脊柱肿瘤

经朋友介绍，一患者家属拨通了我的电话：蔡医生，我父亲在家不小心摔了一跤，两条腿不能动了，现在只有左脚的脚趾头还能动一点，大小便没了感觉。刚在我们这边医院做了检查，医生说是脊柱肿瘤导致的瘫痪，建议我们尽快去上海长征医院找你们做手术。家属：请问脊柱上也长肿瘤啊？能治疗吗？我：脊柱当然也会长肿瘤的，只不过是发病率相对比较低而已。以前的医疗技术跟不上，即使发现了脊柱肿瘤也往往无法治疗，导致大家对脊柱肿瘤的关注度不高。大部分老百姓包括很多医务工作者到现在依然认为脊柱肿瘤不可治。最近十几年来，随着医学技术的飞速发展，脊柱肿瘤已不再那么让人望而生畏了。我国的诊疗水平已经位居世界前列，在肖建如主任的带领下，长征医院骨肿瘤病区已经成长为全亚洲乃至全球最大的脊柱肿瘤治疗中心，许多突破性的手术在这里得以完成。家属：“那真是太好了，看样子我们找对人了。我已经把检查的片子和报告发给到您手机上了，麻烦帮我看看我父亲现在病情怎样了。”胸椎CT显示：胸10椎体塌陷，椎体及右侧椎弓根骨质明显破坏伴软组织形成，脊髓明显受压，考虑胸椎转移瘤可能。、我：“片子我看过了，确实是脊柱肿瘤，胸10肿瘤压迫脊髓导致了下肢瘫痪，首先考虑脊柱转移瘤可能。”家属：啊？脊柱转移瘤是什么意思啊？一会脊柱肿瘤，一会脊柱转移瘤，它们之间有啥区别吗？我有点懵。我：顾名思义，脊柱肿瘤就是指生长于脊柱骨头上的肿瘤，广义上脊柱椎旁肿瘤、椎管内肿瘤也可列为脊柱肿瘤的范畴。脊柱肿瘤可分为原发性肿瘤和继发性肿瘤，脊柱原发性肿瘤指的是从脊柱上起源的肿瘤，比如骨肉瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤、脊索瘤、骨母细胞瘤、血管瘤等。而由起源于其他器官的肿瘤转移到脊柱就叫脊柱继发性肿瘤，也叫脊柱转移瘤，大体可分为两大类：第一类是由肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肠癌、胃癌、肝癌等癌症转移到脊柱所致，也可以称为脊柱转移癌，或者叫癌症脊柱转移也行，占80%以上；第二类是由起源于骨本身或者肌肉软组织的恶性肿瘤转移至脊柱所致，比如骨肉瘤、滑膜肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、恶性黑色素瘤等。家属：哦，我大概明白一些了。但我爸没有你所说的那些癌症或者恶性肿瘤啊，怎么会脊柱转移呢？那我父亲是属于哪种转移瘤呢？我的问题有点多啊，不好意思。我：因为不少癌症起病隐匿而不易被察觉,还有部分恶性肿瘤早期就发生骨转移，所以，很多脊柱转移瘤患者首先出现症状的部位是脊柱，而原发肿瘤的部位，比如肺、甲状腺、乳腺、前列腺等器官无明显症状。目前只是基于CT的表现而作出脊柱转移瘤的初步推断，至于是否是转移瘤，是哪种癌症转移所致还有待于进一步检查才能确定。家属：哦，那我冒昧地问一下，胸椎到底指哪个位置？脊柱与胸椎又是什么关系？又是脊柱，又是胸椎的，我也绕不清楚。我答道：脊柱就是后背中间，很容易摸到的那一列骨头，从颈部到臀部，呈长长的一条，弯腰、低头的时候突出得更明显。它由很多块不规则的脊椎骨像竹节一样连接在一起，像根柱子一样，所以叫脊柱。它是躯体的承重结构，我们能够昂首挺胸、挺起腰杆都得靠它。所以呢，也常被老百姓称之为脊梁骨，人们常说挺起脊梁的脊梁就是指它，也有龙骨的称谓。脊柱从头到尾上可分为4段，即颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎，脊柱中间有脊髓穿过。胸椎是脊柱的其中一段，有12块，胸10的大概位置就在后背的中间水平。颈椎病变可以导致抬不起头，胸椎病变导致挺不起胸，腰椎病变导致直不起腰，脊髓受压导致瘫痪。家属：哦，对了，我刚好想请教一下您什么叫脊髓受压，我父亲CT报告上就写着脊髓明显受压。为什么脊髓一受压就导致瘫痪了呢？我：大家都知道大脑是人的生命控制中枢，其实脊髓也是中枢。脊髓和大脑合称为中枢神经系统，大脑位于颅骨内，也就是头骨内，脊髓穿行于脊柱的椎管内，两者在头颈交界的地方相连。大脑是人的控制中心，脊髓就是传送大脑命令的中枢；如果说大脑是总供电站，脊髓就是特高压输电线。脊髓的功能非常重要，一旦受压就导致大脑的指令无法准确下达，电力输送受影响，后果就是相应的支配区域失控，严重时导致瘫痪。比如著名体操运动员桑兰和原上海男排远动员汤淼就是因为颈椎外伤导致了高位瘫痪。家属：什么叫高位瘫痪？我父亲也是高位瘫痪吗？我：你父亲不是高位瘫痪。打个比方吧，从结构上看，中枢神经系统就像一颗倒着生长的树，大脑相当于树根；脊髓相当于树干，树干上每间隔一段距离就对称性的向两侧发出树枝，称之为神经根；脊髓的末端还有相当于树梢的马尾神经根。这些树干上和树梢上发出的神经根再分支最终分布到身体的终末端，大脑就是依赖这个树形的神经系统控制、指挥着生命活动的正常运转。作为树干的脊髓主要位于颈椎和胸椎椎管内，相应的称为颈髓和胸髓，作为树梢的马尾神经根位于腰椎和骶椎椎管内。脊髓压迫的危害性取决于压迫的部位及压迫程度，其特点如同砍树，越靠近树根的位置破坏性就越大，影响范围越广。大体来说，靠近树根即颈部脊髓的压迫影响颈部以下的上肢、胸腹部及下肢的功能甚至呼吸功能，颈椎及胸2以上脊髓损伤导致的瘫痪称之为高位瘫痪；胸部脊髓的压迫影响胸腹部及下肢。你父亲脊髓压迫的位置靠近树梢，位置相对较低，主要影响下肢的运动、感觉以及大小便、性功能，而上肢的功能是好的。家属：哦！我总算大概明白了，但我想不明白的是为什么摔一跤就瘫痪了呢？我：冰冻三尺非一日之寒，这一切是有预兆的，你老爷子应该有背痛等症状的，而且持续一段时间了，老人家可能不想麻烦子女，自己熬着没告诉你们而已。这个所谓突然瘫痪也是有前因的，骨头早就被肿瘤破坏了，今天只不过刚好到了骆驼被压垮的时间而已。瘫痪的发生也经常是有诱因的，比如摔倒，用力搬东西等导致本来就破坏的骨头病理性骨折，你老爷子就是因为摔倒导致的。家属：这么说就对上了，他去年就说过后背痛了，自己贴了膏药、吃了止疼药好一些了，也没告诉我们。最近痛的比以前严重了，止痛药已不太管用了，后背到右侧肚皮那还经常有像过电一样的疼痛，走路也有明显异样。但老头子倔强得很，说自己一辈子都没得过什么病，说什么也不肯去医院看，我们也没辙。哎！那我现在该怎么办呢？能不能保守治疗？不手术会有什么后果？我：病情发展到这个阶段，手术是最佳选择，建议尽快手术，除非患者本身的身体状况不允许手术。手术能够直接缓解脊髓的压迫，挽救脊髓神经功能，同时重建脊柱的稳定，此外还能明确肿瘤的病理，为下一步肿瘤的全身化疗、靶向等治疗提供依据。不做手术瘫痪没有恢复的可能，时间拖得越久恢复的可能性就越小，以后只能长期卧床，容易合并肺部感染等并发症而加速死亡。家属：这么严重！其实我们也有手术的想法，但又担心手术风险，我们亲戚都说脊柱上是不能做手术的，做了就要瘫痪的。年纪都这么大了，已经瘫痪了，又是肿瘤，都劝我们别做手术了。我：这存在一定的认识误区，虽然脊柱手术尤其是脊柱肿瘤手术确实是高风险手术，但风险是相对可控的，否则我们医院也不会一年开一万余台脊柱手术。除了手术技巧之外，瘫痪之后的手术效果还与两个重要因素有关：一是手术时机，越早手术效果越好；二是脊髓损伤的程度，一般来说，脊柱肿瘤导致的瘫痪，其手术效果相对较好，我们有不少瘫痪2周了才手术的病例，术后效果依然很满意。你父亲目前左脚趾头还能动，说明还有部分脊髓功能残留，如果手术及时的话，效果应该不错，有重新站起来的希望。就算不能完全恢复行走功能，至少也能确保坐轮椅，大幅改善生活质量。家属：这么说我就放心了，那麻烦赶紧帮我父亲安排床位吧，我们请求尽快手术。很幸运，老先生的后续检查结果显示：周围型肺癌伴T10转移，脑部及其他内脏未见转移。我们成功地及时为老先生施行了手术，手术的第三天下肢就能抬离床面，一个月后就在康复医院下地康复了，5个月就基本恢复了正常。术后病理提示：肺腺癌骨转移，基因测序也筛查到了敏感的靶向药。现在已经术后1年多了，老先生一个人神采奕奕的来复查了。TakeHome：（1）脊柱也长肿瘤，可以自己长肿瘤，也可以由其他地方转移到脊柱。广义上讲，脊柱肿瘤还包括椎管内肿瘤、椎旁肿瘤。（2）一旦患有脊柱肿瘤，不仅可能导致脊柱疼痛，抬不起头，挺不起胸，直不起腰，脊髓受压严重时导致瘫痪甚至死亡。（3）脊柱肿瘤可手术治疗，即使是转移性肿瘤。

脊柱骨肿瘤通常可分为原发性和转移性肿瘤，其中以转移性脊柱肿瘤为常见。由于脊柱肿瘤特殊的解剖位置，其侵袭性生长及引起的病理性骨折，可造成患者进行性神经功能障碍，甚至导致瘫痪、死亡，严重影响患者的生存期和生存质量。​脊柱原发性骨肿瘤原发性脊柱肿瘤相对较为少见，占所有肿瘤发病率的0.4％。其中累及胸腰椎较为常见，颈椎较少见。脊柱原发性肿瘤的类型与四肢肿瘤并不一致，在四肢多见的骨软骨瘤、内生骨瘤、骨肉瘤及尤因肉瘤等，在脊柱的发病率低。我国脊柱肿瘤中原发良性肿瘤主要包括骨软骨瘤、骨血管瘤、骨母细胞瘤、软骨瘤、神经纤维瘤、骨样骨瘤、软骨母细胞瘤、神经鞘瘤等；主要的瘤样病变为嗜酸性肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿、纤维异样增殖症、孤立性骨囊肿；主要的原发恶性肿瘤为骨巨细胞瘤、脊索瘤、骨髓瘤、恶性淋巴瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和骨肉瘤等。一、良性肿瘤1.骨样骨瘤 脊柱骨样骨瘤发病率低，多见于腰椎，在脊柱肿瘤中的发病率占7.5%，约 13%的骨样骨瘤发生于脊柱。好发于儿童及青年人，多为5~30岁（平均14.5岁），90%患者年龄在 30岁以内。男性居多，男性与女性之比为2:1。2.骨母细胞瘤 也曾称为成骨性纤维瘤及巨大骨样骨瘤，目前认为骨母细胞瘤是一种良性或局部侵袭性肿瘤。脊柱骨母细胞瘤一般均起源于脊柱后柱结构，仅累及椎体的极为少见，在脊柱肿瘤中占11%左右。33％的骨母细胞瘤发生于脊柱，一般以腰椎、胸椎为多见。该瘤好发于 10~25 岁的青少年，男性与女性之比为 2:1。3.血管瘤 血管瘤在脊柱良性肿瘤中比较常见，占 10％~12%。女性的发病率略高于男性，其发病率有随年龄增加而增高的趋势。在脊柱中好发部位依次为胸椎、腰椎、颈椎和骶椎。4.嗜酸性肉芽肿 骨嗜酸性肉芽肿一般是指局限于骨的组织细胞增殖症，可为单发或多发，本病多起自于儿童，但可发生于任何年龄，以30岁以下男性多见，约1/3 见于4 岁以下的幼儿，3/4 见于20岁以下的青少年，平均发病年龄为 10岁。在脊柱肿瘤中约占 4%，以腰椎较常见。5.动脉瘤样骨囊肿 脊柱动脉瘤样骨囊肿是一种可以独立发病，也可以在其他病变的基础上并发的瘤样病变。肿瘤向骨外膨胀生长，有特殊的X线表现。其内容物为充满血液的囊腔血窦，以纤维组织为间隔，内有多核巨细胞聚集，并有骨化存在。动脉瘤样骨囊肿约占脊椎原发性肿瘤的10%。本病好发于 10~20岁，男女发病率均等。约2/3 病例同时累及椎体与椎弓，约1/4 的病例仅累及椎弓。6.软骨瘤 属于良性肿瘤，占脊椎肿瘤的 2%左右。该肿瘤主要发生于脊柱后结构，生长缓慢。临床上较少发生脊髓压迫和根性痛。二、恶性肿瘤1.骨巨细胞瘤 是常见的原发性骨肿瘤之一，又称为破骨细胞瘤。发病年龄多在 20～40岁，20 岁以下及55岁以上发病率较低，女性稍多。约占脊柱肿瘤的 15%。颈、胸、腰、骶椎均可受累，但以胸椎和骶椎发生率较高。多见于椎体，随着肿瘤的发展，可侵犯椎弓根、椎板、关节突和棘突；可突破皮质，侵犯椎间孔，或包围硬膜，或侵犯邻近肌肉。2.骨髓瘤 是最常见的恶性原发性骨肿瘤，占所有原发性骨肿瘤的 45%。本病多见于 40岁以上的男性，主要发生于50~70岁。脊柱为好发部位，其中腰椎更为常见，其他部位如胸骨、髂骨等也常发现。骨髓瘤主要侵犯骨髓，但也可在骨外形成浸润灶，如发生于肝、脾、肾、淋巴结等，后者大多见于本病的晚期阶段。初期骨髓瘤多发生于椎体。本病应与骨转移癌进行鉴别。3.脊索瘤 可发生于任何年龄，由脊索组织残留的衍生物演变为瘤体，但由于演变过程缓慢，因此好发年龄大多数在 40~50岁，男性多于女性。残留部位以骶尾部最为多见，占 60%左右，其次为颅底蝶骨，个别的见于胸腰椎，一般为单发。4.骨肉瘤 是一种肿瘤细胞直接形成骨或骨样组织的恶性肿瘤，占所有原发性恶性骨肿瘤的 1/4~1/3。骨肉瘤在脊柱的发病率较低，脊柱原发骨肉瘤占脊柱原发性肿瘤的 3.6%~14.5%，占骨肉瘤的 0.85%～3.0％。枕颈部发病极为罕见，迄今报道病例均发生于枢椎。5.软骨肉瘤 为恶性软骨源性肿瘤，在软骨组织肿瘤中占 19.08%，仅次于成骨肉瘤。按发生部位可分为中心型、周边型和骨膜型；按发病过程可分为原发性和继发性。软骨肉瘤在脊柱的发病率约为 6%，在各节段之间无明显分布差异。发病年龄11~60岁，以30~60 岁为多见。儿童的软骨肉瘤预后差。男女性别比为 1.8:1。脊柱转移性肿瘤转移性脊柱肿瘤远较原发性脊柱肿瘤常见，其发病率是原发性肿瘤的 35～40 倍，其中以胸腰椎为多见，其次为颈椎。转移至脊柱的恶性肿瘤仅次于肺和肝脏，居第3位。研究表明死于恶性肿瘤的病人约有 40%以上发生脊柱转移。脊柱转移性肿瘤是指原发于骨外的恶性肿瘤，通过血行、淋巴等途径转移至脊柱，并继续生长。由脊柱邻近的软组织肿瘤直接侵犯脊柱而发生继发性骨损害者，不属于脊柱转移性肿瘤。最容易产生脊柱转移的恶性肿瘤依次为：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、胃肠道肿瘤、妇科肿瘤和黑色素瘤，其中乳腺癌、肺癌、前列腺癌最为多见。椎管内肿瘤研究显示，平均每年每10万人中约有1.3人发生椎管内肿瘤。椎管内肿瘤按发病部位可分为硬膜外、髓外硬膜内和髓内肿瘤。硬膜外肿瘤主要为发生于椎体的肿瘤，包括原发性和转移性肿瘤，以转移性为多见。髓外硬膜内肿瘤主要为脊膜瘤、神经纤维瘤和转移瘤等，其中大多数是脊膜瘤和神经鞘瘤。髓内肿瘤主要包括胶质瘤、室管膜瘤等。在原发性的髓内肿瘤中，星形细胞瘤最为多见，其次为室管膜瘤和血管母细胞瘤，较少见的是非胶质源性肿瘤、胚胎源性肿瘤和髓内转移瘤。神经鞘瘤是起源于施万鞘的良性肿瘤，起病缓慢，多在中年时发现，占所有脊柱肿瘤的 25%，以胸段最多见，其次为颈段和腰段。脊膜瘤为最常见的一种脊柱肿瘤，约占椎管内肿瘤的 26％，女性多于男性，以30~60岁最为多见，多发生于胸段，其次为颈段和腰骶段。

   一、首先，脊柱转移瘤可诊、可治。随着肿瘤诊治水平的不断提高，靶向等精准治疗的临床获益，无论脊柱转移，还是长骨与骨盆转移，大多数患者都有机会获得好的疗效和很高的生活质量！   二、脊柱转移瘤的主要治疗手段首选不是外科手术干预，而是全身治疗和放射治疗。目前确诊骨转移后，靶向在内的内科治疗、放射治疗、以及骨保护药物的使用，是解决骨痛、治疗骨转移强有力的手段！    三、外科在脊柱转移方面解决什么问题呢？1.上述所说，脊柱在内的骨转移，伴随有脊柱稳定性异常、或者治疗后不能恢复脊柱稳定性，就有可能需要外科手术干预。医生会通过专科的评分系统，综合症状、体征、患者的全身状况、各项相关指标做出评估，制定外科方案！   四、外科选择维持、增强脊柱稳定性的方式有：椎体骨水泥成形增强手术和脊柱内固定（前路或者后路）！1.对于单纯存在脊柱机械不稳定、没有明确的硬膜外压迫和没有神经根症状、体征的患者，可仅行脊柱稳定手术，不需要减压。2.无硬膜压迫、椎体后缘骨质完整、后部附件未受累积的患者，可选择球囊后凸成形术或椎体成形术！3.此外，肿瘤累积椎管、硬膜、附件广泛受侵的机械不稳定患者，选择减压联合内固定、内固定联合骨水泥成形等分离手术，以及杂交分离手术，进行外科干预治疗。在接受了增强稳定和内固定术后，常规放需要射治疗。   五、外科手术干预达到的目的：1.改善患者的生活质量；2.为患者进行后续的全身治疗、放疗创造更好的条件和机会；3.最大尽可能的达到长期生存；4.更为重要的，防止进一步进展出现脊髓、神经受损，导致瘫痪、大小便功能受损、以及相关截瘫并发症等。

潘医生在星期三下午的颈肩腰腿痛门诊中，会碰到很多腰椎间盘突出和腰椎管狭窄的病人，做完腰椎核磁共振后，有时会在胸椎或者腰椎的椎体上显示有血管瘤。病人看到这个结果会非常恐慌，毕竟大家都害怕肿瘤。那这个血管瘤到底要不要紧，需要怎么治疗呢？事实上血管瘤很常见，是一种骨良性血管性肿瘤，发病率在10%左右，而且多数都没有临床症状，往往是在做其他疾病的检查时无意中发现。病变常位于下胸椎和腰椎的椎体，可累及单个或多个相邻节段。椎体血管瘤可以分为三类，第一类是无症状血管瘤，最常见；第二类为压迫脊髓和马尾（可能引起神经功能损害）的压迫性血管瘤；第三类为引起临床症状（疼痛或骨折）的症状性血管瘤，罕见。椎体血管瘤有着特征性的影像学改变。X线片上表现为椎体内纵向条纹（栅栏状）改变及粗大的骨小梁改变，称作“灯芯绒”椎体。侵袭性血管瘤可见肿瘤膨胀，椎体破坏。CT横断面上显示典型的“斑点状”改变。MRI检查显示为T1加权相低信号（说明血管瘤富含血管成分）而T2加权相为高信号，或者T1（说明血管瘤富含脂肪组织）和T2均呈现为高信号，但增强扫描显示为高信号。对于极少数有临床症状的椎体血管瘤，可以行放疗。而椎体成形术早已成功用于侵袭性血管瘤的治疗。而在极端情况下对于有神经功能损害合并骨折的侵袭性血管瘤，采用血管栓塞＋手术切除治疗。但我们要牢记一点，大多数的椎体血管瘤都是无症状的，并不需要治疗，疼痛是来自于其他原因（骨质疏松、肌筋膜炎等）所导致，所以大可以放宽心不用紧张。