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2019年08月08日
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范肖冬副主任医师 北医六院 精神科 焦虑是人类的正常情绪之一（七情之一），焦虑情绪、焦虑状态有其积极的作用，是人类面对危险、紧迫、重大或突发事件和处境时，提升自身潜力、准备“战斗”的自我动员。而焦虑症则是一组特殊疾病，既有心理症状，也有躯体症状。患者会对日常生活中不危险的、不紧迫的、不重要的、司空见惯的环境、处境和事件存在过分的、夸大的，甚至是歪曲和错误的认知，从而出现焦虑、恐惧的情绪反应，伴随着交感神经亢奋、肾上腺激素大量分泌，继而出现心率加快、血压升高、呼吸急促，肌肉紧张、手心脚心出汗、尿频等一系统列躯体反应，同时还会出现回避和逃避行为。 焦虑症可发生在任何年龄、任何职业的人群，可以负责任地说，如果放眼整个人生，恐怕没有多少人能够幸免。随着工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生活方式变化、生活节奏加快，全社会、全生命周期的竞争压力不断增大，焦虑症的患病率越来越高，最新的流行病学调查显示，2014年中国的焦虑症患病率约为5%，且有逐年增高的趋势。近年来，笔者在临床工作中发现，焦虑症呈现出低龄化和“精英化”的趋势。 根据精神医学领域基础研究、临床观察、流行病调查以及大数据分析的结果，两大国际权威机构先后对焦虑症的诊断分型进行了调整，首先是美国精神病学协会（APA）于2013年发布了《精神障碍诊断统计手册》的第五版（DSM-5），此后，经过多年的努力，2019年世界卫生组织（WHO）终于发布了《国际疾病分类》的第十一次修订本（ICD-11）。在以上两大分类系统的最新版本中，焦虑（恐惧）症都包括以下亚型：一、广泛性焦虑障碍；二、惊恐障碍；三、广场恐惧症；四、特定的恐惧症；五、社交焦虑障碍；六、分离性焦虑障碍；七、选择性缄默症；八、其他类型。下面我将一一介绍焦虑症的各个亚型。 一、广泛性焦虑障碍 是一种持续性的内心忐忑、惶恐和惴惴不安，或者对琐碎的日常生活事件（包括家庭、工作、学习、健康、财务等方方面面）过分担心和紧张，伴有肌肉绷紧、坐不住、来回踱步、手心脚心出汗、急躁易怒、注意力不集中等表现。可以继发严重失眠和食欲不振、体重下降。焦虑的程度在一天之内可以时轻时重，有时也会轻几天重几天，但不会完全消失，危险焦灼的氛围就像空气和水一样，无所不在、令人无处躲藏，每时每刻都弥漫和充满在患者的四周。 二、惊恐障碍 是突如其来、无法预料的急性焦虑发作，表现为心悸、心跳剧烈、胸痛、胸闷、憋气、恶心、恐慌等，伴有濒死感或失控感、非真实感，持续几分钟到几小时后逐渐缓解。常反复发作，严重时患者会叫急救车或直接去急诊科就诊，尽管各项检查均正常，但仍不放心，每次发作过后患者都会反复到医院做系统的检查。患者往往变得依赖性很强，不敢独处，不敢去偏僻、交通不便、远离医院的环境。总之，只有到医院或医院附近才能放心和放松。 必须强调的是，惊恐障碍永远都不能是“优先诊断”，而只能是“劣后诊断”，因为惊恐发作与心绞痛、心肌梗塞、哮喘、分离转换障碍、复杂性癫痫等十分相似，仅凭临床表现根本无法鉴别，只有经过系统检查，排除以上疾病之后才能确诊。 三、场所恐惧症（又称为广场恐惧症） 对以下2种或2种以上的场所过分恐惧、害怕，平时会极力回避以上场所，如不得已进入上述场所则会感到程度不同的恐慌、紧张和不适，严重时可以达到难以忍受的地步，甚至引起惊恐发作。有些患者长期被“困”在家中。导致恐惧的场所包括： 1、乘坐公共交通工具（例如，公交车、火车、轮船、飞机等）； 2、处于开放空间（例如，空旷的广场、停车场、集市、桥梁等）； 3、处于封闭空间（例如，商店、剧院、电影院等）； 4、排队或在人群之中； 5、单独外出或离开家。 四、特定的恐惧症 对特定的客体和处境过分恐惧、害怕，平时会极力回避以上客体和处境，一旦不得已遭遇则会感到不同程度的的恐慌、紧张和不适，严重时可以达到难以忍受的地步，甚至引起惊恐发作。导致恐惧的对象和处境有以下几类： 1、动物（例如，狗、猫、蜘蛛、昆虫、蛇等）； 2、自然环境（例如，高处、黑暗、电闪雷鸣、水面）； 3、血-注射-损伤（例如，血、针、刀剪、注射、输血、侵入或有创的检查手术、受伤等）； 4、特定的处境（例如，飞机、电梯、幽闭、狭小空间）； 5、其他（例如，儿童怕化妆人物、巨大响声等，会导致窒息感和呕吐）。 五、社交焦虑障碍 对一种或多种社交处境过分恐惧、害怕和担心，原因是自认为自己的言谈举止显得害羞、笨拙、不自然、不礼貌，甚至“不道德”，比如会脸红、出汗、口吃、手抖、声音发颤、词不达意，目光总盯着别人，或眼角的余光不由自主地偷看异性身体某些部位等等，认为自己的表现是如此的显而易见，导致周围人不舒服或被冒犯，患者往往能“察觉到”周围人的表情、声响、小动作以及肢体语言表达出对自己不耐烦、生气或看不起，所以患者会尽量回避各种社交处境，包括：当众表演、演讲、课堂提问、小组发言、面对面谈话，在别人关注下吃、喝、操作、工作等。不得已置身上述社交处境时则会感到不同程度的恐慌、紧张、不适和不自在，严重时可以达到难以忍受的地步，甚至引起惊恐发作。有些患者长期被“困”在家中。 多数患者只是害怕与上级、同事、同学、熟人，或者客户等有一定利害关系和竞争关系的人群相处，而在陌生人群中（尤其不需要深度交流时）则不紧张，在亲人（配偶、父母、子女、兄弟姐妹）面前也不紧张，但也有些特别严重的病例，对任何人都紧张。 有些患者仅仅存在表演恐惧，但是影响了职业生涯，比如音乐家害怕当众演奏、舞蹈家害怕当众跳舞、运动员害怕当众比赛、教师害怕在课堂上讲课等等。还有些患者虽然只是害怕当众演讲，却也因此而影响了工作、学习或参与学术活动。 六、分离性焦虑障碍 一旦得知依恋的人要离开，或只要其离开，就会过分恐惧、紧张，总担心会失去对方，担心对方会遭遇灾难、事故、重病甚至死亡，担心对方走失或者被绑架等等。每次分离都十分痛苦，甚至出现身体不适，例如头疼、胃疼、恶心、呕吐等症状。平时不愿意甚至拒绝独处、独自睡眠，独处和独自外出时会过分恐惧、紧张。会反复做噩梦，内容都是有关分离的。由于害怕与所依恋的人分离，所以不愿（拒绝）出门、上学或上班。 在儿童，所依恋的对象主要是父母、祖父母或其他抚养者，在成人，所依恋的对象主要是配偶、伴侣或子女。 七、选择性缄默症 在社交场合遇到成人或其他儿童的时候，选择性缄默症儿童既不主动讲话，也不回应别人的讲话。在自己家里，当着一级亲属（父母）的面能说话，但往往当着好朋友甚至二级亲属（祖父母、堂兄妹）的面也不说话。患者往往同时伴有严重的社交焦虑。 由于患者在学校通常都拒绝讲话，所以其学业和教育水平会受到严重影响，老师无法对其阅读水平和计算水平等进行评估。虽然有的患者会用非言语的方式交流，比如发出“嗯、哦”的声音、用手指点或书写等，还有的患者愿意参加一些不需讲话的校内游戏，但他们的人际交往还是会受到严重影响。 也有的孩子在学校和外人面前均能正常讲话，只是在父母或特定的人面前一言不发。 八、其他类型的焦虑症 包括其他精神疾病导致的焦虑、其他躯体疾病导致的焦虑、酒精和其他精神活性物质导致的焦虑、其他处方药导致的焦虑等等。2019年07月31日11980
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张伟主治医师 山东省青州荣军医院 精神卫生中心 提起呼叫120急救电话，可能很少人有这种经历，是的，不到万不得已谁会拨打“120”呢。无非出现诸如摔伤、溺水、雷击及车祸受伤等危及生命的情况，才会拨打“120”急救。张女士是一位36岁的教师，身体健康，可是最近她却经常拨打“120”，俨然成了“急诊室”的常客，究竟是怎么回事呢？提到张老师，同事们都知道她是出了名的急脾气，要强，不服输，很少有柔情似水的讲话，什么时候都是急匆匆，做事都是风风火火。有天晚上，张老师突然感到剧烈心跳、呼吸困难、四肢发抖、大汗淋漓，她异常恐惧，好像死亡马上来临。家人赶紧拨打了“120”急救电话。在等待救护车的十多分钟里，张老师特别难受，特别紧张，不停地喊：“我的心跳出来了，我要死了”。救护车来后，急诊医生听了她的心脏没发现什么问题，赶紧将张老师送到了医院。说来也怪，一到医院，张老师就感到身体好了，心不慌了，气也顺了。张老师是因心慌难受请得救护车，内科医生接待了张老师，让她做了心电图、血常规和心脏彩超等检查，结果一切正常。看着感觉正常、检查正常的张老师，医生做不出任何诊断。就让张老师做24小时持续心电图检查。然而24小时持续心电图检查也没有发现任何问题。尽管没有诊断结论，张老师没有什么不舒服的感觉，然而每当回忆起当时的情况，张老师就感到恐惧。然而，就在首次发病的第七天，张老师再次发病，情况几乎就是第一次发病的重复：突然感到剧烈心跳、呼吸困难、四肢发抖、大汗淋漓，极度恐惧，赶紧拨打“120”急救电话，上救护车，前后二十分钟，进医院门口后症状消失了。心脏科医生，又做了心电图、心血管造影等检查，结果一切正常。以后，张老师又反复发作了多次，发病的表现同前两次一模一样。每次发病，张老师又接受了很多检查，结果都正常。渐渐地张老师不能正常上班了。家人还偷偷找了“神婆”“做法、驱鬼”，也没用什么效果。那么张老师到底怎么了？是的，她的确病了，不过生的不像阑尾炎或者心脏病等躯体疾病，她得的是心理精神疾病的一种，叫惊恐障碍，属于焦虑障碍的一种，大家平时常说的焦虑症主要指慢性焦虑，而惊恐障碍属于急性焦虑。惊恐障碍发作时，多正在进行正常日常活动如看书、开会或者操持家务时，没有征兆突然出现强烈的恐惧，有窒息的感觉，哽咽感，心脏堵在嗓子里，要从口腔里跳出来，强烈的濒死感，几乎不可避免地继发有害怕会死，失去控制。四处呼救，同时伴有心跳加快，呼吸急促，头晕、出汗、面色苍白或者潮红，全身发抖，步态不稳等表现。一次发作一般仅持续5到20分钟，但有时长些，一般不超过一小时。发作频率和病程都有相当大的变异性。但发作具有反复性，也就可以解释为什么病人拨打“120”急救电话，送到医院，未经治疗，病人却奇迹般痊愈，自行走着回家了，有人描述像参加了一次短期旅行。目前国际精神医学界主张，与一般的躯体疾病不同，由于惊恐障碍患者的社会功能往往明显缺损，因此在治疗中除了要解除患者的症状困扰，还需要心理行为治疗帮助患者恢复良好的社会功能。治疗常用药物联合心理行为治疗，医生需要根据患者的病程、病期不同及个体化差异选择相应的治疗方案。专家指出，经过恰当的治疗，多数患者可在半年内好转。病程长短、症状轻重、病前社会适应能力、有无刺激、个性有无缺陷、家庭社会支持系统的完备性均为预后的影响因素。惊恐障碍患者通常需要坚持长期治疗，要达到最佳疗效，药物治疗通常需要持续6个月，严重患者治疗至少持续1年，少部分患者需要更长期的治疗，甚至持续终身。2019年07月09日3425
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骆艳丽主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 心理医学科 提到恐惧症，大家都能想到一些熟悉的名词，如：幽闭恐惧症、广场恐惧症、恐高症、社交恐惧症等等，其共同点就是在某种特殊情境或对某种特定物品产生恐惧，并有回避行为，还记得《杜拉拉升职记》中那个销售总监王伟吗？为了回避电梯这个狭小的空间，每天都是爬楼梯上班，可是遇上楼梯过道被堵时，他不得已乘上电梯，偏遇电梯故障，居然吓得抱住了杜拉拉的大腿。与常在人群中出现的正常的、一过性的害怕不同，恐惧症的特点在于患者的害怕与焦虑的程度过高且往往与实际不符，常常伴随交感神经亢进，常见的有以下几种：幽闭恐惧症：患者害怕乘坐公共交通工具（地铁、出租车、飞机等），去人多且拥挤处（如超市、电影院等），回避密闭空间（核磁共振检查等），由于这类空间狭小且难以随时逃脱，患者害怕自己随时会心脏病发作且无法救治，故而回避。社交恐惧症：患者恐惧、紧张或回避社交互动及那些可能被审视的情境，在社交环境中害怕他人对自己给出负面评价，为此回避和他人一起吃饭，俗称“赤面恐怖”，如果升职就必须发表就职演讲，患者可能宁可放弃升职也不肯上台演讲，这就是恐惧症最大的特点-回避行为。特定恐惧症：患者对某一物品产生过度恐惧，而这物品常常并无可怕之处，曾有一中学生害怕芦柑上市时红色的塑料包装，结果导致他根本无法出门，只能辍学在家。当然，“恐惧症”并不是那么可怕，临床上对于恐惧症的治疗方法很多，最为公认的就是认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT），常用的就是系统脱敏疗法，通过一系列步骤，按照刺激强度由弱到强逐渐训练心理的承受力和忍耐力，增强适应力，从而达到最后对真实体验不产生“过敏”反应，保持身心的正常或接近正常状态。当然，恐惧症并不仅仅见于通常令人不适的场景或物品，其实还有黄金恐惧症，美女恐惧症，沙滩恐惧症等，这些都有对应的英文单词，不信你去查查？2019年04月16日3037
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田超主治医师 哈尔滨市第一医院 精神心理科 120车或急诊科的同事常常遇到这样的情形，患者前五分钟还如"急性心梗"的患者一样痛苦万分，有的呼吸困难，胸闷胸痛，有的头晕乏力，四肢瘫软，有的大汗淋漓，呼吸急促，可往往只是量了个血压，或仅仅是刚刚建立静脉通道，甚至什么处置还没做，他就好了，缓解了，甚至跟没事人儿一样，这种有"濒死感"体验的患者查不出什么器质性疾病的检查结果，又恢复的这么迅速，可谓雷声大雨点小！这样的"闹剧"一而再再而三的发生，家人和被折腾的医护人员很不理解，大多觉得患者是无理取闹，是没病装病，其实他们真的有病，而且属于典型的表现，它就是"惊恐发作"！ 当一个人在安全的环境里，在短时间内心跳急剧加快，呼吸急促、冒汗、颤抖、窒息感、胸口烦闷或作痛、作闷作呕或胃部不适，头昏眼花或昏倒、忽冷忽热等，可能会有点不舒服。 但患有恐慌症的人，往往认定这些生理现象代表了他们患有可能致命的大病（例如心脏病），或意味着他们会突然不支倒下，失去知觉，甚至死亡而令他们产生极大的恐慌，及害怕同样的情况会再度出现而精神变得更为紧张，形成一个恶性循环。 惊恐障碍的成因 遇到一些压力，感到轻微的焦虑是正常的。但假若一个人要面对很大的身心压力，例如长期失业，经济困难，与亲友不和等，他的身体便会长期紧张，容易产生很大的焦虑和恐慌反应。 当他们再感到本身受到的威胁，无论是对身体、心理或财务的威胁，他们的身体都会自然地作出调节，例如加快肾上腺素的分泌，准备（作战）状态以便应付这些威胁。 这些调节的后果包括在短时间内心跳急剧加快，呼吸急促等，本来都是正常现象，但患有恐慌症的人，往往认定这些生理现象代表了他们患有可能致命的大病。 同时患者也认定本身无力应付，而旁人也不会施于援手，于是他们会更为惊慌，越惶恐，身体便出现更多的生理调整；然而越多生理调整，他们更深信他们的担忧是千真万确的，一个恶性循环便形成了。 如何知道自己患有惊恐障碍？ 如果在安全的环境里，你在数分钟内感到强烈的恐惧与不适，而当时有以下四种或以上的病症，你便可能经历了一次惊恐突袭，若恐慌不断出现，这人便可能患上惊恐障碍了。 1、心跳加快 2、呼吸急促 3、冒汗 4、颤抖 5、窒息感 6、胸口烦闷或作痛 7、作闷作呕或胃部不适 8、头昏眼花或昏倒 9、忽冷忽热 10、手脚麻痹或无知感 11、思绪不清晰，感觉不真实，抽离或虚幻 12、害怕将会死去 13、害怕失去控制，失去理智 惊恐障碍进程 有一些患者因担心下一次的惊恐会在不能随时离开的地方发生（例如在行驶中的巴士、升降机、人多拥挤的地方等），而回避这些地点。另外，一些患者因恐怕昏倒时没有人照顾，而避免独自一人外出。 患者广泛地逃避很多事情、活动或人多的地方（例如街市、广场等），若不处理渐渐便会演变成（广场恐惧症）。这样他们的工作及生活质量便大受影响。 惊恐障碍有什么治疗方法？ 1、药物治疗 若患者出现严重症状时，可按需要服用医生处方的药物，以减轻病情。 2、心理治疗 认知行为治疗法是被证实能有效治疗惊恐障碍和广场恐惧症，其中（暴露疗法）是要患者面对或接触令他们恐惧和不安的情境（例如：人多拥挤的街市）。此外，患者又制止做惯常的逃避行为。 虽然大部分心理疗法都没有所谓的副作用，但是（暴露疗法）确实会令患者感到不安，特别是当要面对一些害怕的环境时。不过这些（不安）是会随着时间和练习慢慢减退的。 另外，对于重整扭曲及不全面的思维，呼吸练习训练及松弛练习训练都是治疗当中重要的一环。 本文系田超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月24日7971
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崔立谦副主任医师 中山一院 临床心理科 惊恐发作亦称急性焦虑发作，是焦虑症（惊恐障碍）的一种主要表现形式。其基本特征为在没有客观危险的环境下或无明显固定诱因下，不可预测地反复出现惊恐发作，临床上常易与心脏病误诊。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。发作的典型表现常是患者在日常活动中，突然出现强烈恐惧，好象即将要死去（濒死感）或即将失去理智（失控感)，使患者难以忍受。同时患者感到心悸，好象心脏要从口腔跳出来，常伴有胸闷、胸痛、气急、喉头堵塞、窒息感。患者宛如濒临末日，因此惊叫、呼救或跑出室外。部分患者可伴有显著的自主．神经症状，如过度换气、头晕、多汗、面部潮红或苍白、厍颤、手脚麻木、胃肠道不适等，也可有人格解体、现实解体等痛苦体验。 惊恐发作通常起病急骤，终止也较快，多10分钟内达到高峰，一般不超过1小时。发作时患者意识清晰，事后能回忆发作的经过。患者发作时可能会认为自己即将死亡，担心心脏病或中风发作，或害怕自己会发疯。以前曾经有过数次惊恐发作的患者，虽明知自己发作后可安然无恙，但由于这种强烈的不适体验，仍可出现濒死的恐惧。两次发作的间歇期，除了害怕再发作外，没有其他明显症状。但大多数患者在间歇期因担心再次发病而紧张不安，并可出现预期性焦虑，因而常会主动回避一些活动，如不愿单独出门等。2013年04月16日9640
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郭全红主治医师 中山市人民医院 心理科 焦虑症又称焦虑性神经症，是以广泛性焦虑症（慢性焦虑症）和发作性惊恐状态（急性焦虑症）为主要临床表现，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等症，其焦虑并非由实际威胁所引起，或其紧张惊恐程度与现实情况很不相称。 焦虑症与正常焦虑情绪反应不同：第一，它是无缘无故的、没有明确对象和内容的焦急、紧张和恐惧；第二，它是指向未来，似乎某些威胁即将来临，但是病人自己说不出究竟存在何种威胁或危险；第三，它持续时间很长，如不进行积极有效的治疗，几周、几月甚至数年迁延难愈。最后焦虑症除了呈现持续性或发作性惊恐状态外，同时伴多种躯体症状。 简而言之，病理性焦虑是一种无根据的惊慌和紧张，心理上体验为泛化的、无固定目标的担心惊恐，生理上伴有警觉增高的躯体症状。 不光只有单纯的焦虑症才有这些症状，一些精神病症也可能产生焦虑症状，如精神分裂症、强迫症等精神疾患。这类疾病的焦虑症状只是其症状之一，这类焦虑症状在临床上的症状和精神病学上与单纯的焦虑症没有本质的区别，在治疗上也许比单纯的焦虑症要复杂，因为在治疗其焦虑症状的同时，还要治疗此类患者的其他症状，所以，在此需要与单纯的焦虑症有所区分。 临床表现基本上有三组，亦可视为焦虑症的三大症状： 1.病理性焦虑情绪。持续性或发作性出现莫名其妙的恐惧、害怕、紧张和不安。有一种期待性的危险感，感到某种灾难降临，甚至有死亡的感受（"濒死感"）。患者担心自己会失去控制，可能突然昏倒或"发疯"。 70%的患者同时伴有忧郁症状，对目前、未来生活缺乏信心和乐趣。有时情绪激动，失去平衡，经常无故地发怒，与家人争吵，对什么事情都看不惯，不满意。焦虑症有认识方面的障碍，对周围环境不能清晰地感知和认识，思维变得简单和模糊，整天专注于自己的健康状态，担心疾病再度发作。 2.躯体不适症状。常为早期症状。在疾病进展期通常伴有多种躯体症状：心悸、心慌、胸闷、气短、心前区不适或疼痛，心跳和呼吸次数加快，全身疲乏感，生活和工作能力下降，简单的日常家务工作变得困难不堪，无法胜任，如此症状反过来又加重患者的担忧和焦虑。还有失眠、早醒、梦魇等睡眠障碍，而且颇为严重和顽固。此外，还可有消化功能紊乱症状等。 绝大多数焦虑症病人还有手抖、手指震颤或麻木感、阵发性潮红或冷感，月经不调、停经、性欲减退、尿意频急、头昏、眩晕、恐惧、晕厥发作等。 3.精神运动性不安（简称精神性不安）。坐立不安、心神不定、搓手顿足、踱来走去、小动作增多、注意力无法集中、自己也不知道为什么如此惶恐不安。 焦虑状态的危险讯号：过度焦虑会直接威胁健康。若出现下列症状，且没有明显的原因，应尽速求医。*连续头晕或暂时失去记忆。*直肠出血。*脉搏加速。*手掌冒汗。*慢性背痛、颈痛。 *慢性或严重头痛。*颤抖。*荨麻疹。*情绪过度紧张，无法承受。 *失眠。2008年06月14日99356
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