急性化脓性中耳炎

来看耳朵痛的主要是小朋友，痛起来，觉也睡不着了，还一直哭闹，再问一下，最近还有流鼻涕、咳嗽、发烧。应该就是中耳炎了。 来到医院，拿个电耳镜检查可以发现鼓膜很红，还鼓起来了。这就是中耳炎了。耳朵痛 严格来说，这是“急性化脓性中耳炎”，这是一种细菌感染引起的急性感染性炎症，发病部位在中耳，包括鼓室（鼓膜的里面）、咽鼓管、鼓窦、乳突。与此相关的其他几种中耳疾病状态，包括分泌性中耳炎（非化脓性中耳炎）、咽鼓管功能不良、慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤、粘连性中耳炎等，相互联系但又不一样；为了说话顺溜，本文所说的中耳炎指的是急性化脓性中耳炎。 中耳炎在儿童中很常见，尤其是在小于6~7岁的小孩子身上。据统计，60%的儿童在4岁前会发作至少1次中耳炎；到6岁时，这个数字是80%。而且发生中耳炎的年龄越小，以后复发的机会相对更大；当然，大人也会发生中耳炎，算是稀客了。 中耳炎常见的原因是上呼吸道感染，包括感冒、急性鼻窦炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等，与上呼吸道感染有关的因素包括秋冬季节、接触其他上感患者（学校、托管场所）、婴幼儿缺乏母乳喂养、烟草烟雾及空气污染、某些全身性疾病等。与中耳炎有关的耳鼻喉疾病包括腺样体肥大（或其他鼻咽部肿物）、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体肥大、腭裂等；上呼吸道感染期间游泳或乘坐飞机也可能引起中耳炎发作。积极预防上呼吸道感染和治疗相关疾病有助于避免中耳炎。 中耳炎发病的重要机制是咽鼓管功能障碍。咽鼓管是连接中耳鼓室和鼻咽部的通道，一般情况下是关闭的，仅当吞咽时会短暂开放，主要起到平衡鼓膜内外压力、引流中耳黏膜产生的分泌物（至鼻咽部）及防止来自鼻咽部的感染等作用。中耳、咽鼓管、鼻咽部的黏膜是相似的，因此来自呼吸道的感染可累及中耳；当合并有基础耳鼻喉疾病时，会进一步加重咽鼓管的负担。对于儿童来说，除了抵抗疾病的能力较差外，咽鼓管发育未成熟也是重要原因，儿童的咽鼓管相对于成年人来说更加短和粗，位置上更加接近水平（中耳和鼻咽部的高度差小），因而容易引起中耳炎。 引起中耳炎的微生物以呼吸道细菌为主，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；肺炎支原体、病毒可能也与中耳炎发作有关。因为不容易取得合格的中耳脓液标本，多数情况下无需行微生物培养。耳朵的结构鼻-鼻咽-咽鼓管-中耳婴幼儿和成人的咽鼓管比较 中耳炎的最主要表现就是耳朵痛了，有时会非常剧烈，多达83%的患者会说耳朵痛，这也是中耳炎治疗有无效果的简易指标（但耳朵痛也可能是因为鼓膜穿孔了）；发生耳朵痛前，一般会有鼻塞、流鼻涕、咳嗽等上呼吸道感染症状。有些患者会诉说听力下降，不会超过60dB，然而相当部分患者并未感觉到听力下降，原因可能是中耳炎症对听力的影响不大或对侧耳朵听力正常。有些患者会诉说耳鸣、耳闷、耳胀等。部分患者耳朵后面（乳突）会出现疼痛、发红。患者可能会出现寒战、发热等全身症状。有些患者可能直至耳朵流脓了才过来就诊（意味着鼓膜穿孔）。 部分小婴儿不会诉说耳痛，但会表现出抓耳朵、挠耳朵等，可能会出现不安、厌食或喂养困难、容易激惹、淡漠或者嗜睡等表现。 耳镜检查可以看见鼓膜充血（或发白、黄）、膨隆，鼓膜活动下降。鼓室图检查提示鼓室积液（B型）。听力检查可以评估听力下降是传导性的，及听力下降的程度。中耳CT或者MR检查提示中耳积液，但影像学检查一般用于排除其他疾病或怀疑出现了并发症。耳内镜检查耳内镜检查 中耳炎的并发症（后遗症）可分为颅外、颅内，和中耳复杂的解剖、毗邻有关。颅外并发症包括乳突炎（岩部炎）、鼓膜穿孔、胆脂瘤、迷路炎、面神经麻痹、鼓室硬化、颈部脓肿等。中耳脓液积聚本身可影响鼓膜、听骨活动导致听力下降，这是暂时性的；鼓膜穿孔、鼓室硬化、听骨固定/断裂、迷路炎也可以引起听力下降，这可以是永久性的。颅内并发症包括脑膜炎、硬膜外脓肿、脑脓肿、静脉血栓形成等，可引起生命危险，但因为抗生素的普及，现在已很少见了。慢性化脓性中耳炎（鼓膜穿孔）是中耳炎反复发生的结果。 中耳炎需要及时治疗，避免出现并发症。治疗以全身用抗生素为主，常用青霉素类或头孢菌素类、大环内酯类，如阿莫西林、头孢克洛、头孢丙烯、阿奇霉素等；疗程要充足，以避免细菌残留或耐药导致的复发或并发症出现。当外耳道出现脓液时，使用局部用抗生素（如左氧氟沙星滴耳液）或消毒剂，但要注意某些成分对耳朵的损害。对疼痛的治疗是同样重要的，可以使用布洛芬或对乙酰氨基酚。同时针对鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大等疾病进行治疗。中耳炎持续不能控制或频繁复发可以施行鼓膜置管术。 对于中耳炎的预防可以参考前面提及的病因和诱因，纠正其中可以控制的因素。包括：秋冬季节减少或避免接触上感患者、避免烟草烟雾刺激、母乳喂养、上呼吸道感染期间避免游泳或乘坐飞机、接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗、治疗相关的鼻咽喉疾病。 听觉的重要性是仅次于视觉的，要积极治疗中耳炎，以免对听力产生严重影响。DR.岑伟杰 Q&A：耳朵痛时，但是耳屎（耵聍）堵住了看不到耳膜，是不是中耳炎？中耳炎是引起小孩子耳朵痛最常见的疾病。一般来说，如果有感冒（上呼吸道感染）表现，如鼻塞、流鼻涕、咳嗽等，或者感冒刚好了没多久；虽然看不到鼓膜，还是考虑中耳炎可能性比较大；对于小朋友来说，清理耵聍不是一件容易的事情；权衡利弊，中耳CT检查也不是必须的。Q&A：中耳炎流脓了，但是耳膜看不到穿孔，是什么原因？可能是穿孔很小或者新近发生的穿孔愈合了。Q&A：吃了药，耳朵不痛了，为什么还要做检查（鼓室图）？分泌物中耳炎（鼓室积液）是急性中耳炎治疗后常见的状态，大部分没有症状，而且不会严重影响听力，鼓室图检查是为了评估鼓室积液消退的情况。Q&A：中耳炎能不能不吃抗生素？中耳炎是细菌感染引起的急性感染，建议及时抗生素治疗控制感染。“观察法”是根据2-3天内症状能不能缓解来决定是否使用抗生素，存在感染不能缓解、继续加重的可能，仅适用于年龄大、单耳痛、耳痛轻、无全身表现的患者。Q&A：中耳炎了，能不能游泳？不要。但不是因为耳朵进水了，而是因为不干净的水可经过鼻腔、鼻咽、咽鼓管进入中耳（未流脓前的鼓膜是完整的）。Q&A：中耳炎了，实在要乘坐飞机怎么办？在飞机降落的时候咀嚼口香糖或者捏鼻鼓气动作促进咽鼓管的开放。不建议通过抗生素来预防中耳炎发作。参考资料：1、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,20152、UpToDate临床顾问：儿童急性中耳炎、成人急性中耳炎3、中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)4、儿童急性中耳炎诊疗—临床实践指南（2015年制定）

咽鼓管的管腔在绝大多数时间是关闭的，当我们在张口、吞咽、打呵欠、打喷嚏或咀嚼时会偶尔开放一下，以此来调节鼓室内压力，从而保持鼓室内外压力的平衡；它还有引流中耳腔内分泌物的作用。 同时它也会给我们带来“

急性化脓性中耳炎是中耳黏膜的急性化脓性炎症，属耳鼻喉科疾病。病变主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、变形杆菌等。本病较常见，好发于儿童。冬春季多见，常继发于上呼吸道感染。佛山市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科孙恺想了解更多关于耳科疾病及微创治疗相关内容，可通过以下方式联系孙恺医师：1.公众号—佛山市第一人民医院—耳科门诊—孙恺；2.好大夫平台留言或电话咨询。

王先生是一位慢性鼻窦炎的患者，最近出现了耳朵闷胀、疼痛的感觉症状，再给他做了一些详细的检查以后，发现他得了中耳炎，我告诉他很有可能是慢性鼻窦炎引发了中耳炎。王先生觉得很奇怪，他说鼻子和耳朵相差那么远，鼻子的炎症怎么会传染到耳朵上呢？ 鼻子和耳朵从外表上看，似乎离得很远，但是从解剖结构上看，咽鼓管咽口位于鼻咽侧壁，距下鼻甲后端1～1.5cm，鼻子和耳朵就是通过咽鼓管相连的。 咽鼓管是一条管道，平时是处于关闭状态的，而且咽鼓管整个通道长约35毫米，通道上下的高度差为15～25毫米，所以在通常情况下，鼻咽部的液体是不容易通过咽鼓管逆流到耳朵上的。虽然平常不太容易，但是当我们在当吞咽、打哈欠、唱歌或用力擤鼻涕时咽鼓管是会打开的，这个时候如果我们的鼻咽部有炎症，这些含有细菌的炎症分泌物，就有可能通过这个咽鼓管逆流到耳朵里。而导致这个逆流所需要的压力，就是因为不正确的擤鼻涕姿势产生的。 当鼻炎发作时，鼻腔内分泌物增多明显，且鼻黏膜常呈现明显水肿状，可能妨碍鼻腔分泌物的引流，鼻腔和鼻咽部就会有炎性分泌物潴留。对于鼻腔的分泌物，我们通常的做法就是擤鼻涕，但是有时候就是因为我们不正确的擤鼻涕的方式，反倒促使这些炎性分泌物逆流到耳朵，从而引发中耳炎。 擤鼻涕的方式通常有三种： 第一种：用拇指和食指同时捏住鼻翼部，然后用力的擤鼻涕，这也是大部分人擤鼻涕的最常用的方式。 第二种：轮流用一手指堵住一侧鼻孔，轻轻地擤出对侧鼻腔内的分泌物； 第三种：鼻涕吸入咽部后再吐出。 这三种就是大家常用的擤鼻涕的方式，但是其中有一种方式，不能有效地清除鼻分泌物，甚至有可能因鼻分泌物的逆流而引发中耳炎，那就是第一种方式。 因为双手同时捏住鼻翼部的擤鼻方式，可以使鼻腔、鼻咽部的压力增加，鼻涕不仅不能从前鼻孔排出，还有可能到达咽鼓管咽口，加重该处的炎症，加剧炎性水肿，影响咽鼓管的正常功能，从而出现耳内闷塞感、听力下降等非化脓性中耳炎症状，甚至由于炎性分泌物通过咽鼓管进入鼓室而引发化脓性中耳炎。 擤鼻涕看似是一件小事，但是如果不注意，往往会引起更严重的问题，对于有慢性鼻炎或者说慢性咽喉炎的这类病人来说，擤鼻涕尤其要注意，两只手指捏住鼻翼擤鼻涕的方式就千万不要再用了。

耳朵经常痒，还流黄水，考虑是化脓性中耳炎或者是外耳道炎。 化脓性中耳炎是中耳粘膜的化脓性炎症，好发于儿童，亦是小儿听力损失的常见病因。 急性化脓性中耳炎为儿童期常见的感染性疾病，发病率高，易复发，并发症和后遗症多。 控制感染，通畅引流，去除病因为其治疗原则。一般可用青霉素类、头孢类等药物，最好是去医院耳鼻喉科做个耳内镜下把耳道里面分泌物清理干净，再用药水冲洗一下，这样再吃药，滴药水效果才好。 如早期治疗及时得当，可防止鼓膜穿孔平时不要吃辛辣油腻刺激性食物。禁止自己挖耳朵，多吃蔬菜水果等富含维生素的食物。多喝白开水。注意休息。

耳朵流脓有两个可能，第一是外耳道感染，第二是化脓性的中耳炎。 由外耳道炎引起的耳流脓，大多都是挖耳朵损伤耳道皮肤，继发感染导致的，需要使用抗生素口服和局部滴耳朵控制感染，必要时服用止痛类药物。 由

急性化脓性中耳炎是细菌感染引起的中耳黏膜的急性化脓性炎症。本病多见于儿童。临床上以耳痛、耳内流脓、鼓膜充血、穿孔为特点。若治疗及时、适当，分泌物引流通畅，炎症消退后鼓膜穿孔多可自行愈合，听力大多能恢复正常。治疗不当或病情严重者，可遗留鼓膜穿孔、中耳粘连症、鼓室硬化或转变为慢性化脓性中耳炎，甚至引起各种并发症。 病因 主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌及绿脓假单胞杆菌等。前两者在小儿多见。 临床表现 本病全身及局部症状较重，小儿多发。可有畏寒、发热，小儿常伴呕吐、腹泻等。耳痛剧烈，且持续时间较长。听力下降并可伴有耳鸣。鼓膜穿孔前后表现截然不同，一旦鼓膜发生穿孔，耳内脓液外泄，症状可得到缓解。 1.全身症状 鼓膜穿孔前，全身症状明显，可有畏寒、发热、倦怠、食欲减退等，小儿全身症状通常较成人严重，可有高热、惊厥，常伴呕吐、腹泻等消化道症状，鼓膜穿孔后，体温逐渐下降，全身症状明显减轻。 2.耳痛 为本病的早期症状。患者感耳深部钝痛或搏动性跳痛，疼痛可经三叉神经放射至同侧额、颞、顶部、牙或整个半侧头部，吞咽、咳嗽、喷嚏时耳痛加重，耳痛剧烈者夜不能寐，烦躁。婴幼儿则哭闹不休。一旦鼓膜出现自发性穿孔或行鼓膜切开术后，脓液向外宣泄，疼痛顿减。 3.耳鸣及听力减退 患耳可有搏动性耳鸣、听力逐渐下降。耳痛剧烈者，轻度的耳聋可不被患者察觉。鼓膜穿孔后听力反而提高。如病变侵入内耳，可出现眩晕和感音神经性聋。 4.耳漏 鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为浆液血性，以后变为黏液脓性乃至脓性。如分泌物量甚多，提示分泌物不仅来自鼓室，亦源于鼓窦、乳突。 检查 1.体格检查 耳周检查可有乳突尖及鼓窦区轻微压痛。小儿乳突区皮肤可出现轻度红肿。 耳镜下可见鼓膜松弛部充血，紧张部周边及锤骨柄区可见扩张的、呈放射性的血管。随着病情进一步发展，整个鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，其正常标志不易辨识。鼓膜穿孔大多位于紧张部。穿孔前，局部先出现一小黄点。穿孔伊始，穿孔处为一搏动亮点，分泌物从该处涌出。待穿孔稍扩大后，方能清晰查见其边界。 婴幼儿的鼓膜较厚，富于弹性，不易发生穿孔，应警惕。 坏死性中耳炎可发生多个穿孔，并迅速融合，形成大穿孔。 2.听力检查 多呈传导性听力损失，听阈可达40～50dB。如内耳收到细菌毒素损害，则可出现混合性听力损失。 3.血象 白细胞总数增多，多形核白细胞比例增加。穿孔后血象渐趋正常。 诊断 根据病史和检查，可对本病做出诊断。 鉴别诊断 1.外耳道疖 外耳道疖是外耳道软骨部皮肤的局限性急性化脓性炎症，主要症状为剧烈的、跳痛性耳痛，张口、咀嚼时尤甚，常向头部放射。全身多有不适感或体温升高。因外耳道无黏液腺，故当分泌物为黏液脓性时，提示病变在中耳而不在外耳道，或不仅位于外耳道。 2.分泌性中耳炎 分泌性中耳炎以耳内闷胀感或堵塞感、听力减退及耳鸣为最常见症状，而急性化脓性中耳炎全身症状较重，鼓膜穿孔前可高烧不退，耳痛持续，鼓膜弥漫性充血，一旦穿孔便溢液不止。 治疗 本病的治疗原则为控制感染和通畅引流。 1.一般治疗 （1）及早应用足量抗生素后用其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈，防止发生并发症或转为慢性。一般可将青霉素G与氨苄西林合用，头孢类抗生素中可用一代头孢菌素头孢拉啶、头孢唑林，二代中的头孢呋辛钠。鼓膜穿孔后，可行脓液细菌培养及药敏试验，参照结果调整用药。 （2）应用减充血剂喷鼻，如1%麻黄碱等，减轻鼻咽黏膜肿胀，恢复咽鼓管功能。 （3）注意休息，清淡饮食，对于全身症状重者予支持治疗。小儿呕吐、腹泻时，应注意补液，并注意纠正电解质紊乱。 2.局部治疗 （1）鼓膜穿孔前 1）苯酚甘油滴耳剂滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔时禁用，以免腐蚀鼓膜及鼓室黏膜。 2）当出现以下情况时，应作鼓膜切开术：全身及局部症状较重，鼓膜膨出明显，经保守治疗效果不明显时；鼓膜虽已穿孔，但穿孔太小，分泌物引流不畅；怀疑有并发症可能，但尚无需立即行乳突开放术者。 （2）鼓膜穿孔后 1）可先用3%双氧水或硼酸水彻底清洗外耳道脓液，拭干。 2）滴入滴耳剂，如0.3%氧氟沙星滴耳剂复方利福平液等，注意滴耳剂应为无耳毒性药物。可以将清洁棉球塞入外耳道以防止脓液污染面部及颈部的皮肤。 3）当脓液已减少，炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳，如3%硼酸甘油、3%硼酸乙醇等。 4）炎症完全消退后，穿孔大多可自行愈合。流脓已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可行鼓室成形术。 3.病因治疗 积极治疗鼻部及咽部慢性疾病。 预后 若治疗及时、适当，分泌物引流通畅，炎症消退后鼓膜穿孔多可自行愈合，听力大多能恢复正常。治疗不当或病情严重者，可遗留鼓膜穿孔、中耳粘连症、鼓室硬化或转变为慢性化脓性中耳炎，甚至引起各种并发症。 预防 1.锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。 2.广泛开展各种传染病的预防接种工作。 3.宣传正确的哺乳姿势，哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；乳汁过多时应适当控制其流出速度。 4.鼓膜穿孔及鼓室置管者禁止游泳，洗浴时防止污水流入耳内。

耳部感觉神经很丰富，而且和邻近器官的神经也有联系，所以耳痛除了是耳本身疾病的症状之外，也可能为邻近器官的疾病发生的反射性耳痛。耳痛最主要的原因是发炎。包括两种：一是外耳道炎即耳疖肿，一是急性化脓性中耳炎。两种耳痛都较剧烈，重者可以影响睡眠，但是疼痛的性质又有所不同。耳疖发展的不同时期可为持续性痛和跳痛。当用手触压耳道周围、张口和咀嚼运动时，疼痛加重。疖肿化脓破溃后，耳痛迅即消退。急性化脓性中耳炎的耳痛，疼痛部位在耳道深部，外边的触压和咀嚼运动对它无明显影响，而在吞咽、打哈欠或擤涕时耳痛加重。成年人的急性化脓性中耳炎多因上呼吸道感染、急性鼻炎或鼻窦炎时，炎症经咽鼓管进入中耳引进的。当患鼻炎期间鼻分泌物增加影响鼻呼吸时，或在游泳期间鼻腔进水时，为了擤出分泌物或水而用手捏住双侧鼻孔用力向外擤，这样最容易把分泌物挤压到中耳里去。 正确的擤鼻方法是：只压着一侧鼻孔，轻轻擤出对侧鼻内的分泌物，然后再换压另一侧鼻孔，轻轻擤出对侧鼻内的分泌物。如果鼻腔不能通气，不可勉强擤鼻，更不能不加限制地加大擤鼻气力，否则会把分泌物吹挤到中耳里去。耳周神经痛也是耳痛的原因之一。神经痛表现为阵发性的，如针刺样的剧痛，触压不加重，耳检查外观无任何异常发现。对于持续性耳痛、顽固性耳痛应提高警惕， 。 还有一种反射性耳痛，多见于咽部疾病，例如扁桃体周围炎、咽部溃疡、咽部肿瘤、智齿周围炎等。