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朱春梅主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 呼吸内科 呼吸道感染包括鼻炎、咽炎、扁桃体炎、支气管炎、毛细支气管炎及肺炎等呼吸道感染性疾病，通常以环状软骨为界分为上、下呼吸道感染。由于儿童正处在生长发育过程之中，与抵抗病原微生物侵入密切相关的免疫系统尚未发育成熟，抵抗力相对较差，因此在一年中得几次急性呼吸道感染完全是正常现象。但有些孩子患病的次数过于频繁，超过正常范围，就属于病态了。 儿童反复呼吸道感染是有严格诊断标准的，不是孩子感冒多了就是反复呼吸道感染。年龄在0~2岁的儿童，每年上呼吸道感染7次或下呼吸道感染3次；3~5岁的儿童，每年上呼吸道感染6次或下呼吸道感染2次;6～12岁的儿童，每年上呼吸道感染5次或下呼吸道感染2次。同时，两次呼吸道感染的间隔时间至少应在7天以上，方能诊断为上呼吸道感染。此外，如果上呼吸道感染的次数未达到诊断标准，可加下呼吸感染的次数。符合上述标准的儿童才能诊断为反复呼吸道感染。2019年08月20日
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徐灵敏主任医师 中山医院青浦分院 儿科 疲惫不堪、连续不断地接诊焦躁不安的家长和惊恐哭闹的患儿中，时不时还得接受家长朋友们的抱怨和指责，所有的儿科医生都在透支生命中用极大的耐心、宽容和理解去帮助这些可爱的孩子们，因为，“儿科强，儿童强，中国强”也是我们儿科人坚守儿科的情怀。忙乱忙乱，越忙越乱，儿科医生和孩子及其家长共患难的忙乱中，候诊的拥挤焦虑、孩子的病痛哭闹，催生的不良情绪都只能对着我们这些能见到的儿科医生发泄了！这天，张宝宝爸带着8个月的张宝宝看病时心情就特别郁闷，见到儿科医生当然是先要表达出疑问：孩子刚一发热我们就来医院就诊看病了，医生诊断是“急性上呼吸道感染”，今天发热好转了，咳嗽加重了，医生说是气管炎，怎么越治越重呢？是医生诊断错误、耽误治疗了吧？张宝宝爸：孩子发热流鼻涕3天了，3天前发热39℃，王医生诊断说是普通的“急性上呼吸道感染”，今天发热好转了，咳嗽加重了，这是怎么回事呀？儿科医生（认真了解了病史，又给孩子做了仔细的体格检查后）：孩子气管中有痰鸣音、少量干啰音，得了气管炎，再调整一下药物口服几天，3天后若不好转再查下啊，好了就不用来医院了。张宝宝爸（陡然间生气了）：孩子得了气管炎？！我知道“气管炎”要比“急性上呼吸道感染”严重，那王医生怎么一开始没诊断出来呢？冤枉我们这么小的孩子吃了3天治疗“急性上呼吸道感染”的药，我要去投诉这个庸医！儿科医生：宝宝爸不急啊，其实，没有说病情加重啊，“气管炎”本来就是“急性上呼吸道感染”后的常见并发症，孩子体温正常了也是病情好转的一方面呀。现在再口服几天药，针对气管炎的症状治疗几天即可。张宝宝爸（勃然大怒）：你说的轻巧，再喂几天药？！你知道我们这3天为给孩子喂药全家人都快累疯了，喂进去吐出来，幸亏王医生就开了2个药。你现在给开了3个药，我们如何喂呢？你能保证孩子吃药后能好转吗？能保证孩子不再加重变成肺炎吗？再变成肺炎该如何治疗呢？为什么不一开始就能明确诊断为气管炎，或者肺炎，何必之前用那些药治疗什么“急性上呼吸道感染”！儿科医生：任何疾病都有个发生发展的过程，呼吸道感染本来就是自上而下发展的，感冒后得个轻微的气管炎，有些气道敏感的孩子还会喘息几天，这都是符合疾病规律的病理生理过程。张宝宝爸：那为什么不一开始用药重点阻止住疾病发展呢？儿科医生：医生用药治病就像看到敌人打枪放炮一样，敌人没到时不仅打不到敌人，更重要的是打到了自己，我们人和病原微生物一样都是生物啊，特别是幼小的孩子抵抗能力差，抵抗病原微生物能力差，抵抗药物毒副作用的能力更差，所以越小的孩子用药越谨慎。张宝宝爸：哦，明白了，我们错怪王医生了。谢谢儿科医生们啊！儿童为什么容易罹患呼吸道感染？儿童容易罹患呼吸道感染有其病理生理学基础。呼吸道是人体开放于外界的器官系统，呼吸道感染也是成年人的常见病。儿童呼吸道的特异性和非特异性免疫功能均较差，更易患病、而且患病后变化快，常常累及下呼吸道罹患气管炎、肺炎。1.儿童鼻腔相对狭窄，位置较低。鼻粘膜柔嫩并富于血管，不良刺激时粘膜肿胀，易造成堵塞，导致呼吸困难。2.儿童咽部较狭窄且垂直，喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑、呼吸困难。3.儿童咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有效清除吸人的尘埃和异物颗粒。4.肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亚类含量低微。5.乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足，导致儿童呼吸道抗感染能力低下。儿童气管炎和上呼吸道感染的病情区别大吗？1.呼吸道是一个连续不断的管腔性器官，以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道，气流在这个管腔中顺利进出是保障呼吸功能的基础。呼吸道感染大多数首先发生在上呼吸道，称为上呼吸道感染，若向下蔓延累及气管称为气管炎，很多时候病情轻重区别不大。2.上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。3.呼吸系统的解剖生理特点导致儿童容易罹患呼吸道感染，也导致了儿童上呼吸道感染后容易向下蔓延发生气管炎、肺炎。4.气管炎和上呼吸道感染是病理解剖部位的区别，也是呼吸道感染自上而下的病理生理过程。5.年龄越小抵抗力越差，上呼吸道感染后越容易发生气管炎，但并不一定都是病情加重的表现。大多数普通气管炎患儿没有明显不适，吃喝拉撒睡如常，上呼吸道感染也有高热不退、病情突然加重的可能。儿童气管炎和上呼吸道感染的治疗区别大吗？1．儿童气管炎和上呼吸道感染的治疗原则基本上是相同的，没有大的区别，主要是对症支持治疗，例如都需要加强护理，经常变换体位，多饮水，促使呼吸道分泌物易于咳出等治疗措施。2．高热适当退热，咳嗽严重适当止咳化痰处理，咳嗽伴随气喘者给与抗过敏平喘处理。3.控制感染，儿童气管炎和上呼吸道感染的致病病原体一样多为病毒，一般不采用抗生素。痰液较多、气喘明显、呼吸困难者，怀疑有细菌感染者则可用青霉素类、或者头孢菌素类，如系支原体感染，则应予以红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等大环内酯类抗生素。【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】本文系徐灵敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月17日6956
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周婷副主任医师 北京大学首钢医院 呼吸与危重症医学科 相信很多人都有这样的经历，鼻塞不通气，不停地流鼻涕、打喷嚏，嗓子火烧火燎地疼，咳嗽咳得感觉五脏六腑都要咳出来了，一般人会认为自己是“感冒”了，那么上述症状是否真的是感冒呢？对于“感冒”的处理，有的人选择硬扛，有的人一有症状就开始吃多种感冒药外加抗生素。那么，正确的处理是什么呢？这不，最近刚有一大波“感冒”来袭，大家赶紧来了解一下，上述症状是否是“感冒”，我们是如何“感冒”的，“感冒”具体有何表现，“感冒”了要做什么化验、检查，怎样有针对性地处理或预防“感冒”吧。一、感冒、急性上呼吸道感染的概念首先，我们需要了解感冒是什么。感冒是一种主要由病毒感染引起的急性鼻炎。因感染的致病原类型不同分为普通感冒和流行性感冒，普通感冒主要是由一些“普通的病毒或细菌”等引起的急性鼻炎，而流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染性疾病，简称“流感”。咱们把鼻腔到环状软骨（喉结下方一块软骨）这段呼吸道称上呼吸道，急性上呼吸道感染是鼻腔、咽部或喉部急性炎症的总称，所以感冒是急性上呼吸道感染的一种类型。而咱们老百姓常说的流涕、打喷嚏、鼻塞、咽痛、咳嗽等“感冒”其实是包含普通感冒在内的急性上呼吸道感染，简称“上感”。那么，接下来我将以老百姓口中的“感冒”来介绍急性上呼吸道感染。二、“感冒”如何传播急性上呼吸道感染全年都可以发病，但冬春季节好发。主要通过“上感”患者打喷嚏、咳嗽、高声说话等情况喷出的飞沫传播，也可通过被污染的手或用具传染。所以，当我们出现“上感”症状时，还是尽量和家人、朋友、同事保持一定的距离为美。三、“感冒”的罪魁祸首急性上呼吸道感染约70%～80%由病毒引起，主要包括流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒等。细菌感染约占20%～30%，细菌可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为最常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或为革兰阴性细菌。当有受凉、淋雨、过度疲劳时，我们全身和呼吸道局部防御功能降低，原来存在于我们上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌就可以迅速繁殖，引起急性上呼吸道感染，尤其是老人、幼儿、体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻旁窦炎、扁桃体炎的患者，更容易患病。四、“感冒”的表现根据致病菌和病变范围的不同，临床表现可有不同：1.普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎，成人主要由鼻病毒引起，起病急，初期有咽部干、痒或烧灼感，可有打喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。2、3天后鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退、咳嗽、呼吸不畅等症状。一般无全身症状和发热，有时可出现低热、轻度畏寒和头痛。2.急性咽炎多由鼻病毒等病毒引起，主要表现为咽部发痒或灼热感，咳嗽少见，流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力，当吞咽疼痛、咳嗽，这常提示有链球菌感染。3.急性喉炎多由鼻病毒、甲型流感病毒等病毒引起，主要表现为声嘶、讲话困难、咳嗽伴咽喉疼痛及发热。4.疱疹性咽峡炎常由萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，夏季多发，儿童多见，偶见于成年人。5.急性扁桃体炎主要由溶血链球菌引起，表现为明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上，检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部检查无异常发现。五、“感冒”了要做哪些化验、检查1.血常规：常用来了解是否合并细菌感染。病毒性感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染时，白细胞计数与中性粒细胞增多。2.病原学：一般情况下可以不做，一是因为大多数医院做不了，二是因为明确病原学的化验时间长，等结果出来时通常病情已逐渐自愈或错过了最佳抗病毒阶段，三是因为明确了是哪种病毒，目前也没有十分特效的抗病毒药物。必要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断法或病毒分离和鉴定方法确定病毒的类型；细菌培养和药物敏感试验有助于细菌感染的诊断和治疗。3.胸部X线：用来明确是否合并有下呼吸道感染，“上感”时无异常。六、“感冒”的诊断和鉴别诊断㈠诊断1.临床诊断：结合患者的病史、流行情况、鼻咽部症状和体征，结合血常规和胸片情况，可以作出急性上呼吸道感染的临床诊断。2.病因诊断：必要时借助于病毒分离、细菌培养或病毒血清学检查等作出病因学诊断。㈡鉴别诊断1.过敏性鼻炎：鼻塞、流涕、打喷嚏等症状与上感类似，不同之处在于：①数分钟内发生，亦可在数分钟至2小时内消失；②发作与气温突变或接触周围变应原有关；③鼻腔粘膜苍白，分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞。2.流行性感冒：患者可有上感的表现，但同时具有以下特点：①传染性强，常有较大范围流行；②全身症状重，有高热、全身酸痛和咽结膜炎；③鼻咽部症状较轻；④致病原是流感病毒。3.急性传染病：麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病早期可有上呼吸道症状，故出现上呼吸道症状者需要密切观察病情，必要时完成相应的化验、检查。七、“感冒”的治疗对于呼吸道病毒感染，目前尚无特效抗病毒药物，故急性上呼吸道感染的治疗以对症和中医治疗为主。㈠对症治疗1.注意休息；多饮水，饮食宜清淡、易消化、富含维生素；保持室内空气流通；防止受寒。2.退热、镇痛：有发热、头痛、肌肉酸痛症状者可予对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等口服。3.抗鼻塞：鼻塞明显者可予盐酸伪麻黄碱口服或麻黄碱滴鼻治疗。4.抗过敏：频繁打喷嚏、流涕者可予苯海拉明或马来酸氯苯那敏等抗过敏药物，为减轻该类药物引起的头晕、嗜睡等不良反应，建议临睡前服用。5.镇咳：咳嗽明显者可予右美沙芬、喷托维林、甘草片口服。咱们常用的抗感冒药多为上述药物的合剂，如“百服宁”的主要成分为对乙酰氨基酚，盐酸伪麻黄碱；“白加黑”的日用片主要成份为对乙酰氨基酚、盐酸伪麻黄碱、无水氢溴酸右美沙芬，夜用片在日用片成分的基础上加抗过敏剂盐酸苯海拉明。㈡病因治疗1.抗病毒治疗：目前尚无特效抗病毒药物。金刚烷胺对甲型流感病毒感染有一定的疗效；吗啉胍对流感病毒、腺病毒、鼻病毒有一定疗效；利巴韦林、奥司他韦对流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒有一定疗效，早期使用可缩短病程。2.抗细菌治疗：如考虑合并细菌感染，可酌情使用适当的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类、大环类脂类、呼吸喹诺酮类抗生素。需要强调的是，对于考虑单纯病毒感染者，不建议应用抗生素。㈢中医治疗根据中医辨证施治的原则，应用中药有一定疗效。应用较广泛的有正柴胡饮、小柴胡冲剂、板蓝根颗粒、感冒清热颗粒等。八、“感冒”的 预后和预防㈠预后多数急性上呼吸道感染患者预后良好，但极少数年老体弱、有严重并发症的患者预后不良。㈡预防增强机体抵抗力及预防急性上呼吸道感染的主要方法。1.避免发病诱因：避免与感冒者接触；避免受凉、淋雨；避免过度劳累等。2.增强体质：坚持有规律、适度的运动；坚持耐寒锻炼。3.免疫调剂药物和疫苗：对于经常、反复发生上呼吸道感染的患者，可酌情应用卡介苗素或黄芪口服；有适应者可注射呼吸道多价菌苗。北京大学首钢医院 周婷本文系周婷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月22日4796
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 医生看病要五官齐用，如果说眼睛是CT，那耳朵就是B超，这些设备器械只不过是人的五官的延续，无论科技怎么发展，病人来了不看不听不闻不问，永远无法准确的判断疾病，门诊上好的医生一般五官无时无刻不在火力全开的收集信息，对病人来说，这也是诊断疾病的最便宜最准确的“检查手段”。有些肺部疾病会发出一些特别的声音，注意听可以及时的判断病情，确定进一步检查的方向，如果在家中或者偏远地区，了解一些疾病声音特点，对于判断疾病也是有帮助的，下面讲一讲一些疾病的特征性的声音。咳嗽的声音咳嗽的声音可以帮助判断病情的来源，一般来说清嗓样的轻咳原因大部分来自于上呼吸道，提示的疾病有咽喉炎，鼻炎引起的鼻后滴漏综合征，扁桃体炎等，如果咳嗽之前要深吸气憋足了劲爆咳，病灶大部分在气管和肺部，比如气管炎，支气管炎，慢性阻塞性肺病，肺结核，肺癌等。咳嗽带有呼噜噜的痰音，说明痰多，表示感染居多并且处于疾病的中期，如果没有任何痰的干咳，表示疾病在炎症的早期或者好转阶段，或者提示存在过敏等非感染因素。说话的声音人嗓音的发出既要肺气管参与，又需要鼻腔口腔的配合，说话有鼻音能够提示很多问题。比如过敏性鼻炎如果伴有干咳气喘，大部分提示有过敏性咽炎或者过敏性哮喘。如果鼻音伴有面部肿痛，常常头痛并流脓鼻涕，提示有鼻窦炎。另外，如果有鼻窦炎症状，渐渐出现咳嗽咳痰气喘，有可能是弥漫性泛细支气管炎，需要长期用大环内脂抗生素比如红霉素，阿奇霉素才能好，其他抗生素效果都很差。喘气的声音呼吸道疾病大部分会发出特征性的喘息声，最有特异性的就是哮鸣音，哮鸣音就像是呼气时突然被掐住脖子发出的细细的齁音，是空气经过痉挛变细的小气道是发出的声音，这个大部分提示气道阻塞性的疾病，比如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、变态反应性支气管肺曲霉病以及上面提到的弥漫性泛细支气管炎。在一些疾病本应发出巨大哮鸣音的患者，如果渐渐听不到喘息的声音一定要当心，即有可能是病情好转，气管舒张，也有可能是气管过分痉挛导致已经吸不进气了，这种情况已经到极其危险的时候了，随时有可能呼吸衰竭死亡。打呼噜的声音打呼噜的声音一般不是医生所能采集到的临床信息，大部分靠家属自己去听和判断，轻度的打呼噜是不太影响健康和生命的，但是严重而持续的打呼噜则需要注意和当心，如果是幼儿打呼噜需要当心慢性鼻炎或者腺样体肥大，这个需要到五官科治疗甚至需要手术切除。如果是成人打呼噜很严重，甚至会突然停止，像是什么东西堵住了呼吸道，有时候长达一分钟不呼吸，这种情况成为睡眠呼吸暂停综合症，这个疾病的患者白天容易犯困，开车犹如醉驾，而且远期可能导致糖尿病，高血压，脑梗，心肌梗死等疾病，需要戴呼吸机睡觉。听诊除了上述的听，还有借助于听诊器的听诊，那是医生专业范畴，家属并不容易掌握，所以不在此介绍，有兴趣了解更多呼吸系统疾病的知识可以点击：通俗呼吸病学，读完了可以做半个医生，常见的呼吸病都在这里了2017年05月30日13437
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高俊兴主治医师 青岛西海岸新区区立医院 儿科 鼻、咽、喉、气道、胃肠道和上皮细胞的角质化消弱了防止细菌入侵的天然屏障，易于呼吸道、消化道感染。缺乏维生素A，会使呼吸道上皮细胞角化、增生和干燥，从而增加感染的可能性和危险性，而反复感染又加大了身体对维生素A的消耗，使体内的维生素A更缺乏，从而形成恶性循环。 研究发现维生素A缺乏至儿童呼吸道感染的发生率为正常儿童的2倍。维生素A缺乏通过下调免疫细胞内视黄醇受体的表达而干扰机体的免疫功能，同时导致呼吸道上皮作用受损，因此维生素A缺乏可至反复呼吸道感染。感染后可引起反复、慢性咳嗽，且与支气管哮喘关系密切。 故饮食中应注意维生素A含量高食物摄入，并应注意婴幼儿维生素A的补充，维生素AD 同补制剂适于小婴儿补充维生素A与D，可同时预防维生素A缺乏及佝偻病的发生。 值得宝妈宝爸们重视。 本文系高俊兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月23日6214
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李凡成主任医师 湖南中医药大学第一附属医院 耳鼻咽喉科 一、什么是上呼吸道人体呼吸系统的组织器官包括上呼吸道、下呼吸道、肺。呼吸时，气体经过鼻、咽、喉，进入到气管、支气管，然后进入肺部。肺部再分出毛细支气管、肺泡。肺泡是人体呼吸时，吸入的氧气与血液中的二氧化碳交换的场所。（人体生命的维持需要氧气，而人体在生命运动的过程中，全身各部位将产生大量的二氧化碳等代谢废物，这些废物有很大一部分通过血液循环被运送到肺部，通过肺部呼出，并通过肺，补充新鲜的氧气。人体排出代谢产物的器官主要有：A通过肺的代谢呼出；B通过肾的代谢排出小便；C通过大肠的代谢排出大便；D通过皮肤的代谢排出汗液）。上呼吸道，就是呼吸通道的上部组织器官，包括鼻腔、咽部、喉部。上呼吸道的器官结构形如管道，主要作用是供人体呼吸时气体的出、入。由于其部位在上部（头颈部），因此称为上呼吸道。上呼吸道的起始端为鼻，鼻腔后面直接通于咽，咽的下部是喉。喉的下部是气管，由于气管的部位进入了胸腔，属于下呼吸道。下呼吸道是气管、支气管。气管上接喉，下接支气管。支气管以下，完全进入到肺部，则属于肺。肺是人体呼吸功能的主要器官。二、什么是上呼吸道感染？上呼吸道感染，就是上呼吸道的炎症性病变，通俗的说法就是感冒。西医内科学一般将其称为急性上呼吸道感染（简称“上感”），包括了西医耳鼻咽喉科学所讲的急性鼻炎、急性咽炎、急性喉炎等鼻、咽、喉这三个上呼吸道部位的常感染症状；而中医内科学则称为感冒，中医耳鼻咽喉科临床一般按照西医学的病名（中医病名较复杂，非专业人士难以理解）。上呼吸道感染的病因主要是病毒感染与细菌感染，这些感染微生物的来源包括：（1）外界空气中存在的有害微生物通过呼吸，随呚入气体进入到上呼吸道，并引起上呼吸道的炎症。（2）上呼吸道属于体腔，这些部位平时就存在着一些并不致病的病源微生物，当人体免疫功能状态低下时，平时寄生在上呼吸道的病源微生物就会兴风作浪，引起炎症。外界空气中总是存在着病源微生物，而且由于人们的呼吸运动，随气体进入到身体内。但人体具有抗御病源微生物侵害的免疫功能，将最大限度地阻止随气体而入的有害微生物对人体的侵害。通过呼吸进入人体的有害微生物必须经过很多的关卡，因此在通常情况下，外来的病源微生物并不是很容易进入，或者即使进入，也不一定就会引起人体的疾病。通过呼吸进入人体的有害微生物必须经过的关卡主要是：第一关卡是鼻腔：（1）鼻毛：阻挡灰尘等较大的颗粒进入呼吸道。因此，不要轻易拔鼻毛。（2）鼻腔：鼻腔内有粘液，粘住病源微生物，然后通过鼻黏膜纤毛黏液毯的作用，向后排到咽部，然后吐出；鼻腔粘液中具有多种免疫球蛋白、干扰素、溶菌霉等生物活性物质，可以最大限度地消灭病源微生物。第二关卡是咽喉部位的扁桃体：咽部的扁桃体与鼻咽部的腺样体都是咽喉局部具有免疫功能的组织器官，主要是参与人体局部的免疫功能，在儿童时期则显得更为重要，同时也参与全身的细胞免疫功能与体液免疫功能。因此，不要轻易地切除扁桃体与腺样体。第三关卡是整体免疫功能：整体的免疫功能主要有胸腺、脾脏，全身的淋巴结也属于人体免疫器官，是人体免疫功能的主要组织器官。而存在于自身的病源微生物其所以能够引起上呼吸感染，主要是身体免疫功能低下时，或抵抗力低下时容易发生。什么情况下属于免疫功能或抵抗力低下呢？常见情况有:劳累之后，大汗之后，生病之后的恢复期，烟酒过度后，出血过多后，体质免疫功能状态较差者（老年人、少儿、体虚虚弱者），女性月经期及生产后等，此类人群免疫功能状态较差，若不能注意预防，特别是在差睡眠时或休息时衣物过少，早晚气温较低时不注意保暖，就很容易“受凉”、“感冒”。三、上呼吸道感染的临床表现上呼吸道感染主要包括三类症状：1、全身症状：主要有畏寒、发热、头痛，周身不适或周身疼痛感、疲劳乏力等。2、局部症状：不一定全部出现。（1）鼻部症状：急性鼻炎症状，主要是鼻塞、喷嚏、早期清涕后期粘涕或少量脓涕。参考文章：2012年08月12日33111
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吴谨准主任医师 厦门市妇幼保健院 儿科 一、感冒的鉴别诊断.什么是感冒？ 感冒是最常见的上呼吸道病毒感染疾病，一年四季均可发病，尤以冬、春季较为多见。感冒分为普通感冒和流行性感冒。流行性感冒简称“流感”，主要由流感病毒所致的急性呼吸道传染病。流感病毒分为甲、乙、丙三型，其中甲型抗原极易发生变异，因此流感大流行均由甲型病毒引起，乙型和丙型呈局部小流行或散发。普通感冒 以急性鼻咽炎为主的普通感冒，在大部分儿童1年中的发生频率为3-6次，而约l0％左右的反复呼吸道感染患儿，1年中可达8次以上。90％以上原发病原为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60％，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。 本病一般为自限性，通常3~7天。个别达10天，普通感冒的症状是非特异性的，常只有鼻炎的表现，而咳嗽(占32％)、流涕(占35％)，症状可持续2周以上，加之本病年发生率3—6次，造成有些患儿两次普通感冒的间隔较短并被误认为“久治不愈”或“继发感染”。什么是反复呼吸道感染？反复呼吸道感染是指2岁以下儿童一年中上呼吸道的感染超过7次、2~6岁超过6次、6岁以上超过5次，或下呼吸道感染2岁以下超过3次、2岁以上超过2次。感冒都有哪些症状？发热、咳嗽、流鼻涕、咽痛、呕吐、食欲不振等是小儿生病时常见的一些症状，经过短期的治疗，大部分儿童都能很快缓解，但还有一些儿童咳嗽、喘息、流鼻涕、睡时鼻塞、打呼噜则经久不愈或反复出现，如果这些症状反复出现或超过10天以上，家长们就不要再单纯地认为这是感冒了。长期咳嗽（如超过2周以上）是感冒吗?一般来说，普通感冒的病程一般是7天左右，如果一个孩子的咳嗽超过2周以上还未痊愈，则就不应再单纯地认为是感冒老是好不了，在厦门地区，要考虑过敏性咳嗽的可能，这种咳嗽往往是夜间及早晨比较明显，而白天大多没症状。此外还有可能是支原体感染或衣原体感染的可能，这就需要进行一些病原学方面的检查。反复流鼻涕是感冒吗？ 经常可见到一些孩子在感冒后老是流鼻涕甚至是脓鼻涕，同是伴有鼻塞，睡时打鼾等症状，这要考虑是否存在过敏性鼻炎、腺样体增生或鼻窦炎的可能。睡时鼻塞或打鼾有什么危害？ 儿科门诊中经常可见到1~2岁的孩子感冒后或平时不感冒时睡时老是鼻塞或打呼噜，或是睡时由于鼻不通而张口呼吸，其危害是空气不经鼻腔的湿化加温过滤直接进入气道，容易造成气道的感染及刺激从而加重或诱发咳嗽甚至气喘，另外一个长期危害则是由于长期的鼻不通畅，造成脑的慢性缺氧而影响了大脑功能的正常发育，以至于到了学龄期出现上课时注意力不集中，智力下降，学习成绩差等。导致上述症状经久不愈的原因有很多，从厦门市的情况来看，最常见的疾病有：1.哮喘，包括咳嗽变异性哮喘也就是以前所说的过敏性咳嗽；2.过敏性鼻炎；3.反复呼吸道感染；4.腺样体增生；5.鼻窦炎。孩子早上起来爱打喷嚏或一吹风就打喷嚏是感冒吗？如果孩子经常出现这种现象那就不是感冒了，而可能是过敏性鼻炎，过敏性鼻炎大多都有家族遗传史，即父母或祖父母双方中有人亦有类似症状。除打喷嚏外这些患儿还经常有鼻痒、眼痒，喜欢揉搓鼻子眼睛，有的还伴有湿疹，哮喘等其它过敏性疾病。我的孩子一感冒就喘，这是怎么一回事？如果喘息的次数超过3次以上，那就应该找专科医生确诊一个是否是哮喘的可能。哮喘的孩子大多都有感冒后诱发喘息的现象，而且这种喘息多在夜间或早上起来时最明显。孩子老是感冒发热，是什么原因？两种可能：一、有可能是孩子的免疫功能低下。但有很大原因是过度治疗造成的。门诊经常可见到这样一些家长，孩子一感冒发烧，立即上医院打针吃药，有的要求医生给予点滴，有的一天之内跑三、四家医院，造成孩子的免疫功能受损。二、慢性感染性疾病未能得有效控制：如鼻窦炎，扁桃体炎，腺样体炎等。在我科门诊中以第二种情况多见。总结：感冒是儿童时期的一个常见病，反复呼吸道感染仅占10％左右，其中要特别注意的是并非所有的咳嗽，流鼻涕、打喷嚏都是感冒，在我院的门、急诊中，伴有这些症状的孩子很大一部分不是反复呼吸道感染，而是过敏性咳嗽、腺样体增生、哮喘及鼻窦炎。当前对于孩子的感冒存在过度治疗是造成儿童期反复呼吸道感染的一个重要原因。呼吸道疾病的防治孩子一感冒，我就给他吃一些抗菌素如先锋霉素、红霉素对吗？ 错。早在60年代就巳发现，抗生素既不能改变本病的病程和转归，也不能因此而有效地预防普通感冒的细菌性并发症。当并发化脓性中耳炎、鼻窦炎等细菌感染时可使用抗生素，但指征是必须符合这些部位细菌感染的诊断标难。目前的临床据表明，儿童感冒90％是病毒所致，故普通感冒不宜给予抗生素。经常性地应用抗菌素有什么危害？ 一是导致细菌的耐药性增加，二是对机体各脏器功能的损害，如对人体的防御系统的损伤，三是治疗费用增加，四是造成一种错误安全感有可能使病情加重或得不到及时的救治。最重要的一点是由于抗菌素的滥用，造成了一大批反复呼吸道感染的患儿。那家长该怎么办？对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。同时，鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续7—10天无改善，或反而加重，或伴发热、白细胞增高、出现黄脓痰或脓鼻涕，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位的同时，加用抗生素。临床经验一般认为，感冒的头4天内密切观察，可不必投以抗菌素。孩子突然感冒发烧，家中应如何处理？ 一般来说，如果发热不超过38度，可不用退烧药，38~39度可口服的退热药，如小儿泰诺、臣功再欣、美林等，如果体温超过39度，可予物理降温，温水擦拭，睡冰枕，降热贴，也可应用退热针。禁用安痛定给小儿肌注退热，由于其毒副作用太大，早在在92年卫生部就巳明文禁止用于儿童，我市各大医院亦早巳淘汰。对于一些有高热抽痉史的儿童，家中还应备一些预防抽搐的药物如鲁米那等。长期咳嗽怎么治疗？ 很常见的一个原因是过敏性咳嗽，这种咳嗽再给予抗菌素是不妥的。此时的治疗重点是抗气道的过敏性炎症。经常流脓鼻涕该如何治疗？ 这种病人应首先行鼻窦及鼻道的X光或CT检查。这半年来我科集到了200例典型的鼻窦炎患者，很多时候这些患者不是以鼻部症状做为主诉来就诊的，而是往往并有喘息，咳嗽等类似哮喘的症状，有一个病人，曾在外地按哮喘治疗了一年多而症状无好转，辗转到我的专科门诊，一拍鼻窦CT，所有的鼻窦均有慢性炎症，经抗感染治疗2个月，至今一年多所谓的哮喘症状未再发生过。夜间经常打鼾如何治疗？ 最常见的原因是腺样体增生，往往是孩子感冒了，咳嗽流鼻涕上医院看病抓药，感冒好了，伴随的急性腺样体炎却没有重视，反复几次就造成了腺样体增生。如有经常打呼噜、睡时鼻塞、张口呼吸，就应到医院行头部鼻咽侧位片X光检查，必要时可进行呼吸睡眠监测以确定治疗方案以免造成对大脑的损伤。。老打喷嚏怎么办？ 很可能是过敏性鼻炎发作，目前国际上将过敏性鼻炎分为持续性及间歇性，并且推荐了一套行之有效的防治方法，那就是布地奈德及氟替卡松的应用，一般疗程为三个月，第一个月治疗，第2，3个月巩固。绝大部分的孩子都能得到很好的控制。如果确定是螨虫过敏，我科还可行皮下脱敏或舌下脱敏治疗。反复感冒后出现喘息如何治疗？ 如果发作的次数超过3次以上，那就要考虑哮喘的可能，目前我市各大门诊均有哮喘专科门诊，可到那儿进行确诊，对于频繁发作的患儿，应该应用国际上通用的吸入疗法，如普米克、辅舒酮进行预防吸入。哮喘的治疗目前最新观点是认为越早治疗效果越好。积极正确的防治可使80％的患儿在14岁以前病情得到控制。 反复呼吸道感染的患儿在门诊中还是常见的，在应该先排除其它因素，目前在我们门诊中最常见的还是哮喘、过敏性咳嗽、过敏性鼻炎及鼻窦炎导致的感冒反复迁延，对于前三种情况，应该进行规范的治疗，彻底摒弃应用抗菌素的错误观点，而对于真正的免疫功能低下者，应经过免疫功能学方面的检查，具体情况具体用药。 应该提醒家长注意的是，目前很多人错把哮喘的发作当成“感冒”，如果一个孩子长期反复的只咳不喘亦很少发热，应注意是否是咳嗽型的哮喘，此时抗哮喘治疗病情能很快得到控制。所以如果您的宝宝有存在“老是感冒”的问题，最好是能到儿科的专科门诊就医，确定是何种原因所致，才能正确用药。如何在第一医院就诊我院开展电子预约挂号巳近三年，能有效缓解患者排长队的现象。预约电话 ：2132222。市民需持有医保卡或市民健康卡，凭卡号申请预约号码。2010年02月24日14343
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吴大玮主任医师 山东大学齐鲁医院 呼吸与危重症医学科 冬春季气候寒冷干燥，室内外温差较大，老年人易患急性呼吸道感染性疾病，主要有上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、肺炎等。普通感冒和流行性感冒常称为上呼吸道感染， 急性气管-支气管炎和肺炎属于下呼吸道感染。上述各种疾病有各自的一些特征，治疗方法也有所不同。一、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引起，少数是细菌。一般在受凉、淋雨、过度疲劳后，因抵抗力下降，原已存在于上呼吸道或从外界传染的病毒或细菌可迅速繁殖，引起发病，尤其是老年人更易患病。其实急性上呼吸道感染一个笼统的称呼，包括了鼻腔、咽或喉部等部位的急性感染。不同的个人，急性上呼吸道感染的症状是不同的，比如有些人仅有鼻塞、流清鼻涕，有些人仅有咳嗽。因此根据临床症状不同，急性上呼吸道感染又分为：普通感冒、急性咽喉炎、急性扁桃体炎等。1. 感冒即普通感冒 俗称“伤风”。主要由鼻病毒、冠状病毒及副流感病毒等引起。感冒的特点是：开始时鼻子和嗓子有些发干、发热和发痒，随后会出现鼻塞、流清鼻涕、有时还有眼痒、流泪。一般咳嗽较轻，有时还会有全身症状，如畏寒、腰酸背痛、疲乏无力、头痛和食欲不振等。体温一般不高，可有低热，如合并继发性细菌感染，体温可能较高。发病2—3天后，鼻涕量逐渐减少并转浓，咳嗽减轻，最后消失。2、急性咽炎和急性喉炎：与感冒一样，也是由鼻病毒、冠状病毒及副流感病毒等引起，临床特点是咽痛、声音嘶哑、咳嗽，常有发热。普通感冒和急性咽炎、急性喉炎的症状常常同时发生，所以，一般通称为急性上呼吸道感染。对急性上呼吸道感染主要是对症治疗，比如：解热、止痛、止咳等。主要措施如下：患者多卧床休息，多饮水，吃流质或半流质饮食；洗蒸气浴，或用热水洗脚，都能促进感冒早愈；鼻塞，流涕显著者可用扑尔敏或康泰克等药物治疗；用咳必清，复方甘草合剂或其它止咳药；针对咽痛的各种中成药含化片等。由于急性上呼吸道感染主要是由病毒引起的，所以抗菌素治疗无效。对未继发细菌性感染者，一般不予抗菌药物。 可酌情用羚羊感冒片、感冒冲剂、银翘解毒片等中药治疗。二、流行性感冒简称“流感”，由流感病毒引起，传染性强，易暴发流行，常常是在一个地区同时有多人患病。大多数情况下，流感的发病是很突然的，先是出现发冷、寒战等症状，随后发烧，体温升高至39℃以上，头痛、全身酸痛、疲倦、有时还有恶心、腹泻等症状明显，但是咳嗽、咳痰、流鼻涕等鼻咽部症状相对轻一些。一般高烧要持续3—5天，而后体温才会逐渐恢复正常，其症状比急性上呼吸道感染严重。流感是一种严重危害身体健康的呼吸道传染病，尤其是对老年人，很容易引起心脏、肺等重要器官的并发症。对于流感病人，应卧床休息，给予易消化吸收的食物，多饮水，奥司他维(商品名:达菲)是特异性抗流感病毒药物,在流感发病3天内服用效果良好。也可服复方阿斯匹林（即ＡＰPＣ）、银翘解毒片等药物。如有高热脱水，可给予输注葡萄糖盐水；如有肺炎、心力衰竭或昏迷抽搐等，应给予相应的治疗。流感时要注意防止出现合并症。无论是感冒还是流感最重要的还是预防。平时防寒保暖、加强身体锻炼、增强身体抵抗力，冬春流行季节不去人口稠密的公共场所，有条件的提前接种流感疫苗是有效的预防方法。三、急性气管-支气管炎是由多种原因的气管-支气管粘膜的急性炎症，比如化学、物理刺激等。其实我们平时最经常见到的是由于病毒性急性上呼吸道感染向下蔓延，引起急性气管-支气管炎，在此我们也主要谈这一部分患者。这一部分患者的急性气管-支气管炎可以仅仅是病毒性的，也有一部分是在病毒感染造成气管和支气管粘膜免疫能力降低，而继发了细菌感染，还有一部分是支原体或衣原体感染，一部分患者是同时有2种或以上的病原微生物感染。患者常先有急性上呼吸道感染症状，可有发热，38℃左右，多于3-5天降至正常。但是咳嗽、咳痰仍不消失。先为干咳或少量粘液性痰，随后可转为粘液脓性或脓性，痰量增多，咳嗽加剧，偶可痰中带血，咳嗽可延续2~ 3周才消失，个别患者的咳嗽可能持续一月以上。可出现程度不等的胸闷气短。对急性气管-支气管炎应该使用抗生素治疗，一般选用阿齐霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星等药物。症状较轻者应首选口服治疗，症状重者可用静脉给药。抗生素的疗程一周左右即可，一般不要超过二周。体温正常，痰液由脓性转为白色或消失即表示细菌已经被清除了，即应停止应用抗生素。有些患者即使仍有干咳或仅有少量白痰，也不应该继续用抗生素，而应该用止咳药对症治疗。其他对症治疗和急性上呼吸道感染相似。四、老年人要重视急性上呼吸道感染和急性气管支气管炎急性上呼吸道感染属常见病,多发病,普通感冒症状又轻,故易被人们忽视。老年人发生上呼吸道感染后,很容易继发气管炎、肺炎、急性肾炎、心肌炎或风湿热等并发症。对那些原有慢性支气管炎、肺气肿、冠心病、糖尿病等基础疾病的老年人，更须及早就医，合理用药、注意休息，预防并发症的发生。原有慢性支气管炎、肺气肿的患者，特别是肺功能较差者，一旦出现脓性痰，一定要应及早应用抗生素，千万不要拖延治疗，因为一、二天的延误治疗就可能丧失最佳的治疗机会，导致病情急剧进展，治疗费用大增或威胁生命。原有哮喘的患者，如因急性上呼吸道感染导致喘息加重，应及时就医在医生指导下合理增加哮喘治疗药物。五、老年人急性上呼吸道感染和急性气管支气管炎的预防急性呼吸道感染的发生不仅取决于病毒或细菌的致病力，还与个体的免疫防御能力密切相关。体育锻炼、营养状况、卫生习惯和生活态度等都对身体的防病抗病能力有影响。概括地讲主要注意以下几点：1.老年冬季要注意保暖，平时保持室内空气流通，多到户外空气清新处进行适宜的运动，以增强体质。2.避免过度疲劳，注意休息，保持足够睡眠。3.注意营养，蛋白、热量要充分，水果、蔬菜要很重要，季气候干燥，空气尘埃含量高，人体鼻黏膜容易受损，要注意多喝水。4.年老体弱者或有慢性呼吸道疾病者尽量不到人多嘈杂空气不流通的公共场所去。5.对于65岁以上老年人，有慢性疾病及反复呼吸道感染者，每年预防接种一次流感疫苗，可以有效预防和减少流感的发生。6.最后，对于那些吸烟的老年人，最重要的是：戒烟。吸烟可严重的损害呼吸道的免疫防御机能，破坏肺功能，引起冠心病、脑动脉硬化、血栓病等多种疾病。2010年02月08日10091
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瞿介明主任医师 上海瑞金医院 呼吸与危重症医学科 呼吸道感染是临床的常见疾病,据感染的部位不同可分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。前者多为病毒感染,可无临床症状或症状轻微,且具自限性,大多无需特别治疗;后者在病原学、临床表现及治疗上均要复杂得多,可分为气道感染和肺实质感染、急性气管\\\\\\\\支气管炎、慢性支气管炎急性发作和支气管扩张症继发感染等属气道感染,肺炎、肺脓肿则属肺实质感染,临床上统称肺部感染。肺部感染的治疗包括:抗感染治疗、呼吸治疗(吸氧、机械通气等) 、支持治疗、免疫治疗和一般治疗(止咳祛痰平喘等) 。其中以抗感染治疗最为重要,其药物的选择合理与否关系到治疗的成败,故本文主要介绍肺部感染的抗感染药物的应用。1 经验性抗感染用药根据病原学报告及药敏实验结果来选择敏感抗生素是最理想的,但这在临床上受到诸多限制,如病原体的培养与鉴别需一定的时间,先前用药的影响、采样时间和方法的不合理和技术设备的局限使病原学报告的可信度下降,所以在临床的实际工作中,往往需要医生根据各种临床资料先进行经验性的治疗,比较重要的临床资料有季节、地域、患者年龄、既往病史、感染获得途径(社区感染或院内感染) 、感染种类、严重程度和伴随状况等,同时结合本地区或本院肺部感染常见病原体及耐药性判断可能病原体而选择敏感抗生素。病原学检查阴性或无法进行病原体分离培养时,只能根据经验用药。需指出的是,经验治疗并不是无奈之举,而是必须和相当重要的治疗措施之一,临床上对门急诊的轻、中度肺部感染仍以经验性治疗为主,而对重症肺炎经验性抗感染治疗正当与否不仅关系到病程长短,也影响感染的转归。在经验性治疗前可先做一些快速的病原学检查,如通过痰涂片大致判断痰菌为革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌,从而使药物选择具有针对性。1.1 气道感染的治疗 急性支气管炎常为病毒感染,成人中以鼻病毒、腺病毒、流感病毒多见;儿童以呼吸道合胞病毒最常见。一般无需抗感染药物治疗,适当对症处理即可。慢性支气管炎急性发作时感染病原体主要为细菌,流感/ 副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌较常见。若患者有气急加重、痰量增加和脓性痰三项表现中至少两项时为抗生素应用指征,可选择复方新诺明、阿莫西林、环丙沙星、第一、二代头孢菌素等。支气管扩张症继发感染中,轻症以肺炎链球菌、流感杆菌多见;重症以金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌多见,需应用具抗假单胞菌活性的β- 内酰胺类(头孢他啶、头孢哌酮等) 抗菌药物,必要时可合用氨基糖苷类药物。1.2 肺部感染的治疗社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP) 患者多为免疫功能正常人群,少数伴有免疫受损及慢性基础疾病,致病菌主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌、流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡他莫拉菌等,革兰阴性杆菌较为少见,占5 %～31 %。常用的抗菌药物有大环内酯类、四环素类、青霉素、氨苄西林、林可霉素、复方新诺明、第一代头孢菌素等。对于轻症患者,若年龄小于60 岁或无合并症,可选择阿莫西林、第一代头孢菌素、大环内酯类、多西环素等;大于60 岁或合并基础疾病的患者,可选用二代头孢菌素、氨苄西林/ 舒巴坦、阿莫西林/ 克拉维酸钾、大环内酯类等;重症患者应选用β- 内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或第二代、第三代头孢菌素,此类感染中革兰阴性杆菌所占比例相对较大,故最好选用抗铜绿假单孢菌的β2内酰胺类和环丙沙星等氟喹诺酮类药物。医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 90 %为细菌感染,主要致病菌是革兰阴性杆菌(肠杆菌科细菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌等) 、革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌为主) 及厌氧菌。其他还有真菌、结核和非结核分枝杆菌、卡氏肺孢子菌和巨细胞病毒等,多见于免疫抑制患者。HAP 的病原谱广,耐药菌较为多见,药物选择较困难,常用耐酶和广谱青霉素类、头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。常规抗菌治疗无效时应考虑厌氧菌或真菌感染而加用抗真菌或抗厌氧菌药物。2 病原学诊断对呼吸道抗感染经验用药的指导意义呼吸道病原体采样及诊断和药敏试验对于调整最早的经验性用药具有十分重要的指导价值。经验治疗效果不佳或医院获得性感染特别是重症肺炎最好能行病原学检查以获得确切的药物选择依据。需注意的是培养的假阳性和假阴性问题,临床医生需据经验性治疗的效果、流行病学和患者的临床表现判断检验结果的准确性。当原先的经验性治疗有效而与培养和药敏试验结果不一致时,则应按原方案治疗;反之,若经验性治疗疗效不明显,则应根据病原学诊断作相应调整。所以,不仅经验性治疗前需分析各种临床资料,判断可能性比较大的致病微生物,选用通常对此种病原体较为有效的抗感染药物加以治疗,在依据病原学诊断更改方案前也应如此。常见肺部感染病原体如肺炎链球菌引起的肺炎,首选青霉素类,可选红霉素、林可霉素和头孢菌素类药物。金黄色葡萄球菌肺炎,首选青霉素G;产酶金黄色葡萄球菌,则选苯唑西林或第一代头孢菌素、克林霉素;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌选用万古霉素、氟喹诺酮类、利福平、磷霉素、复方新诺明等。流感嗜血杆菌肺炎,首选氨苄西林,次选头孢克洛、头孢呋辛等。革兰阴性杆菌肺炎,首选哌拉西林或第一、二代头孢菌素加氨基糖苷类,次选第三代头孢菌素、氟喹诺酮类。铜绿假单胞菌肺炎,首选哌拉西林加氨基糖苷类,次选头孢他啶、氟喹诺酮类。军团菌肺炎,首选大环内酯类,次选四环素、利福平、复方新诺明。厌氧菌肺炎,首选克林霉素,次选青霉素、甲硝唑和头孢西丁。念珠菌感染可选氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑;曲菌感染,首选两性霉素B。2009年04月30日20043
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童朝晖主任医师 北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是指发生在鼻腔、咽或喉部的急性炎症的总称。常见的病因为病毒和细菌，其中70-80%为病毒所致，细菌可以直接引起上呼吸道感染，也可以于病毒感染后继发出现。常见的病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、风疹病毒、麻疹病毒等；常见的细菌为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。急性上呼吸道感染主要通过含有病毒或细菌的飞沫或者被污染的器具而传播。急性上呼吸道感染一般病情轻、病程短、预后良好。急性上呼吸道感染根据病因的不同可分为以下类型：普通感冒 、病毒性咽炎和喉炎 、疱疹性咽峡炎、咽结膜热 、细菌性咽-扁桃体炎。以上各种类型可能并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎、肾小球肾炎、心肌炎、风湿热等。辅助检查：病毒感染时，白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞分类偏高；细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞分类增多。细菌性咽-扁桃体炎可通过咽拭子培养来判断细菌类型和药物敏感试验。应用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离来判断病毒的类型。由于引起上呼吸道感染的病毒种类多，目前尚无特殊有效的抗病毒药物，因此本病的主要治疗为以下几个方面：保持室内空气流通、休息、多饮水、戒烟。对症处理：应用解热镇痛药、减少鼻咽充血和分泌物的药物。如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片等。抗菌药物：如存在细菌感染，可根据病原菌选用抗生素。常用大环内酯类、β-内酰氨类或氟喹诺酮类药物。无细菌感染证据时，不主张常规使用抗菌药物。抗病毒药物治疗：早期应用有一定效果。如利巴韦林、金刚烷胺和金刚乙胺及奥司他韦等。具体用药详见流行性感冒和普通感冒。流行性感冒一、简介流行性感冒(简称流感)是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒分为甲、乙、丙3型，其中甲型流感病毒又分成许多亚型。甲型流感病毒常造成世界性大流行，乙型常引起局部爆发，丙型主要为散发出现。流感病毒主要侵入呼吸道，病毒一般不进入血液，但其毒素对全身器官有广泛的毒性作用。据统计，流感每年的发病率为10%~30%。流感在流行病学上最显著的特点为突然暴发，迅速蔓延，波及面广，具有一定的季节性，我国北方每年流感活动高峰一般均发生在当年11月底至次年的2月底，而南方多发生在冬夏两季。流感一般流行3~4周后会自然停止。.二、临床表现根据临床表现可分为单纯型、肺炎型、中毒型及胃肠型。流感通常急性起病，有畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状，可伴有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道症状。少数病例有食欲减退、腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。肺炎型多发生在原有慢性基础疾病者及2岁以下的小儿，特点是在发病后24小时内出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润影。上述症状可进行性加重，应用抗菌药物无效。病程1周至1个月余，大部分患者可逐渐康复，也可因呼吸循环衰竭在5~10天内死亡。流感一般预后良好，常于短期内自愈，婴幼儿、老年人和合并有慢性基础疾病者预后较差。个别患者可并发副鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎和肺炎等。三、诊断疑似病例：具备流行病学史和相关临床表现。在流行季节，一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者；医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加，患者具有上述临床表现，应疑似流感。常规辅助检查可见外周血白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对增加，重症患者二者均可下降。重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。确诊病例：疑似病例若经进一步实验室检查阳性，包括病毒抗原、病毒分离及血清学检查等，即诊可为确诊病例。四、治疗1、及早应用抗流感病毒药物：起病1~2天内应用抗流感病毒药物治疗，才能取得最佳疗效。目前抗流感病毒药物包括离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂两类。（1）离子通道M2阻滞剂：包括金刚烷胺和金刚乙胺，主要对甲型流感病毒有效。其作用靶点为流感病毒M2蛋白，通过干扰M2离子通道活性，抑制病毒的脱壳。金刚烷胺类药物是治疗甲型流感的首选药物，有效率达70-90％。金刚烷胺的不良反应有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等中枢神经系统副作用，一般在用药后几小时出现，金刚乙胺的毒副作用较小。胃肠道反应主要为恶心和呕吐，停药后可迅速消失。用法和剂量见表1。肾功能不全的患者需要调整金刚烷胺的剂量，当肌酐清除率≦50ml/min时酌情减量，必要时停药，血透对金刚烷胺的清除影响不大，当肌酐清除率、咳嗽、乏力等不良反应的报道。表2 儿童奥司他韦用量（mg）药名体重（kg）≤1516-2324-40>40奥司他韦304560752、加强支持治疗和预防并发症：由于流感多有高热、高消耗，故必须注意休息，多饮水，注意营养，饮食要易于消化。对于儿童和老年患者更应重视，密切观察和监测并发症。若有明确或有充分的证据提示继发细菌感染时，应考虑应用抗生素治疗。常用抗生素包括大环内酯类、β-内酰氨类或氟喹诺酮类药物。3、合理应用对症治疗药物：病程超过2天或无条件应用抗病毒药物时，可对症治疗。如应用解热药、缓解鼻黏膜充血药物及止咳祛痰药物等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。高龄和脏器功能不全者合并流感，应特别注意重要脏器功能的保护性治疗，如适量吸氧，维持气道通畅，改善心肌供血等。表 3 流感和流感样疾病对症治疗药物可解除的症状药物发热头痛或其他疼痛充血鼻窦压痛流涕流泪咳嗽咽痛镇痛退热药对乙酰氨基酚 √√√√阿司匹林 √√√√布洛芬 √√√√缓解充血药 伪麻黄碱 √√萘甲唑啉 (鼻眼净 ) √√羟甲唑林 √√苯肾上腺素 (新福林 ) √√镇咳药 右美沙芬 √抗组胺药 氯苯那敏 (扑尔敏 ) √√√√苯海拉明√√√√氯雷他定 √√√复方制剂对乙酰氨基酚 /伪麻黄碱 /右美沙芬√√√√√√√√对乙酰氨基酚 /右美沙芬 /氯苯那敏√√√√√√√√注：(1 ) 早期应用药物大多能较快缓解流感症状，对于症状不重者不一定使用上述药物，对年老体弱者应警惕镇痛退热引起出汗过多和虚脱 。(2 ) 儿童忌用阿司匹林 (包括阿司匹林或水杨酸制剂 )，据认为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症，即Ｒeye综合征可能存在相关性。4、中医中药治疗：早期用药，辨证施治，可按辨证分别选择清热、解毒、化湿、扶正、祛邪等不同治则和处方及中成药。五、预防1、隔离患者，流行期间对公共场所加强通风和空气消毒。2、流行期间减少大型集会及集体活动，接触者应戴口罩。3、接种流感疫苗：这是预防流感的主要方法。在流感好发季节，给易感染流感的高危人群和医务人员接种疫苗，流感病毒疫苗接种后须经6~8周才能起免疫预防作用，最佳的接种时间为10月中旬～11月中旬。高危人群包括：年龄>65岁；有慢性呼吸或心血管系统疾病者，>6个月儿童；肾功能障碍者；免疫功能抑制者；妊娠中期以上孕妇等。4、应用抗流感病毒药物：明确或怀疑某部门流感暴发时，对非流感者和未进行疫苗接种的医务人员给予金刚烷胺、金刚乙胺或奥司他韦进行预防性治疗，时间持续2周或流感暴发结束后1周。普通感冒一、简介普通感冒俗称 “伤风”，又称为急性鼻炎或上呼吸道卡他，它是呼吸道受到病毒侵入而引起的轻度、能自限的上呼吸道感染。常发生于寒冷天气或气候突变时，但一年四季均可以发病。本病以散发为主，不会引起暴发或流行。它主要通过空气中飞沫以及接触污染物品传播。造成普通感冒的病毒约有一、二百种，目前已知的主要有鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。普通感冒对人体的影响通常只限于呼吸系统，如流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、发热等，一般数天后可痊愈。二、临床表现起病较急，可有受凉、过度疲劳等诱发因素。轻者患者有咽干、喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、声音嘶哑、咽痛等症状，也可出现味觉迟钝、呼吸不畅等表现，症状严重者出现发热、咳嗽、鼻出血或脓性分泌物等现象。一般5-7天可痊愈。如并发耳咽管炎，可能出现听力减退。体征可见鼻粘膜充血、水肿、异常分泌物和咽部轻度充血。辅助检查白细胞总数不高，淋巴细胞比例升高。若白细胞总数升高，则提示有细菌感染。本病根据临床表现及病毒的分离或血清学检查有助于与流行性感冒相区别（见表4）。 表4 流感与普通感冒的临床症状鉴别种类症状发热头痛全身疼痛疲乏、虚弱鼻塞、喷嚏、咽痛胸部不适及咳嗽并发症普通感冒少见少见轻微轻微常见轻度至中度少见流感典型症状，常为高热（39-40℃）持续3-4天显著常见且严重早期出现，显著，可持续2-3周有时伴有常见，可能严重支气管炎、肺炎，可威胁生命三、治疗1、一般治疗：无并发症的普通感冒患者一般不建议使用药物治疗。患者应注意休息、多饮水、注意营养、饮食要容易消化；注意通风和空气消毒；注意观察有无并发症。2、药物治疗：主要是减轻症状、缩短病程和防止并发症。感冒伴发热、头疼、肌肉酸痛、咳嗽、咽痛者可选择解热镇痛药，同时应用缓解多种感冒症状的复方抗感冒制剂，如新康泰克，康得、复方阿斯匹林（APC）、速效伤风胶囊、快克、感冒通、双氯灭酚、日夜百服宁等。其中最为常用的是复方阿斯匹林（APC）和新康泰克。以鼻塞、流涕等症状为主者，可选用含有盐酸伪麻黄碱和扑尔敏的复方抗感冒制剂。咳嗽不止影响休息者，可服咳必清、可待因等。痰液粘稠者可用必嗽平等化痰药。目前尚无疗效肯定的广谱抗病毒药，故感冒时一般不必使用抗病毒药。对于伴有慢性病的老年人、婴幼儿患者，出现并发症者，如体温和白细胞增高时，则应考虑选用适当的抗菌药物治疗。中医药治疗也是目前比较常用的感冒的治疗方法。中成药有感冒冲剂、板蓝根冲剂、感冒清热颗粒、双黄连口服液、清热解毒口服液、银翘解毒丸等品种，也可采用汤剂治疗。四、预防由于感冒没有特效的治疗药物，而一旦患上感冒会对工作、生活造成一定的影响，所以预防尤为重要。增强抵抗力，防止病原体入侵是预防的关键。主要措施有：（1）平日要注意锻炼身体，合理安排户外活动，以适应环境和气候的变化。（2）衣着要适宜，随气候变化要及时增减，防止受凉或过热。（3）控制、治疗慢性疾患，纠正营养不良。（4）注意室内通风，避免去人多拥挤及空气污浊的公共场所。（5）避免过劳，醉酒等诱发因素。（6）注意个人卫生，勤洗手。2009年02月27日19569
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