口腔修复

日常生活中我们常会遇到门牙外伤或者虫牙太久没管它导致仅剩下牙根残留了，那这样的牙是保留还是拔除？别着急，赶紧来口腔科找医生看看。一般折断的牙齿剩余牙根足够长且无明显松动，就可以再完善根管治疗后考虑行桩

粘接桥，英文名称为resin-bondedfixedpartialdenture，是利用树脂粘接材料将固定义齿的桥体粘接到邻接基牙上，从而修复牙列缺失的方法。1980s年代，马里兰桥（Marylandbridge）为代表的金属翼板粘接桥已被应用于临床。由于当时无树脂粘接剂，修复体有可能脱粘接。近20年来，新一代的粘接技术利用机械固位，以及树脂水门汀双固化的技术，配合数字化扫描，加强固位力和精确性，达到可靠的修复效果。病例一：老年男性，下前牙单颗缺失，牙槽嵴极度狭窄，低平。请种植科会诊，下前牙种植需垂直向骨增量或者水平向骨增量，近远中距离不足的情况下无相应直径的种植体。患者选择金属翼板粘接桥修复。病例二：老年男性，慢性牙周炎已控制，上下前牙散在间隙，少数基牙轻度松动。可选择双端粘接桥，起到牙周夹板的作用，修复缺失牙。嘱咐患者定期牙周维护，保持口腔清洁卫生。牙周夹板固定，将多颗松动牙连接在一起，形成一个新的咀嚼单位，提高患者咀嚼的稳定性。牙周夹板固定可以分散牙合力，减轻牙周组织的负荷，使得患牙得到生理性休息，利于牙周病变组织的恢复和愈合。除上述2种情况之外，有些患者的前牙需要先拔除后种植。可选择天然牙的牙冠制作光固化树脂粘接桥，或者玻璃纤维增强复合树脂粘接桥，进行种植前临时修复。

在日常的临床接诊中，经常有不同年龄段的患者前来就诊，主诉一般为乳牙脱落、恒牙迟迟未萌，甚至个别毛发稀疏、皮肤干燥伴色素沉着的小患者，从出生起嘴巴里就没有一颗牙！接诊医生通过口腔检查明确牙齿缺失情况、询问拔牙和牙齿脱落的病史，结合X线检查缺牙区颌骨中未见牙胚的影像，初步可给出“先天性牙齿缺失”的诊断。本期科普的内容主要围绕先天缺牙的概念和分类、病因、临床表现、治疗原则几个方面展开。正常情况下，我们人类有两副牙列，乳牙列（包含20颗）和恒牙列（包含28颗，第3磨牙除外）。在牙胚形成过程中，部分或者全部乳牙或恒牙未能发育和形成，就会导致先天性牙齿缺失（后文简称先天缺牙）。先天缺牙是指牙齿数目的先天不足，缺牙数目可为1个或数个，甚至全口无牙。先天缺牙造成的牙列缺损、错颌畸形、牙槽嵴萎缩、面部发育异常等，对患者的生理、心理均会产生负面影响。根据缺失牙的数量可以将先天缺牙分为：个别牙缺失、多数牙缺失及先天无牙。1：缺失1~6颗牙齿；2：缺失6个以上牙齿，通常伴发系统性异常或综合征。3：先天性全口无牙根据是否伴有全身其他器官的发育异常，也可以将先天缺牙分为：非综合征型先天缺牙与综合征型先天缺牙。非综合征型先天缺牙：也称为单纯型先天缺牙，指只有牙齿数量的缺失，但不伴有其他全身系统性疾病的先天性缺牙。综合征型先天缺牙：即缺牙的同时伴有其他系统性疾病。与牙齿发育不全相关的综合征多达100多种，其中大多与外胚层发育不良有关，主要表现为并指（或趾）、皮肤干燥、毛发稀疏、先天缺牙（或无牙症）、指甲发育不良及皮脂腺、乳腺和乳头的改变等。 接诊时，患者家长经常会有疑问：为什么我们没什么异常，孩子的牙（和/或其他伴发器官）会出现发育异常呢？这就要从先天遗传因素和后天特异环境因素，这两种均可导致先天缺牙的常见原因，进行“具体情况、具体分析”。先天遗传因素主要是：各种控制牙发育的基因发生（失活）突变而导致牙胚的发育延缓或停滞；由先天因素导致的的缺牙，既可以表现为散发，也可以表现为家族遗传，涉及的遗传模式可表现为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X-连锁遗传特性等。近年来，随着分子遗传学的发展，综合征型先天缺牙相关致病基因已日渐清晰。目前报道牙齿缺失与49种以上的综合征相关，如X连锁少汗型外胚层发育不良是由EDA基因突变导致；Axenfeld-Rieger综合征是由PITX2基因突变导致。非综合症型先天缺牙的临床表现，常具有遗传异质性，即不同个体中相同的异常临床表型，可能有不同的基因突变造成。现已明确为单纯先天缺牙的致病基因包括MSX1,PAX9,WNT10A,WNT10B,AXIN2等。后天特异环境因素如：母体妊娠期的代谢障碍、营养障碍（如钙、铁、蛋白质缺乏）或者内分泌失调，出生后结核病、佝偻病等全身系统性疾病，也会破坏牙胚正常发育和萌出，导致牙胚破坏、发育、萌出受阻。已经报道过的主要环境因素包括：感染（如风疹）、药物（如镇定剂）和放射。常见的其他因素还包括：在牙胚发育期间的外伤、骨折、手术等因素，导致牙胚发育终止，不能萌出。 那么，先天缺牙的患者通常都有哪些比较有特征的临床表现呢？一、通常在单纯型先天缺牙的病例中，仅表现为牙齿-口腔-颌面发育缺陷，未伴随其他异常。1、牙齿缺失临床上最常见的先天缺牙牙位为：上颌侧切牙、上颌和下颌第二前磨牙和下颌切牙。也就是说，不同牙位发生先天缺牙的概率不同，这可能与牙发育的时间相关。在每种形态学分类里，发育较晚的牙齿最容易缺失。先天缺失牙极少罹患上中切牙、上下颌尖牙或第一磨牙，但在重度先天缺失牙的病人口中可发生上述牙缺失。2、牙齿形态异常包括小牙畸形、锥形牙。    小牙畸形，指比正常牙小的牙齿，是单纯型和综合征型先天缺牙中都很常见的牙缺失畸形。早在1984年就有学者提出，小牙症与牙缺失畸形是有基因影响相关性的。锥形牙，指牙冠形态朝向切段缩窄，有时可出现针状外观。受影响的牙齿同时有小牙症，但锥形牙可影响部分或全部牙齿。这个症状大部分是由基因变异决定的。乳牙滞留当对应的恒牙缺失时，乳牙牙根由于缺乏颌骨内相应的刺激，导致牙根吸收迟缓，往往可保留至成年后。但是，乳牙滞留并不能作为恒牙缺失的诊断标准，临床上需根据X线片判断。4、恒牙迟萌或异位萌出恒牙异位萌出常见于牙缺失畸形患者，其原因被认为是缺乏邻牙的引导而无法萌出到正常的位置。恒牙迟萌是牙缺失畸形的另一个特征，临床上较恒牙异位萌出少见。上述两种情况，均需要经过正畸专科或儿童口腔专科的医生诊断后，择期行手术方法助萌。恒牙异位萌出常见于牙缺失畸形患者，其原因被认为是缺乏邻牙的引导而无法萌出到正常的位置。恒牙迟萌是牙缺失畸形的另一个特征，临床上较恒牙异位萌出少见。上述两种情况，均需要经过正畸专科或儿童口腔专科的医生诊断后，择期行手术方法助萌。牙形态异常-伴釉质发育不全先天缺牙的患者，在缺牙的同时，有时还伴有余留牙齿形态发育异常，色泽异常。此外，单纯型先天缺牙的患者还常伴有牙槽骨发育不良、息止合间隙增大、咬合关系异常、错颌畸形、相关软硬组织异常等临床表现。二、综合征型先天缺牙有其独特的临床表现：每一种综合征型先天缺牙都伴有其特殊的临床表现：比如，外胚层发育不良患者的3个特征性症状：毛发稀疏、汗腺缺如或缺少，先天牙齿缺失。颌面部的特殊表现是口唇增厚、口周眼周色素沉着、鞍状鼻、皮肤干燥、眉毛稀疏等。  再如，较罕见的Hallermann-streiff(HSS)综合征，临床表现为：患者呈现出“鸟样”面容，毛发稀少、先天性白内障及牙齿发育不全，出生时可有异常牙齿存在，通常身材矮小等（下图来源于文献）。由于对先天缺牙的致病机制认知有限，以及遗传性发育缺陷具有不可逆性，目前临床上还没有针对出生后患者病因根治的方法，仅为对症治疗。个别牙缺失在临床中处理较为简便，且容易获得满意的疗效。但先天性多数牙缺失的治疗，尤其是先天无牙的病例，可贯穿患者一生。早期治疗以恢复口腔功能、维持咬合高度、促进面部发育为主，后期进行不同形式的正畸治疗和义齿修复，包括活动、半活动、固定、种植义齿修复。在这个过程中需要儿童口腔科、口腔内科、颌面外科、修复科、种植科多科室之间进行多学科-联合序列治疗，同时，重视对患儿及家属的心理引导。尽早干预；长期多学科协作；多学科序列治疗；同时治疗生理、心理疾病；维持口腔卫生贯穿始终；明确突变基因指导治疗，对子代提供优生优育筛查； 通过这篇科普文章的介绍，相信大家对于“先天缺牙”已经有了较为客观、全面的认知。那么，当发现需要就诊时，如何迅速、准确地找到就医途径呢？建议患者或家长们，在发现有缺牙时，首先到正规医院口腔科进行系统的检查咨询，明确恒牙胚是否存在。同时，排查全身其他器官和系统的是否存在发育异常。积极配合各学科的专科医生，对症治疗。上海九院口腔第二门诊是以颅颌面复杂种植修复为特色的多学科联合诊疗门诊。吴轶群教授团队在先天缺牙探索发病机制及临床诊疗方面的工作，已经积累20年余，确立了“多学科-联合序列治疗”的理念治疗各类型先天性缺牙病例。科室有成熟完善的临床技术和丰富的诊疗经验，通过序列治疗，恢复患者的口腔咀嚼、发音和言语功能，极大的改善了患者原本不协调的面部外形，提高患者的生活质量。

2023年2月3日，《协和医学杂志》发布《北京协和医院成人新型冠状病毒感染患者术前评估与手术时机选择建议（2023）》。感染新冠后多久可以做手术？术前应完善哪些检查？未接种新冠疫苗者如何判断？以下为该建议部分要点整理，点击阅读原文可查看全文。一、手术时机选择的基本流程：手术时机选择应基于患者的临床分型及康复情况：⒈轻型/中型患者感染后4周且已康复可接受择期手术，重型/危重型患者于新冠病毒感染后8周且已康复后接受择期手术。⒉重型/危重型患者及高危人群术前应完善动脉血气分析、胸部CT、超声心动图等。⒊择期手术前应询问新冠疫苗接种情况，未完成接种者，无论其临床分型如何，建议参照重型/危重型患者标准，于新冠病毒感染后8周且已康复后接受择期手术。⒋新冠病毒感染患者的急诊手术应立即实施，同时加强围术期综合支持治疗。二、非急诊手术流程：1.重型/危重型患者：新冠病毒感染后8周且已康复，术前应复查动脉血气分析、胸部CT、超声心动图、C反应蛋白（CRP）等，结果基本正常者可安排非急诊手术。2.轻型/中型患者：新冠病毒感染后4周，如合并以下任一因素：①美国麻醉医师协会（ASA）分级≥3级；②仍有持续症状或静息状态下吸空气时指氧饱和度≤93%；③年龄＞65岁均属于新冠病毒感染高危人群，术前应复查动脉血气分析、胸部CT、超声心动图、CRP等，结果基本正常者可安排非急诊手术。新冠病毒感染后2～4周，如呼吸系统、循环系统症状已显著好转，可考虑接受一、二级手术。新冠病毒感染2周以内，原则上不宜接受非急诊手术。

很多患者因为牙髓炎，根尖周炎等情况，需要进行根管治疗，根管治疗结束后需要进行冠修复治疗。那么，根管治疗有哪些注意事项呢？根管治疗是针对牙齿、牙髓、根尖病变的一个治疗过程。根管治疗术是通过清除根管内的坏死物质，进行适当的消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。一般来讲，对于那些牙髓炎，牙髓坏死，各种类型的根尖周炎都适合于做根管治疗。临床报告根管治疗的成功率在80%以上，是目前保存患牙最好的治疗方法。但也有部分病例疗效不佳，可能拔牙修复。有些慢性根尖周炎患者，治疗时患者自觉症状不明显，就诊时仅有轻微叩痛。在根管治疗中或根管治疗后可能发生急性炎症，出现严重肿痛等症状。通常服用消炎或止痛药可以缓解，如服药不能缓解应该及时告知医生处理。牙齿根管治疗后，脆性大，建议行嵌体修复或者全冠修复，防止牙齿折裂，延长牙齿寿命。根管治疗患者在根管治疗时可能出现不可预测的牙折裂、根管内壁侧穿、髓室底穿和器械分离等并发症，根据病情的不同，可能选择拔牙修复。根管治疗期间，患者张口时间较长，尤其后牙和复杂根管治疗的患者，可能出现咬肌痉挛和颞下颌关节紊乱症状，比如张口受限、张口疼痛、关节区弹想等症状。患者仔细阅读以上根管治疗的注意事项，愿意遵照医嘱积极配合治疗，对根管治疗产生的并发症予以理解和接受。