狂犬病

我国每年约有4000万人被猫狗咬伤，超过30万人被毒蛇咬伤，胡蜂、海蜇、蜱虫等动物致伤事件频发，被咬伤的人可能因感染、中毒，过敏性休克而丢掉性命，对人民生命健康构成严重威胁，但各地诊疗水平参差不齐，动物致伤诊疗有待进一步规范。近日由国家卫生健康委员会发布的《常见动物致伤诊疗规范（2021年版）》明确了14类动物致伤后的诊疗规范，推动我国动物致伤诊疗进入新的阶段。1.被狗咬伤后，该如何紧急处理从而阻断狂犬病病毒？狂犬病是通过直接接触进行传播，宿主动物排出病毒注入人体，就有可能造成人体发病。发生以下三种情况，都有可能感染狂犬病病毒：(1)当人们被不确定健康状况的猫狗咬伤或抓伤；(2)人们被猫狗排出的唾液接触到黏膜，比如口腔黏膜、鼻黏膜、眼黏膜；(3)在人体有伤口的情况下，伤口接触到病死的狂犬动物尸体。当伤口不是特别严重，可以先快速用自来水加肥皂水自行冲洗15分钟，再去医院进行处理。若是大型犬咬伤，有大的撕裂伤，出现血管破裂的情况，这时可能会危及生命，要先到医院急诊寻求外科抢救，把血止住之后，再进行狂犬病的处治。为阻断狂犬病病毒，医生会先将伤口进行清洗消毒，再注射狂犬病疫苗，同时根据具体情况，注射免疫球蛋白。2.什么是狂犬病暴露？被狗咬抓但没出血，需要打疫苗吗？(1）人们被疯狗或者不确定健康状态的猫狗咬伤、抓伤或舔舐黏膜，医学上定义为狂犬病暴露。根据接触情况，狂犬病暴露通常分为三级：Ⅰ级暴露:指一般的喂养接触，没有伤口，这种情况下不需要进行任何处理。Ⅱ级暴露:指被狗轻微的咬伤、抓伤，但没有出血，这种暴露就需要进行处理，清洗之后注射疫苗。Ⅲ级暴露:严重的咬伤大出血以及黏膜暴露都属于Ⅲ级暴露，感染狂犬病病毒的风险更高。这种情况下，除了打狂犬病疫苗，还需要注射被动的免疫抑制剂，比如抗狂犬病血清或者抗狂犬病免疫球蛋白，在狂犬病抗体没产生之前，给予人体及时的保护。（2）狂犬病疫苗的有效期只有6个月，如果暴露时距离前次注射疫苗已经超过6个月，就应重新全程注射。如果暴露时距离前次注射疫苗在3~5个月内，也应该注射加强针。（3）狂犬病疫苗接种程序:一般咬伤者于0(注射当天)3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1个剂量(儿童用量相同)。注射部位:上:臂三角肌肌内注射。婴幼儿可在大腿前外侧肌内注射。禁止臀部注射。3.动物致伤后的处理要点狗咬伤约占动物咬伤的90%，猫咬伤约占动物咬伤的10%。另外还有一些不常见的动物致伤。但无论哪种动物致伤，在处理方面存在以下共性的问题：(1)中毒的急救:被有毒动物致伤后需要给予抗毒的抗体，如抗蛇毒血清等，必要时给予生命支持，清除局部毒素。(2)创伤的救治所有的动物致伤的伤口都需要规范的外科处理，包括伤口的冲洗、清创、止血和包扎等。对于严重的创伤需要给予急救，如紧急止血、气道保护、循环稳定等，确保患者生命体征稳定，保护重要组织的存活等。(3)感染的控制动物口腔可以携带多种微生物，动物致伤后因伤口比较“脏”。尤其咬伤伤口可以出现碾压伤，造成组织坏死，更容易造成感染。感染包括常见的局部感染，伤口局部出现红、肿、热、痛等，也可能出现全身的感染导致严重的脓毒血症。(4)其他特殊感染：动物致伤伤口还可出现特殊感染，如狂犬病病毒的感染，导致狂犬病的发生，需要接种狂犬病疫苗，必要时联合使用狂犬病人免疫球蛋白，来预防狂犬病的发生。另外例如鳄鱼咬伤可能感染气单胞菌、鬣蜥咬伤可能感染沙门菌或鲨鱼咬伤可能感染弧菌，相应的抗生素治疗应基于伤口培养结果，并咨询感染科临床专家。4.是不是每一种动物致伤后都需要接种狂犬病疫苗呢？(1)所有哺乳动物对狂犬病病毒均易感。食肉目动物、翼手目动物都是狂犬病的宿主动物，犬科、猫科及翼手目动物则是狂犬病的极易感动物，包括：犬、猫、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠等。(2)小型啮齿类动物及兔形目动物感染狂犬病的概率极低甚至没有，包括：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠、兔等。(3)一些动物是不感染和传播狂犬病的，比如禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇等。(4)人咬人一般不会得狂犬病，除非咬你的人处在狂犬病发病期。(5)十日观察法：在临床症状出现之前的10天和整个临床症状出现期间，狗、猫和家养雪貂应被视为具有传染性。对其他动物的相应传染期尚未充分鉴定，建议进行更保守的14天临床观察。5.呼吁暴露前接种狂犬病疫苗(1)对于可以使用疫苗预防的疾病，应该是在风险最低的时候给予主动免疫，使得机体能够产生足够的抗体，形成个体的免疫屏障，来避免疾病的发生，所以给没有外伤的儿童接种百白破疫苗预防破伤风，以及狂犬病的暴露前免疫也是同样的机理。(2)暴露前预防可免去使用狂犬病免疫球蛋白，这一点对于狂犬病免疫球蛋白供应不足的地区尤为重要，并且可以为暴露后预防延迟时提供保护。暴露前预防还可以为特殊职业人群(如，实验室工作人员)提供基础保护。6.暴露前应该接种狂犬病疫苗的人群对于因工作或旅行而可能暴露于狂犬病动物的高风险人群建议接受暴露前预防。(1)兽医、兽医学学生和兽医技术人员；(2)处理狂犬病病毒或可能含有感染性狂犬病病毒的材料和标本的实验室工作人员；(3)因为职业或爱好会接触有狂犬病风险动物的其他人员(如，动物管制官员和洞穴探险者)；(4)生活或将要生活在狂犬病地方性流行地区的儿童；(5将前往犬狂犬病常见地区，且无法保证可在暴露后几日内获得安全有效的狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白等制剂的人员。7.动物致伤后破伤风的正确预防在所有动物致伤中都需要预防破伤风的发生，破伤风是在外伤后感染破伤风杆菌，由破伤风杆菌释放的破伤风痉挛毒素导致的一种中毒性疾病。破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用，应结合伤口性质与既往免疫史综合判断，在破伤风伤口分级中，只有位于身体细菌定植较少的区域伤口或在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）是感染破伤风风险较低的“清洁伤口”，其他伤口均为感染风险较高的“不洁伤口”或“污染伤口”，尤其是动物咬伤后那种被动物唾液污染的伤口是属于有破伤风感染高风险的“污染伤口”。8.常见动物咬伤处理原则（1）狗和猫咬伤：最多的是儿童，特别是中大童。和成人相比，儿童头部和颈部被咬伤的风险更高；一旦被狗咬伤，就应立即将伤口上、下方用止血带紧紧勒住，再将伤口稍作扩大，并用拔火罐的方法吸吮出血液，或及时针刺伤口，把血挤出来；立即送医院注射狂犬疫苗及破伤风针（一般来说野猫或野狗一定要打疫苗，家猫或野狗可以咨询医师判断是否有传染性）。（2）蛇咬伤：一旦被毒蛇咬伤，要保持镇静，力争在几分钟内进行急救处理，切勿拼命奔跑去就医。因为奔跑时肌肉加快收缩，可促使血液循环加快，加速毒素吸收。应当立即用止血带在患肢伤口近心端5～10厘米处绑扎，以阻断静脉回流，减少毒素的吸收、扩散。绑扎应松紧适度，不宜过紧。若无止血带，可用鞋带、领带、手帕、绳子、布条或树藤等代替。注意不要反复绑扎和放松。将被咬肢体放低，可用冰袋局部冷敷，无冰时可用冷水或井水代替。可用吸乳器，或在伤口拔火罐吸出毒液。必要时，也可用嘴吸出。尽量记住蛇的基本特征，如蛇形、蛇头、蛇体和颜色与花纹，有条件者最好拍摄致伤蛇的照片。现场最好不要企图去捕捉或追打蛇，以免二次被咬。（3）蜂蛰伤:拔除蜜蜂毒刺：方法是用胶布粘贴后揭起或用镊子将刺拔出。如扎入毒刺还附有毒腺囊，则不能用镊子夹取，以免挤入毒液而使反应加重，只能用尖细的刀尖或针头挑出毒腺囊及毒刺。中和毒液：蜜蜂毒液为酸性，可选用肥皂水、3%氨水、5%～10%碳酸氢钠溶液洗敷伤口。拔出毒刺后的皮肤用2.5%碘酊涂搽2～4次。(4)蝙蝠咬伤，但它其实是哺乳类，只要被它咬伤、抓伤，都算三级伤害，都必须进行“三部曲”，也就是立即对伤口彻底冲洗清创消毒，在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白，以及按程序接种高质量的狂犬病疫苗。(5)乌龟、甲鱼等属于冷血动物，被咬伤后不需注射狂犬疫苗，但最好到医院要进行消炎处理。若伤者是儿童、婴幼儿，除了消炎，还应注射破伤风疫苗。9.狂犬病可以预防吗?大家都知道狂犬病一旦发病，病死率接近100%，但可以几乎100%预防，前提是接受规范的狂犬病暴露后预防。正确的狂犬病暴露后预防包括：尽早伤口清创处理；尽早接种狂犬病疫苗；必要时注射狂犬病被动免疫制剂。10.狂犬疫苗针怎么打？狂犬疫苗注射分为暴露前免疫、暴露后免疫、再次暴露后免疫几种情况。(1)暴露前免疫:免疫程序：第0、7、21天（或第28天）分别接种1剂，共接种3剂。(2)暴露后免疫:“5针法”程序：狂犬病疫苗暴露后免疫程序启动后分别在0、3、7、14、28天行三角肌肌内注射。“2-1-1”程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。如果寒假期间要回老家或者因疫情影响出行就医的推荐选择“2-1-1程序”，相比传统的五针法减少了来医院接种疫苗的次数。(3)再次暴露后免疫:通过检测中和抗体，可以检测出暴露后疫苗注射的免疫效果，中和抗体水平≥0.5IU/ml时，接种者就具备了有效的保护能力；如果中和抗体水平＜0.5IU/ml，应进行加强免疫，至达到有效保护水平为止。但再次犬伤暴露后，普通犬伤门诊无条件进行中和抗体水平检测，应及时规范的伤口处理，参照《规范》和《中国药典》中的建议执行。犬伤暴露行全程免疫后：＜6月再次暴露者不需再次免疫，6月-12月再次暴露者，在0、3天各接种1剂疫苗，在1-3年内再次暴露者，在0、3、7天各接种1剂疫苗，超过3年者则全程接种疫苗。11.狂犬病的防治:狂犬病在防不在治(1)尽早给你的狗狗打上预防针。但是要强调的一点是，打了针不等于不会得狂犬病。打了狂犬疫苗的狗，只能预防狗与狗之间的狂犬病。狗注射了狂犬疫苗能“中和”狂犬毒素，但并不是“杀灭”狂犬毒素，所以打了狂犬疫苗的狗在其唾液中还可能携带狂犬毒素。(2)伤后及时就医:根据狂犬病暴露的等级来决定治疗方案(3)伤口处理：伤口可以采用“一冲洗二消毒三免疫”的方法进行处理。12.注意其他问题（1）破伤风：咬伤后记得打TAT就好！（2）特殊感染：比较特别的，经常被提及的三种细菌：A：犬咬二氧化碳嗜纤维菌B：多杀巴斯德菌C：结核杆菌，B菌特别常见，小狗大狗口腔中基本都会有它，不及时处理会导致呼吸道、软组织感染及败血症。AC菌少见，但是C菌一般人想不到，普通细菌培养发现不了。A菌可是会致命致残的，常常会导致截肢的。（3）心理疾病：《规范》中提别提到了心理疾病，儿童狗咬伤后可能会发生创伤后应激障碍综合征（Post-traumaticstressdisorder，PTSD），13.如何预防儿童被猫、狗抓咬伤？（1）猫、狗在吃饭的时候不要去打扰，不然会被误以为要跟它抢食物而伤害到我们。（2）猫、狗在产崽那几天不要去靠近它们，动物护子心切，容易主动攻击我们。（3）不要靠近陌生的猫狗，尤其是无主的流浪猫、狗。参考文献[1]中国医学救援协会动物伤害救治分会专家组,陈庆军(执笔),王传林,等.动物致伤专家共识[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2018(11):1056-1061.[2]中国医师协会急诊医师分会,北京急诊医学学会,中国医师协会急诊医师分会急诊外科专业委员会.中国犬咬伤治疗急诊专家共识(2019)[J].中华急诊医学杂志,2019,28(9):1071-1077.[3]殷文武,王传林,陈秋兰,等.狂犬病暴露预防处置专家共识[J].中华预防医学杂志,2019,53(7):668-679.[4]非新生儿破伤风诊疗规范[J].ChinesejournalofEpidemiology,2020,41(02):162-166.[5]UpToDate临床顾问《应何时进行狂犬病预防》、《动物咬伤(狗、猫及其他动物)的评估和治疗》(AccessedonSep26,2021).[6]WHO.WHOexpertconsultationonrabies[J].WorldHealthOrganTechRepSer.2005,931:1-88,backcover.[7]杨绍基,任红.传染病学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:109.[8]JibatT,Hogevee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不慎或意外、被动地被狗咬伤或划伤，一般来说危险不大；但主动攻击人的，一般不是什么好狗。现如今，一旦被狗猫等可能携带狂犬病病毒的高危动物咬伤或者抓伤，几乎每个人都会有“赶紧去打狂犬病疫苗”的意识。但是，如果伤情严重，不光需要打狂犬病疫苗，还要去打狂犬病被动免疫制剂（狂犬病血清或免疫球蛋白）（如下图）。那么，“疫苗”和“被动免疫制剂”有什么区别呢？打个比方：疫苗就像“主力军”、“大部队”，全程需要接种4针或5针，起效慢，但可以产生持久的、高水平的保护。而被动免疫制剂是“先锋队”、“突击队”，起效快，失效也快，用于在第一时间及时中和掉伤口的病毒。此外，狂犬病疫苗从来都没有“第1针必须在24小时内或者XX小时内接种、不接种就没效果了”这种规定和说法。接种疫苗就是为了预防发病，只要还没发病（发病了就来不及了），随时都可以接种。越早接种则越早生效，越早保护。超过24小时打没有什么关系，只要按程序完成全程接种，不会影响长远的、整体的保护效果。不过，如果第一时间只打了狂犬病疫苗，没有打被动免疫制剂，过了几天，还有必要再打吗？根据中国疾控中心《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》，首剂狂犬病疫苗注射7天后，机体已产生较高水平的中和抗体，此时，再注射被动免疫制剂已无意义（见下图）。所以，如果已经完成暴露等级判断，请及时、规范去打需要打的生物制品，不要推迟，也不要抱有侥幸心理。

目前在国内，狂犬病疫苗的接种程序有“四针法”和“五针法”：四针法：于第0天分别在左右上臂各接种1针（共2针），此后于第7天、第21天分别再接种1针。即“2-1-1”。五针法：于第0天、第3天、第7天、第14天、第28天分别接种1针。两种程序的保护效果没有差别，都能产生足够抗体。我个人更推荐四针法。不过，部分品牌的狂犬病疫苗只支持“五针法”，而部分品牌的狂犬病疫苗同时支持“四针法”和“五针法”。那么，如4果一个人先按照“四针法”程序开始接种（即第0天已经打了两针），之后因为种种原因（如去了外地或疫苗断货等），不得不更换为“五针法”，怎么继续打呢？总原则：（视为）首剂加倍，保证间隔情形一：在还没到第7天时转换执行程序：第0天（2针）→第7天（换苗后第1针）→第11天（1针）→第18天（1针）→第32天（1针）。一共打6针。情形二：已超过第7天、还没到第21天时转换执行程序：第0天（2针）→第7天（第3针）→第21天（换苗后第1针）→第28天（1针）→第42天（1针）。一共打6针。

比较严重或多处动物咬伤，往往自己难以处理，这时只需用洁净的纱布或织物压迫伤口，施加压力避免伤口持续流血，然后直奔医院吧！清创缝合，打针吃药，每天被咬伤的人很多，偶尔还有被人类咬伤的。

轻微的动物咬伤，可以先用肥皂和温水清洗伤口，压迫止血后，涂上消炎药膏，无菌纱布包扎，然后去打狂犬疫苗。定期检查伤口，如果发红、肿痛，还是要及时就医。​​​