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2023年03月20日
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 今天接诊了两位新冠病毒恐惧症患者。其中一位曾因焦虑、躯体化问题长期服用草酸艾司西酞普兰和奥氮平治疗，平时症状控制尚可，最近自从放开管控后出现焦虑症状加重，不敢出门，今天进了诊室里不愿就坐，只见他带着手套，以前是主动的跟医生热情握手，今天也是躲着跟医生握手，无奈之下，只有增加药物的剂量。另一位是产后数月的女士，近三年来对新冠病毒恐惧，平时很少出门，出去后回家就得换洗衣服，用酒精消毒，反复洗手和洗澡，最近放开后症状加重，也是在诊室里不敢就坐，就怕传染了病毒，还离医生很远。这两位患者处于明显的注意力固着状态，已经达到了强迫的状态，治疗起来需要化一些时间和精力了。后一位因为处于哺乳期而选择了正念禅疗。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2022年12月19日161
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2022年09月28日903
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冯斌主任医师 浙江省立同德医院 精神卫生科 恐惧症是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。常见的临床类型有：广场恐怖症Agoraphobia)、社交恐怖症(Socialphobia)和特定恐怖症(Specificphobias)；DSM-IV焦虑障碍里的恐怖症⑴广场恐怖症 ⑵社交恐怖症⑶特定恐怖症⑷不伴广场恐怖的惊恐障碍⑸伴广场恐怖的惊恐障碍⑹广场恐怖症，无惊恐障碍病史一、广场恐怖症诊断标准300.22（F40.00）对下列5种情况中的2种及以上感到显著的恐惧或焦虑：⑴乘坐公共交通工具（例如，汽车、公共汽车、火车、轮船、飞机）。⑵处于开放的空间（例如，停车场、集市、桥梁）。⑶处于封闭的空间（例如，商店、剧院、电影院））⑷排队或处于人群之中。⑸独自离家。个体恐惧或回避这些情况是因为想到一旦出现惊恐样症状时或其他失去功能或窘迫的症状（例如，老年人害怕摔倒，害怕大小便失禁）时害怕难以逃离或得不到帮助。广场恐惧情况几乎总是促发害怕或焦虑。个体总是主动回避广场恐惧情况，需要人陪伴或带着强烈的害怕或焦虑去忍受。这种害怕或焦虑与广场恐惧情况和社会文化环境所造成的实际危险不相称。这种害怕、焦虑或回避通常持续至少6个月。这种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。即使有其他躯体疾病（例如，炎症性肠病、帕金森氏病）存在，这种害怕、焦虑或回避也是明显过度的。10.这种害怕、焦虑或回避不能用其他精神障碍的症状来更好地解释——例如，不能仅限于特定恐怖症，情境性的症状；不能只涉及（社交焦虑障碍）中的社交情况；不仅与（强迫症）中的强迫思维，（躯体变形障碍）感受到的躯体外形缺陷或瑕疵，（创伤后应激障碍）中创伤性事件的提示物，或（分离焦虑障碍）的害怕离别等相关。注.无论是否存在惊恐障碍都可以诊断为广场恐怖症。如果个体的表现符合惊恐障碍和广场恐怖症的诊断标准，则可同时给予两个诊断。（二）药物治疗：场所恐惧症的药物治疗主要是运用抗焦虑剂，意在消除患者的焦虑紧张情绪。常用的药物有阿普唑仑、罗拉、氯硝安定等。选择性5-羟色胺回收抑制剂（如舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西汰普兰、氟伏沙明），单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、吗氯贝胺），及丙咪嗪可选择使用。在药物运用过程中，应多考虑患者的实际情况。充分估计患者对各种药物的耐受性，才能取得较好效果。根据患者的焦虑紧张情绪的轻重，采用：临时给药法、小剂量维持法和联合用药法。1.临时给药法 适用于仅在特殊场合有焦虑紧张情绪较轻的者，即在患者日常生活中，在遭遇恐惧时或预测恐惧即将发作前服药。常用的药物有阿普唑仑、罗拉。如阿普唑仑0.4㎎或罗拉0.5㎎，临时服用。2.小剂量维持法 适用于在特殊场合焦虑紧张情绪稍重、且平时有焦虑紧张情绪的患者。即在患者日常生活中给予小量服药。常用的药物有阿普唑仑、罗拉、氯硝安定等。如阿普唑仑0.4㎎，每日3次；或罗拉0.5㎎，每日3次；氯硝安定1㎎，每晚1次。对在特殊场合仍不能控制焦虑紧张情绪的患者，可应用临时加药法。即临时加服阿普唑仑0.4㎎或罗拉0.5㎎。3.联合用药法适用于焦虑紧张情绪较重、或伴有惊恐发作的患者。即在患者日常生活中给予抗焦虑药与抗抑郁药的联合使用。抗抑郁剂可以缓解自卑情绪，提高应激能力；抗焦虑剂则能减轻境遇性焦虑情绪，淡化恐惧的概念。如阿普唑仑0.4㎎，每日3次，联合舍曲林50㎎，每日早饭后一次；或罗拉0.5㎎，每日3次，联合舍曲林50㎎，每日早饭后一次；或氯硝安定1㎎，每晚1次，联合舍曲林50㎎，每日早饭后一次。.联合使用的药物还可选用其它选择性5-羟色胺回收抑制剂（如氟西汀20㎎、帕罗西汀20㎎、西汰普兰20㎎、氟伏沙明50㎎）。其中，为了减少药物使用初期的副反应，提倡服药的第一、第二天，选择性5-羟色胺回收抑制剂减半服用，如舍曲林25㎎。4.单胺氧化酶抑制剂的应用对采用选择性5-羟色胺回收抑制剂疗效欠佳或不能耐受的患者可采用单胺氧化酶抑制剂进行治疗。治疗时要注意预防产生5-羟色胺综合征。因此，对原使用5-羟色胺回收抑制剂的患者，在换用单胺氧化酶抑制剂时，至少要先停用5-羟色胺回收抑制剂2周；使用方法是苯乙肼15㎎，每日3次；吗氯贝胺75㎎，每日3次。5.三环类药物的应用追求低成本治疗的患者，可采用苯二氮卓类药物联合三环类药物的方法治疗。如阿普唑仑0.4㎎，每日3次，联合氯米帕明75㎎，每日晚饭后一次；或罗拉0.5㎎，每日3次，联合氯米帕明75㎎，每日晚饭后一次；氯硝安定1㎎，每晚1次，联合氯米帕明75㎎，每日晚饭后一次。也可联合丙米嗪75㎎，每日晚饭后一次。其中，为了减少药物使用初期的副反应，提倡服用三环类药物的第一、第二天，25㎎；第三、第四天，50㎎；第七天开始，75㎎。（三）药物治疗以外的疗法有：1.一般心理治疗如心理教育、保证和支持疗法，治疗目的在于减轻患者的预期焦虑，鼓励患者重新进入害怕的场所。2.认知行为疗法无惊恐发作的场所恐惧症以暴露疗法为主，先向患者说明疾病的性质，包括患者对处境产生的焦虑反应，预期焦虑及回避行为三个相对独立成分，以及针对这三个成分采取的治疗措施，引导患者想象害怕的场所或情景，然后鼓励患者进入场所暴露，反复训练，直到取得满意效果。暴露疗法可以集体进行，也可组成互助小组，一道活动。单纯认知疗法有助于减轻焦虑和惊恐发作，但对场所恐惧症无效，而暴露疗法可减轻场所恐惧症状，但非惊恐发作。3. 穴位刺激调控法简介：是一种专门用于治疗恐惧性障碍的一种新疗法。为了弥补行为疗法的不足，在行为疗法的基础上加用穴位刺激，可使行为疗法在操作时由于暴露而出现的患者出现的焦虑、烦躁和恐惧在3-5分钟内消除，快速达到行为疗法的目的。正因为这种行为疗法与穴位刺激有机地结合，产生了协同作用，使场所恐惧症患者的病情在较短的时间得以缓解，使痊愈率有较大的提高。中医理论认为场所恐惧症属于中医的情志疾病的范畴，临床上以心、肝、脾等较为多见。在临床治疗的过程中，通常选用内关穴、劳宫穴。《针灸甲乙经》中写道“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之”。该穴位有快速解除心悸、焦虑及养心安神的疗效。劳宫穴与内关穴在同一条经络上，可起到同样的疗效。此外，从临床治疗的实践来看，选择上肢的穴位便于同时进行行为疗法，故选择手厥阴心包经的内关穴。操作方法：先在患者双侧手腕处（内关穴)的位置上黏贴上贴片，然后治疗仪通电（9V））,调整到患者感到有电流通过，产生麻感和胀感（类似针灸刺入感），接着进行暴露疗法，在治疗者的带领下让患者进入患者感到恐怖的场合：⑴乘坐公共交通工具（例如，汽车、公共汽车、火车、轮船、飞机）。⑵处于开放的空间（例如，停车场、集市、桥梁）。⑶处于封闭的空间（例如，商店、剧院、电影院）⑷排队或处于人群之中。）。患者一般在10分钟左右，就不会感到恐惧，治疗持续半小时。当患者第2次再次进入同样的场所时，恐惧的心理已经减轻50%，一般每周一次，4周为一疗程，痊愈率大约90%。二、社交恐怖症(Socialphobia)（一）社交恐怖症的流行病学国外对社交焦虑障碍的流行病学研究比较多。美国加拿大法国德国等研究发现社交焦虑障碍的终生患病率都达到10％以上。美国全国共病率研究发现社交焦虑障碍的终生患病率为13.3％是继重性抑郁（17.4％）和酒精依赖（14.I％）之后的第三常见精神障碍。男女社交焦虑障碍患者终生患病率也有差异。女性终主患病率为15.5％，男性终生患病率为11.1％。（二）社交恐怖症的病因学和发病机制社交焦虑障碍的发病与多种因素有关．其中包括神经生化异常遗传因素等1．神经生化改变国内外对社交焦虑障碍的神经生化方回研究较少。NuttDJ等人（1998）研究发现社交焦虑障碍患者有5-羟色胺功能和多巴胺功能失调在焦虑障碍中至少涉及两条作用相反的5－羟色胺通路。一条上行通路从背侧中缝核到杏仁核和额叶皮质．被认为可促进条件性恐惧．一条下行通路从背侧中缝核到导水管周围灰质．被认为可抑制非条件性恐惧。以上两条通路中，上行通路的5－羟色胺有致焦虑作用，下行通路的5-羟色胺有抗焦虑作用。左旋多巴标记的药理学探针研究发现胞突突触后部位5-羟色胺能功能异常。社交焦虑障碍患者多巴胺功能降低．纹状体部位的多巴胺减少正电子发射扫描（PET）提示社交焦虑障碍患者可能存在某种神经回路。此神经回路在社交焦虑障碍的发病中起独特的作用。研究发现社交焦虑障碍患者与条件性焦虑患者都有脑血流的减少，且分布区域相同，此外社交焦虑障碍患者在右背外侧额前部皮质和左顶叶皮质有特异性脑血流增加。单光子发射计算机扫描（SPECT）显示药物治疗后社交焦虑障碍患者左颓叶皮质前部和侧部话动减少，左额中叶皮质前部、侧部、后部、左扣带部也同样活动减少，而治疗效果不好的患者在左额叶皮质前部和侧部及左额中叶侧部基底部位活动增多。2．遗传学广泛性社交焦虑障碍比非广泛性社交焦虑障碍更具有家庭遗传倾向性。Stein等研究发现广泛性社交焦虑障碍患者一级亲属的患病危险性是正常对照的10倍，而非广泛性社交焦虑障碍的一级系属患病危险性与正常对照无差异。单卵双生子的同病率高于双卵双生子。（三）社交恐怖症的临床表现及性别差异1．社交恐怖症的临床表现社交焦虑障碍的主要临床表现为显著的操作性社交恐惧，过分的害怕被审视，害怕做出令人尴尬的行为。社交焦虑障碍比其它焦虑障碍发病早，通常在青春期中期起病（13－19岁），平均病程20年，自发缓解的可能性很小，只有1/4的患者随年龄的增长而缓解。2．社交恐怖症临床表现的性别差异有研究显示社交恐怖症的临床表现受内源性或外源性的性激素（主要是雌激素和前列腺素）影响。TurkCL等人（1998）报道女性在与重要人物讲话、在观众回前讲话或表演、在被入注视下工作、进入己有人就坐的房间、成为被注意的中心、在会议上发言、对不熟悉的人表示异议或不同见解、在小组里做报告及组织聚会等方面比男性表现出更明显的恐惧。而男性在公共厕所小便和到商店退货方面比女性更易恐惧。（四）社交恐怖症的临床分类社交恐怖症可根据其亚型和是否存在回避型人格障碍进行分类1．社交焦虑障碍的亚型RonaldCK等报道社交恐怖症可分为两个亚型，一种是广泛性社交恐怖症。另一种是非广泛性社交恐怖症。前者指在大多数社交场合都焦虑，包括社交场合操作性焦虑和与人交往的焦虑，操作性焦虑通常指对操作性事件的恐惧，例如怕在公共场合吃东西讲话等，与人交往的焦虑指怕赴约会、参加聚会等需要与人接触的社交场合的焦虑。非广泛性社交恐怖症主要指单纯的社交场合操作性焦虑。98年在美国全国共病率研究（NCS）中发现，只有单纯公共场合讲话恐惧的社交恐怖症患者在临床样本中比较少见，因此临床研究中并没有明确定义这一亚型。但也有的研究把单纯公共场合讲话恐惧区分出来列为第三个亚型。研究发现有一种以上的非公共场合讲话恐惧的社交恐怖症患者，其病程长，共病率高，功能损害更严重，对大多数社交场合都恐惧的社交恐怖症患者功能损害更严重。FurmarkT等人把社交恐怖症分为广泛性社交恐怖症、非广泛性社交恐怖症和固定的社交恐怖症三种亚型。有人又将固定的社交恐怖症称作特异性社交恐怖症，指只对特定的社交场合焦虑。三者的终主患病率分别为2.％、5.9％、7.7％。在社交恐怖量表（SPS）和社会交往焦虑量表（SIAS）中，广泛性社交焦虑各变量得分均高，非广泛性社交焦虑得分居中，固定性社会焦虑得分最低。2．社交恐怖症的临床分类临床研究中根据社交恐怖症是否伴有回避型人格障碍分为4类。①固定性社交恐怖症不伴有任何人格障碍（DSP），②广泛性社交恐怖症（GSP）不伴有任何人格障碍，③广泛性社交恐怖症（GSP）只伴有回避型人格障碍（ApD），④广泛性社交焦虑障碍（GSP）伴有一种以上的人格障碍。研究表明与广泛性社交恐怖症相比，回避型人格障碍社交回避情况、抑郁程度、神经过敏、内向性及社会和职业功能受损更严重。Logistic回归分析显示内向性和抑郁症状能在85％的社交恐怖症患者中预测是否伴有回避型格格障碍.（五）社交恐怖症诊断标准1. 个体由于面对可能被他人审视的一种或多种社交情况时而产生显著的害怕或焦虑。例如，社交互动（对话、会见陌生人），被观看（吃、喝的时候），以及在他人面前表演（演讲时）。注：儿童的这种焦虑必须出现在与同伴交往时，而不仅仅是与成年人互动时。2. 个体害怕自己的言行或呈现的焦虑症状会导致负性的评价（即被羞辱或尴尬；导致被拒绝或冒犯他人）。3. 社交情况几乎总是能够促发害怕或焦虑。注：儿童的害怕或焦虑也可能表现为哭闹、发脾气、惊呆、依恋他人、畏缩或不敢在社交情况中讲话。4. 主动回避社交情况，或是带着强烈的害怕或焦虑去忍受。5. 这种害怕或焦虑与社交情况和社会文化环境所造成的实际威胁不相称。6. 这种害怕、焦虑或回避通常持续至少6个月。7. 这种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。8. 这种害怕、焦虑或回避不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应，或其他躯体疾病。9. 这种害怕、焦虑或回避不能用其他精神障碍的症状来更好地解释，例如，惊恐障碍、躯体变形障碍或孤独症（自闭症）谱系障碍。10.如果其他躯体疾病（例如，帕金森氏病、肥胖症、烧伤或外伤造成的畸形）存在，则这种害怕、焦虑或回避则是明确与其不相关或过度。（六）临床特点1.常起病于少年或成年早期，较场所恐惧症起病年龄为早；2.主要表现为害怕处于众目睽睽的场合，大家注视自己；或害怕自己当众出丑，使自己处于难堪或窘迫的地步，因而害怕当众说话或表演，害怕当众进食，害怕去公共厕所解便，当众写字时控制不住手发抖，或在社交场合结结巴巴不能作答；3.害怕见人脸红，被别人看到，因而惴惴不安者，称赤面恐惧症（erythrophobia）；害怕与人对视，或认为眼睛的余光在窥视别人，因而惶恐不安者，称对视恐惧症；害怕在公共场所遇见陌生人或熟悉的人者，称对人恐惧症（anthropophobia）；害怕与异性相遇者，称异性恐惧症；4.一般情况下可以完全没有症状，其焦虑症状只在担心会遭到害怕的场合（预期焦虑）或已经进入害怕情境才会出现。此时患者感到不同程度的紧张、不安和恐惧，常伴有脸红、出汗和口干等植物神经症状；5.严重的社交恐怖症，极度紧张时可诱发惊恐发作；6.认知方面表现在与人相遇时特别注意自己的表情和行为，并对自己的社交表现评价过低；7.一般病程缓慢，约半数患者有一定程度社会功能障碍。起病较迟，教育程度高，无其他精神障碍者预后较好。（七）共患疾病1．抑郁症社交恐怖症病人的抑郁症患病率是常人的4倍。追朔其起病时间社交恐怖症常为原发性障碍，而今抑郁症常为继发性障碍。SP不仅促发抑郁症，而且还恶化其病程。2．回避性人格障碍社交恐怖症与回避性人格障碍的共患高达70％－80％。鉴于广泛性SP和回避性人格障碍相类似，两者只有量而非质的差异，故有人提出回避人格障碍可能是SP的严重形式。3．物质依赖社交恐怖症病人倾问使用合法物质,如吸烟和饮酒，以减轻其焦虑，其酒精滥用率是常人的2倍，但他们的非法药物使用率仍很低，可能是焦虑使他们不敢犯法之故。4．其它①自杀：纯社交恐怖症病人“希望去死”但很少有自杀观念和自杀企图，而共患抑郁症病人的自杀观念和自杀企图率却很高；②进食障碍：50％以上的进食障碍病人符合SP标准；③体象障碍：社交恐怖症病人的体象障碍患病辜比常人为高（11％－12％：1％）；④焦虑障碍SP与惊恐障碍、广泛性焦虑障碍和强迫障碍的共患率也较高（分别为49％、32％、和11％）。（八）药物治疗1．一线药物5-羟色胺回收抑制剂（SSRIs）SSRIS类主要药理作用是阻滞5-HT回收，其作用程度比氯丙米嗪强许多倍。由于它具有三环类同样疗效的抗抑郁作用而又不具有三环类的心血管与抗胆碱能作用的副反应，服用方便每日一次，过量不会中毒等优点，目前已被临床上广泛使用。SSRIs常被认为有“激活作用’，研究证明它们对伴有焦虑的抑郁症也有效．Dunhar（1990年）证实帕罗西汀对焦虑和精神运动性激起的抑郁症有效。近年来已有若干SSRIs药物（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等）治疗SAD的报道。SSRIs和妊娠妊娠妇女服SSRIs较为安全。Kulin等（1998）研究了267例服帕罗西汀、舍曲林或氟伏草胺的妊娠妇女，结果发现其致畸率（9／222）与对照组（9／235）相似，提示SSRIs无致畸危险性。2．二线药物如果一种SSRIs治疗无效，可换用另一种SSRIs。美国康涅狄格州立大学卫生中心教授DeMartinis在第23届国际神经精神药理学大会（2002年6月）上报告称，他们进行的这项随机安慰剂对照试验共纳入美国20个诊所的415例社交恐惧症病人，病程均在2年以上。治疗组21l例，口服舍曲林50－200mg/d。维持12周，安慰剂组204例，结果显示舍曲林减轻中重度社交焦虑障碍症状的效果显著优于安慰剂。抗抑郁剂可以缓解自卑情绪，提高应激能力；抗焦虑剂则能减轻境遇性焦虑情绪，淡化恐惧的概念。3．三线药物如果另一种SSRIs也无效可换用苯二氮卓类药物（BZD）加文拉法新治疗。如果SSRIs己有部分疗效，也可加用BZD，或文拉法新强化治疗。吕建周（1999）等采用氯硝西泮治疗社交恐怖症，观察氯硝西泮治疗社交恐怖症36例，用氯硝西泮4～10mg/d,疗程8周；另外采用丙米嗪治疗同类病人32例，100～300mg/d,疗程8周；结果氯硝西泮组显效率为56%，总有效率为81%；丙米嗪组显效率50%，总有效率为75%；两组疗效差异无显著意义。氯硝西泮组不良反应较丙米嗪组少。认为氯硝西泮对社交恐怖症有肯定的治疗作用，近、远期疗效较好，且不良反应较少。孙建中（1995）等采用罗拉西泮治疗社交恐怖症。按双盲自身对照方式用罗拉西泮与安慰剂治疗社交恐怖症18例。用序贯方法进行检验，当试验进行到第10例时显示试验药与安慰剂有明显差异。表明罗拉西泮对社交恐怖症有显著治疗效果，而且对社交恐怖症症状越严重的病例疗效愈好。其治疗社交恐怖症的机理，可能是由于减轻了焦虑、恐怖、紧张不安、抑郁等症状使患者感到治疗有效增加了与社会交往的勇气从而发挥治疗作用。在研究中使用罗拉西泮12mg／d,仅2例出现嗜睡,1例出现走路不稳，均为一过性，余未见不良反应。BZD与妊娠再分析研究提示，在妊娠期间使用BZD，确能增加口裂危险性，但其绝对危险性仅为1％。有人发现，妊娠期服BZD可引起Apgar评分低下，进食不足，新生儿窒息，肌张力低下和体温调节损害。故应引起注意。文拉法辛（Venlafaxine）是双5-HT／NE回收抑制剂，最近一项开放试验用文拉法辛治疗对SSRIs类药物无反应的患者，结果提示文拉法辛能明显改善焦虑症状，减少回避行为，且耐受性好。这项试验对于明确SAD病因亦有一定意义。4．四线药物如果三线药物也无效可试用单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）苯乙肼60－90mg／d。多种药物对社交恐惧症有效。而对于社交恐惧症而言，目前疗效肯定的是苯乙肼和吗氯贝胺。本是治疗社交恐惧症的金标准，其12周的有效率比安慰剂为高（69％：20％）。只因其高血压危象的危险性，故常限用于难治性社交恐惧症。①单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶（MAO）是一种微粒体酶，能降解NE、5-HT、DA等具有重要生理功能的单胺。单胺氧化酶抑制剂（MAOIS）抑制此酶的活性，使单胺类神经递质降解减少，突触间隙有效递质水平增多而发挥治疗作用。苯乙肼是单胺氧化酶抑制剂的代表药物，治疗社交恐惧症患者时，可用苯乙肼每次15㎎，每日3次；一周后，若症状改善不明显，可将苯乙肼每次剂量增至30㎎，每日3次。对社交恐惧与场所恐惧混合状态，社交恐惧合并非典型抑郁症，以及惊恐发作均有效。服用此药时要注意：1.禁食含丰富酪胺食物，如奶酪、啤酒等，因可能引起高血压危象；2.禁与交感胺、三环类药物和选择性5-羟色胺回收抑制剂联用，因可能引起5-羟色胺综合征；3.对原使用5-羟色胺回收抑制剂的患者，在换用单胺氧化酶抑制剂时，至少要先停用5-羟色胺回收抑制剂2周。②可逆性单胺氧化酶A抑制剂吗氯贝胺用于治疗社交恐惧症也有良好效果，与苯乙肼相比，副反应较少，无需限制饮食，也无高血压危象发生的合并症。使用方法是，每次75㎎，每日3次；一周后，若症状改善不明显，可将吗氯贝胺每次剂量增至150㎎，每日3次。吗氯贝胺引起高血压危象的危险性很小，因有效率与安慰剂相似（47％：34％），故只作为四线药物备用。5．其它药物①丁螺环酮 丁螺环酮是阿扎哌隆类新型抗焦虑药，其药理学特点和苯二氮卓及抗精神病药不同，体内抗DA能作用很弱，不引起锥体外系反应，也不与苯二氮卓结合或促进GABA作用，也非抗惊药，无耐受性或戒断反应，和苯二氮卓或其它镇静剂无交叉耐受。丁螺环酮的优点是镇静作用弱，运动障碍轻，对记忆影响小，无滥用潜力，无交叉耐受性，也无BDZ对呼吸的抑制作用，因而对有呼吸系统疾病的焦虑病人似较安全。丁螺环酮不能对抗骤停BDZ出现的戒断性焦虑，中枢肾上腺素能作用可能使苯二氮卓戒断反应更重。然而其中枢肾上腺素能作用可能与临床观察它有轻度改善心境和抗心境恶劣作用有关。因此对混合的焦虑抑郁病人可能比苯二氮卓好。禁忌症：孕妇、哺乳期妇女禁用，心、肝、肾功能障碍者慎用，老人应减量，禁与MAOI联用，因可能升高血压。副作用轻，头晕约12%，头痛6%，恶心8%，紧张不安5%，激越2%（Gelenberg,1994），患者对副作用可产生耐受，处理可减量，增量宜缓。适用于在平时社交的场合也有焦虑紧张情绪且采用小剂量维持法疗效欠佳的患者。此时可用丁螺环酮配合小剂量维持法治疗。如阿普唑仑0.4㎎，丁螺环酮5㎎，各每日3次；或罗拉0.5㎎，丁螺环酮5㎎，各每日3次；丁螺环酮5㎎，每日3次，氯硝安定1㎎，每晚1次。但也有报道其疗效与安慰剂相似。②三环抗抑郁药（TCAS）丙咪嗪不比安慰剂更有效。这类药物最早被用来治疗SAD，至今研究数量很少。早期研究提示丙咪嗪可能会改善SAD的症状，但没有对照，而且还包括了其他类型焦虑障碍患者。最近一项8周开放试验结果不支持丙咪嗪的疗效。由于TCA的血管作用和抗胆碱能作用显著，限制了临床使用。6．非广泛性社交恐怖症的治疗非广泛性社交恐怖症治疗的方案与广泛性社交恐怖症的相同，并且还可用β受体阻滞剂治疗。①选用β受体阻滞剂（β-blockers）主要有心得安（Propranolol），阿替洛尔（Atenolol）和美多洛尔〔Metoprolol〕。对照研究显示β受体阻滞剂治疗广泛性社交恐怖症效果不佳，但数项对照研究提示小剂量需要时使用对表演型焦虑有疗效。可减轻与应激和焦虑有关的自主神经症状（如心跳加快、颤抖、出汗）。可在赴害怕的社交境遇以前1－2小时服心得安10－80mg／d或阿替洛尔25～100mg／d。在开始治疗以前可先试服小剂量以确定正式治疗时能耐受多大剂量。β受体阻滞剂的优点名是很少损害注意力和协调性，不产生药物依赖。哮喘、充血性心衰、传导阻滞患者禁用此类药物。β受体阻滞剂与妊娠 如果妇女妊娠，服β受体阻滞剂应小心，研究表明，服β受体阻滞剂的妊娠妇女，生出的小儿1年内有7/19的死亡，而对照组竟无1例死亡0／16。7．联合用药法适用于焦虑紧张情绪较重、或伴有惊恐发作的患者。即在患者日常生活中给予抗焦虑药与抗抑郁药的联合使用。给药的方法为阿普唑仑0.4㎎，每日3次，联合舍曲林50㎎，每日早饭后一次；或罗拉0.5㎎，每日3次，联合舍曲林50㎎，每日早饭后一次；或氯硝安定1㎎，每晚1次，联合舍曲林50㎎，每日早饭后一次。.联合使用的药物还可选用其它选择性5-羟色胺回收抑制剂（如氟西汀20㎎、帕罗西汀20㎎、西汰普兰30㎎、氟伏沙明（又称氟伏草胺）50㎎、艾司西酞普兰（escitalopram,Ciprales））。其中，为了减少药物使用初期的副反应，提倡服药的第一、第二天，选择性5-羟色胺回收抑制剂减半服用，如舍曲林25㎎。（四）药物治疗以外的疗法1.暴露疗法包扩默想暴露和现场暴露两种方式。严重病例应先从默想暴露开始。由治疗者用言语诱导患者，想象他进入恐惧的社交或表演场所。让患者的情绪逐渐减轻以后，再转为现场暴露；即鼓励患者重新进入他恐惧的场所，让他逐渐适应。2.穴位刺激调控法操作方法：先在患者双侧手腕处（内关穴)的位置上黏贴上贴片，然后治疗仪通电（9V））,调整到患者感到有电流通过，产生麻感和胀感（类似针灸刺入感），接着进行暴露疗法，在治疗者的带领下让患者进入患者感到恐怖的社交场合：社交互动（对话、会见陌生人），被观看（吃、喝的时候），以及在他人面前表演（演讲时），面对负性的评价（即被羞辱或尴尬）等。患者一般在10分钟左右，就不会感到恐惧，治疗持续半小时。当患者第2次再次进入同样的场所时，恐惧的心理已经减轻40%，一般每周一次，4周为一疗程，痊愈率大约80%。3.社交技能训练采用模仿、扮演、角色表演和指定练习等方式，帮助患者学会适当的社交行为，减轻在社交场合的焦虑。这三种方法并非所有患者都适用。慢性病例可先用现场暴露，然后选择适当的时机进行认知重建。三、特殊恐怖症(Specificphobias)特殊恐怖症诊断标准1.对于特定的事物或情景（例如，飞行、高度、动物、在注射时看到流血）产生显著的害怕或焦虑。注：如是儿童，焦虑表现为哭闹，发脾气、惊呆、或紧紧拖住他人。2.恐惧的的事物或情况几乎总是能够促发立刻的害怕或焦虑。3.对恐惧的事物或情况主动地回避，或是带着强烈的害怕或焦虑去忍受。4.这种害怕或焦虑与特定事物或情况所引起的实际危险以及所处的社会文化环境不相称。 5.这种害怕、焦虑或回避通常持续至少6个月。6.这种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。 7.这种障碍不能用其他精神障碍的症状来更好地解释，包括：如强迫症（例如，对污染有强迫思维的人在接触脏物时的害怕）、创伤后应激性精神障碍（避免伴有严重应激因素的刺激）、离分性焦虑障碍（例如，逃避上学）、社交恐怖症（例如，因害怕窘迫难堪而避免社交场合）、伴广场恐怖的惊恐障碍、或不伴惊恐障碍病史的广场恐怖。（一）药物治疗药物用于单纯恐惧症的疗效不佳，但有惊恐发作者，则应同时给于抗惊恐药物治疗。（二）药物治疗以外的疗法有1.最好选用认知行为疗法。以暴露疗法为主，可选择现场暴露或默想暴露，方法包括：系统脱敏、想象冲击、持久暴露、参与模仿和强化练习等技术。可以个别治疗，也可以集体治疗。各种恐惧症患者，都应从心理上给予支持与鼓励，增强其治病的信心。有的患者采用精神动力疗法可能有一定帮助。2.穴位刺激调控法操作方法：先在患者双侧手腕处（内关穴)的位置上黏贴上贴片，然后治疗仪通电（9V））,调整到患者感到有电流通过，产生麻感和胀感（类似针灸刺入感），接着进行暴露疗法，在治疗者的带领下让患者接触患者感到恐怖的特定事物或情景：高楼的阳台，蛇，骷髅，蟑螂，蝙蝠，驱虫，带有血液的输液管等。患者一般在10分钟左右，就不会感到恐惧，治疗持续半小时。当患者第2次再次进入同样的场所时，恐惧的心理已经减轻60%，一般每周一次，4周为一疗程，痊愈率大约95%%。惊恐障碍和广场恐怖症DSM-IV：惊恐障碍伴广场恐怖；惊恐障碍不伴广场恐怖；广场恐怖不伴惊恐障碍DSM5：两个诊断：1.惊恐障碍2.广场恐怖；（两者可同时诊断）特殊恐怖不再要求18岁以上的患者必须认识到他们的害怕是过分的和不合理的；6个月或更长的病程标准现适用于所有人群。2022年07月05日839
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谭善勇副主任医师 医生集团-广东 精神科 惊恐发作通常发生在一个人有压力的时候。压力可以是身体上的，比如精疲力竭，也可以是情感上的，比如重大的生活变化。惊恐发作是一种相对常见的经历，多达七分之一的人至少经历过一次。这些人中有一半以上会有反复的恐慌发作。 惊恐发作是一种精神疾病，属于恐慌症的范畴。当一个人变得无法控制焦虑、紧张或恐惧时，就可能会发生惊恐发作。引起恐慌症的原因有很多。可能有遗传原因，或者一个人可能更敏感，并对压力或焦虑做出负面反应。人们患上恐慌症的常见原因包括亲人去世、离婚或失业，但任何压力都可能会导致惊恐发作。 随着时间的推移，我们对惊恐发作的理解已经发生了变化，我们已经很好地理解了什么是恐慌症，以及如何帮助那些经历过恐慌症的人。重要的是要理解恐慌症是焦虑的一种生理表现，而不是本质上的危险。这些症状是身体应对感知威胁的自然方式。 压力的累积 惊恐发作通常表现为有时间限制的强烈焦虑发作。压力的影响可以慢慢积累，并且一个人在惊恐发作之前不太可能意识到他们的压力程度。 惊恐发作往往没有明显的原因。它们可以发生在任何时间、任何地点，包括晚上，当人睡着的时候。它通常非常突然，并且一般在几分钟而不是数小时内就会消失。它们通常(但并非总是)以身体症状的形式出现，如心跳加快或呼吸困难、胸闷、头晕、肌肉紧张和出汗。 当一个人经历惊恐发作时，也会有一种情绪反应，这种反应是由对威胁或危险的感知所驱动的。如果一个人不知道为什么会发生恐慌症，或者认为这是更危险的事情，他们可能会感到更焦虑。 惊恐发作危险吗? 惊恐发作本身并不危险。它们只是强烈的焦虑，症状是交感和副交感神经系统激活和调节的真实表现。心率加快是为了增加肌肉的供氧量，为战斗或逃跑等行动做准备。因此需要更多的氧气，所以呼吸频率增加，导致呼吸困难和胸闷感。当氧气流向心脏和肌肉时，头部的供给量会相应减少，导致头晕的症状。 这些症状的表达会自我调节，因此所有的惊恐发作会停止。然而，人体化学信使肾上腺素和去甲肾上腺素的残余效应需要一些时间来“洗掉”。所以很可能在恐慌发作后，仍然会感到一些焦虑。再次强调，这是为了让身体准备好为感知到的或真实的威胁重新激活。同样可以理解的是，在这种经历之后，人会感到疲倦和筋疲力尽。 因此，如果你有惊恐发作，也许通过反思，你可以利用它作为一种信号，来审视是什么导致了你生活中的身体或情感压力，并可能做出一些改变。 深呼吸：应对惊恐发作 惊恐发作的症状通常类似于心脏病发作，对经历过后者的人来说，恐慌症发作可能是极其可怕的。为了提供帮助，贝勒医学院(Baylor College of Medicine)的Asim Shah博士就如何识别恐慌症发作的迹象和放松策略给出了自己的建议。 惊恐发作的症状包括： 即将毁灭的感觉 脱离现实的感觉 感觉心脏在下沉 感觉你正在失去控制甚至死亡 心率加快 摇晃，颤抖或发冷 出汗或痉挛 胸部或喉咙发紧 在某些方面，惊恐发作可能类似于心脏病发作。有些人去急诊室时以为自己心脏病发作了，结果却发现自己患上了恐慌症。 如果你意识到自己患上了恐慌症，那么建议您使用一些策略来帮助放松。第一步是尝试把你的想法转移到积极思考上。你也可以做呼吸和正念练习。例如，可以闭上眼睛，想象自己在某个你觉得安全的地方，然后深深地、慢慢地吸气、呼气。这些练习也可以帮助缓解因为恐慌发作而感到的肌肉紧张。 Shah补充说，区分恐慌和焦虑很重要。恐慌会立即发生，这可能是不可预测的，也可能是无缘无故的，但这种感觉不会超过30分钟。而焦虑，人们可能会因此而感到恐惧并有一种厄运感，但它没有那么强烈，可以持续数月。 应该什么时候寻求帮助? 一小部分(1.7%)的人经历过惊恐发作，可能会继续发展为恐慌症。惊恐发作可能会变得频繁，并导致一个人避免他们认为高风险的情况。在这种情况下，惊恐发作成为一种恐慌症，向心理健康专业人士(如心理学家或精神病学家)寻求帮助是很有用的。治疗恐慌症最有效的方法是使用或不使用抗抑郁药物的心理疗法(认知行为疗法)。 家人或朋友能做些什么? 如果你看到有人惊恐发作，试着不要用焦虑或恐惧来“助长恐惧”。记住并平静地提醒对方，虽然这段经历不愉快，但并不危险，会过去的。 对于惊恐发作的人来说，最有效的方法或许是帮助他们重新集中注意力，远离那些会带来压力的想法。 也可以给他们一种自我控制的感觉，这可以通过帮助他们放慢或调节呼吸来实现。比如，让他们平静地吸气四秒钟，屏住呼吸两秒钟，然后慢慢地呼气超过六秒钟。根据需要，可以重复这个过程一分钟左右。 及时求助 惊恐发作很容易治疗，所以如果你正在经历它们，请寻求帮助。未经治疗的惊恐发作会导致其他医疗和心理健康并发症，并影响你的社交生活。例如，你可能会避免去上班、上学或参加社交活动，这可能会导致抑郁，然后可能产生自杀念头。有些人甚至会对酒精和物质上瘾。鉴于此，在出现任何这些并发症之前进行治疗是非常重要的。 广州康正心理睡眠医学中心始终为您及家人的身心健康保驾护航！2021年11月21日1425
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曹元成主任医师 淄博市中医医院 内科 幽闭恐惧症的中医治疗 幽闭恐惧症属于恐惧症中较为常见的一种。幽闭恐惧症是对封闭空间的一种焦虑症。幽闭恐惧症患者在某些情况下，例如电梯、车箱或机舱内，可能发生恐慌症状，或者害怕会发生恐慌症状。幽闭恐惧症是指一种对封闭空间出现恐惧心理的一种心理疾病，如在电梯里会出现恐惧，在车箱、飞机中出现恐惧心理等。它属于恐惧症的一种表现形式。 基本概述 患者明知自己的恐惧与焦虑是过分的、没有必要的、不合理的，但却无法控制，从而影响正常的生活和工作，内心有痛苦感。恐惧发作时往往伴随有明显的植物神经症状。幽闭恐惧症是对封闭空间的一种焦虑症。幽闭恐惧症患者在某些情况下，例如电梯、车箱或机舱内，可能发生恐慌症状，或者害怕会发生恐慌症状。 容易恐慌症发作的人，通常也会产生幽闭恐惧症。倘若在封闭的空间当中产生恐谎，他们会因为无法逃离这样的情况而感到恐惧。幽闭恐惧症患者可能会在室内场馆、戏院或电梯中感到呼吸困难。像其他许多病症一样，幽闭恐惧症可能肇因于孩提时期的创伤。治疗幽闭恐惧症和治疗其他焦虑症类似，可以采取一些解释性的心理疗法，或采用一些抗焦虑的药物加以治疗。 幽闭恐惧症被普遍的认为是广场恐惧症的反例，不过这样的论点是过分简化的结果：幽闭恐惧症患者会害怕待在群众当中，而这也是广场恐惧症的特征之一。所以在充满群众的市政广场中，可能同时引发幽闭恐惧症和广场恐惧症。随着社会经济的发展，生活工作学习日益紧张，相信近年来患恐惧症，特别是患社会交往恐惧症的人越来越多，值得注意。 产生因素 专家认为恐惧症的成因与下列因素有关： a、教养方式虽然新近的研究着眼于社交恐惧症，但无论那一类恐惧症皆与心理成长过程中的教养方式有关。如：过分严厉和教条化的教育，会使人的心理成长过程单一，使其社会理解和适应能力相对较低，难于对客观事物做出正确判断；过分粗暴或压抑的环境，也会使人的正常心理发育受到扭曲，对外界事物出现错判或误判。 b、遗传及性格因素此症与人的性格特征有关。比如，3岁以前表现胆小、羞怯者，成年以后往往较容易发生社会交往恐惧症。遗传因素在恐惧症中的作用也日益受到重视。 c、生物学因素有人推论，恐惧症患者可能存在突触后5-HT能受体超敏感的可能。 临床表现 由于人所处的社会环境不同，而内心感受又存在差异，情感反应自然也有所不同。因此，恐惧症所出现的恐惧对象种类繁多。有些人主张在恐惧对象的后面加上“恐惧症”三个字就作为病名，诸如：高空恐惧症、幽闭恐惧症、动物恐惧症、见人恐惧症等等。这种方式对认识疾病的病因有好处，但对于归纳、总结和治疗无太大裨益。因此，中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）中，将恐惧症分为：场所恐惧症；社交恐惧症（社交焦虑症）；特定恐惧症。 ⑴、场所恐惧症的表现 a、当我进入一些特殊环境时就会不自主产生恐惧感。包括空旷的广场、拥挤的公共场所、封闭的环境等，如球场、商店、剧场、公路、电梯、公共汽车、火车、黑暗等。 b、我总是担心在此场所中，会昏倒、发作某种病症、失去控制，而又无法逃离现场。 c、只要一处于恐惧环境之中，我就出现害怕出事的感觉，不自主想逃避，如若不能实现，就会心慌心跳、呼吸气促、出冷汗、头脑混乱、手足发抖、肌肉抽动，甚至昏厥。但一经离开恐惧环境，即可自行恢复正常。 病例：一位银行职员，在观看了美国“九一一”事件电视节目后，即不敢上班。他害怕自己工作的大楼万一发生什么事，就逃不出来。虽然，他明白这种可能很微小，但还是克服不了内心的恐惧。每次勉强上班，都是忧心如焚，内心十分痛苦与不安。最后，只有辞职回家。场所恐惧症的患者，病情通常由浅入深。一开始只要有熟悉、信任的人陪同就可以控制，逐渐发展到任何安全保障都失去作用。严重者，恐惧场所还会泛化，最终不敢跨出家门。 ⑵、社交恐惧症的临床表现 a、当我与人交往的过程中，就会出现紧张和害怕感，而不敢与人交谈，甚至对视。如逼不得已的交往会面，会出现面红或感觉面红、心慌心跳、出汗多、发抖等令人不愉快的感觉。明知没必要，却不能自控。 b、我害怕的是已经熟悉的人，或者是陌生人。我会想方设法找借口，拒绝参加种类聚会。平时极少与人闲聊和攀谈，甚至不愿主动与人通电话。 c、我的性格偏内向，自幼有胆怯，过分注重自身在别人心目中的形象，容易产生自卑情绪。 d、我的内心十分痛苦。虽然在人面前，我总是掩饰自己的缺点，害怕别人看到或发现自己的短处。但往往难以达到目的。 ⑶、特定恐惧症的临床表现 对恐惧某些特定的物体特别恐惧有恐惧感，如：动物（蜘蛛、毛虫、蛇、猛兽、老鼠等）、尖锐对象、血液、手术、打针、雷电等。只要对其中的一项过分害怕就是特定恐惧症了。这种恐惧症的对象特指性较强，一般只在面对恐惧对象时发作症状。表现为不敢正视、害怕和逃避。强迫面对会出现一系列植物神经症状，少数会出现濒死感。 特定恐惧症患者多数有与恐惧对象相关的不愉快经历和体验。在青春期之前男女比率多无明显差异，而青春期后，以女性多见。 药物治疗 恐惧症的西医药物治疗主要是运用抗焦虑剂，意在消除患者的焦虑紧张情绪。常用的药物有阿普唑仑、艾司唑仑、硝基安定、氯硝安定等。而对于社交恐惧症而言，目前疗效肯定的是苯乙肼和反苯环丙胺以及吗氯贝胺。而五羟色胺抑制剂类的抗抑郁药，如帕罗西汀，已经被美国药品和食品管理局认定为对此病有效的药物。三环类抗抑郁药在抗恐惧症的治疗中有过报告，但效果至今还没有明确定论。 由于目前临床药物治疗中的方法各异，没有统一的标准可供参考。因此，在药物运用过程中，应多考虑患者的实际情况。充分估计患者对各种药物的耐受性，才能取得较好效果。 较为医生采用的治疗的方法是：小剂量维持和临时给药法。是指在患者日常生活中给予小量服药，在遭遇恐惧时或预测恐惧即将发作前加量服药。此外，抗焦虑药与抗抑郁药的联合使用，临床中也较这多见。有人认为联合运用疗效更好。抗抑郁剂可以缓解自卑情绪，提高应激能力；抗焦虑剂则能减轻境遇性焦虑情绪，淡化恐惧的概念。 心理治疗 心理治疗在恐惧症的治疗上被研究得最彻底，同时又是最有效的治疗方法。 a、认识治疗法：医生必须首先帮助患者建立治疗信心，分析恐惧对象。指出其恐惧的原因是因为缺乏认知的反映，要想克服恐惧，首先就必须要先知已。要帮助其挖掘“怕”的根源，认识“怕”的内容，计算“怕”的程度，衡量“怕”的机率。只有这样才能让患者正确评价自身在环境中的位置，这种方法也可以称作“个人定位法”。 b、系统脱敏法:这是目前被认为治疗恐惧症最安全而有效的行为治疗方法。此法由医生设定“阶梯”性恐惧值，并让患者依此循序渐进地暴露于引起恐惧的事物和场所中，令患者的感官逐步接受刺激，使之对刺激的恐惧程度逐渐降低，最终达到症状完全消失。这种方法较为缓和，容易为患者接受。缺点是治疗时间长，效果产生慢。 c、暴露疗法:这是一种骤进型的行为治疗方法。此法是在一定心理辅导的基础上，将患者骤然置于恐惧事物之前，或场所之中。令其无法逃避，从而刺激其内心出现极度的反应。经过刺激后，患者并没有受到实质性恐惧对象的伤害，从而建立对恐惧对象的认识，消除恐惧心理。这种方法的优点是病情治愈速度快。缺点是患者必须有一定的身体条件，否则会令患者过度恐惧而出现昏厥。因此，在进行暴露疗法时，还必须具备一定的抢救知识和配备一定抢救设备。此外，还有人运用药物催眠，甚至直接催眠进行治疗，也有一定的疗效，只是临床中要求条件较高，一般较难实施。 幽闭恐惧症的中医分证论治 1、肝气郁结 症状：睡眠不好，精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。 治法：疏肝解郁，养血安神。 方药：柴胡安神汤。 柴胡12克，香附12克，木香12克，佛手12克，郁金10克，川芎12克，陈皮12克，枳壳12克，芍药15克，甘草6克，苏梗12克，半夏10克，山楂10克，鸡内金12克，茯苓12克，当归12克，丹参20克，水煎服。舒肝丸、珍珠丸口服。 2、气郁化火 症状：睡眠不好，性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。 治法：清肝泻火，清心安神。 方药：清肝安神汤。 胆草12克，郁金12克，黄芩12克，生地20克，丹皮12克，黄柏12克，柴胡12克，茵陈20克，泽泻12克，防己12克，枣仁20克，合欢花12克，珍珠母30克，紫石英30克，磁石30克，栀子12克，甘草6克，水煎服。泻肝丸、热炎宁口服。 3、血行郁滞 症状：睡眠不好，精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁疼痛，或身体某部有发冷或发热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。 治法：活血化瘀，解郁安神。 方药：逐瘀安神汤。 桃仁12克，红花12克，丹参30克，当归12克，川芎12克，赤芍12克，泽兰12克，甘松12克，三棱12克，合欢花15克，夜交藤30克，龙骨30克，牡蛎30克，紫石英30克，桔梗12克，牛膝12克，甘草6克，水煎服。活血丸、安神丸口服。 4、痰气郁结 症状：不眠，精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。 本证亦即《金匮要略妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”之症。《医宗金鉴诸气治法》将本症称为“梅核气”。 治法：安神开郁，化痰散结。 方药：化痰安神汤。 厚朴12克，紫苏12克，半夏12克，瓜蒌12克，僵蚕12克，胆南星10克，天竺黄12克，桔梗12克，茯苓12克，生姜10克，香附12克，佛手12克，苍术12克，黄芩10克，黄连10克，郁金12克，丹参30克，降香10克，姜黄10克，远志12克，合欢花12克，甘草6克，水煎服。蛇胆丸、枣仁丸口服。 5、心神惑乱 症状：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫，舌质淡，脉弦。 多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁”。 治法：甘润缓急，解郁安神。 方药：解郁安神汤。 甘草10克，小麦30克，大枣12克，郁金12克，香附12克，柴胡12克，佛手12克，珍珠母30克，磁石30克，紫石英30克，当归12克，生地20克，钩藤30克，酸枣仁30克，柏子仁12克，茯神12克，制首乌20克，五味子12克，水煎服。生脉丸、甜梦丸口服。 6、心脾两虚 症状：不眠，多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。 治法：健脾养心，补益安神。 方药：补气安神汤。 党参30克，黄芪30克，黄精12克，玉竹12克，龙眼肉15克，山萸肉15克，枸杞子15克，女贞子12克，茯苓12克，白术12克，当归12克，酸枣仁30克，远志12克，木香10克，郁金12克，佛手12克，川芎12克，白芷12克，炙甘草10克，水煎服。参茯丸、珠珀丸口服。 山东省淄博市中医院主任医师 教授 曹元成2021年05月13日3157
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周璇梓主治医师 北京市丰台区妇幼保健计划生育服务中心 临床心理科 2020年，来就诊的惊恐发作患者比往年明显增多，我考虑原因，可能是在新冠疫情这样一个让人担心恐惧的社会大背景下，加上人们工作压力与人际关系等问题，激活了童年或者更早时期身体或者精神创伤的记忆。希望本文能给惊恐障碍的患者一些帮助。 人们在惊恐发作时，经常虚构出下列“危险”： 对心悸的反应：“我的心脏病快犯了”或者“我快死了。” 对窒息感的反应：“我不能呼吸了，快闷死了。” 对眩晕的反应：“我快晕倒了。” 对迷惘或不真实感的反应：“我快发疯了。” 对脚软的反应：“我走不动了”或“我快跌倒了。” 对全身紧绷的反应：“我快失控了。” 一旦你认为自己正感到上述这些危险时，这就不可避免地加重了自己的恐惧感，这些感觉反过来会使你的身体反应更糟糕。毫无疑问，这一切都使得你处于恶性循环中难以自拔。 一、什么是惊恐发作？ 惊恐发作和惊恐障碍，其实都是跟焦虑相关的。焦虑症它有慢性焦虑和急性焦虑发作，那么惊恐发作是属于急性焦虑发作。表现为突然出现强烈的恐惧感、濒死感或失控感，好像即将死去或者即将失去理智，伴有心跳加快、呼吸急促、心慌胸闷、头晕头痛、手脚发麻、大汗淋漓、身体震颤等躯体化症状。 这种情况下患者的特征是：从他的角度是突如其来的一种担心、焦虑、恐惧，同时伴有强烈的植物神经反应。在这个过程起病会很快，通常来说在几分钟之内就可以达到一个顶峰，患者会非常的痛苦，同时伴随着强烈的植物神经反应，像心慌、气短、胸闷，甚至会出现发抖、出汗等等，这跟心脏病发作很像。 有些患者正是因为担心自己会心脏病发作，所以会打120送到综合医院的急诊或者心内科，结果到那儿一查什么事没有。 总的来说它是一个发作性的焦虑，伴有强烈的植物神经反应，是一次惊恐发作。 二、惊恐发作的原因是什么？ 惊恐障碍的发生原因很多，它的产生与心理-社会因素和生物学因素有关，是内外因共同作用的结果。比如工作、学习、生活中的压力过大，过度紧张，或者遭遇重大打击、伤害等负性生活事件，是容易引发焦虑症的主要外因，而紧张、敏感、警觉性高的人格特点，以及某些躯体疾病，如甲状腺亢进、肾上腺肿瘤等，是引发焦虑症的主要内因。还有就是家族遗传，比如父母一方有过惊恐发作的经历。 同时这样的患者他本身具有一些特定的素质特点，这个素质特点可能是生理性的，比如说他的自主神经反应比较强烈，他的植物神经系统就比较敏感，有一点轻微的这种压力应激，他就会有这种植物神经反应，这是一个生理特点。 另外在心理上，他也可能会有一些特点，比如说他早年有可能经历过或者亲眼目睹一些亲人的亡故或者说遭遇了一些比较重大的事故，这个过程中他或直接或间接的看到了这个心脏病发作，或者说身体的这种疾病导致死亡的这个过程给他留下了一些恐怖性的印象，在后续一些特定的情境中它会激发出来，这种患者对身体的这种强烈的关注把一些很正常的生理信号当成了疾病。 例如说每个人事实上都有可能会出现一些心慌气短，如我们上楼梯的时候、我们跑步的时候都会出现心慌、心跳加快、呼吸急促，但是患者把这些正常的信号当成心脏病发作的一个信号，并且自己把自己给吓坏了，激发出更多的恐惧，而更多的恐惧就可以激活更多的植物神经反应，所以造成了一个惊恐的循环。 三、惊恐发作会导致哪些并发症？ 1、发展出特定的恐惧症，如害怕开车或离家。 2、因担心医疗和其他问题频繁进行医疗咨询。 3、逃避社交场合，因为害怕拥挤的人群、排队或者进入商场，害怕症状再次发作或无法逃避而产生的广场恐惧症。 4、工作或学业出现问题。 5、抑郁、慢性焦虑或其他心理问题等。 四、惊恐发作如何治疗？ 惊恐障碍的治疗和所有的焦虑症的治疗是非常相似的，包括药物治疗和心理治疗。 1、药物治疗 药物治疗有两大类： 一类是抗抑郁药。SSRIs，这类药物出现严重副作用的风险较小，一般被用作治疗惊恐发作的首选药物，比如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等。SNRIs是另一类抗抑郁药，比如文拉法辛、度洛西汀等。 另外一类是抗焦虑药，我们比较常用的是苯二氮卓类的药物如劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑等等这些药物，可以快速地缓解焦虑症状，但是它却很难最终解决这个问题。 我们说苯二氮卓类的药物辅助，当它们抗抑郁药起效了之后，苯二氮卓类的就如劳拉西泮这样的药物就慢慢的减量，但是抗抑郁药物需要持续的维持巩固才可以最终解决这个问题。 2、心理治疗 我个人认为心理治疗对于惊恐发作的患者而言，其重要性与药物治疗同等重要。心理治疗当中的精神分析、催眠有助于患者创伤的恢复；认知行为治疗，主要是打破惊恐的循环，打破这种错误的认知，导致的这种连锁的反应，从而解决问题；正念疗法可以增加患者对于自己身体和当下的觉察力，而不被自己想象的焦虑带走。同时配合支持疗法、放松训练等给来访者赋能，缓解焦虑。 五、一旦服药后需要终身服药吗？ 惊恐障碍的治疗在我们精神科来说，是一种相对好治的疾病，大部分患者在经过数月的治疗，基本上都可以达到症状上的缓解。有些患者在一两月之内症状就可以消失，所以它相对来说比较好治。 但是它的复发率也是比较高的，因此巩固治疗和维持治疗都是必须的。但是对大部分患者来说，需要持续的在症状缓解之后，再巩固一年以上的时间，如果患者各方面的表现比较良好，也没有内外环境的这种压力应激及相对宽松的一个环境，我们可以尝试慢慢减量。就绝大多数的患者来说是不需要终生服药的。 最后，请记住，对于惊恐发作的患者心理治疗和药物治疗同等重要。 愿您能够不断自我觉察，安住当下！2021年01月06日3024
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宋煜青副主任医师 北医六院 精神科 适逢11小长假，又是疫情之后的第一次长假，很多朋友愿意，呃，坐着飞机出外旅游，或者去探望亲人。 但是，却有一部分人受困于不敢坐飞机而不能。 去旅游或探望亲人，那这部分。 不敢坐飞机，我们可以有两种情况，一种是恐高症，就是非常害怕在高空，另外一。 的一个原因是害怕在这种密闭的空间，那他们害怕的原因主要还是因为担心一些危险的事情的发生。 在高处怕有这个危险，或者在密闭空间里空气不够用，喘不上气，或者这种憋闷感使他们不敢坐飞机。 那遇到这种情况，我们第一可以说他有这如果经常在高处。 害怕高处，去高楼处或者。 在这个大桥上等等，都害怕有危险的产生。 如果这个患者仅仅是在这种高处才会出现症状，而在其他时候没有。 呃。 我们平常可以通过这种想象的训练。 或者看这个模拟训练，比如在电脑上。 或者在电视上模拟这种高空的环境来好，然后训练自己在这种高空的状态下。 进行深呼吸放松训练，那另外就要改变这种观点，不要担心这个，不要把这个万一发生的事情想象为经常发生的事情。 那如果在经过这些训练之后，仍然出现这种。 恐高症，或者这种密集恐怖的这种感2020年10月06日1400
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吴志国主任医师 上海市嘉定区中心医院 精神科 先来看一个患者的经历。【有一次突然就感到心慌、心砰砰直跳好像要跳出来，喘不上气来，全身出汗、发抖，特别紧张、恐惧。以为自己突发心脏病、快要死了。稍微缓解一些就立马去医院急诊科就诊，全身各种检查都做一遍发现各项指标都正常，可是这种现象又真实出现过。从那天开始，这种情况越来越频繁，几天就发一次，有时候一天发作好几回，不发的时候就没感觉。但是成天怕的要命，也不知道何时何地会再发作，因此，除了上班其他时间都呆在家里，不敢一个人待着。】TA到底怎么了呢？给大家介绍两个概念【惊恐发作】&【惊恐障碍】惊恐发作（panic attack）是指在没有真正危险或明显原因的情况下，突然出现强烈的恐惧，引发严重的身体反应（详见下文）。惊恐发作时的内心感受是非常可怕的，会伴有强烈的失控感、濒死感和恍惚感（一刹那感觉周围的环境和自己都不真实了），就好像这位患者所体验到的一样，仿佛在“生死线”上走了一遭。惊恐发作的特征性表现就是会没有预兆的突然发生，通常在10分钟内发作达到顶峰。很少持续超过一个小时，大多数在20到30分钟内结束，可以随时随地发生。结合这位患者的经历，惊恐发作的主要症状表现有：喘不上气来——窒息感心怦怦直跳好像要跳出来——强烈心慌、心悸、心跳加速快要死了——濒死感各项身体检查指标正常——没有器质性病变除此之外，还会有的症状如下：呼吸急促或过度换气；胸部疼痛或不适；震颤或发抖；感觉环境或自己不真实；出汗；恶心或胃部不舒服；身上发麻或有刺痛感；感觉眩晕、头重脚轻或者会晕倒；失控感和濒死感。如果这种不是由特定环境诱发的惊恐发作反复出现，不发作时没有上述恐惧体验，但是非常担心再次发作（强烈的预期焦虑），或者因此发生了适应不良的行为改变，就可能是惊恐障碍（Panic disorder）了。我国成年人惊恐障碍的年患病率（距调查日期一年内曾患病）是0.3%，终生患病率是0.5%。惊恐发作的典型特征是：1、预期性焦虑：在惊恐不发作的时候也感到焦虑和紧张。这种焦虑源于对再一次惊恐发作的恐惧。这种对“恐惧”的恐惧可能随时都存在。2、回避行为：你开始回避某些情境或环境。这种回避可能是基于这样一种信念，之前的惊恐发作是由当时的情境（如身处封闭或开阔的空间、人多拥挤的场所）导致的。你可能会避开那些很难逃离的地方，或者可能得不到帮助的地方。对惊恐发作的回避变成了对外部环境的恐惧。但其实惊恐发作大多数跟特定的环境和处境无关。引起惊恐发作和惊恐障碍的确切原因尚不清楚，惊恐发作可能是有家族遗传倾向的（当然遗传不是绝对的）。也与人生的重大转变有关，比如从大学毕业进入职场、结婚或生孩子。重大的压力，如亲人去世、离婚或失业，也会引发惊恐发作。本身患有抑郁症、焦虑障碍，或处于焦虑状态的人出现惊恐发作的可能性也会较高。2020年08月26日2468
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李德重副主任医师 驻马店市第二人民医院 精神科 恐惧症（或恐怖症）是指患者对某些特殊处境，物体或与人交往时，产生异乎寻常的恐惧与紧张不安的内心体验。可导致脸红，呼吸急促，出汗，心悸，血压增高或血压降低，甚至恶心，呕吐，无力，昏厥等症状，因而出现回避反应。患者明知恐惧对象对自己并无真正威胁，明知自己的这种恐惧反应极不合理，但在相同场合下仍反复出现，难以控制，以致影响其正常生活劳动。恐惧症的临床表现有多种，常常归为三类。 一，场所恐惧症 二，社交恐惧症 三，特定恐惧症 发病的基础常常与心理因素，生理因素，遗传因素，个体素质因素有关。患者的病前性格多为胆小，害羞，被动，依赖，高度内向，容易焦虑，恐惧，或有强迫倾向，或者自小受到母亲过多保护，成人之后容易发生恐惧症。 有资料表明近2/3的患者可有心理社会因素，可以追溯到与其发病有关的某一事件。2020年03月12日1426
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