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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 个问题，说躁狂发作其适合用拉莫三奇嘛，如果是严重的躁狂发作，那你就是一个双向的一型，那我觉得首先选择双丙戊酸盐，丙酸镁、丙戊酸钠，第二选择碳酸锂，第三合并抗精神病药物，比如说快硫平、利培酮、奥氮平，如果是氢皂矿啊，我觉得是完全可以使用拉姆三嗪，也就是说拉姆酸嗪对严重的躁狂作用不如丙酸盐，不如碳酸锂，不如同时合并抗精神病药物效果好，大概一两周就压下来了，你拉莫三嗪可能就hold不住，但是如果是轻躁狂，是一个持续抑郁，伴有简短的轻燥狂，我觉得拉姆三体完全可以，比如说用到150到两百甚至250的剂量完全是可以的，所以我们要弄清楚他的症状的严重程度。 好，还有的一些问题。04月06日
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 2mg有点大。 好，我们来看看另一个问题，说心燥狂啊，加了新药啊，25mg的拉姆三清以后呢，今天第4天情绪低落，经常哭，腰痛加重，这个好像你问过我啊，问过我，首先我们以前反复的讲过，拉姆三清不论是用什么药，四天五天，也就是再吃四天，他也不会那么快的起效，它通常是一周两周，三周四周来看到，如果我们的拉莫三停要加到50~100mg的时候，可能情绪低落才会有到啊，有改善，特别敏感的人，50mg就能看到改善。 所以你要坚持耐心好好的服药，但是不要啊这个过快的加量，担心皮疹的出现，那另一方面来说，经常哭啊什么，我们也可以合并点其他的药，比如说小剂量的阿里哌唑呀，那这样的尽量暂时不考虑，合并一些抗抑郁药，再看看有什么问题，我记得你问过，我可以私下来单独的问。 呃，这个再看另一个。04月06日16
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 1949年,Cade发表了“锂治疗精神运动兴奋”一文,从此将锂正式引入精神科临床而用于治疗躁狂症。锂的发现早于第一个抗精神病药———氯丙嗪的引入,创立了精神药理学的先河。1965年陕西省精神卫生的何鼎雄主任首先将碳酸锂引进我国，开始使用。碳酸锂是疗效最可靠的心境稳定剂（MS）之一，主要剂型有普通片和缓释片两种，1970年FDA批准锂盐上市。【碳酸锂片和碳酸锂缓释片有哪些区别】碳酸锂片和碳酸锂缓释片的药物成分都是碳酸锂，两种药物的区别主要包括药效持续的时间、药物的规格和药物的价格等。药效持续的时间：碳酸锂片被口服后会在胃内迅速释放药物的有效成分，起到稳定情感的作用，但是药物疗效的持续时间相对比较短，需要增加服药的次数维持治疗效果。碳酸锂缓释片口服后，药物的有效成分可以缓慢释放，药效维持时间也较长；药物的规格：碳酸锂片每片药物的含量多为0.25克，而碳酸锂缓释片的药物规格相对会高一些，每片的含量是0.3克；药物的价格：碳酸锂片相对价格比较低一些，碳酸锂缓释片的价格相对会比较高一些。碳酸锂片和碳酸锂缓释片两种药物的有效成分相同，所以临床适应证、不良反应、药物的作用机制等都没有明显的差别。临床上都可以用于治疗躁狂发作、双相情感障碍和分裂情感障碍等各种精神疾病。碳酸锂缓释片：以羟丙基甲基纤维素为骨架，加入碳酸锂压片制成，利用纤维素黏度降低碳酸锂释放速度，由于是混匀的，缓释片原则上不可掰开服用，会失去缓释效果形同平片，或有其他影响。也有从加工工艺上看可掰的，理论上掰开后缓释效果仍在。碳酸锂片（LithiumCarbonate）和碳酸锂缓释片（LithiumCarbonateSustained-releaseTablets）是心境稳定剂（MS），又称也译为情绪稳定剂、抗躁狂药物，主要用于治疗双相障碍或作为抑郁症的增效策略。初期可能有些胃肠反应。此药应每月监测血药浓度，防止超量或药效不够，同时定期监测甲状腺激素水平及肾功能。【药理作用】碳酸锂（Lithium）本药以锂离子形式发挥作用，其抗躁狂发作的机制是能抑制神经末梢Ca2+依赖性的去甲肾上腺素（NE）和多巴胺(DA)释放，促进神经细胞对突触间隙中NE的再摄取，增加其转化和灭活，从而使NE浓度降低，还可促进5-HT合成和释放，而有助于情绪稳定。①锂盐影响脑内主要神经递质系统，如谷氨酸全面减少、GABA水平恢复正常、NE和5-HT功能提高。②锂还拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受体，增强5-HT释放。③此外，锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠觉醒节律的紊乱。【适应症】碳酸锂是精神科常用的药物，主要用于躁狂症和双相情感障碍治疗和预防复发，对反复发作的抑郁症也有预防发作作用。也用于治疗分裂-情感性精神病。作为心境稳定剂，它可以改善患者异常高涨或低落的情绪，从而使患者的情绪维持在正常的水平。碳酸锂是唯一有证据表明可降低与心境障碍相关的自杀行为风险的药物。它还可以降低老年人认知能力下降的风险。2022年4月27日，西班牙阿尔瓦罗·昆凯罗医院的研究人员完成并发表了世界上首项证实碳酸锂对新冠肺炎入院患者有益的研究，证实碳酸锂能够增加淋巴细胞水平以及预防和减少炎症活动，增强免疫反应，达到抑制新冠病毒，防止重症发生的效果。碳酸锂独特的疗效:治疗急性菌痢和腹泻：骨髓的粒细胞有明显的刺激作用, 使肠壁组织中乙酰胆碱含量减少。碳酸锂的优势：对急性躁狂疗效60～80%，锂预防抗抑郁剂转躁效果好，转躁率10～12%，优于单用抗抽搐剂或不用心境稳定剂（MS）者（约45%±）。对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以BPI首选。维持治疗中锂的预防自杀，用锂时，自杀行为下降85.7%；停用锂，自杀危险增加7.5倍（目前仍无证据说明Ads有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）。维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上。碳酸锂的不足之处：起效慢，10－14天。对混合性及RC效不好（分别为35%、25%），对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可防抑郁复发。对过去躁狂发作4次以上者效不好，对严重躁狂效不好，安全性差：治疗量与中毒量接近，对甲状腺及肾功可能造成损害。【用法用量】 碳酸锂片成人用量按体重20～25mg/kg计算，躁狂症治疗剂量为一日600～2000mg(2.4～8片)，分2～3次服用，宜在饭后服，以减少对胃的刺激，剂量应逐渐增加并参照血锂浓度调整。维持剂量一日500～1000mg(2～4片)。碳酸锂缓释片口服剂量应逐渐增加并参照血锂浓度调整，治疗期一日900mg-1500mg（3-5片），分1-2次服用，维持治疗一日600mg-900mg（2-3片）。一天1次，餐后口服。服药方法：宜饭后服用（饭后指吃完饭后15-30分钟），可减少对胃刺激。如果您服用的是碳酸锂缓释片，请整片吞服，不可切开或咀嚼。按照医师指示服用，在未事先咨询医师情况下不要随意调整药量和服药频次。如发生漏服药，下一顿按规定服用，无需加量。【不良反应】常见不良反应口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛。神经系统不良反应有双手细震颤、萎靡、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进。可引起白细胞升高。上述不良反应加重可能是中毒的先兆，应密切观察。【禁忌】急慢性肾炎、肾功能不全、严重的心血管疾病、重症肌无力、妊娠头3个月以及低钠、低盐饮食者禁用，帕金森氏病、癫痫、糖尿病、甲状腺功能低下、神经炎皮炎患者慎用。【注意事项】碳酸锂作为治疗精神疾病的药物，最小有效浓度与最低中毒浓度非常接近，用药需十分谨慎，必须谨遵医嘱，按时按量服用，并定期检测相关指标，包括血药浓度、肾功能、甲状腺功能、血常规、电解质、心电图等。同时在在用药过程中，应注意多饮水，保证充足的水分摄入，避免低盐饮食。血锂浓度监测，可以帮助调节治疗量及维持量，及时发现急性中毒。血锂浓度的监测：需要定期检查血液，治疗早期应每1-2周测量血锂一次，维持治疗期可每月测血锂浓度。治疗浓度0.6-1.2mmol/L，维持浓度0.4-0.8mmol/L，中毒浓度＞1.4mmol/L。超过1.4mmol/L容易出现锂中毒。脑器质性疾病、严重躯体疾病和低钠血症患者慎用本品。服本品患者需注意体液大量丢失，如持续呕吐、腹泻、大量出汗等情况易引起锂中毒。服本品期间不可用低盐饮食。长期服药者应定期检查肾功能和甲状腺功能。该药可能导致嗜睡，服药之初，避免操作复杂机械等需要精神集中复杂工作。妊娠期前3个月禁用，哺乳期妇女用药期间应停止母乳喂养。12岁以下儿童不宜使用、12岁以上儿童从小剂量开始，根据血锂浓度缓慢增加剂量。老年用药按情况酌减用量，从小剂量开始，缓慢增加剂量，密切关注不良反应的出现。【禁忌】肾功能不全者、严重心脏疾病患者、癫痫、帕金森病患者、脑损伤者、正使用利尿药、尿潴留者、甲状腺功能低下者、严重感染者禁用。【药物相互作用】本品与氨茶碱、咖啡因或碳酸氢钠合用，可增加本品的尿排出量，降低血药浓度和药效。本品与氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用时，可使氯丙嗪的血药浓度降低。本品与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下。本品与去甲肾上腺素合用，后者的升压效应降低。本品与肌松药（如琥珀胆碱等）合用，肌松作用增强，作用时效延长。本品与吡罗昔康合用，可导致血锂浓度过高而中毒。【药物过量】中毒症状：可出现脑病综合征，如意识模糊、震颤、反射亢进、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害。当血锂浓度＞1.5mmol/L，会出现不同程度的中毒症状；血锂浓度1.5-2.0mmol/L以上危及生命。老年或易感病人，易出现中毒症状，应谨慎。早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力，四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷。处理：一旦发现中毒征象，应立即停药，并依病情给予对症治疗及支持疗法。锂在肾脏与钠竞争重吸收→缺钠或肾脏疾病易导致体内锂的蓄积中毒。不良反应与血锂浓度相关。一般发生在服药后1～2周，有的出现较晚。常饮淡盐水可以减少锂盐蓄积和不良反应。根据不良反应出现的时间可分为早期、后期不良反应以及中毒先兆。（1）早期不良反应无力、疲乏、嗜睡、口干、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻、多尿、手指震颤等。（2）后期不良反应①由于锂盐的持续摄入，患者持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指细震颤。②粗大震颤提示血药浓度已接近中毒水平。③锂盐干扰甲状腺素的合成，女性患者可引起甲状腺功能减退。类似低钾血症的心电图改变亦可发生，但为可逆的，可能与锂盐取代心肌钾有关。（3）锂中毒先兆①表现为呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等。②应即刻检测血锂浓度，如血锂超过1.4mmol/L时应减量。③如临床症状严重应立即停止锂盐治疗。④血锂浓度越高，脑电图改变越明显，因而监测脑电图有一定价值。（4）锂中毒及其处理 ①引起锂中毒的原因很多，包括肾锂廓清率下降、肾脏疾病的影响、钠摄入减少、患者自服过量、年老体弱以及血锂浓度控制的不当等。②中毒症状包括：共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清和意识模糊，重者昏迷、死亡。③一旦出现毒性反应需立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄，或进行人工血液透析。④一般无后遗症。 参考文献：1.《碳酸锂药品说明书》、《碳酸锂缓释片说明书》2.候钢碳酸锂缓释片的临床使用【J】临床精神医学杂志。2017.27（2）；143-1443.国家卫生健康委办公厅.关于印发精神障碍诊疗规范（2020年版）的通知.4.StahlSM. Stahl’sEssentialPsychopharmacologyPrescriber’sGuide.6thed.NewYork,NY:CambridgeUniversityPres;2017.5.郝伟.精神病学[M].第七版.人民卫生出版社,2013.6.刘铁榜.精神科常用药物手册[M].第一版.人民卫生出版社,2016.7.Tondo,L.,Alda,M.,Bauer,M.,Bergink,V.,Grof,P.,Hajek,T.,...&Baldessarini,R.J.(2019).Clinicaluseoflithiumsalts:guideforusersandprescribers.Internationaljournalofbipolardisorders,7(1),1-10.8.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-2459.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：367-381.10.《中国药典》2020版02月16日120
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 一．疗效⒈齐拉西酮抗躁狂吗？答：抗。齐拉西酮使躁狂病人睡眠变多，买东西变少。其抗躁狂效力稍逊于利培酮和丙戊酸钠，但无体重增加，这比利培酮和丙戊酸钠又是一大优势。这是我们经常将齐拉西酮用于抗躁狂的原因。⒉齐拉西酮抗易激惹比利培酮如何：答：不如。一患者原服齐拉西酮40mg/晚，易激惹未控制住，改服利培酮1mg/晚，不再易激惹，等家里利培酮服完了,再服回齐拉西酮40mg晚，又出现易激惹了。⒊齐拉西酮能治疗晚睡晚起吗？答：只有个别病例报告。齐拉西酮的催眠效应仅为中度,不如喹硫平强，一患者凌晨3点睡，睡到上午10：30～11：00点起，加服齐拉西酮20mg/晚后，晚上9～10点睡，早8～9点能醒。⒋齐拉西酮能治疗抽动症吗？答：能。抽动症是中枢多巴胺传导过盛引起，用抗多巴胺能药物治疗抽动症效果较好，首选阿立哌唑，次选硫必利，再次选利培酮，这些药的特点是，开始效果好，过一段时间效果就减退，在前三者均无效后，才考虑用齐拉西酮20mg/早，20mg/晚治疗。 ⒌思贝格与卓乐定有什么不同？答：思贝格与卓乐定都是齐拉西酮，思贝格是仿制药，卓乐定是原研药。两者的疗效和副作用差不多。二．过度警醒副作用⒈齐拉西酮会引起噩梦吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚常做噩梦，停用后很少做噩梦了。机制是齐拉西酮中度阻断去甲肾上腺素回收，增加去甲肾上腺素传导，激动α1受体，增加警醒度。⒉齐拉西酮会引起恐怖吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚和苯海索2mg/晚，出现害怕、敌意和不能说话。停药后再无这些症状。且晚11点按时入睡。机制是齐拉西酮中度阻断去甲肾上腺素回收，增加去甲肾上腺素传导，激动α1受体，增加警醒度所致。三．降低警醒副作用⒈齐拉西酮会引起思睡吗？答：会。一患者白天服齐拉西酮后，特别困，在外面逛街，都恨不得找个地方躺下来睡，后改成晚上服用，白天才没那么困 。另一女患者服用齐拉西酮40mg/晚，晚8点多就睡觉了，每天睡9～10小时。机制可能是齐拉西酮阻断α1受体，降低警醒度所致。⒉同一患者上次服齐拉西酮瞌睡多,这次再服为何就不瞌睡？问：有的病人上次服齐拉西酮20mg/晚,次日就瞌睡,这次再服齐拉西酮20mg/晚,次日就不瞌睡，是什么原因？答：这是基础警醒度不同。上次警醒度正常,服齐拉西酮20mg降低警醒度,警醒度由正常降至低下,就瞌睡;这次警醒度升高,用齐拉西酮20mg降低警醒度,警醒度由升高降至正常,入睡困难消失,睡眠量正好。其他有催眠性能的药物也是如此,在警醒正常状态下,服用就很瞌睡,而在警醒升高状态(失眠)下,服用仅治疗失眠,但不瞌睡。之后警醒度回到正常,服同样剂量,又变得瞌睡,应减药。四．锥体外系反应⒈齐拉西酮会引起静坐不能吗？答：会，且常见。一患者晨服齐拉西酮，就有种力量让他不能继续睡，这就是静坐不能；另一患者服齐拉西酮40mg/晚，腿不停紧缩,这也是静坐不能。机制是齐拉西酮阻断多巴胺D2受体，引起肌肉的部分肌纤维张力增加，导致不适感，需通过运动才能暂时缓解不适。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒉齐拉西酮会引起胸闷吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/早，20mg/晚，苯海索2mg/早，2mg/晚，引起胸闷、气短、呼吸困难，停齐拉西酮后3～4天，症状缓解。机制是齐拉西酮阻断多巴胺D2受体，引起肋间肌的肌张力增加，吸气时廓胸困难，引起胸闷。⒊齐拉西酮会引起两眼呆滞、动作古板吗？答：会。一患者服用齐拉西酮，看上去眼神呆滞。另一患者服齐拉西酮，出现动作古板。机制是齐拉西酮阻断多巴胺D2受体，引起眼外肌肌张力增加，运动减少，眼珠转动减少，导致眼神呆滞。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒋齐拉西酮会引起肌酸激酶升高吗？答：会：一患者服用齐拉西酮，肌酸激酶2706IU/L，大于198IU/L。机制是齐拉西酮阻断多巴胺D2受体，引起肌张力增加，肌张力增加可导致肌酸激酶升高。五．其他副作用⒈齐拉西酮会引起头晕吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚，次日头像被砸晕的感觉。机制可能是齐拉西酮阻断α1受体，降低警醒度所致。⒉齐拉西酮会引起头痛吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚，除了嗜睡、懒动以外，还头痛严重，一动就痛。机制是齐拉西酮阻断α1受体，脑血管扩张所致。⒊齐拉西酮会引起尿床吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚，引起尿床，减为10mg/晚，未见尿床。机制是齐拉西酮阻断α1受体，引起膀胱内括约肌松弛所致。01月18日352
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 一．疗效⒈易激惹和躁狂为什么优先选利培酮治疗？答：利培酮抗易激惹和躁狂中效，但思睡、发胖效应比奥氮平轻；奥氮平抗易激惹和躁狂强效，但思睡、发胖效应比利培酮重；故不到很急时不用；喹硫平的发胖效应与利培酮雷同，但思睡效应比利培酮重，抗易激惹和躁狂效应弱，且有30%的恶化易激惹率。⒉利培酮抗烦躁吗？答：抗。问：多久起效？答：当天。⒊利培酮能治疗强迫吗？答：能。不过，只是辅助选择性5-羟色胺回收抑制剂抗强迫，且效果还靠不住，对有的患者是抗强迫，而对另一些患者则是致强迫。对利培酮阻断多巴胺D2受体敏感时，抗强迫；对利培酮阻断5-羟色胺2A受体→多巴胺脱抑制释放↑→激动多巴胺D2受体敏感时，致强迫。⒋性欲亢进该怎样治疗？答：治疗性欲亢进的精神药物有氯硝西泮、帕罗西汀和利培酮，伴焦虑、失眠的性欲亢进用氯硝西泮治疗；伴焦虑、抑郁的性欲亢进用帕罗西汀治疗，伴混合性抑郁、混合性躁狂、纯躁狂的性欲亢进用利培酮治疗。⒌利培酮能治疗打嗝吗？答：理论上能。因为氯丙嗪阻断多巴胺D2受体，可以治疗打嗝；利培酮也阻断多巴胺D2受体，理论上能治疗打嗝。一患者打嗝了一天。当晚服利培酮1mg，即刻就缓解了。另一患者打嗝，服利培酮0.5mg/早，就不打嗝了。二．中枢副作用㈠过度警醒副作用⒈利培酮会引起视近物纹理清晰放大吗？答：会。一位19岁女性，服利培酮1mg/d引起视近物纹理清晰放大，视远物则模糊一片，性质是感知综合障碍；降至0.5mg/d则缓解，说明是利培酮所致。可是，之前单服利培酮3mg/d，并无此现象，而联合氟西汀、艾司西酞普兰、氟伏沙明才有此现象，估计是选择性5-羟色胺回收抑制剂促进了该现象的发生。⒉利培酮会引起看事物像是很多眼睛组成的吗？答：会。服利培酮的患者对此现象有三种描述：一种是感到周围事物都像长了眼睛一样在看我；第二种是看事物觉得是青蛙眼睛组成的；第三种是看事物像是看显微镜下面的细胞一样。其性质是一种感知综合障碍。⒊利培酮会引起躁狂样兴奋吗？答：会。一患者服利培酮口服液2ml/d达一年，一直兴奋，活动过多，增至4ml/d，7天中有5天玩的夜不归宿，停利培酮后，兴奋有所降低。另一患者服用利培酮期间，感到脑子有音乐会场面和子弹在飞的感觉，停利培酮后缓解。机制是利培酮阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，激动突触后膜的α1受体，导致躁狂样兴奋。⒋利培酮会引起多梦吗？答：会。一患者自服利培酮后，只要睡觉就做梦，且都是恶梦。机制可能是利培酮阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，激动突触后膜α1受体，引起多梦。此时可加服阿普唑仑0.4mg/晚治疗。㈡降低警醒副作用⒈利培酮会降低动力和思睡吗？答：会。利培酮阻断α1受体，引起镇静效应，导致动力减退和思睡。⒉利培酮早上服和晚上服有什么区别？答：多数人服用利培酮是睡不着的，故在早、中服；少数人服用利培酮是思睡的，故改为中、晚服。⒊利培酮会引起注意减退吗？答：会。一位16岁男性，首次服利培酮0.5mg/早，半小时后就精神恍惚，不知道自己在做什么，也听不进老师讲课。机制可能是利培酮阻断α1受体，引起镇静效应，由镇静效应导致注意减退。⒋利培酮会引起犹豫不决吗？答：会。一患者白天服帕利哌酮还好一些，晚上服利培酮就犹豫不决，例如，在超市里买鸡翅膀，说称多了，少买点，营业员拿下去一些，她又说称少了，要不再买点；去买橙子，觉得贵，称了又不要了，不要了又想吃。㈢锥体外系反应1利培酮最常引起静坐不能吗？答：是。往往服利培酮1～2mg/d还不会发生，服3mg/d以上则很很常见。静坐不能可用苯海索2mg/早，2mg/晚处理。⒉服利培酮后晚上睡2小时后易醒怎么治疗？答：一位病人仅服利培酮1mg/早,1mg/晚,晚上睡2小时后易醒,且说身体痒(不是过敏的那种痒),要走来走去,1小时后才能睡着,这是利培酮的静坐不能副反应,用苯海索2mg/早,2mg/晚治疗。 ⒊利培酮会引起肌肉酸痛吗？答：会。一患者睡前服用利培酮，睡2小时后就醒了，说膀子酸疼（肌痉挛），夜里感到身体上各种难受不舒服（静坐不能），但无烦躁感。另一患者早晨服利培酮，上学期间觉得腿酸，坐在教室里身体不能放松，有紧绷感。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起肌张力增加，单单肌张力增加，就引起运动减少，包括胸闷、发呆、紧绷感；肌张力增加到肌痉挛的水平，就引起肌痛（往往是肌肉丰富区，如肩肌、股四头肌、腓肠肌）；仅仅部分肌纤维肌张力增加，就引起静坐不能。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒋利培酮会引起眨眼睛增多吗？答：会。利培酮引起眨眼睛增多的机制与静坐不能同理，都是肌肉经常要收缩才舒服。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒌服利培酮会引起眼神发呆吗？答：会。一患者服利培酮口服液1ml，引起眼神发呆，有时问话不答。这是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起肌张力增加，导致运动减少的结果。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒍利培酮会引起胸闷吗？答：会。一患者服利培酮3mg/d，偶尔会胸闷，喘不过气，外出迎风时会有窒息感。机制是利培酮增加了肋间肌肌张力，使胸廓张开受限，故感到胸闷。可加服苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。 ⒎服利培酮何时该联合苯海索治疗？答：服利培酮1～2mg/d通常无锥体外系反应，而服到3mg/d以上，会突然出现锥体外系反应，故我们建议，利培酮1～2mg/d不必预防性使用苯海索，如果出现锥体外系反应，再加用苯海索2mg一日二次不迟；利培酮3mg/d以上就应预防性服用苯海索2mg一日二次。问：利培酮4mg/d，我能将苯海索4mg/d减为2mg/d吗？答：可以试，如果减为2mg/d期间，没有出现静坐不能、动作迟钝、两眼上翻、斜颈，就说明你减成功了，如果再现其中一种症状，立即恢复到苯海索4mg/d。 ⒏利培酮增量有什么规则？答：利培酮起始量是1mg/早，需要的话，每周增一次，每次增幅1mg，如果增快了，就易发生锥体外系反应。2mg/d以上，就分为一日2次服药。⒐利培酮能与锂剂合用吗？问:“看一个资料上说,利培酮与锂剂合用,可引发一系列脑病、锥体外系反应和运动障碍。”答:“我没见过,40年前见教科书上讲,国外有氟哌啶醇(与利培酮一样的多巴胺D2受体阻断剂)与碳酸锂合用，引起不可逆性脑病的报道。40年来,许多同行来问过我,我说没见过,他们也没见过,只是白担心了40年。那目前合用碳酸锂和利培酮会有问题吗?我看没问题。即使有,也是超低概率事件。就像是我不能保证下一秒我不被地震震死一样,但我不会为此而担忧,因为发生的概率太低了。” 三．外周副作用㈠扩血管副作用⒈利培酮会引起直立性低血压吗？答：会，基础血压较低、饮食较少、较淡、脱水者易感。利培酮通过阻断α1受体，扩张静脉血管，引起直立性低血压。防治方法是饮食要保证、偏咸，摄入水份要充足。起床或蹲厕站起时要慢，遇到头晕、两眼发黑时，立即回到原来的低体位（如平卧或蹲下）。⒉利培酮会引起流鼻血吗？答：利培酮有引起血小板减少的报道，如果服利培酮后经常流鼻血，建议查血常规，看血小板是否减少。如果血小板不减少，你尝试服维生素C100mg一日三次，减少血管脆性，看是否有效。⒊利培酮会引起水肿吗？答：会。一患者服利培酮1.5mg/早，出现眼睑浮肿；减为1mg/早，浮肿缓解。另一患者服利培酮0.5mg/早，0.5mg/晚，双脚肿，早上停利培酮，晩上脚肿就消退。机制是利培酮阻断α1受体，扩张静脉血管，管壁变薄，血管内水分渗到皮下组织，眼睑皮下组织松软，引起眼睑浮肿；或脚部由于重力作用，引起脚肿。⒋利培酮会引起血淀粉酶升高吗？答：会。有两位60岁女患者，均服利培酮4mg/d，血淀粉酶分别达1000U/L和近200U/L（高于正常的35~135U/L）。在综合医院多次检查无果。机制可能是利培酮阻断α1受体，舒张腮腺中的静脉血管，血浆成分外渗，引起无痛性腮腺肿大，腮腺肿大导致淀粉酶入血，引起血淀粉酶升高。㈡乳房副作用⒈利培酮会引起溢乳吗？答：会。一位患者服利培酮口服液0.5ml/d,过一段时间出现溢乳现象。另一患者服利培酮1mg/早一周后，就持续溢乳。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起催乳素升高所致。问：溢乳有什么危害？答：除了给生活带来不便（老是要换乳罩），没什么危害。问：如果不停利培酮，还有别的办法减轻高催乳素血症吗？答：加用溴隐亭2.5～5mg/早，但可能诱发精神病和躁狂症状，也能改善阻滞性抑郁。⒉利培酮会引起乳房触痛吗？答:会。患者服利培酮2mg/d,一碰乳房就痛，摸着还高出一块，利培酮减为1mg/d,乳房肿块变得只有一侧有，且小多了。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起催乳素升高，刺激乳房过度增生所致。利培酮减量后，只有一侧有乳房肿块，说明一侧乳房组织对催乳素刺激比对侧更敏感。㈢生殖副作用⒈利培酮会引起经闭吗？答：会。利培酮阻断多巴胺D2受体，导致催乳素脱抑制性释放，后者抑制雌激素和孕激素，导致经闭（连续3个月以上不来月经）。问：有患者反映，利培酮4mg/d以上，容易经闭？答：对。问：利培酮＜4mg/d不影响月经？答：不一定，取决于个体敏感性。问：服利培酮后为何月经只来很小一点的量？答：月经量少，月经周期延长，这还是轻的，如果利培酮剂量较大，就会经闭。问：利培酮引起的月经不来怎么处理？答：将利培酮换成齐拉西酮治疗。 ⒉经闭会导致骨质疏松症吗？答：会，因为雌激素低下能导致骨质疏松症，如你怀疑是“骨质疏松”，可做一次X线摄片，看有没有达到“骨质疏松症”标准，如达标准，可用雷洛昔芬60mg/早，该药是骨和脑的雌激素受体激动剂，除了改善骨质疏松以外，还改善脑的认知和精神病。⒊利培酮会引起不孕吗答：会。利培酮阻断多巴胺D2受体，引起高催乳素血症,抑制雌激素和孕激素分泌,从而抑制卵巢排卵,导致不孕。但这是状态性的,只要利培酮一减量→高催乳素血症↓→不再抑制雌激素和孕激素分泌→卵巢能排卵→就能怀孕。所以当你需要怀孕时,再减利培酮剂量也来得及,不需怀孕时,利培酮照服。⒋利培酮会引起阴茎勃起障碍吗？答：会。利培酮阻断多巴胺D2受体，导致催乳素脱抑制性释放，后者抑制雄激素，导致阴茎勃起障碍。此时可利培酮换成齐拉西酮治疗，但后者的抗躁狂效果不如利培酮好。⒌利培酮会引起精液变稀吗？答：会。一患者服利培酮5mg/d，述射出的精液像水一样稀薄。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，导致催乳素脱抑制性释放，后者抑制雄激素，导致精子形成减少，精液稀薄。㈣排泄副作用⒈利培酮会引起尿床吗？答：会。一患者服用利培酮，连续两晚都尿床。有的服利培酮期间，自己感觉不到，有尿时就进一点到裤里，还有的一打喷嚏或一激动，小便就喷出来一些，后者叫应力性尿失禁。机制是利培酮阻断α1受体，导致膀胱内括约肌松弛所致。 ⒉利培酮会引起大便失禁吗？答：会。一患者服利培酮2mg/早，1mg/晚，坐浴盆洗澡站起来用力，排出一点没排完的大便。机制是利培酮阻断α1受体，导致肛门括约肌松弛所致。⒊服利培酮引起尿频,对肾脏是否有损害？答：无损害。利培酮通过阻断突触前膜α2受体,导致去甲肾上腺素脱抑制性释放,激动突触后膜α1受体,过度收缩膀胱内括约肌,括约肌受到刺激,一有尿就感到有明显尿意,就频繁入厕,可每次又尿不出多少,且找不到器质性病因,即神经性尿频,与肾功能损害无关。可用唑吡坦5mg/晚或氯硝西泮0.5mg/晚，以加强镇静,减轻对膀胱内括约肌刺激的感受性。 ㈤其他副作用⒈利培酮会引起近视吗？答：会。一患者服利培酮6mg/d引起高度近视，看东西要凑近到10cm才能看清楚。另一患者将利培酮1mg/早减为0.5mg/早后，视力模糊略有缓解，大的字可以看清楚，但看小字依然吃力。⒉利培酮会引起贪食和体重增加吗？答：会。贪食和体重增加的程度依次是奥氮平＞丙戊酸钠＞利培酮≈喹硫平＞碳酸锂。⒊利培酮会引起瘙痒吗？答：会。一患者7天前开始服利培酮0.25mg/晚，3天后全身瘙痒，挠了就留下一道道红色突起的荨麻疹，停利培酮4天，瘙痒和挠的荨麻疹消失。四．比较⒈利培酮口服液和片剂有什么不同？问：利培酮口服液和片剂等量吗？答：等量，即利培酮口服液1ml＝利培酮片1mg。问：利培酮口服液和片剂哪个疗效更好些？答：口服液吸收的快一些，总体疗效一样。问：利培酮口服液比片剂有什么优势？答：当患者拒绝服药时，利培酮口服液更便于暗服。问：利培酮口服液和片剂可以混服吗?比如口服液1ml,晚上片剂1mg？答：可以。 ⒉两个厂家生产的利培酮效果有差别吗？答：有可能。单克和维思通都是利培酮的商品名，单克是仿制药，维思通是原研药。一患者将单克换成维思通后，幻觉反弹了，换回单克幻觉又缓解。只有单克的生物利用度比维思通高，才能解释这种现象。什么叫生物利用度？比如A家是1两一个馒头，B家也是一两一个馒头，你吃A家1两的馒头，吸收到血液里的是0.4两，A家馒头的生物利用度就是0.4/1=40%，而你吃B家1两的馒头，吸收到血液里的是0.2两，那B家馒头的生物利用度就是0.2/1=20%，所以你吃A家4两馒头能饱，改吃B家的4两馒头就不能饱。⒊治疗双相障碍，利培酮和喹硫平哪个更好？答：喹硫平是治疗双相焦虑性抑郁效果好，利培酮是治疗混合性抑郁、混合性躁狂和纯躁狂效果好。问：您说利培酮会加重快感缺失，这是不是表示会加重抑郁？答：从药理上讲，利培酮是不典型抗抑郁药，不会恶化抑郁。但我们临床所见，利培酮对抑郁无效，有时还加重抑郁的低动力。01月17日1039
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