绿色、黑色或者灰色的霉斑等。食物霉变之后，真正给我们带来健康危害的是霉菌等微生物产生的毒素。我们常见的食物霉变后会产生多种致癌毒素，对身体危害极大。霉变食物经过加热，煮熟后能吃吗？霉变食物的毒素往往渗入食物内部，看不见摸不着，高温，煎、炸、炒等一般的烹饪手段都无法去除。因此，“高温去霉”并不可取。为了自己和家人的健康着想，对待霉变食物最理想的办法就是：尽早扔掉。不要再因为“可惜”而食用变质发霉的食物了，轻则腹痛、腹泻、恶心，重则致癌物质在体内累积，可能酿成更大的悲剧。随着天气逐渐变热，很多食物隔夜了就容易腐败变坏，医生有几点建议：一是不要吃剩饭剩菜，尤其是发霉长毛的食物；二是胆囊结石、胆总管结石一旦发现，不管有无症状，尽早手术治疗，切莫讳疾忌医。

1、排除发热原因是由于新冠肺炎引起的因素后，要了解患者是否有胆囊结石或胆管结石病史，是否有寄生虫病史，是否有进食高油脂食物；2、患者有高热，最高可达39度甚至40度，并且发热前有寒战。抽血化验血常规：白细胞升高，在1万以上，甚至2万，中性百分比超过80%，这与新冠肺炎的血常规表现是不一样的。3、患者有黄疸，表现为皮肤及眼睛巩膜（白眼球）发黄，血液检查，可见胆红素高于正常；4、患者有腹痛，疼痛呈绞痛，起初是间断性发作，之后便是持续性疼痛。5、超声检查可见胆管结石或者胆管扩张，核磁可见明确的胆管结石。6、结合本医院疫情情况，如果条件允许，可行急诊腹腔镜下胆囊切除，胆总管探查术。7、如果条件不允许，可在急诊条件下行超声或介入引导下胆管穿刺引流术；8、术后全程抗感染治疗，治疗方案同急性胆囊炎；

还记得两年前的那个晚上 那天晚上护士打的电话，我只记得两个词，作为一个肝胆外科医生感到紧张血压飙升的连着一起两个词，“黄疸，发热”。这往往意味着危重、抢救、急诊手术。 到了床边，看到的是一个老人，床头卡上写着98岁的字样。心电监护显示心率120几一会儿130几。老人头很烫，脸显出暗黄色，闭着双眼，完全不知道我的到来。我翻开他的眼睑白色的结膜黄橙橙的，这时候老人才咿呀两声。腹痛黄疸发热加上神智不清，我脑袋就冒出来“急性梗阻性化脓性胆管炎”的诊断了，这是肝胆外科最常见最危急的一种急症。这种情况下胆道下段被堵住了，肝脏分泌的胆汁被堵在肝胆系统内，压力升高。较大的压力下，胆汁回流到了血液当中，人就变成黄色的了。这时候整个胆道系统就像是漏煤气的房间被紧紧关上门窗一样，如果这时候胆汁被细菌感染了。此时感染就是那引燃煤气爆炸的火花，将迅速加剧了病情。 如果不及时将胆汁引流出来，可以说九死一生。引流胆汁的方法有从皮肤直接穿刺胆管引流，有开刀或者腹腔镜手术打开胆总管放置T管引流，还有用胃镜经过胆总管下段放管引流。 “我们本来这么建议老人进行ERCP的，不过当时老人情况还好，家属觉得可以缓缓。”值班医生说到。 我看着CT显示胆囊内还有胆总管内多个结石，胆总管开口进入肠道的地方明显一个石头卡着。抽血检查胆红素是标准的4倍多。心里想着还是需要手术啊，但是老人差不多100岁了。 我咬牙抽吸了一口冷气，还是让主管医生安排家属过来和我进行术前谈话。然后联系手术室、ICU。 麻醉值班的是庄医生，一个很利落的女医生，一听电话差不多爆炸了，这时候差不多快晚上10点了，而她已经忙了一天。但最后还是说道，你们尽快一些，我可以帮你维持病人术中平稳，但是能不能醒来才是问题。 老人的家属是三个女儿，最大的也70多岁了。我没有啰嗦，直接说道，如果病人进行治疗还有希望，不手术对于这种年龄老人来说很快就不行了。但手术风险大，很可能手术成功，人还是没了。 老人的女儿意外的坚持，在她们签字的同时，我和手术室联系送病人。那天值班的周护士，忙了一天，来不及抱怨一下，就通知护士把病人送到手术室。 那天和我值班的是王医生，他早早到了手术室准备了超声。如果可以，我们会优先选择经皮肝穿刺，用最小的创伤来解决问题。 麻醉诱导过程还算平稳，老人安全进入麻醉状态。我和王医生洗手消毒铺单，首先开始尝试穿刺胆管，但是很遗憾的是老人这种急性胆管梗阻肝内胆管扩张不厉害，几次尝试都不成功。 老人的血压一直是升压药维持着，我们的麻醉医生提醒着我们。还是开刀吧，我还是下了决定不用腹腔镜，主要还是考虑腔镜下气腹可能导致二氧化碳潴留以及老人血流动力学不稳定。 开腹进去，胆囊肿大的像个小香梨，瓷白的表面现在黑乎乎的。在胆汁的压力下，胆总管变粗，尽管局部组织水肿明显，但还是很顺利找到胆总管。切开胆总管的时候，里面胆汁有种喷涌而出的感觉。吸出胆汁，很快老人血压心率都出现了稳定的迹象。胆总管里面挖出了很多石头，但是显然还有，我没有继续操作的想法，在胆总管切开的地方留了一个T字的胶管，把这个伤口缝了起来。 接下来需要考虑胆囊的情况，胆囊很大周围炎症很严重，如果切除还是需要比较长的时间，但不处理，有可能术后恢复不会那么容易。我还是在胆囊底部开了一个洞，胆汁黑乎乎的，有很多泥沙一样的结石。老人胆总管的石头哪里来呢，估计就是从胆囊里慢慢掉下去的。 胆囊的这个开口我也放置一根管进行引流，缝合好后把管子从肚皮上放了出来。另外考虑安全还放置了一个腹腔引流管。这样子手术结束的时候，老人肚皮上有三条管。 然后老人被送到了ICU。 第二天老人清醒过来了，第三天老人回到了普通病房。5天左右拔出了腹腔引流管，10天后拆线顺利出院。一个月后老人再次来到医院进行了第二次手术，通过之前留在肚皮上的管子形成的通道，我利用胆道镜的技术顺利的把胆管和胆囊里面的石头完整取了出来。这次出院老人身上没有了管子。几个月后，老人送了一副亲笔书写的字画，这让我很开心。这是我成功救治的年龄最大的病人，回想当天的情形，我觉得这是我的幸运也是老人的幸运。专业的训练在那个晚上没有脱节，整个过程麻醉医生和护士完美的配合，病人家属的信任，这些都是这幸运的一部分。也许这就是我们的使命，让死神稍稍远离一些。TIP急性梗阻性化脓性胆管炎是肝胆系统最为凶险的一种急危重症，死亡率很好，最主要的表现是腹痛、黄疸、发热合并神志不清或者血流动力学不稳定。急性梗阻性化脓性胆管炎急诊最重要的一点是解除胆道梗阻，而后考虑后续治疗。解除梗阻的方法包括ERCP，PTCD，以及胆总管切开T管引流。胆总管结石最为常见的病因是胆囊结石，较小的结石可以通过胆囊管进入胆总管并停留在胆总管下段导致黄疸，急性期可能导致急性化脓性梗阻性黄疸。

当出现发热、腹痛、黄疸、意识障碍和低血压时，高度疑似此病。本病需立即处理，治疗的主要目的是胆道减压以减轻毒血症，首选是ERCP 微创技术：内镜下乳头肌切开取石术，其次是经皮经肝胆道外引流，外科开刀手术不建议作为首选。 注意： ①应用抗菌素是有一定效果，但还是建议及早去医院治疗，同时要开始禁食水 ②及早减压引流是最佳选择，ERCP＋乳头肌切开取石术：如果病情允许，行ERCP和乳头肌切开取石术； ③鼻胆管引流：如果不能行乳头肌切开取石术，立即行鼻胆管引流。

治疗原则是手术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁。 特别注意:应在严重休克或多器官功能衰竭之前及时采用手术治疗。 具体的方法有：手术胆道切开T管引流术，PTCD（经皮肝穿刺胆管置管引流术），ERCP（经十二指肠镜胰胆管造影并置管引流）。 （1）有休克者应首先治疗休克，并注意防治急性肾衰竭。（2）纠正代谢性酸中毒，根据血生化检查结果，输入适量的碳酸氢钠。（3）选用广谱抗生素静脉内滴注，然后根据胆汁及血液的细菌培养及抗生素敏感度测定结果加以调整。（4）给予镇痛药和解痉剂，纠正脱水，静脉给予大剂量维生素C及维生素K1等。（5）情况允许时可做纤维十二指肠镜及鼻胆管引流术。 经过上述紧急处理者，病情可能趋于稳定，血压平稳、腹痛减轻、体温下降。待全身情况好转后，再择期施行手术。 手术的基本方法为胆总管切开引流术。并发胆囊积脓及结石者，可同时取出胆石并作胆囊造口引流术，待病情改善后，再做第二次手术。手术时宜先探查胆总管，取出胆管内的结石，放置T形引流管。若肝管开口处梗阻，则必须将其扩大或将狭窄处切开。尽量取出狭窄上方的结石，然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内，才能达到充分引流的目的。 PTCD(经皮肝穿刺胆道引流):是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。 ERCP经内镜逆行胰胆管造影是将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠大乳头，由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管。在此基础上，行胆胰管疾病的微创治疗。针对该病就是可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）。