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张伟主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 咳嗽是临床常见的症状,但咳嗽引起的晕厥较少见。咳嗽晕厥综合征(cough syncope syndrome ,CSS),又名咳嗽性晕厥,是指由于剧咳引起一过性意识丧失的临床综合征 ,发生后多能在短时间内自行恢复,不留后遗症。它属于单纯性晕厥, 是一种呼吸系统疾病影响神经系统的临床表现。患者容易因摔倒而受伤,因此,对其应及时作出正确诊断和治疗,以减少其并发症。发病机理 咳嗽性晕厥的发病机制, 一般认为可能是剧咳时胸腔内压力突然增高, 阻碍静脉血回流,使心输出量减少,导致脑缺血而晕厥;或迅速升高的胸内压间接产生颅内压升高而增加血管阻力所致。有人通过实验观察, 提出此种晕厥可能是咳嗽时脑脊液压力迅速升高, 对大脑产生一种震荡样刺激所引起。此外,还有学者认为来自喉或颈动脉窦的迷走神经冲动抑制心脏,造成脑缺血引起晕厥。临床特征 咳嗽性晕厥临床上不甚多见。患者多为中年男性, 常有慢性肺部疾病史, 如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等, 有些百日咳的患儿亦可发生咳嗽性晕厥。本病的临床特征为在剧烈而持续咳嗽后突然意识丧失,数秒钟至数分钟后自行恢复。部分患者在晕厥前有头晕、眼花、颜面苍白或出汗等短暂的前驱症状,晕厥过后多无不适,有时睑结膜可出现小的瘀血点。这些患者既往大多有同样反复发作的病史。诊断与鉴别诊断 根据患者在剧烈咳嗽后发生的一过性意识丧失可作出初步诊断。若患者有慢性支气管炎、肺气肿等原发病更有助于诊断。咳嗽诱发的晕厥,属血管运动功能失调。辅助检查无阳性发现,一般呈良性表现,突出症状为先兆性剧咳,随即产生一过性短暂意识丧失,均能自行恢复,无明显后遗症状,应注意与以下情况鉴别。1. 心源性晕厥 既往有基础心脏病史及心脏异常体征,结合心电图、心脏B超、X线胸片等辅助检查,可提供确诊线索。2.脑器质性神经血管疾病性晕厥 可有中枢神经异常表现,颅CT、MR、脑电图及脑血流图、血管造影等具有重要诊断价值。文献报道,颈内动脉管腔狭窄至少超过90%,才能明显影响脑血流而产生晕厥。3.吞咽性晕厥(swallowing syncope) 见于患咽、喉、食管、纵隔疾病及(或)有房室传导阻滞、病窦综合征、心动过缓、心肌梗死后患者,于吞咽冷、硬、酸、辣食物或产气饮料后发生短暂晕厥,发作前后无明显不适,也与体位无关。发病机制与上消化道受机械刺激,异常传入性冲动触发心血管反射性抑制,及心脏传导系统对迷走兴奋异常敏感有关。4.颈动脉窦综合征(carotidsinussyndrome,css)是一组自发地突发性头昏、乏力、耳鸣以至晕厥的临床综合征。该征是一成年人疾病,发生率可达10%,尤其在50岁以后多发,而随着年龄的增加而增高。男女之比为2∶1。有器质性心脏病者更为多见,老年人冠心病、高血压者可达30%。 另外,还应与直立性低血压、 体位性低血压、 血管抑制性晕厥、、低血糖性晕厥、 排尿性晕厥、 某些药物(如麻醉剂、镇静剂、 降压药)作用或药物过敏、气管支气管恶性肿瘤、癔症等相鉴别。治疗 当确认呼吸道感染性咳嗽导致晕厥后,抗感染、止咳、改善脑微循环为基础治疗方案。咳嗽性晕厥的治疗, 首先强调针对病因进行处理,一旦气道炎症减轻或消除, 痰液得到引流或排出, 咳嗽症状缓解后, 咳嗽性晕厥的发作则可得到控制。同样, 对于百日咳患儿亦应加强镇咳这个对症治疗的重要环节,这样才能避免咳嗽性晕厥的发生。若患者伴有慢性支气管炎或肺气肿可应用支气管扩张剂 ,这样可使患者气道阻力降低 ,减轻胸内压。大多数咳嗽性晕厥的患者呈自限性或良性的过程。 如果发作时患者处于立位或坐位,要立即让患者平卧,头部下垂,或坐位时把头部置于两大腿之间,以保证脑部充分供血。防止因病情严重而长时间的脑缺血,并能防止发生摔伤等意外。同时立即把头转向一侧 ,防止舌后坠。神志完全恢复前不宜饮食, 以免呛入气道。神志恢复后切勿让患者立即站立, 待充分休息后,才能逐渐站立和步行。应注意检查晕厥后有无头部外伤和骨折,以便及时给予相应的处理。对于过去曾有反复发作咳嗽性晕厥的患者,如有条件可在卫生间、浴缸和浴室地面上覆以橡皮布,并在居室内使用地毯,以防咳嗽性晕厥发作时导致外伤。预防 预防咳嗽性晕厥的发作极为重要,应让患者改变用力咳嗽的习惯。在感觉咽部发痒时,要控制咳嗽,可发长的“吭”音,减轻咽部刺激。嘱咐患者在咳嗽时弯背,头部垂到两膝之间或呈仰卧的位置;这可使肺容量减少,并能减少呼气肌的力量,从而有助于防止咳嗽晕厥发作。避免诱发因素 ,如戒烟、禁酒、减轻体重。用舒适有松紧性的腹部绷带,穿上与腿同长的有松紧性的长袜可增加回心血量,对预防发作有帮助。同时要注意预防感冒。并予以心理治疗,加强看护,防止意外伤害。2011年05月20日 12333 0 0
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2011年12月26日 4568 1 1
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董亮主任医师 山东省千佛山医院 呼吸与危重症医学科 慢性咳嗽的诊治咳嗽是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性防御动作,通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面,例如咳嗽可以使呼吸道内感染扩散,剧烈的咳嗽咳导致呼吸道出血,甚至诱发自发性气胸等。因此如果频繁的咳嗽影响工作与休息,则为病理状态。按其病程分为急性咳嗽时间<3周、亚急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽(8周,胸片无明显病变)。急性咳嗽病因诊断相对容易,常见病因为普通感冒和急性支气管炎,以止咳化痰对症治疗、抗感染为主。 慢性咳嗽的常见病因包括:CVA、UACS[又称鼻后滴流综合征(postnasal drip syndrome,PNDS)]、EB和GERC,这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,不仅与呼吸系统疾病有关,还与其他系统的疾病有关。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用口服或静脉糖皮质激素。 (一)UACS/PNDS1、定义:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致,200 6年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。 UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一,除了鼻部疾病外,UACS还常与咽喉部的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。 2、临床表现:(1)症状:除咳嗽、咳痰外,可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕,可有疼痛(面部痛、牙痛、头痛)、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征,非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。(2)体征:变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿,鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变,部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。(3)辅助检查:慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原(如花粉、尘螨)有关时,变应原检查有助于诊断。 3、诊断:UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病,症状及体征差异较大 , 且很多无特异性,难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断,针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断,并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。4、治疗:依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定。对于下列病因,治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂:(1)非变应性鼻炎;(2)普通感冒。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。细菌性鼻窦炎多为混合性感染,抗感染是重要治疗措施,抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌,急性不少于2周,慢性建议酌情延长使用时间。内科治疗效果不佳时,建议咨询专科医师,必要时可经鼻内镜手术治疗 。(二)CVA1、定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促 等症状或体征,但有气道高反应性。 2、临床表现:主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。3、诊断:诊断的原则是综合考虑临床特点,对常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管激发 试验或支气管舒张试验阳性,以及支气管舒张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。 诊断标准:(1)慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;(2)支气管激发试验阳性, 或呼气峰流速日间变异率>20%,或支气管舒张试验阳性;(3)支气管舒张剂治疗有效。 4、治疗:CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合 支 气管舒张剂(β2-受体激动剂或氨茶碱等)即可,或用两者的复方制剂如布地奈德/福 莫特 罗、氟替卡松/沙美持罗,必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少 于8周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效,但观察例数较少 。 (三)EB1、定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,气道高反应性阴性,主要表现为慢性咳嗽,对糖皮质激素治疗反应良好。 2、临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,干咳或咳少许白色黏液 痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的 诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常无气道高反应性的证据。 3、诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依 靠诱导痰细胞学检查(附件2)。具体标准如下:(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳或伴 少量黏痰。(2)X线胸片正常。(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,呼气峰 流速日间变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。(5)排除其他嗜酸粒 细胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮质激素有效。 4、治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入 糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500g)或等效剂量的其他糖皮质激素, 每天2次,持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续 3~5天。 (四)GERC1、定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,属 于胃食管反流病的一种特殊类型,是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管 -支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等,目前认为 食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。除胃酸外,少数患者还与胆汁反流有关。 2 临床表现:典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等。部分胃食管 反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状,但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多 发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。 3、诊断标准:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。(2)24h食管pH值监测Demeester积分 ≥12.70,和(或)SAP≥75%。(3)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意, 少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者,其食管pH值监测结果未必异常,此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断 。 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑 进行诊断性治疗。(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2) 患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。(3)排除CVA、UACS及EB等疾病,或按这些 疾病治疗效果不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂(如奥美拉唑20mg,每天2次),治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。 4、治疗:(1)调整生活方式:体重超重患者应减肥,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、 油腻食物,避免饮用咖啡类饮料及吸烟。(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉 唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物), 以质子泵抑制剂效果为佳。(3)促胃动力药:如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单 用制酸剂效果不佳者,加用促胃动力药可能有效。内科治疗时间要求3个月以上,一般需 2~4周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时,应考虑药物剂量及疗程是否足够,或是否存 在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案,少数内科治疗失败的严重反流患者,抗反流手术治疗可能有效,因术后并发症及复发等问题,应严格把握手术指征。以下就几种常见的器质性疾病做简要介绍:山东中医药大学附属医院呼吸内科张伟支气管哮喘二、诊断 (一) 诊断标准 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备以下 1项试验阳性:(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200 ml;(3)呼气流量峰值(PEF)日内(或 2周)变异率≥20 %。 符合 1~4条或 4、5条者,可以诊断为哮喘。尽管哮喘尚不能根治,但通过有效的哮喘管理,通常可以实现哮喘控制。成功的哮喘管理目标是:(1)达到并维持症状的控制;(2)维持正常活动,包括运动能力;(3)维持肺功能水平尽量接近正常;(4)预防哮喘急性加重;(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;(6)预防哮喘导致的死亡。 建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指导患者自我管理,对治疗目标达成共识,制定个体化的书面管理计划,包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和(或)PEF 提示哮喘控制水平变化的情况下,针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。1.教育内容:(1)通过长期规范治疗能够有效控制哮喘;(2)避免触发、诱发因素方法;(3)哮喘的本质、发病机制;(4)哮喘长期治疗方法;(5)药物吸入装置及使用方法;(6)自我监测:如何测定、记录、解释哮喘日记内容:症状评分、应用药物、PEF,哮喘控制测试(ACT)变化;(7)哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法,如何、何时就医;(8)哮喘防治药物知识;(9)如何根据自我监测结果判定控制水平,选择治疗;(10)心理因素在哮喘发病中的作用。 2.教育方式:(1)初诊教育:是最重要的基础教育和启蒙教育,是医患合作关系起始的个体化教育,首先应提供患者诊断信息,了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度,并至少进行以上(1)至(6)内容教育,预约复诊时间,提供教育材料;(2)随访教育和评价:是长期管理方法,随访时应回答患者的疑问、评估最初疗效。定期评价、纠正吸入技术和监测技术,评价书面管理计划,理解实施程度,反复提供更新教育材料;(3)集中教育:定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑;(4)自学教育:通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行;(5)网络教育:通过中国哮喘联盟网(www.chinaasthma.net)、全球哮喘防治创议网 GINA(www.ginasthma.org)等或互动多媒体技术传播防治信息;(6)互助学习:举办患者防治哮喘经验交流会;(7)定点教育:与社区卫生单位合作,有计划开展社区、患者、公众教育;(8)调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。 慢性阻塞性肺疾病COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。由于国人COPD大多由慢性支气管炎所致,所以COPD患者常伴有慢性支气管炎症状。症状如下:(1)慢性咳嗽:通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性,早晨较重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰:咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨较多;合并感染时痰量增多,常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难:这是COPD的标志性症状,是使患者焦虑不安的主要原因,早期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷:不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息;胸部紧闷感通常于劳力后发生,与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状:在疾病的临床过程中,特别在较重患者,可能会发生全身性症状,如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。大部分患者有下列病史特征:(1)吸烟史:多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史:如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史:COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节:多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节,常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展,急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史:COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症,可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。肺功能检查:肺功能检查是判断气流受限的客观指标,其重复性好,对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。胸部X线检查:X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。胸部CT检查:CT检查一般不作为常规检查。但是,在鉴别诊断时CT检查有益。血气分析等其他实验室检查对对COPD的诊断和治疗反应都有一定的意义。严重程度分级COPD严重程度评估需根据患者的症状、肺功能异常、是否存在合并症(呼吸衰竭、心力衰竭)等确定,其中反映气流受限程度的FEV1下降有重要参考意义。根据肺功能有COPD严重性分为4级。慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后)级别特征I级(轻度)FEVl/FVC2010年02月28日 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苗相波主任医师 濮阳市油田总医院 耳鼻喉科 在传统的观念里咳嗽多是呼吸系统疾病引起,久治不愈的咳嗽常以气管炎或咽炎治疗,不少的患者曾误诊为“慢性气管炎支气管炎”或"咽炎"等,有人统计平均误诊时间为 5年,最长者达 20年以上。许多病人常年经受慢性咳嗽的困扰,反复使用各种检查,用尽了各种抗生素,仍然治疗无效,造成极大的医疗资源浪费,同时带给病人身体的痛苦和经济上的压力。大量难以治愈的咳嗽患者也长期困惑着临床医生。 事实上咳嗽涉及呼吸系统的不同部位:如鼻、咽喉 气管、肺、胃等;也涉及到不同的系统,如:呼吸、消化、心血管等,因此临床各科都会遇到咳嗽的诊治问题.咳嗽产生的原因也是非常复杂的,除了常见的感染和炎症因素,另外过敏、返流及药源性也是重要而不可忽视的因素。由于上述复杂情况,治疗应该是多途径,多方面的,单纯地使用抗生素难以取得良好的疗效。 慢性咳嗽病因复杂,因此需要全面、准确收集病史和体格检查,并进行必要的辅助检查,如纤维支气管镜检查,痰液检查,CT和HRCT检查,肺量计检查,弥散功能检查和放射核素检查等。但需要掌握指征的合理性和时机选择的适当性。病因诊断是慢性咳嗽诊治的关键,在诊断中可遵循的主要思路是: (1)重视病史,包括耳鼻喉和消化系统检查。具有鼻痒、鼻分泌物、打喷嚏或鼻后滴流感等鼻部症状者,应考虑鼻炎/鼻窦炎。特别患有高血压病患者服用一些抗高血压药引起的咳嗽.应详细询问病史. (2)根据病史选择有关检查,检查由简单到复杂,先常见病,后少见病,降低患者的诊断成本。诊断和治疗两者应同步或顺序进行。由于嗜酸性细胞性气管炎是慢性咳嗽的首要病因,诱导痰检查是诊断EB的重要方法,无需昂贵的仪器和复杂的技术,同时BHR 是诊断CVA的重要标准,亦是与EB鉴别的主要标准,故我们将诱导痰、肺通气功能和气道激发试验列为首要检查项目。CT、纤支镜、鼻咽镜等检查患者不易接受,价格较为昂贵,对常见病因诊断价值相对较小,故将这些检查列为二线检查。 (3)如患者经济条件或医院设备条件有限时,可根据临床特征进行诊断性治疗。如有明显夜间咳嗽,高度怀疑咳嗽变异型哮喘(CVA)。进食诱发咳嗽或进食后咳嗽加重,伴有反流相关症状者,可按GERC进行治疗。咳嗽的常见病因有: 急性咳嗽: 普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 亚急性咳嗽: 最常见原因是感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 慢性咳嗽: 胃-食管反流性咳嗽(GERC)鼻后滴流综合征(PNDs). 其他慢性咳嗽原因:慢性支气管炎(ChB),支气管扩张症,变应性咳嗽,支气管内膜结核,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)诱发的咳嗽,心理性咳嗽.咳嗽的具体诊断步骤为: (1) 询问病史和体检。特别要询问环境情况、是否服用血管紧张素转换酶抑制剂(抗高血压药)和咳嗽前有否感冒、上呼吸道感染病史等。 (2) 胸部X线检查。慢性咳嗽者要常规作X线胸片检查, 以排除肺部其他病变。 (3) 肺功能检查。根据病情可选择作通气功能、支气管舒张试验和支气管激发试验。 (4) 诱导痰检查以诊断嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)等。 (5) 鼻窦X线片或CT检查以及鼻咽镜检查或纤维鼻咽喉镜检查。主要诊断鼻炎、鼻窦炎,咽喉疾病。 (6) 24 h 食管pH 值监测。拟诊胃食管反流性咳嗽时可做此项检查。 (7) 怀疑变应性咳嗽者, 可行过敏原皮试、血清IgE 测定和咳嗽激发试验。 (8) 通过上述检查仍不能确诊或经过诊断性治疗咳嗽仍未缓解者, 应进行高分辨率CT、纤维支气管镜等检查, 以除外气道内病变(如长期误诊的异物)和肺部其他病变等。 (9) 若各项检查均正常, 在排除上述器质性病变诱发的咳嗽后, 才可考虑心理性咳嗽的诊断。咳嗽治疗原则: (1)首先要明确诊断,对因治疗;(2)对因治疗不能即刻见效时,需要对症治疗,控制咳嗽症状,以提高患者生活质量;(3)诊断条件不足时,进行诊断性治疗以明确诊断。 咳嗽的特异性治疗:治疗咳嗽,特别是慢性咳嗽,明确病因是治疗成功的关键因素。针对慢性咳嗽的不同病因,需给予特异性治疗。 咳嗽的非特异性治疗:ACCP建议选择非成瘾性镇咳药物,如右美沙芬,值得参考。常用止咳药物: 1、依赖性镇咳药 (1)可待因(codeine):直接抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射,每次15~30mg,每天量可为30~90mg。 (2)福尔可定(pholcodine):作用与可待因相似,但成瘾性较之为弱。口服每次5~10mg 2、非依赖性镇咳药 (1)右美沙芬(dextromethorphan右美沙芬为目前应用最多的非依赖型中枢镇咳药之一,它作用于中枢及外周的Sigma受体,镇咳作用与可待因相似或较强,但无镇痛或催眠作用,治疗量对呼吸中枢无抑制作用,不产生依赖性和耐受性。 1988年世界卫生组织(WHO)认为右美沙芬是取代可待因的一种安全性较高的镇咳药。1998年美国胸科医师学会(ACCP)颁布的咳嗽指南指出右美沙芬是具有I级证据的有效的镇咳药。主要用于干咳,适用于感冒、急性或慢性支气管炎、支气管哮喘、咽喉炎、肺结核以及其他上呼吸道感染时的咳嗽。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15~30mg,每天3~4次。口服吸收良好,服药10~30分钟起效。 (2)喷托维林(pentoxyverine):国内使用较久的镇咳药,作用强度为可待因的1/3,同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg,每天3次。 (3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代谢产物,患者的耐受性好。 3、外周性镇咳药 (1)苯丙派林(benproperine):非麻醉性镇咳药,作用为可待因的2~4倍。可抑制外周传入神经,亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20~40mg,每天3次。 (2)莫吉司坦(moguistenine):非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100mg,每天3次。 (3)那可丁(narcodine):为阿片所含的异琳类生物碱,作用与可待因相当。口服每次15~30mg,每天3~4次。2008年10月23日 22688 2 0
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