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韩文博主治医师 北京中医药大学第三附属医院 心血管科 你若性命相托,我必全力以赴。 5月天,急诊收入院一位84岁高龄的急性心肌梗死合并消化道出血的老先生。 血色素8g,白蛋白29g/L,尽管还没有见到患者本人,但通过化验结果和初步诊断,可以判定基本状况并不十分理想。 对于急性心肌梗死来说,首要治疗手段是开通闭塞血管,然而消化道出血是介入手术的禁忌症。由于老先生合并了消化道出血,目前只能药物保守治疗。 不一会儿,急诊科将老先生送到了病房。我嘱咐护士立即心电监护、吸氧,并立即做了全导联心电图和心脏彩超进一步评估。 老先生和蔼可亲,很配合我们的诊疗工作。随着检查不断完善,又发现了新的问题,双下肢肌间静脉血栓形成。急性心肌梗死需要抗血小板治疗,肌间静脉血栓形成需要抗栓治疗,而这些药物都会进一步增加消化道出血风险,治疗是相互矛盾的,用药时机、药物用量的把握都是对医生的考验。 综合评估后,我们决定先解决消化道出血问题。通过禁食水,给予肠外营养支持和胃黏膜保护剂,老先生消化道出血的问题得到初步控制,连续1周的大便潜血化验均为阴性,血红蛋白没有进一步下降,提示已经没有活动性消化道出血。于是我们开始给予小剂量的抗血小板药物进行治疗,根据耐受程度逐渐加量。 经过2周的治疗,老先生的精神状态好了许多,也能在床边坐一坐,逐渐增加活动量。但只要血管狭窄的问题没有解除,心功能就难以完全恢复,今后的日常生活也就难以保证。因此,在和家属反复沟通后,我们决定进行冠状动脉造影明确血管病变,必要时给予介入治疗。 冠脉造影结果显示:前降支50%弥漫性狭窄,回旋支细小,90%节段性狭窄,右冠状动脉近段99%局限性狭窄。心脏的三支血管中,有两支都狭窄严重,尤其是大的右冠状动脉,是这次心肌梗死的罪犯血管。由于血管并未完全堵死,心肌细胞仍有血供,解除罪犯血管的狭窄,将有助于心功能的进一步恢复。与家属沟通后,我们决定对右冠状动脉进行干预,考虑到老先生高出血风险,通过光学相干断层成像导管(OCT)精准评估后,最终使用药物球囊进行治疗,以减少未来出血风险。 药物球囊扩张后使用OCT进一步评估,显示管腔面积明显增大,未见夹层形成,手术成功。血管狭窄解除后,随着心肌供血的改善,老先生的心功能也逐渐恢复,出院时已经可以步行500米左右。 随着老先生状态恢复,我们在消化科建议下,进一步做了胃十二指肠声学造影评估消化道情况,结果未发现明显异常,老先生最终顺利出院。 当急性心肌梗死遇上消化道出血,需要多种手段综合评估栓塞和出血风险,制定最佳方案,精准治疗,才能取得好的治疗效果。2022年06月26日 303 0 1
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张勇刚主任医师 汕大第二附属医院 心血管内科 11月20日 心肌梗死救助日-了解急性心肌梗死 心肌梗死是什么 急性心肌梗死是指急性心肌损伤标志物血清肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)增高和/或回落,且至少1次高于正常值上限,同时有急性心肌缺血的“五大临床证据”,包括: (1)急性心肌缺血症状; (2)新的缺血性心电图改变; (3)新发病理性Q波; (4)新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据; (5)冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。 心肌梗死分型为5个类型: 其中1型由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀,冠状动脉血栓性阻塞,引起心肌缺血、损伤或坏死(典型的心肌梗死)。 2型为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。 病人典型表现:胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10~20 min),可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射; 其它表现:常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难、皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等,部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。 如何判断高危心肌梗死: (1)高龄:尤其是老年女性; (2)有严重的基础疾病:如糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病、既往心肌梗死或心房颤动等; (3)重要脏器出血病史:脑出血或消化道出血等; (4)大面积心肌梗死:广泛前壁心肌梗死、下壁合并右心室和/或正后壁心肌梗死、反复再发心肌梗死; (5)合并严重并发症:恶性心律失常[室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)或室颤]、急性心力衰竭、心原性休克和机械并发症等; (6)院外心脏骤停。 需要和哪些疾病鉴别: 主动脉夹层:凶险,表现向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥。 急性心包炎:发热、胸膜刺激性疼痛,向肩部放射,前倾坐位时减轻,部分患者可闻及心包摩擦音。 急性肺动脉栓塞:轻重不一,重者呼吸困难、血压降低和低氧血症、晕厥等。 气胸:急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 消化道疾病:消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛,有时向后背放射,可伴晕厥、呕血或黑便,急性胃肠穿孔表现为急腹症、板状腹;急性胆囊炎可有类似STEMI症状,但有右上腹触痛。急性胰腺炎左上腹痛,严重者可出现休克;其它如反流性食管炎需要鉴别。 这些疾病均不出现STEMI的心电图特征和演变规律。 院前及院内急救 及时拨打120急救电话, 把握黄金救治120分钟 参考文献: Thygesen K, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651. doi: 10.1161/CIR.0000000000000617. Runge MS, Ohman E. M 著,胡大一,王吉云主译,Netter's Cardiology,P12. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019).中华心血管病杂志 2019,47(10): 766-7832021年11月21日 983 1 4
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2021年10月16日 399 0 1
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2021年09月29日 878 0 36
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.为什么都说心梗危险期是1周? 发生急性心肌梗死后,心肌极其脆弱,发生心源性休克、恶性心律失常、心脏骤停甚至破裂的风险极高,因此患者需要绝对卧床,减轻心脏负担,降低并发症出现概率。 过去,绝对卧床的时间为1周,随着急诊支架介入治疗的开展,患者生存率大大增加,卧床时间缩短为3天。但是,大家仍按习惯将发病后1周称为“危险期”。 2.急性心肌梗死并没有严格的危险期一说 实际上,心梗后致死性并发症出现的可能将伴随整个修复期。 由于心肌细胞是不可再生的细胞,心脏的修复是靠形成瘢痕组织来完成。在瘢痕组织修复之前,如果心脏负荷明显增加,心脏都有破裂的风险,而瘢痕形成的时间可以长达6周。2021年09月29日 1484 0 33
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2021年05月17日 2277 0 1
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宋雷主任医师 阜外医院 心血管内科 心血管患者到底能不能打新冠疫苗?大家好,我是阜外医院冠心病中心的宋雷医生,嗯,现在疫情期间呢,很多患者问能不能打新冠疫苗,尤其是对于一些冠心病的患者来说,呃,实际上对于绝大部分患者,只要是病情处于稳定期,都是可以接种新冠疫苗的,除非是我的冠心病啊,不稳定,频繁的发作啊,或者是急性心肌梗死的急性期,心衰的急性期,血压控制的不满意,还非常高或者非常低啊,或者是一些疾病的都不平稳的,这种情况下是不适合接种的啊。大部分情况下,我坚持吃药,没有什么急性的胸疼,或者这个心衰憋气的这种发作,那么新冠疫苗接种都是没有问题的。 当然,我们在接种的前后这段时间呢,我要注意休息,不要剧烈运动,别抽烟喝酒啊,按时服药啊,这个是我们冠心病人始终都需要注意的。2021年05月13日 1621 0 7
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2021年02月23日 1485 0 0
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2019年11月04日 1352 0 0
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2019年07月09日 1560 0 0
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