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陶惠人主任医师 香港大学深圳医院 脊柱外科 孩子后背隆起，双肩不等高，或者颈部偏斜，以至于衣服领口总是斜向一边，也许你的孩子是记住侧弯，需要进一步检查！那么脊柱侧弯需要做哪些检查呢？第一个是物理上的检查。我们要看他的两个肩膀是不是一样平，他的背是不是一样平。他的走路姿势啊有什么变化。第二个就是我们要做影像学的检查，影像学检查最重要的就是拍x光片。x光片是有特殊要求的，要拍站立位的、全脊柱正侧位片。要明确两点：第一点是要站着拍片子，才能够准确反映脊柱侧弯的严重程度。第二点：拍一张包括头颅和骨盆的整个脊柱的x光片，这样医生才能够看出脊柱真正的弯曲是在哪里。通常的很多病人在一些医院拍的片子呢是一节一节的，比如说拍了胸椎或者拍了腰椎，都是不合格的。这是不能够整体判断脊柱的侧弯的情况。有时候还需要特殊检查的片子，例如拍摄bending位片等，需要医生根据您具体情况来判断是否需要拍摄。如果是需要手术，有可能还需要做磁共振和三维ct的检查，这些磁共振和三维ct的检查当然也需要做全脊柱的才可以。2019年08月23日
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宋海峰副主任医师 天津市人民医院 脊柱外科 脊柱侧弯是危害我国青少年的常见病，对青少年的危害主要体现在3个方面： 首先，是影响孩子的形体美观，还可能因此影响求学、就业、 择偶，严重危害青少年的身心健康； 其次，脊柱畸形引起胸腔、腹腔变形，压迫内部器官，尤其是心、肺功能因压迫而受损，不仅损害健康，重者可缩短寿命； 第三，脊柱内部走行的中枢神经-脊髓，因侧弯而受到压迫或牵拉。久而久之神经功能受损，就会影响到下肢功能，导致下肢麻木、无力。严重者可导致大小便无法控制、下身瘫痪。脊柱侧弯随青少年的生长发育而发展，在发育迅速的青春期进展尤其迅猛，治疗的难度也随之增加。因此对脊柱侧弯早发现、早干预非常重要，青少年的家长如能掌握并应用脊柱侧弯的自查方法，就可能改变脊柱侧弯患儿孩子一生的命运。下面介绍几个脊柱侧弯的简便易操作、可靠性高的自查方法。准备工作：在光线充足的环境中（自然光最好）让孩子脱去上衣，背对父母，双足并拢站直，双手自然下垂于身体两侧。1. 头是否在躯干的中心图1：躯干偏移：患儿的躯干上部和头颈均不在躯干中心线（黑色箭头线）上。2. 双肩是否等高。3. 触摸肩胛骨是否对称，是否一侧隆起。上图为检查复方法。下图为脊柱侧弯患儿，双侧肩胛骨不对称。4. 腰线是否对称。腰线是指两侧腰部体表呈弧形，与下垂的上肢形成一个狭长的三角形。如果觉得腰线不好观察，可以观察两侧腰线构成的三角形是否对称。如图。图中白色箭头所指为腰线，以及腰线和上肢构成的三角形。双侧对称为正常，脊柱侧弯患者的腰线三角形不对称。5. 弯腰时是否呈现“剃刀背”让孩子背对家长弯腰时，脊柱侧弯患儿会呈现背部一边高一边低的形态。而正常青少年的背部是对称的。上图为检查方法，下图为弯腰时正常表现和“剃刀背”样表现。脊柱侧弯对青少年危害巨大，初始时不明显，家长很难发现，等到畸形严重才发现常常错失最佳治疗时机。因此家长掌握一定的自查方法，对于于早期发现发现脊柱侧弯患儿，使之得到早期规范治疗意义重大。相关文章链接：[医学科普 ]退变性腰椎侧凸的短节段融合和选择性融合手术[典型病例 ]2019年06月27日3406
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周铂主管康复师 山东中医药大学附属医院 康复科 脊柱侧弯（又称脊柱侧凸）是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。脊柱侧弯是一种症状或 X 线征，可能是由遗传因素、激素影响、结缔组织发育异常、神经平衡系统功能障碍、神经内分泌系统异常等原因造成。脊柱侧弯如不加以控制，可能会产生外观畸形；造成肌肉劳损、紧张及腰背疼痛症状；压迫脊髓神经，引起神经症状；影响心肺功能；对脊柱侧弯患者可能产生自卑等心理。脊柱侧弯初期孩子没有明显的疼痛症状，所以孩子即使发生脊柱侧弯，自己也不会感觉到，这就需要家长来发现。临床上一些脊柱侧弯的孩子，他们的家长在给孩子洗澡或者换衣服时，意外地发现孩子脊柱不正，才带孩子来医院检查。一般能用手摸出来甚至能用肉眼直接看出来弯曲，弯曲角度一般都在20°以上，已经耽误了治疗的最好时机，所以家长可以通过一个简单的弯腰实验来判断孩子是否有脊柱问题。具体方法为：家长站于孩子背后，孩子双手伸直，两脚与肩同宽，两条腿站直，往下弯腰。仔细观察孩子背部及腰部两侧是不是一样平，如不平，脊柱侧弯的可能性很大，这样可以发现一些早期的侧弯。除了弯腰实验检查外，平时也可以通过以下细节来判断是否脊柱侧弯：①两侧髋部不等高，腰部不对称；②两侧肩膀与颈部角度不同；③领口不平，两侧肩膀不等高；④女孩双乳发育不均等，一侧的乳房往往较大。为更好的满足脊柱侧弯患者的需求，我院康复科特设立“脊柱侧弯”专病门诊，根据患者病情制定因人而异的康复治疗方案，通过施罗特方法矫正，同时配合传统中医康复疗法及物理治疗，纠正侧弯畸形且制止其进一步进展，恢复脊柱的生理弯曲，减轻或解除腰背部疼痛，获得稳定，维持躯干平衡，改变外观畸形。早期发现、早期治疗、及时康复矫治是防治和减少脊柱侧弯对青少年身心健康严重危害的有效方法。2019年06月17日1259
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陶惠人主任医师 香港大学深圳医院 脊柱外科 脊柱侧弯患者决定手术时，就会考虑术前的一些程序啦！要做哪些检查呢？在做脊柱侧弯手术前，以下检查项目需要了解，首先是判定基本病情的影像检查；1.X光片。拍摄全脊柱正侧位X光片，以了解脊柱畸形及严重程度。2.左右侧屈位片。了解脊柱柔韧度。3.胸片 明确是否有心肺疾病。4.MRI 排除脊髓畸形、肿瘤及其他病变。5.CT 了解椎体发育情况及指导手术置钉。有时候重度脊柱侧弯患者还会做“全脊柱模型”便于医生术前设计最合理的手术方式，只需将检查结果交于主管医生，一般会在一周左右制作完成，在手术进行时起到很大作用。其次是医生对患者的外观检查；术前、术后外观拍照，观察身体畸形情况，为复诊做参照。普通血液检查抽血；评估脏器功能、潜在感染、营养状况及出血风险，进行血型配备等。还要检测肺功能；了解呼吸功能。还要进行心脏彩超；了解是否有心脏疾病及心功能情况。心电图检查；了解心脏情况。诱发电位；评估脊髓神经功能，为术中及术后神经监测做参考。医生做身体状况调查表；评估患者术后身体恢复情况。上述检查进行后，依照患者的情况就可以安排手术时间进一步治疗。患者需要保持良好的心态，迎接你期待已久的改变2019年06月04日2241
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孟祥龙主任医师 北京朝阳医院 骨科 斗转星移，时空变幻，科技的发展可以将历史人物带到今天，时光机器的福利让所有人可以实现自己的梦想。清朝有个著名的宰相刘罗锅是我们大家都很熟悉的人物，经常被人喊做“刘驼子”。他平生的梦想就是“这个锅我不背”。刘宰相通过时光机器来到了21世纪的中国，寻求可以治疗驼背的办法。刘罗锅在网上查到了某著名脊柱侧弯医生的信息，并且罗列了一些自己关心的问题。刘罗锅见到了医生，问道：脊柱侧弯有什么特点？ 如何能够早期发现呢？医生回答到：脊柱侧弯的特点：后背左右侧不对称，腰部有皱褶，双肩不等高。早期发现脊柱侧弯的简单方法是做Adam前屈实验，观察是否有双侧背部不等高，如果存在双侧背部不等高，就需要进行脊柱X光片的检查，以排除是否有脊柱侧弯。Adam前屈试验：双侧背部不等高、形成斜坡脊柱侧弯的外形特点：双肩不等高、背部不对称、腰部有皱褶刘罗锅又问：我现在久站久坐后，腰背酸疼，走路之后呼吸不够用，为什么？医生说道：重度脊柱侧弯，因为脊柱的弯曲，前后或者左右的躯干偏移，背部肌肉的不对称，脊柱小关节和椎间盘受力不均可导致患者和久站、坐之后的腰背部酸痛；因为脊柱侧弯导致胸腹腔容积减小，从而出现了呼吸困难、消化不良，导致患者活动能力下降。刘罗锅点点头，接着问道：医生，我什么时候得的脊柱侧弯呢？我18岁皇上面试我的时候，皇上还说我四肢修长，那个时候我可能没有脊柱侧弯吧？医生回答道：脊柱侧弯往往在侧弯较轻的时候是看不出来的。侧弯度数小于20°，往往不容易观察到；侧弯度数在小于20°，往往不容易观察到；侧弯度数在20°-45°，在弯腰的时候能够观察到较为明显的双侧背部不对称；大于45°的侧弯往往在弯腰和站立的时候都会观察到比较明显的背部不对称。 刘罗锅的X光片和CT：侧弯达到了142°，后凸有154°刘罗锅又问下一步我要怎么办呢？医生说你去拍一个脊柱全长的x光片让我看一下吧。刘罗锅半小时后拿着片子回来找医生。医生看了看说你这是成人特发性脊柱侧弯，你这个脊柱侧弯，在青少年的时候就有了，胸椎、腰椎都有弯曲，多发的椎体旋转，但您的脊柱退变增生并不严重。刘罗锅问：我小时候是不是就需要治疗呢？医生回答道：对于青少年特发脊柱侧弯小于20°的可以暂时进行观察，20°~45°的就需要进行支具牵引等治疗，大于45°就需要手术，脊柱侧弯的进展可能与缺钙是有关系的，脊柱侧弯的青少年往往都有骨质疏松，青少年时期发病的脊柱侧弯建议补钙。刘罗锅问那我现在该如何治疗呢？医生回答道：大于90°的侧弯，就是重度的脊柱侧弯，您侧弯已达到140°，同时您有腰背部疼痛、呼吸困难的症状，就需要手术治疗了。刘罗锅一听有些害怕，忙问医生，那我这个手术该怎么做呢？医生说需要后路截骨脊柱侧弯矫正螺钉固定融合手术，恢复躯干平衡，外观可以获得很大的改善。对于重度后凸、僵硬的脊柱侧弯，我们会进行椎体切除手术。您的侧弯需要做椎体切除的截骨手术，可以达到较好的治疗效果。刘罗锅问：这个手术风险大吗？医生回答到：神经损伤高危因素主要有5条，分别为先天性脊柱侧弯、侧弯大于90°、术前存在神经症状、脊柱后凸、翻修病例。刘罗锅又追问到：脊柱的内固定将来需要取出来吗？医生回答道：如果没有感染、假关节形成等，内固定螺钉是不必取出的。刘罗锅又问，如果不治疗会怎样呢？ 医生回答道：如果不治疗，严重的脊柱侧弯可能导致胸腹腔容积减小，压迫心脏和肺，最后导致患者心肺功能衰竭死亡。刘罗锅已经问清了所有的问题，得到医生的回答也很满意，综合考虑手术风险和目前的病情，决定进行脊柱侧弯截骨矫正手术。住院之后刘罗锅进行了CT、核磁共振，肺功能和心脏超声检查，排除了椎体发育畸形和神经方面发育异常，并对心肺功能进行了评估。手术前医生和刘罗锅进行了谈话，医生特别强调了手术中唤醒实验的重要性。刘罗锅问：什么是“唤醒试验”。医生回答道，唤醒实验是脊柱侧弯手术快要结束的时候，唤醒患者，让患者活动下肢和脚趾，观察是否出现了神经损伤。刘罗锅又问，听说手术中有神经监护啊？难道不能保证手术安全吗？医生回答道：神经监护虽然可以监护运动和感觉两个方面的神经功能，但是还不能完全替代“唤醒试验”，唤醒试验是判断是否出现神经损伤的金标准。刘罗锅的手术在全麻下进行，历经4个半小时，脊柱侧弯获得了明显的矫正。术后第3天，刘罗锅下地站起来的时候，激动万分。因为他觉得床头桌都已经矮了很多，看东西的视角由原来的仰视变成了俯视。在医生查房的时候，刘罗锅就感兴趣的截骨方式询问了医生。医生回答道：截骨方式分为3种6级，3种分别为脊柱后方截骨、脊柱前后方截骨和整个一个或多个椎体切除的截骨。以上三种截骨方式又分为2种级别的截骨，所以共分为3种6级截骨。刘罗锅听得似懂非懂，也就不再追问。脊柱畸形的6级截骨（绿色代表截骨区域）术后刘罗锅恢复的很快，站立训练很快就可以站10分钟，术后拍摄脊柱全长x光片，可以发现手术前后脊柱侧弯发生了明显改变，手术度数由术前142°变为了手术后60°，改善率61.2%，走路也不喘了，刘罗锅对手术效果很满意，经常眯着眼睛欣赏自己的后背。术后3周出院的时候刘罗锅问医生出院注意事项。医生回答到：术后需要佩戴支具半年，术后第1个月，卧床休息为主，加强营养，多食肉蛋奶类高蛋白食物，术后3个月开始腰背部肌肉锻炼，术后1、3、6、12个月需要复查，以后每2年复查一次。刘罗锅手术前后照片对比刘罗锅坐着时光机器回到了属于自己的年代---清朝。夫人和家人非常高兴，看到老爷的挺拔身姿问长问短。第二天刘罗锅穿着朝服挺拔的回到了大殿之上，乾隆爷惊讶的问刘罗锅说你这段时间去哪里了，朕很是想念。朕发现最大的变化是看不到你的“锅”了？刘罗锅笑着给皇帝讲了一下自己的治疗经历。乾隆爷听着津津有味，不住的点着头。出诊提示：海涌教授（科室主任） 首都医科大学附属北京朝阳医院骨科周一上午特需专家门诊（周一上午，门诊9楼特需门诊部）孟祥龙副教授（本文作者） 首都医科大学附属北京朝阳医院骨科周四全天专家门诊（周四全天，门诊6楼617诊室）微信号spinemeng2019年05月26日14641
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曹凯主任医师 南昌大学第一附属医院 骨科 先天性脊柱侧弯的发病率约为1‰。迄今为止，椎体畸形的发生原因不明。现代影像学技术的发展，使得患有先天性脊柱畸形的胎儿能够在胎儿期获得诊断，但是，并没有办法给与治疗。先天性脊柱畸形的患儿合并肋骨畸形，尤其是肋骨融合，此类患儿的患侧胸廓短小，胸廓变形，肺功能下降，会导致严重的限制性肺脏通气障碍和胸腔机能不全。先天性脊柱侧弯的分类：引起先天性脊柱侧弯的畸形椎体分类，有椎体形成不良，例如半椎体和楔形椎；椎体分节不良，例如脊柱侧弯凹侧的骨桥和椎体融合畸形；以及既有椎体形成不良又有分节不良的混合型。实际上，混合型更多见，处理更棘手。多发椎体畸形引起的脊柱侧弯常常合并肋骨畸形。先天性脊柱侧弯的自然史：脊柱两侧生长不平衡，将引起侧弯弧度的进展。如果畸形椎体的生长板在X线片子上显示发育良好，脊柱的生长将产生不平衡，引起侧弯弧度加重。先天性脊柱侧弯弧度进展的速度取决于：畸形椎体的类型，患儿的年龄和侧弯弧度的位置。生后5年和青春期是侧弯弧度进展比较快的两个时期，这两个时期是脊柱生长发育的快速阶段。颈椎和胸椎交界部位，腰椎和骶椎交界部位的畸形比其他部位更容易引起侧弯弧度的发展。最容易引起侧弯弧度加重的情况是凹侧存在骨桥，同时对侧存在半椎体。先天性脊柱侧弯的评估：要从三个方面对先天性脊柱侧弯病人进行评估：身体检查，合并的其他畸形，以及影像学检查。先天性脊柱侧弯患儿约有35%合并椎管内畸形，例如脊髓纵裂，脊髓拴系，Chiari畸形，以及硬膜内脂肪瘤。椎管内畸形的患儿常有皮肤表面的异常表现，但是，没有皮肤异常的病例也会存在椎管内畸形。25%的先天性脊柱侧弯患儿合并先天性心脏病。20%的先天性脊柱侧弯患儿合并泌尿生殖系的畸形。先天性脊柱侧弯患儿术前应当常规做泌尿系B超检查。先天性脊柱畸形还常常合并骨骼肌肉系统畸形，例如：先天性马蹄内翻足，先天性高肩胛，短颈畸形，髋关节发育不良，以及四肢畸形等。先天性脊柱侧弯的影像学评估：X线平片在先天性脊柱侧弯的初步诊断和随访中起重要作用。更准确的脊柱畸形检查，依赖于三维CT成像。三维CT成像已经作为先天性脊柱侧弯患儿术前常规检查，它对了解脊柱畸形的情况具有100%的准确率，并且能发现X线平片上看不到的解剖变化。MRI已经替代脊髓造影，成为检查椎管内畸形的有效手段。先天性脊柱侧弯的治疗：先天性脊柱侧凸最常用的非手术治疗是观察，仅适用于自然史不清楚的病例。观察方法：每4～6个月随诊一次，常规行站立位脊柱全长正侧位X线检查，对不能站立的婴幼儿可行卧位X线检查。支具疗法适应证是有一定限度的，对尚未发育成熟、畸形逐渐加重，侧弯节段长且柔软的患者适应于支具治疗。而对节段短且僵硬的病例，支具治疗几乎无效。先天性脊柱侧弯的手术治疗：手术原则：先天性脊柱侧弯的手术特点是在侧弯变得严重之前给与早期和及时地干预。随着新的低切迹的钛制金属脊柱内置入器械的出现，先天性脊柱侧弯的患儿的矫治手术，已经普遍采用内置入器械。椎弓根钉技术的进步，使得椎弓根钉已经应用到1~2岁的患儿，并没有增加手术的危险性。还有，研究表明，使用和不使用脊柱内置入器械两组病例比较，使用组的脊柱融合效果，矫形效果和维持矫形效果方面均占优。手术方法：原位融合术，是一种安全的手术方法，对那些椎体畸形不重但侧弯弧度有进展的患儿，原位融合术是一个不错的选择。半椎体切除术，适用于孤立的半椎体，并且该半椎体引起侧弯进展和躯干失平衡。原位融合术和脊柱凸侧半侧融合术对抑制生长，控制侧弯的发展都有很好的效果，但是，两者都不能矫正侧弯和躯干倾斜。理想的半椎体切除术指征是：年龄小于5岁，半椎体位于胸腰椎，腰椎或腰骶椎，并且合并躯干失平衡。 术前牵引，重度先天性脊柱侧弯的矫正手术是一项严重的挑战，并且面临着更大的风险。常常需要进行脊柱截骨术，环周截骨术或者经肋骨横突椎体切除术。对重度僵硬性脊柱侧弯结合牵引治疗的方法，会提高手术的安全性和矫正率。常用的方法有Halo环-重力牵引法。牵引可以在脊柱松解手术之前和之后进行。生长棒技术是针对早发进展性脊柱侧凸，分为单棒技术和双棒技术。胸廓扩大成形术和垂直挣开扩展胸廓钛肋骨假体术 总之，该病为先天性疾病，无有效预防措施，早诊断、早治疗、早发现是本病的防治关键。2019年04月23日2299
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陶惠人主任医师 香港大学深圳医院 脊柱外科 脊柱侧弯患者决定手术时，就会考虑术前的一些程序啦！要做哪些检查呢？在做脊柱侧弯手术前，以下检查项目需要了解，首先是判定基本病情的影像检查；1.X光片。拍摄全脊柱正侧位X光片，以了解脊柱畸形及严重程度。2.左右侧屈位片。了解脊柱柔韧度。3.胸片 明确是否有心肺疾病。4.MRI 排除脊髓畸形、肿瘤及其他病变。5.CT 了解椎体发育情况及指导手术置钉。有时候重度脊柱侧弯患者还会做“全脊柱模型”便于医生术前设计最合理的手术方式，只需将检查结果交于主管医生，一般会在一周左右制作完成，在手术进行时起到很大作用。其次是医生对患者的外观检查；术前、术后外观拍照，观察身体畸形情况，为复诊做参照。普通血液检查抽血；评估脏器功能、潜在感染、营养状况及出血风险，进行血型配备等。还要检测肺功能；了解呼吸功能。还要进行心脏彩超；了解是否有心脏疾病及心功能情况。心电图检查；了解心脏情况。诱发电位；评估脊髓神经功能，为术中及术后神经监测做参考。医生做身体状况调查表；评估患者术后身体恢复情况。上述检查进行后，依照患者的情况就可以安排手术时间进一步治疗。患者需要保持良好的心态，迎接你期待已久的改变2019年04月12日2567
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曹凯主任医师 南昌大学第一附属医院 骨科 青少年特发性脊柱侧凸/侧弯（adolescentidiopathicscoliosis,AIS）是脊柱畸形（spinaldeformity）疾病中最为常见的一种。生长发育期间原因不清楚的脊柱侧凸（scoliosis）称为特发性脊柱侧凸（idiopathicscoliosis）。特发性脊柱侧凸是指脊柱向侧方的弯曲超过10度，且合并有脊柱的旋转，而无其他器质性疾病。80%的病例发生在女孩中。特发性脊柱侧凸根据年龄特点一般将特发性脊柱侧凸分为三种类型：幼儿型（0-3岁,infantidiopathicscoliosis），少年型（4-9岁，juvenileidiopathicscoliosis），青春型（10-16岁，adolescentidiopathicscoliosis）,后者占特发性脊柱侧凸的80%以上。当一侧肩胛似乎比另一侧高时，或衣服不能拉直时可能会首次怀疑到有脊柱侧凸，但更多的是在换衣服和洗澡时偶然发现的。最早的主述可能是长时间坐或站后腰部无力，随后是紧张区域的背部肌肉性疼痛，例如背痛、腰痛，但疼痛在青春期的特发性脊柱侧凸的发病早期并不常见。青少年特发性脊柱侧凸/侧弯病因病理如能了解一个疾病的病因，则对防治有重要的意义。因此多年来，人们一直致力于特发性脊柱侧凸病因的探索，但遗憾的是，特发性脊柱侧凸的病因目前尚不清楚。目前的一些研究发现，其可能与以下因素相关：（一）遗传因素：特发性脊柱侧凸的流行病研究表明，其发生存在着明显遗传因素的影响，其具体遗传模式尚不明了，多数学者认为与常染色体主导和不完全的性连锁以及多样性表达等有关。这似乎可以解释疾病分布的性别特征，在20°左右的脊柱侧凸患者中，男女比例基本相当；然而，大于20°的脊柱侧凸人群中，女：男超过5：1，需要治疗的严重弯曲的患者多为女孩。据统计，父母双亲均有侧凸的子女患病可能性是正常人的50倍。（二）激素影响：特发性脊柱侧凸女孩的身高常比同龄正常女孩高，这一现象提示脊柱侧凸可能与生长激素有关。（三）结缔组织发育异常：特发性脊柱侧凸的患者可以发现结缔组织中有胶原和蛋白多糖的质与量的异常。（四）神经-平衡系统功能障碍：人体平衡系统的功能是控制作用于人体上的各种重力和维持在各种不同状态下的平衡，在这个平衡系统反射弧中的某个反射环节上出现功能障碍，脊柱就有可能发生侧凸来调整或建立新的平衡。（五）神经内分泌系统异常：许多学者研究表明褪黑素及5-羟色胺在侧弯形成过程中起重要作用。（六）其它：一些临床观察发现，高龄母亲的后代易患特发性脊柱侧凸，且进展较快。另外铜代谢异常在特发性脊柱侧凸的发生中也可能起着某种作用。脊柱侧凸病因不同，病理变化相似，常见于胸段或胸腰段，多数凸向右侧，凸向左侧者较少，以单侧凸为主，站立或行走明显。脊柱侧凸如延误治疗，长期脊柱一侧软组织挛缩，可导致脊柱结构性改变（如椎体楔形变，胸廓畸形等）。结构性脊柱侧凸畸形较固定，常合并胸廓畸形，脊柱侧凸胸前壁凹陷，后壁隆起；凹侧胸前壁凸起，后壁下陷，肺功能异常。脊柱侧凸同时合并脊柱旋转畸形，脊柱侧凸合并肋骨向后突出形成边嵴，称剃刀背畸形。特发性脊柱侧凸/侧弯临床表现临床表现一、幼儿型（0-3岁）（infantidiopathicscoliosis,IIS）幼儿型特发性脊柱侧凸/侧弯指3岁以前出现的结构性脊柱侧凸。这阶段的特发性侧凸比较少见。其特点是男性多于女性，多为胸椎的左侧凸，常并发有其它畸形，最常见的斜头畸形，其次是智力低下，或先天性髋脱位。检查时将幼儿从腋下悬吊起，观察侧凸的僵硬度可屈性，进行神经系统检查，有无肌张力增高或低下，了解有无其它先天性畸形。二、少年型（4-9岁）（juvenileidiopathicscoliosis,JIS）生在3岁以后青春期以前的特发性脊柱侧凸约占15%左右。此时见到侧凸一部分系幼儿型侧凸在3岁前未被检出者，多为胸椎左侧凸，而7～10岁期间发生的侧凸常具有青春期侧凸的特性。三、青春型（10-16岁）（adolescentidiopathicscoliosis,AIS）青春期是骨骼生长发育的迅速阶段，也是侧凸进展增快的时期。影响侧凸进展的因素很多，除年龄外，与侧弯类型、月经初潮、Risser征等有关。普查中关于不同年龄侧凸发生率不同的报道：9岁以下为2.5%，10岁为4.1%，11岁8.8%，12岁19.8%，13岁24.5%，14岁19.5%，15岁以上为20.8%。说明了年龄与发展的关系。侧凸角度的进展与原来角度大小成正相关，同年龄和Risser征呈反相关，如原侧凸角度小于19°者，其Risser征为2、3或4级（或ⅠⅡ、Ⅲ、Ⅳ度），仅有1.6%发生进展，而侧凸角为20°-29°，Risser征为0级（未骨化）或1级（Ⅰ度）者，其进展率高达68%。哈林顿因子（Harringtonfactor）与进展也有一定关系：即指侧凸所包括的脊椎节段数除侧凸角度所得值。非进展型者平均值为2.7，如超过3.4则为进展型。在单一因素中侧凸类型也有一定关系：双侧凸比单侧凸发生进展机会大，双侧弯中腰段及胸腰段的侧凸比胸段侧凸发生进展可能性大。因此要根据患者不同年龄、侧凸类型、不同临床表现来选择不同的治疗方法。青年特发性脊柱侧凸/侧弯的诊断（一）病史1、早期发现：脊柱侧凸首次大多被家长或老师无意发现，表现为双肩不等高，单侧肩胛骨向后突出，青少年特发性脊柱侧凸/侧弯，初次发现常在10-14岁。2、临床症状：脊柱向一侧弯曲常为首诊时的主要症状，另外还有站立时躯干不对称如双肩不等高、一侧肩胛骨向后突出、前胸不对称等表现。严重的脊柱侧凸可导致胸廓塌陷、躯干不平衡、躯干缩短和由于胸腔容积下降造成的耐力下降、气促、心悸等，少数病人可出现腰背痛。部分病人的脊柱侧凸是无意中发现的，畸形可以不明显。3、家族史：虽然目前尚未明确青少年特发性脊柱侧凸/侧弯与遗传的关系，但临床观察发现青少年特发性脊柱侧凸/侧弯具有一定的遗传倾向。了解平时的健康状况、智力水平、母亲的妊娠分娩史对于排除非特发性脊柱侧凸有重要意义。例如了解患者的出生史及有无小儿麻痹症病史，可以帮助区分难产引起的脑瘫和脊髓灰质炎后的脊柱侧凸。4、个人史：详细了解个人史有助于判断脊柱侧凸的自然病程，如要了解脊柱侧凸的发病年龄及病程进展情况。特发性脊柱侧凸大多发病在青春发育期，而且在快速生长期进展迅速。神经肌肉性脊柱侧凸可以在任何年龄发病。（二）体格检查1、前屈试验（Adam试验）是特发性脊柱侧凸的重要检查，嘱患者站立，两足并拢，膝伸直，腰前屈，双手并齐，两臂下垂，医生从病人的前、后及侧面观察背部两侧是否有一侧高，一侧低和后凸或前凸畸形。用脊柱侧凸尺（scoliometer）测量不对称的角度，如果大于5°，则高度怀疑有脊柱侧弯/侧凸。病人站立位可以检查有无躯干的倾斜，判断脊柱的柔软性，另外需要检查双肩、两侧髂脊是否等高。当有背疼存在时，要注意检查疼痛的部位。2、详细的神经系统检查，仔细检查感觉、运动、肌力、肌张力和反射是否存在异常，是否有腹壁反射的减弱、消失与不对称以及病理征。检查皮肤有无牛奶咖啡斑，皮肤和关节有无过度的松弛，有无马凡氏（marfan）综合征的表现。有助于排除非特发性脊柱侧凸如：先天性脊柱侧凸，大脑性瘫痪，脊髓灰质炎，脊柱裂，神经纤维瘤病，marfan氏综合征，ehlers-danlos综合征，chiari畸形等引起的脊柱侧凸。（三）影像学检查x线平片是诊断和评价青少年特发性脊柱侧凸主要手段。可以确定侧凸的类型、部位、严重程度和柔韧性，有助于判断病因，进行术前设计。青少年特发性脊柱侧凸的x线特征表现为：①无脊椎骨性结构的改变：少数早期侧凸的顶椎可有轻度楔形变。②侧凸的弯曲度呈均匀性改变，不会出现短弧及锐弧。⑧具有一定的呈均匀变化的柔韧性，从顶椎到端椎柔韧性逐渐增加。④侧凸在胸椎以右侧凸多见，如左侧凸则要考虑非特发性脊柱侧凸的可能性。⑤特发性胸椎侧凸在矢状面上大多表现为胸椎的生理性后凸减少或消失。⑥特发性脊柱侧凸的前柱(即椎体)大多转向凸侧，而后柱(棘突)则是转向凹侧，如旋转方向相反，要排除肿瘤或其他原因所致的侧凸。x线平片要求是站立后前后位头颅至骨盆全脊柱片，手术者需要拍头颅至骨盆侧位片和左、右弯曲位（bending位）片。骨骼成熟度的评价在预测脊柱侧凸进展和决定治疗措施中非常重要，最常采用骼骨骨骺进行估计，即Risser征。骨化由髂前上嵴逐渐移向髂后上嵴，将髂嵴分成四等分，骨骺未出现为0级；骨骺移动25%为1级；50%为2级，75%为3级，移动到髂后上嵴为4级，骨骺与髂骨融合为5级，此时标志骨髂系统发育停止。特发性脊柱侧凸建议进行脊柱磁共振检查，研究发现部分特发性脊柱侧凸患者合并脊髓空洞。对“非典型性”特发性脊柱侧凸，如胸椎左侧凸，伴有局部感觉或运动的缺失，腹壁反射异常，病理反射阳性，异常的皮肤表现等，必须进行脊柱磁共振检查，可排除椎管内病变，如脊髓空洞、Chiari畸形、脊髓栓系和脊髓纵裂等。青年特发性脊柱侧凸/侧弯的治疗（一）非手术保守治疗非手术治疗包括理疗、体疗、表面电刺激、石膏及支具。但最主要和最可靠的方法是石膏和支具治疗。石膏主要适合幼儿型侧弯。支具治疗的适应征：（1）20-40度之间的轻度脊柱侧凸。（2）骨路未成熟的患儿宜用支具治疗。（3）侧凸超过40-45°时，不宜支具治疗，应考虑手术治疗。（4）合并胸前凸或后凸的脊柱侧凸，不宜支具治疗。（5）节段长的弯曲，支具治疗效果佳，40度以下柔韧性较好的腰段或胸腰段侧凸。（7）病人及家长不合作者不宜支具治疗。支具佩带开始佩带时，每天需23小时，1小时用于体疗、呼吸练习等。如果不能获得病人和家属的配合，每天应佩带至少16小时，如果带支具后侧凸的角度能减少50%，则可望获得较好的治疗效果。治疗一年后，如侧凸能减少50%，可开始逐渐减少佩带时间，并随着骨骼成熟度的增加，可仅在夜间佩带，一般要佩戴至16岁。（二）手术治疗目的：手术治疗的目的是通过矫正侧凸畸形并且融合脊柱以阻止畸形的进一步发展，从而使畸形对身体的影响降低到最小。适应症：1.支具治疗不能控制、每年进展大于5°的侧凸。2.肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸的躯干不对称，畸形严重需矫形者。3.保守治疗不能控制的腰背疼痛或伴有神经症状者。4.40-45°以上的青少年型脊柱侧凸。5.侧凸没有40-45°，但伴有严重胸廓畸形者。（三）各型的治疗原则1、幼儿型应根据X线片作出治疗计划，如X线片表现为Mehta征第一期，肋椎角差小于20度为恢复型，一般不需要治疗。但每3-6个月复查一次X线片，作随诊检查，直到完全恢复。以后每1-2年拍一次片复查，直至骨骼发育成熟。若X线片表现为Mehta征为第二期，肋椎角差大于20°时，应早期治疗。3岁内可考虑在全麻下行系列矫正石膏背心固定，每3月更换一次石膏，待患者长大至5岁后改用支具固定治疗。若支具不能控制其进展时，可考虑行生长棒手术治疗，不做脊柱融合，保留脊柱的生长。2、少年型治疗少年期特发性脊柱侧凸比治疗青春期脊柱侧凸指征要宽，因为少年期侧凸有加重的趋势。对20°以下的侧凸可行体疗。每半年拍站立位片随诊观察。对20°-40°的胸弯和双弯患者应给以胸腰支具治疗，若为胸腰弯或腰弯应采用胸腰骶支具治疗。若支具治疗不能控制其发展，侧凸角度大于40-60°，可采用生长棒矫正术，定期进行脊柱的延长治疗，直到骨骼成熟，最后行矫形融合手术。3、青春型青春期特发性脊柱侧凸是最常见的侧凸，女性多于男性，以胸弯右侧凸为多。对青春期侧凸治疗最重要的是要参考骨骼成熟度（Risser征）。对20°以下骨骼发育成熟的患者，可不予以治疗。若对骨骼未成熟患者，可行体疗，每半年拍片随诊观察直至骨骼发育成熟。如侧凸超过20°，生长发育尚未成熟，应尽早给以支具治疗，定期更换支具，直到脊柱骨骼发育成熟（Risser征4级以上），才去掉支具。对仍有生长发育的青春期侧凸角在40°以上者，不应再保守治疗，而应直接行脊柱矫形固定融合术。对于成年后就诊的成年患者，胸弯角度大于40-50°者，仍有进展的可能，而角度小40-50°则较少进展。主张对骨骼成熟后的进展性胸椎侧凸，如角度达40-50°，应行手术融合。如胸腰段侧凸角度超过30-40°时，为防止引起腰疼也可考虑手术治疗。总之，特发性脊柱侧凸的治疗，应根据患者不同年龄，侧凸类型等选择适当的治疗方法。南昌大学第四附属医院副院长，南昌大学第一附属医院脊柱外科曹凯教授曾任国际脊柱侧凸研究学会(ScoliosisResearchSociety,SRS)教育委员会委员，课程委员会委员，现任SRSIMAST委员会委员，为治疗脊柱畸形的国内知名专家，每年实施大量的脊柱畸形手术，中心团队具有丰富的脊柱畸形诊疗经验，中心提供专业的儿童早发型脊柱畸形、青少年特发型脊柱畸形、成人退变型脊柱畸形、神经肌肉型脊柱畸形、先天型脊柱畸形、症候型脊柱畸形、休门病后凸畸形、结核后凸畸形、创伤后凸畸形等各类脊柱畸形的诊治服务。SRS（ScoliosisResearchSociety），国际脊柱侧凸研究会(https://www.srs.org/)，世界脊柱外科领域的顶尖专业学会，于1966年在美国成立，是目前国际上最具权威的脊柱畸形专业学会，会员资格要求极其严格，目前中国大陆仅有18名会员。2019年04月06日6146
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王达辉主任医师 复旦大学附属儿科医院 骨科 脊柱侧弯 常见的脊柱疾病 常见的脊柱疾病包括特发性脊柱侧弯、先天脊柱畸形、脊柱肿瘤、脊柱结核、脊柱创伤（骨折、截瘫）、脊柱炎症、脊柱脊髓病变等。除了一些单节段病灶的脊柱手术之外，在儿童骨科当中脊柱侧弯是其典型之一，脊柱侧弯的手术在骨科学科中也具有特征性与挑战性，其手术操作与内固定物发展在近年来非常迅速。但不是所有的脊柱侧弯都是需要手术，大部分脊柱侧弯早期发现、早期治疗均是可控的。 脊柱侧弯的流行病学 脊柱侧弯是危害我国青少年儿童的常见病、多发病，我国中小学生脊柱侧弯的发生率呈明显上升趋势，但至今尚未引起家庭、学校及社会的高度重视。特发性脊柱侧弯是一种发病原因不明但在青少年中又比较多发的疾病，多发于12-16岁的青少年，发病率约为20/10万，男女比例约为1：8，患者中20%是先天性的，即胎儿在母亲腹中就发育异常；此外80%的患病青少年病因不明。由于发病原因不明，无法预防，只能早期发现早期矫正。如果晚期发现，骨骼定型，只能通过手术进行矫正，临床上约有1%-2%的患者属于晚期。全国每年约有1万以上的脊柱侧弯青少年需要手术治疗。 脊柱侧弯会引起哪些危害呢？ 一般来说，脊柱侧弯发生在胸腰段居多，当其Cobb’s角超过60°时可能会出现肺功能障碍，90°以上的侧弯由于其胸部畸形严重，多数有限制性通气障碍，随着侧弯加重还可能出现心脏功能障碍。有些侧弯患者有明显的躯干偏移和双肩不等高，严重影响美观。一般情况下特发性脊柱侧弯引起瘫痪的可能性很小，只有当其Cobb’s角超过100°时才可能引起瘫痪。 如何确认脊柱侧弯？ 最容易的初步检查是：脱去上衣，双手合一，头部向下弯腰90度，看两个肩膀是不是处在同一个水平线上。10岁以下的孩子半年检查一次，10岁以上的孩子每3个月查一次，这样可以发现绝大多数早期病变孩子，避免晚期手术的风险。 专业医生检查脊柱侧弯的患者，往往从病史和体格检查入手。有些病史对诊断很有帮助，如神经纤维瘤病病人的侧弯为遗传性疾病，先天性脊柱侧弯往往伴有先天性心脏病、泌尿系统畸形、神经系统病变等。除了常规的外观检查之外，神经系统的检查是必不可少的，观察是否有感觉、运动障碍。感觉分离通常提示脊髓空洞的可能，腹壁反射、病理反射检查是每位侧弯患者都应该检查的项目，忽略这些检查有时会带来灾难性后果。 脊柱站立位正侧位x线片检查目的：1.初步了解脊柱侧弯的类型，是特发性、先天性或是其他类型；2.测量侧弯的大小，目前通用的测量方法是Cobb’s角，角度越大，侧弯越重；3.评估侧弯的平衡性和柔韧性；4.随访时客观的比较依据。 脊柱侧弯如何防治呢？ 目前对脊柱侧弯的治疗主要有三种方法，即1.定期随访；2.支具治疗；3.手术治疗。就临床上最常见的特发性脊柱侧弯来说，Cobb’s角在25-30°以内的通常不需要支具和手术治疗，根据年龄进行每3个月或6个月的随访，角度无明显增大时继续观察，增大超过5°的，可考虑支具治疗。支具不同于支架，它是根据侧弯的方向施加支撑力来矫正侧弯。一旦开始支具治疗，就应该每天23小时佩带，根据随访情况酌情减少，直至骨骼发育成熟为止，通常男性为17-18岁，女性是15-16岁。期间切勿放弃功能康复锻炼。如果支具治疗过程中发现侧弯加重，那就需要考虑手术治疗。2017年05月03日3392
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