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韩飞主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 系统性红斑狼疮(SLE)患者妊娠可能会增加疾病活动或复发的几率,同时狼疮本身也会增加患者妊娠的风险。但是,在过去几十年中,由于治疗方案和免疫抑制剂的发展,在医务人员的努力下,狼疮患者的妊娠不良结局的发生率显著下降。所以,在产科医生、肾脏病科医生和患者的共同配合下和密切监测下,多数SLE育龄妇女能够获得妊娠机会并安全度过孕产期。狼疮性肾炎(LN)妊娠的风险SLE患者体内存在的多种抗体均与妊娠的不良结局相关,如妊娠高血压、早产、流产、内发育迟缓等。而妊娠期体内激素水平变化和自身抗体的增加以及内环境的改变,也与狼疮性肾炎的活动、复发甚至病情加重密切相关。如何选择合适的妊娠时机选择合适的妊娠时机对减少不良结局有重要的作用。一般认为,LN患者必须同时满足以下条件才可以考虑妊娠:没有重要脏器受累;病情稳定至少半年,最好1年以上;泼尼松的使用剂量小于10mg/d(最好为隔日10mg);血清肌酐正常;24小时尿蛋白小于0.5g;停用免疫抑制剂如霉酚酸酯、环磷酰胺、MTX、雷公藤等至少半年以上;性腺功能正常。妊娠期间的随诊内容及频率LN患者一旦确定妊娠后,需要接受肾脏病科、产科的随诊,密切配合、按时进行、随时调整,LN患者才能安全度过围生期。肾脏病科和产科的检查包括血常规、血糖、血清尿酸、电解质水平,肾功能包括肾小球滤过率、尿常规、24小时蛋白排泄定量,肝功能,免疫学指标包括如抗核抗体、抗dsDNA抗体、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、免疫球蛋白定量和血清补体等。建议每月查血常规,每3个月进行全面检查。产科的检查包括常规产科检查、血压监测、胎心监测,宫高腹围、胎儿生长发育、胎儿血供等。在妊娠的前28周,应每4周进行孕检,自28周起每2周进行孕检。在妊娠的16周后应每月进行一次胎儿B超,在妊娠的28周后每2周进行1次脐带动脉血流多普勒检查。LN患者妊娠期药物治疗 在妊娠期间不能使用的药物有环磷酰胺、霉酚酸酯、ACEI、ARB。可以继续使用的药物有羟氯喹、小剂量泼尼松、硫唑嘌呤、他克莫司和环孢素A。对于有SLE轻度活动的妊娠患者,可以使用羟氯喹200-400mg/d治疗。对于接受激素或硫唑嘌呤治疗的狼疮性肾炎患者,为了防止SLE的活动或复发,在妊娠期间不能减少剂量。而对于妊娠期间出现狼疮性肾炎复发的患者,可以使用激素治疗,并且根据病情严重程度决定是否加用硫唑嘌呤(不能超过2mg/kg/d)。LN患者分娩时机和方式的选择对于整个妊娠期都病情平稳的患者,可以采取自然分娩的方式结束妊娠。但对于妊娠期间病情不稳定或出现产科并发症的患者,可以采用剖宫产。出现以下情况时,应该尽早终止妊娠:妊娠前3个月就出现明显的SLE病情活动;SLE病情严重,危及孕妇安全时,无论孕期大小都应终止妊娠;胎盘功能低下,危及胎儿健康,经治疗后无好转者;对于病情平稳患者,如果胎龄已满38周,胎儿已发育成熟,建议终止妊娠。LN患者的哺乳母乳喂养有利于婴儿的心理和健康发育,有利于产妇的恢复,病情稳定的LN患者可以进行母乳喂养,但需注意保持睡眠及休息,过劳可能会诱发狼疮活动。口服泼尼松、羟氯喹的患者都可以进行母乳喂养,服用阿司匹林、华法林或使用普通肝素进行抗血小板、抗凝治疗的患者也可以正常哺乳。如果泼尼松剂量超过20mg/天,应弃去服药4小时内的乳汁,并在服药4小时后再进行哺乳。但对于使用环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素A和他克莫司的LN患者,不宜进行母乳喂养。总之,LN不是妊娠的禁忌,在各个相关学科医生的协作下,选择正确的妊娠时机、加强妊娠期间的管理与监护、选择合理的药物控制病情、选择合适的分娩时机和方式,多数LN患者可以完成妊娠而不出现明显并发症。本文系韩飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年11月15日 6559 2 6
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韩飞主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 系统性红斑狼疮可能会因病变侵犯的部位不同而出现不同的表现,比如有的病人可能出现长期发热,有的病人可能只是出现体重下降、乏力,出现蛋白尿,而有的病人可能只出现光敏感、口腔或鼻粘膜溃疡、脱发等,并不是每个狼疮病人都会出现下文提到的所有表现。皮肤改变蝶形红斑:这是指红斑发生在颜面两侧颧骨部,并在鼻梁部连接,因而形状貌似蝴蝶,称为蝶型红斑。红斑样丘疹:这是一种红色斑丘疹,皮疹高出皮肤,在狼疮的急性期可出现在颜面、上臂、大腿、手背、耳廓。起病时可以是小片状,其后可能融合成片。环形红斑:这是一种亚急性皮肤损害,红斑显示成环状或多形环状,可以在颜面,也可以在其他部位。盘状红斑:这是一种慢性皮肤损害,多发生在面部、手背部、足底等处,也可发生在全身皮肤,甚至可能发生在口唇、舌体。红斑的边缘可见色素沉着,中间形成扁平的瘢痕,类似盘状而得名。手指或脚趾腹部红斑:手指或脚趾腹部出现红斑,或手掌出现红斑,或指甲周出现红斑皮疹,指趾远端出现弧形红斑。其他的皮肤表现也可表现为过敏性皮炎或荨麻疹。或者出现皮肤紫癜、皮肤网状青斑、指端皮肤溃疡、坏疽。有的病人皮肤损害像冻疮,或者出现大疱性皮损。如出现脂膜炎伴皮下组织萎缩,皮肤表面凹陷。发热往往是中、低热度的发热,没有怕冷、发抖这样的感染性发热的表现。有时发热会持续很长时间,甚至几个月。所以一旦出现长期发热,即使没有其它表现,也要注意是不是有SLE的可能,特别是育龄期的女性病人。口腔溃疡由于粘膜病损,会出现口腔溃疡,尤其是比较严重的、反复发作的、没有疼痛感觉的口腔、鼻腔部位的溃疡,要引起重视。脱发系统性红斑狼疮会引起脱发。特别是非疤痕部位的脱发,如果原因不明,比如说不是某种药物引起,或精神紧张等原因引起的,也应该关注一下是不是SLE 所致。光过敏所谓光过敏,是指眼睛对强光、阳光敏感,出现怕见亮光的表现;或者在照晒太阳后出现皮肤红斑等SLE的皮肤表现。骨关节病变SLE侵犯到骨关节,会出现骨关节疼痛或者关节炎的表现,比如全身各个关节出现肿胀、发红、疼痛,活动不便,有少部分病人可能会出现关节畸形。 但是,在做X线检查拍片时,关节一般不会有狭窄或关节面侵蚀性破坏表现,这一点有别于类风湿关节炎。严重时,可能会出现股骨头坏死,病人常常表现为大腿根部或臀部疼痛,活动后更明显。以及骨梗死,病人往往会感觉患处骨痛比较明显。血液系统改变可能出现血液里白细胞减少、贫血或血小板减少,出现容易感染,无力、容易疲劳,以及牙龈出血、流鼻血、皮肤瘀斑等表现。雷诺氏症手指或脚趾麻木刺痛,皮肤苍白发紫,特别是在受到寒冷刺激后,比如浸冷水后,刺痛感或在皮肤苍白更加明显,称为雷诺氏症。但出现雷诺氏症并不一定就是SLE,高脂血症引起的肢体动脉硬化、糖尿病引起的肢体动脉硬化、尿毒症引起的小动脉钙化,都会引起肢端动脉狭窄或闭塞,出现类似雷诺氏症的表现。所以,重要的是需要进一步排查。肌肉病变SLE引起的肌肉改变也会出现肌肉无力或肌肉疼痛,血液检测肌酶会有改变。不过能引起肌肉疼痛的疾病还是挺多的,如果一直不大运动,突然跑几千米,可能会出现横纹肌溶解,出现肌肉疼痛。如果刚开始服用降脂药,个别病人会出现肌肉疼痛(如果是这种情况,应停服降脂药)。也有很多特殊的肌肉病变,需要综合全身情况及病史进行排查。消化系统病变可能会出现溃疡性结肠炎、腹腔积液等,出现慢性腹痛、腹胀、腹泻等症状,以及大便的性状改变。如果仅仅表现为消化系症状,容易被诊断为消化系统疾病,或者直到出现全身其它表现才会被关注是SLE。肝脏损害一旦出现肝酶(谷丙转氨酶、谷草转氨酶等)增高,大家都会在想:是不是得了肝炎? 事实是SLE也会出现肝酶增高。SLE的病人血液内存在很多抗自身组织的抗体,如果有针对肝脏组织的抗体,就会攻击自身的肝组织。一旦肝脏受损,就会出现肝脏肿大、肝区不适、甚至黄疸,肝酶增高,但需要排除药物性肝损害、脂肪肝、病毒性肝炎、酒精性肝病等其它病因引起的肝损害。肺损害可以出现咳嗽、胸痛、胸闷等表现,严重的会出现气急、痰里带血丝、甚至大咯血,往往需要做肺部CT等进一步检查。在免疫抑制治疗后的SLE病人中,特别需要注意跟肺部感染性疾病相鉴别,因为在免疫抑制剂治疗后病人抵抗力下降,特别容易发生细菌或者病毒引起的肺部感染。心血管病变可以出现胸闷、心前区疼痛、下肢浮肿、高血压等表现,严重的也会出现气急、不能平卧,咳粉红色痰,往往需要做心电图、心脏超声、心肌酶谱等进一步检查。神经系统损害出现用其他原因不能解释的中枢或外周神经系统表现,轻者可仅表现为头痛、性格改变、记忆力减退,以及肢体无力、感觉异常等;重者可表现为脑梗塞、脑出血、癫痫、截瘫、昏迷等。是威胁SLE病人生命的主要原因之一。肾脏损害肾脏损害是SLE最常见的重要脏器病变,会出现不同程度的蛋白尿、血尿、浮肿,甚至会出现尿量减少、血肌酐增高等肾功能下降表现,统称为狼疮性肾炎。狼疮性肾炎也是我国最常见的继发性肾小球疾病之一。为避免出现严重的多系统损害危及生命,在出现一些早期不太引人注意的症状,如皮肤表现、关节痛、口腔溃疡、蛋白尿、血尿时,就应积极检查。为避免狼疮性肾炎发展到终末期肾病(尿毒症),也应该在出现血尿、蛋白尿时就早期诊断,及时治疗。早期诊断、早期治疗,是挽救SLE病人生命,保护身体重要器官的关键!本文系韩飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年11月15日 14403 4 12
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黄正平主治医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 狼疮性肾炎(LN)是继发性肾小球肾炎常见的病因之一,下面们一起来学习一下美国国家肾脏病基金会(NKF)的专家对患者所做的关于 LN 的总结。什么是狼疮性肾炎(LN)?有两种类型的狼疮:(1)系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统的狼疮,可以损害皮肤、关节、肾脏和脑,可能是致命的。(2)另一种类型的狼疮是「盘状狼疮」,仅仅只影响皮肤。影响肾脏的 SLE 称为「狼疮性肾炎」(LN)。狼疮是一种自身免疫性疾病,意味着本来保护免疫系统(身体的防御系统)此刻变得开始攻击机体,这将对器官和组织造成损害,比如肾脏。狼疮性肾炎将导致肾小球和小血管的炎症。狼疮性肾炎(LN)的病因是什么?没人知道狼疮性肾炎的具体病因。家族史和环境因素,比如感染、病毒、有毒的化学物质或空气污染物(比如燃料、工厂烟雾)可能在疾病的发病过程中起作用。所有年龄段的男性和女性都可能得狼疮。但是,大约被诊断的患者中 90% 是女性。狼疮性肾炎(LN)的症状是什么?LN 可以产生许多症状和体征,每个人的情况都可能不同。LN 的体征包括:1. 尿液中有血(血尿):肾小球疾病可以导致肾小球渗漏血液至尿液中。尿液可能看起来呈现粉红色或浅棕色。2. 尿液中有蛋白质(蛋白尿):肾小球疾病可以导致肾小球渗漏蛋白质到尿液中,尿液由于蛋白的原因看起来会充满泡沫。3. 水肿:体内有过多的液体,肾脏无法清除就会导致身体的某些部位肿胀,比如腿部、踝部或眼睛周围。4. 体重增加:由于体内积聚过多的液体,不能及时清除。5. 高血压可以做哪些检查来发现是否患有狼疮性肾炎呢(LN)?医生将会进行体格检查,了解既往病史并做些特别的化验检查。这些检查包括:1. 尿液化验:为了检查尿液中有无蛋白质和血液。2. 血液化验:为了检查血中蛋白质和胆固醇水平;为了检测肾小球滤过率(GFR)来显示肾脏过滤废物的能力;为了检测血液中抗磷脂抗体和抗核抗体(ANA)的水平。3. 肾活检:用特定的穿刺针在 B 超引导下取出一小段肾脏组织在显微镜下观察肾脏的病理变化。如何治疗狼疮性肾炎(LN)?使用阻断免疫系统的药物来治疗狼疮。这些药物包括:糖皮质激素和抗疟疾的药物。每个人的情况都不一样,医生将会为制定适合治疗方案。LN 常用的治疗方法包括:1. 糖皮质激素和免疫抑制药物:使用这些药物来使免疫系统(机体的防御系统)平静下来,停止攻击肾小球。2. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻断剂(ARB):这些降压药物被用来减少尿蛋白丢失和控制血压。3. 利尿剂:这些药物帮助体内排出过多的液体,减轻肿胀,还可以用来降低血压。4. 饮食习惯改变:可能需要做一些饮食习惯的调整,比如减少食物中盐(钠)和蛋白质的摄入以减轻肾脏处理废物的能力。这些治疗方法有不良反应吗?应该经常和医生讨论所接受的治疗方法的获益和风险。上述治疗方法中的任何一种药物都有各自的不良反应。幸运的是,大部分患者中的这些不良反应都是可以治疗的。同医生谈论治疗方案,应该时刻考虑到全身健康状况和肾脏的健康情况。如果是一位有生育要求的女性 LN 患者,就应该和医生一起商讨治疗方案对妊娠的影响。有多种不同的方法来保证治疗过程对妊娠过程伤害很小。狼疮性肾炎(LN)的长期预后怎么样?大部分患者长期预后良好。可能需要长期服用药物。即使较少复发的患者或无症状的患者也应该定期至医院检查随访。如果肾脏功能衰竭了会发生哪些情况?如果肾脏功能衰竭了,可以接受透析或肾移植治疗。LN 患者对这些治疗方式的应答和反应同其它类型的肾脏疾病一样良好。许多 LN 患者都接受了肾移植。那些预防身体排斥新肾脏反应的药物与治疗狼疮的药物相同或相似。新的肾脏重新产生狼疮性肾炎的现象并不常见。拥有新肾脏的狼疮患者同其它肾移植患者一样反应良好。本文系黄正平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年09月26日 3511 0 2
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张益民副主任医师 中山六院 肾内科 美国的2012年KDIGO颁布的关于肾小球肾炎的指南对狼疮肾炎妊娠的几点建议:1、环磷酰胺、MMF(霉酚酸酯、骁悉)、ACEI(如洛汀新、蒙诺)、ARB(如代文、科素亚、安博维)在妊娠期间不用。2、妊娠期间,羟氯喹可以继续使用。3、如果正在使用MMF的狼疮肾炎患者怀孕了,建议MMF转换成硫唑嘌呤。4、如果狼疮肾炎患者在妊娠期间病情复发了,可以使用糖皮质激素治疗,也可根据病情的严重程度加上硫唑嘌呤。5、如果狼疮肾炎的患者正在使用糖皮质激素或者硫唑嘌呤,怀孕期间不必减量,而且至少维持到产后的3个月。6、狼疮肾炎的患者怀孕期间,建议使用低剂量的阿司匹林,以减少流产的风险。因此,环磷酰胺、MMF(霉酚酸酯、骁悉)、ACEI(如洛汀新、蒙诺)、ARB(如代文、科素亚、安博维)在妊娠期间不能用!糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、阿司匹林可以用!本文系张益民医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年07月18日 3465 1 1
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2014年12月20日 11955 5 3
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于大君主任医师 中国中医科学院西苑医院 肾病科 从妊娠12周至分娩,肾血流量和肾小球滤过率都可增加30%~50%。肾脏长径可增加1cm,于产后6个月内恢复正常。妊娠时由于肾脏生理的变化,可使原有的肾脏病加重。那么育龄妇女的肾脏病患者在什么情况下可妊娠?允许妊娠的条件为:1)肾功能正常;2)血压正常;3)蛋白尿没有达到肾病范畴。对于慢性肾功能不全患者,中重度肾功能下降,首先禁止妊娠。而一旦无意中妊娠,应采取措施终止妊娠,否则会造成肾功能恶化且不可逆转。轻度肾功能损害者,则应密切观察血压、肾功能、尿蛋白,如出现大量蛋白尿、高血压、肾功能较前下降20%-30%,则应终止妊娠。慢性肾炎患者,在妊娠过程中,出现了尿蛋白的增加,而肾功能没有变化,血压可控制在正常范围,可继续妊娠,同时密切观察病情变化。如果出现了肾病范围的蛋白尿,即24小时尿蛋白>3.0g,则应糖皮质激素治疗。对于育龄妇女常见的狼疮性肾炎,妊娠必须控制狼疮活动6个月以上,肾功能和血压正常。妊娠后要加强对自身抗体的密切观察,特别是抗心磷脂抗体的检测,如滴度高,则可能发生子痫,视情况而终止妊娠。总之,妊娠期的肾脏病人,应密切随访尿检、肾功能、血压。一旦发现肾功能减退,首先应排除可逆因素,如脱水、泌尿道感染等因素,并加以去除。如无上述因素而肾功能恶化者,应考虑终止妊娠。2014年05月17日 4330 1 1
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王永业副主任医师 苍南县人民医院 中医科 问题一 处于疾病活动期的狼疮女性患者如何避孕? 避孕套最安全避孕套是狼疮患者首选避孕工具,无论男用还是女用避孕套都是安全有效的避孕方法。 慎重使用口服避孕药有文献报告,口服避孕药可增加狼疮患病风险并可导致狼疮患者疾病(尤其是LN)活动的发生。此外,狼疮患者(尤其是抗磷脂抗体阳性者,约50%的狼疮患者该抗体阳性)血栓栓塞性疾病发生率较高,而含雌激素的口服避孕药可使血栓栓塞性疾病的发生率升高。故狼疮患者应谨慎使用口服避孕药。 狼疮多发生于青春期和育龄期女性,故推测性激素可能在狼疮发病过程中起重要作用。美国一项全国性研究(SELENA)评估了雌激素在狼疮患者中的安全性。183例病情稳定的绝经前狼疮患者(抗心磷脂抗体阳性或狼疮抗凝物滴度中度升高者除外)被随机分为口服含低剂量雌激素的口服避孕药组与安慰剂组,共计1年。结果显示,口服避孕药组患者的狼疮活动或严重狼疮活动并未增加,而安慰剂组却有更多的LN活动。但SELENA的试验结果并不意味着所有狼疮女性均可使用口服避孕药。对于病情不稳定、处于抗磷脂抗体所致高凝状态、伴肾病综合征或既往有血栓形成史的女性,应禁用口服避孕药。 单一孕激素避孕应预防骨质疏松在禁用口服避孕药的几十年中,妇产科和风湿免疫科医师对此类患者尝试应用了单一孕激素避孕的方法并积累了一定经验。鼠模型研究显示,孕激素对狼疮活动无不良影响。但由于有突破性出血的问题,女性对口服黄体酮的接受程度较差。 Depo-progesterone是一种长效孕酮,使用简便(每3个月注射1次),但长期使用具有增加骨质疏松的风险,美国食品与药物管理局(FDA)建议使用该药不应超过2年。当狼疮患者使用depo-progesterone超过2年后,则每年应进行骨密度检查以监测是否有骨量减少,并应补充维生素D和钙剂。 宫内节育器的应用经验较少由于老一代宫内节育器(IUD)可增加感染风险,故狼疮患者使用IUD的经验有限。 对于仅有一个性伴侣且除小剂量泼尼松外没有使用其他免疫抑制剂的狼疮女性,可使用新一代IUD。但有报告显示,在放置IUD后,患者可出现严重狼疮活动,且在取出IUD前疾病持续活动不缓解。 问题二 何时是狼疮患者的最佳妊娠时机? 问题三 狼疮患者妊娠期间及哺乳期可使用哪些药物? 多数狼疮患者需要长期服用激素甚至免疫抑制剂以维持病情缓解,妊娠期间常有病情活动,并且停用药物可能加重病情活动。 部分药物有明确致畸作用,禁用于妊娠;部分药物有潜在致畸作用,须权衡母体和胎儿的风险和获益;许多药物没有明确致畸作用,可在妊娠期使用。因此,妊娠期间,狼疮患者应使用相对安全的药物,以免造成胎儿畸形。 非类固醇类抗炎药动物试验表明,非类固醇类抗炎药可导致膈疝、室间隔缺损等胎儿发育异常发生率升高。一项临床研究提示,妊娠头3个月应用阿司匹林和其他水杨酸类药物可增加膈裂发生率,但更大规模的临床研究未得出相同结论。美国与欧洲等国进行的数项、总计10万例研究对象的试验表明,妊娠早期应用阿司匹林(剂量非特异性)和非选择性环氧合酶(COX)抑制剂不增加胎儿先天畸形发生率。因此,在妊娠早、中期可继续使用非选择性COX抑制剂。 临床研究表明(研究对象超过1万例),在妊娠中后期服用60~80mg/d阿司匹林对胎儿肾功能、凝血功能、肺动脉、动脉导管均无任何影响。但选择性COX抑制剂的安全性则缺乏有力的数据支持,妊娠期间应尽量避免使用。 糖皮质激素在各种剂型的激素中,泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙在胎盘内可被转化为无活性物质,仅有不到10%的活性药物进入胎儿血循环,理论上不足以产生不良反应;倍他米松和地塞米松不易被胎盘代谢,可能干扰胎儿生长和脑发育。临床研究表明,妊娠早期使用氢化可的松或泼尼松者子代唇裂发生率增加(自0.1%升至0.3%~0.4%),但总发病率很低。总体认为,糖皮质激素并不具有致畸作用。 当激素用量超过泼尼松10mg/d时,可能增加先兆子痫、妊高症、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破发生率。激素对胎儿宫内发育的影响仍存争议,大剂量激素可能导致新生儿白内障和肾上腺抑制,因此妊娠期间应尽可能维持最小剂量。长期使用激素的患者分娩时推荐使用应激剂量氢化可的松。 氯喹和羟氯喹动物试验显示,大剂量(250~1500mg/kg)氯喹对胎儿有毒性。临床研究(共计数百例研究对象)表明,妊娠早期每日应用250mg氯喹或200~400mg羟氯喹治疗并不增加先天畸形发生率,但更高剂量则存在致畸的可能性。有研究表明,妊娠期间使用羟氯喹可降低狼疮病情活动风险。 环磷酰胺妊娠期间使用各种剂量的环磷酰胺对人和各种试验动物均有明显致畸作用(Ⅲ级),因此妊娠期禁用该药。妊娠早期用药会导致脑、颜面结构、肢体、内脏器官的广泛畸形,中晚期用药则可引起胎儿生长受限、造血抑制和神经系统发育受损。妊娠前用药不增加胎儿畸形和流产发生率,停药3个月后可妊娠。 甲氨蝶呤和来氟米特两者干扰叶酸代谢,影响中枢神经系统和骨骼发育,禁用于妊娠期。甲氨蝶呤停药3个月以上可妊娠;因存在肠肝循环,来氟米特的排泄期长达2年,服用考来烯胺可缩短至6个月。 硫唑嘌呤动物试验表明,4~13倍治疗量的硫唑嘌呤可导致胎儿骨骼缺陷和多种畸形;但临床研究显示,硫唑嘌呤并不会引起胎儿先天畸形增加和儿童期免疫功能异常。 研究示,当硫唑嘌呤使用剂量超过2mg/(kg·d)时,胎儿可出现一过性无症状染色体异常、一过性淋巴细胞减少及严重免疫和骨髓抑制。因此,在妊娠期可应用硫唑嘌呤,但不应超过上述剂量(Ⅱ级)。 吗替麦考酚酯非对照的临床分析发现,应用吗替麦考酚酯治疗的妊娠患者流产率达26.3%,活产胎儿中先天畸形率高达47.6%,故禁用于妊娠女性(Ⅲ级)。妊娠前应停药至少6周(Ⅳ级)。 环孢素动物试验表明,环孢素10mg/(kg·d)的剂量对胎儿无影响,而25~100mg/(kg·d)则可能出现胚胎毒性。 在临床试验中,环孢素治疗组胎儿先天畸形、早产和低体重发生率与普通人群无差异;但在出生后1~12年,16%的儿童会出现早熟和智力发育迟缓。因此,推荐在妊娠期间维持使用环孢素A的最低有效剂量(Ⅰ级)。 生物制剂动物试验未发现生物制剂具有胚胎毒性或致畸性,但目前有关抗肿瘤坏死因子拮抗剂和抗CD20抗体等生物制剂在妊娠期使用安全性的数据仍缺乏,因此推荐妊娠前停用此类药物。 哺乳期用药激素在乳汁中分泌量极少,哺乳期间使用中等量激素是安全的(Ⅱ级)。如果用量大于40mg/d,则推荐服药4小时后再哺乳。目前尚缺乏地塞米松和倍他米松相关研究数据。 多数非类固醇类抗炎药、氯喹和羟氯喹在乳汁内的含量很少,哺乳期用药未发现明确不良反应。环磷酰胺可经乳汁分泌,有报告提示其可抑制婴儿造血功能,因此不推荐哺乳期使用。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和环孢素在哺乳期的安全性未达成共识。来氟米特、吗替麦考酚酯及新型生物制剂在哺乳期用药的影响尚不明确。 问题四 狼疮患者妊娠期间常见并发症有哪些? 妊娠期间,患者容易出现狼疮复发,且难以与妊高症,溶血、肝酶升高及血小板减少(HELLP)综合征相鉴别,需要临床医师认真对待。 控制妊娠期高血压因妊娠停用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及妊娠水钠潴留的缘故,妊娠后期易出现高血压。鉴于胎盘供血问题,妊娠患者的血压控制目标可放宽至140/90mmHg以下。 襻利尿剂可以降低血管灌注而影响胎盘供血,应避免使用,但可以应用噻嗪类利尿剂。考虑到妊娠安全性,常选择非内科常规降压药物作为妊娠期降压用药,如拉贝洛尔、肼苯哒嗪和甲基多巴等。 监测妊娠期狼疮肾炎LN可以和先兆子痫并存,先兆子痫的终极处理为中止妊娠,重症LN患者的最佳处理亦为中止妊娠,延迟手术可能会造成严重的后果。 妊娠期LN复发可表现为活动性尿沉渣(肾源性红细胞和管型)和尿蛋白阳性,尤其需要特别重视妊娠早中期出现的尿检异常,妊高症的尿检异常多在妊娠中后期出现。LN复发常伴补体C3和C4降低,但作为炎性反应物,在正常妊娠和先兆子痫时,C3和C4是升高的。 狼疮合并APS伴有APS的狼疮患者妊娠时,应在妊娠早期应用小剂量阿司匹林。如果患者具有不良妊娠史,如流产、先兆子痫或有证据显示胎盘供血不足,则需要应用低分子量肝素(20~30单位,每日两次)和小剂量阿司匹林。在分娩前将低分子量肝素转换为普通肝素,在分娩时或剖腹产前8小时停用肝素,避免出血。普通肝素通过阻断补体激活而具有一定的抗炎作用。 静脉应用丙种球蛋白可能具有一定疗效,可反复应用,但两次应用间隔须在1个月以上。 此类患者产后处于高凝状态,因此在产后6周内建议进行预防性肝素治疗。 许多狼疮患者在妊娠期间发病或病情加重,但有关妊娠期间狼疮活动是否更加常见的研究结果并不一致。新观点认为,妊娠期间狼疮活动可能与妊娠前停止所有治疗有关。 LN活动是妊娠禁忌证SLE可累及全身各重要器官,最常见的是LN。LN活动对母婴均有不良影响,是妊娠禁忌证,因此通常推荐在LN缓解超过6个月后开始妊娠,以避免肾炎恶化及流产或死产风险。妊娠期间应密切监测LN是否活动。 抗Ro、La抗体可致新生儿狼疮综合征狼疮患者的抗Ro和(或)抗La抗体常阳性,在妊娠16周后可通过胎盘传递给胎儿,出现母婴传播。胎儿出生后可发生新生儿狼疮综合征,表现为一过性狼疮样皮疹、完全性房室传导阻滞、血细胞减少、肝功异常等。严重并发症为先天性心脏传导阻滞(CHB),死亡率高达20%,存活者多需要置入永久性心脏起搏器。胎儿出生后6个月内母体来源的自身抗体完全降解,病情随之缓解,然而3度房室传导阻滞不可逆转。 狼疮患者产科并发症发生率高狼疮患者妊娠时高血压发生率高达25%,常导致先兆子痫、宫内发育迟滞(IUGR)等产科并发症发生率增高。部分狼疮患者合并抗磷脂抗体综合征(APS),表现为血栓、习惯性流产、宫内发育迟缓和早产。 因此,狼疮患者计划妊娠前须慎重考虑,最佳条件为:无重要脏器受累、病情稳定至少半年以上、泼尼松用量小于10mg/d、停用各种妊娠期间禁用的免疫抑制剂半年以上、肾功能正常、尿蛋白阴性(24h尿蛋白小于0.5g)、抗磷脂抗体转阴3个月以上。 狼疮患者计划妊娠前需要与风湿科医师充分沟通,在妊娠前,应完善体格检查、血压测定,以及血常规、肝肾功能、尿常规、尿沉渣、24小时尿蛋白定量、补体水平、抗核抗体[包括抗dsDNA抗体和抗可提取性核抗原(ENA)抗体]、抗磷脂抗体等实验室检查。 问题五 狼疮患者妊娠丢失或早产的风险如何,分娩方式及分娩过程有无特殊要求? 妊娠早期狼疮活动致妊娠丢失增加妊娠丢失包括流产、胎死宫内和死产。总体而言,约有20%的狼疮妊娠会发生流产和死产。流产是指妊娠28周前妊娠物的丢失,而妊娠28周后胎儿宫内死亡称为胎死宫内。有研究报告,狼疮患者在妊娠20周后的流产风险增加。妊娠丢失的两个最重要的因素是狼疮活动度增加和APS。 希腊一项研究显示,8例严重狼疮活动患者中有6例(75%)发生了胎儿丢失,而无狼疮活动者丢失率为14%,非狼疮妊娠者丢失率仅为5%。美国约翰斯·霍普金斯(JohnsHopkins)狼疮研究中心报告,狼疮活动度增加并不影响流产率,但可使死产率升高3倍。狼疮活动发生的时间影响妊娠丢失率,其中妊娠早期的狼疮活动所致危险最大。妊娠早期蛋白尿、低血小板血症和高血压分别是妊娠丢失的独立危险因素,具上述任何一种危险因素者的妊娠丢失率达30%~40%。 早产是狼疮患者妊娠期最多见并发症早产是指妊娠37周前分娩。狼疮妊娠患者早产发生率约为33%。引起早产的原因包括子痫前期、胎盘功能减退和早产胎膜早破,其中早产胎膜早破是导致狼疮患者早产的主要原因,如出现上述情况须密切监护。尽管多数早产都是自然发生,但也有部分是为了保护母亲或胎儿健康的医源性早产。 早产发生的危险因素包括妊娠前和妊娠期狼疮活动、使用大剂量泼尼松和高血压。疾病临床活动程度较高和血清学活动度较高是预测早产的两个主要因素。血清学活动是指抗dsDNA水平升高、C3或C4水平降低。约翰斯·霍普金斯狼疮研究中心报告,妊娠期狼疮活动者66%发生早产,而无狼疮活动者早产率为32%。17%的狼疮活动患者在妊娠24~28周分娩,而无狼疮活动者该发生率仅为6%。 分娩方式根据病情而定在妊娠满37周后,若患者病情稳定或轻度活动且无阴道分娩禁忌时,可阴道分娩。 当妊娠37周前出现狼疮活动时,应全面评估疾病活动程度和胎儿情况,根据病情可增加糖皮质激素用量以控制病情,如病情能获得有效控制,则可在密切监测下尽量延长孕周以增加胎儿存活可能性及减少早产儿并发症;当大剂量糖皮质激素治疗仍难以控制病情或需要加用免疫抑制剂时,可考虑终止妊娠,分娩方式宜选择剖宫产。当发生狼疮重度活动而妊娠周数尚早且胎儿存活可能性很小时,应以治疗母体疾病为主(如放弃胎儿),可考虑在病情稳定后引产经阴道分娩。2011年11月13日 4733 0 0
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郭兆安主任医师 山东中医药大学附属医院 肾病科 系统性红斑狼疮是(SLE)是一种常见的累及多脏器的风湿性疾病,也是典型的自身免疫性疾病。主要累及年轻女性,高发年龄在30岁左右。不同种族发生率有所不同,家族倾向明显。多脏器累及包括皮肤、关节、浆膜腔(胸膜、心包等)、心脏及瓣膜、肺、胃肠道、血液及造血器官、肝、肾及中枢神经等。也可同时伴有或继发其他免疫性疾病,如类风湿关节炎、干燥综合征等。本病确切的发病原因仍不甚明确。现在较明确的机制为免疫系统功能的紊乱,表现为T、B淋巴细胞功能亢进,大量自身抗体的产生,免疫复合物的形成,从而导致疾病的发生。SLE患者一度曾被视为“不治之症”。但随着对SLE发病机制了解的不断深入,对SLE可以做到早期诊断和早期治疗,加上治疗手段的提高和新药物涌现,患者的预后已大大改善。已把该病从“不治之症”转为可治,患者可以如正常人一样学习、工作和生活。我们已经知道系统性红斑狼疮有一系列内脏器官受累现象。以肾脏损害为主要临床表现者又称狼疮性肾炎(Lupus Nephritis,LN),是我国最常见的继发性肾脏病。表现为蛋白尿、血尿、管型尿,乃至肾功能衰竭。50%~70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累,肾活检显示几乎所有SLE均有病理学改变。LN对SLE预后影响甚大,肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。系统性红斑狼疮发病的主要免疫学机制是免疫功能紊乱。目前多数学者认为,一些外来抗原和内源性抗原作用于免疫功能异常的患者,使B淋巴细胞高度活跃增殖,产生大量自身抗体,并与相应抗原结合形成免疫复合物沉积于肾小球,从而损害肾脏发生狼疮性肾炎。另外作为内源性抗原的DNA与肾小球基底膜结合,并与循环中抗DNA抗体原位形成免疫复合物,亦可损害肾脏。一些补体成分的缺陷以及红细胞和吞噬细胞上某些受体密度减低,对免疫复合物的清除能力下降,可加重免疫复合物在组织中的沉积,从而加重组织的损害。狼疮性肾炎的高发生率与肾脏血流丰富,及肾组织本身的特殊结构易于使抗原、抗体、免疫复合物沉积有关。若根据临床表现,肾脏受累在红斑狼疮中约占1/4~2/3。肾脏受累表现与肾外器官受累可不平行,有些病人肾外表现如发热、皮疹等明显而肾脏受累轻;有些病人有明显的肾病综合征或肾功能损害却无明显的多系统受累。肾脏病理检查发现:90%患者在光镜下可出现异常;采用免疫荧光或电镜等复杂技术,几乎所有SLE患者均有不同程度的肾脏累及。肾脏损害的严重程度与SLE的预后密切相关。狼疮性肾炎在我国的发生率较高,在女性继发性肾小球疾病中占较重要地位。狼疮性肾炎的世界卫生组织(WHO)病理分型为:Ⅰ型正常,Ⅱ型系膜增殖性,Ⅲ型局灶节段增殖性,Ⅳ型弥漫增殖性,Ⅴ型膜性,Ⅵ型肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义,通常I型和II型的预后较好,IV型和VI型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的,I型和II型者有可能转变为较差的类型,IV型和V型者经过免疫抑制剂的治疗,也可以有良好的预后。狼疮性肾炎组织病理学损害有进展性病变称之为活动性病变,也有以往活动性损害所留下的斑痕,即慢性病变。二者与狼疮性肾炎的治疗及预后有关。我们通过肾活检可判断病变的活动性与慢性病变程度。活动性病变:①肾小球细胞增殖性改变;②炎细胞浸润;③核碎裂/纤维素样坏死;④细胞性新月体;⑤透明性栓塞;⑥肾小管间质的炎症等均提示LN活动。慢性病变有:①肾小球硬化;②纤维性新月体;③间质纤维化;④肾小管萎缩。活动性指标高者,肾损害进展较快,但积极治疗可以逆转;慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度,药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。活动性指数每项按0、1、2、3(无、轻、中、重)计分,核碎裂/纤维素样及坏死细胞性新月体计分再乘以2,活动性≥12是进展为肾功能衰竭的危险因素。慢性指数≥4多数患者可进入终末期尿毒症。肾脏是SLE最常侵犯的脏器,肾损害几乎包括肾小球、肾小管间质和肾血管性疾病的一系列症状,起病可隐袭也可急骤,病程一般较长,有或无自觉症状,亦可以肾损害为唯一的临床表现。狼疮性肾炎肾脏损害的表现并无特征性,最突出的表现是蛋白尿伴有血尿。据其临床表现,可分为以下几型:(1)无症状蛋白尿或(及)血尿型:此型较常见,无水肿、高血压,主要为轻度至中度蛋白尿(<2.5g/d)或(及)血尿。(2)急性肾炎综合征型:较少见,临床上酷似链球菌感染后急性肾炎,急性起病,有血尿、蛋白尿、管型尿,可有浮肿、高血压,偶可发生急性肾衰。(3)急进性肾炎综合征型:较少见,临床上酷似急进性肾小球肾炎,起病急骤,发展迅速,出现少尿甚至无尿,有血尿、蛋白尿、管型尿,可有浮肿,常无高血压或有轻度高血压,迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症,肾功能迅速恶化,在几周和几个月内发生尿毒症。(4)肾病综合征型:本型常见,约60%病人肾损害表现为此型。临床表现为大量蛋白尿(3.5g/d)及低蛋白血症,可有严重水肿,但不一定有高胆固醇血症,几乎都伴有镜下血尿。如不及时治疗,多数可于2~3年内发展至尿毒症。本型易与原发性肾病综合征相混淆,值得注意。(5)慢性肾炎综合征型:表现为持续性蛋白尿、血尿、管型尿和不同程度的水肿、高血压、贫血及肾功能不全。病程漫长,迁延不愈,预后差。(6)肾小管综合征型:少见,表现为肾小管酸中毒,夜尿增多,水肿,高血压,尿中β2-微球蛋白增多,半数病人肾功能减退。(7)临床“寂静”型:临床症状及体征均无肾受累表现,尿常规化验阴性,但病理检查(尤以电镜及免疫荧光检查)阳性。LN仅是多系统损害中的一部分,可侵犯全身其它部位,以皮肤黏膜、关节肌肉、心脏、肺部、神经和血液系统损害最常见。(1)一般症状:大部分病人表现全身乏力,体重下降,90%的病人有发热,热型不定,40%可超过39℃。(2)皮肤粘膜:50%病人可出现面部蝶形红斑,病变局限于两面颊和鼻梁处,呈轻度的水肿性红斑,可有毛细血管扩张和鳞屑,重度渗出性炎症时可有水泡和痂皮,红斑消退后一般不留疤痕和色素沉着。脱发见于50%的病人,是红斑狼疮活动的敏感指标之一。网状青斑常见,是血管炎的典型特征。多有神经系统症状。此外,还可见荨麻疹、盘状红斑、甲周红斑、紫癜、裂片状出血、口腔及鼻粘膜溃疡等。(3)关节肌肉:90%的病人有关节疼痛,常见于四肢小关节,约有10%的病人可有轻度关节畸形,但一般无骨侵蚀征象。长期、大量、不规则使用激素,可导致一些病人发生无菌性股骨头坏死。1/3的病人有肌痛,有的甚至出现明显的肌无力症状或肌肉萎缩。(4)心血管:活动性红斑狼疮病人发生心包炎者可达2/3的病例,一般为短暂、轻度的临床表现。10%的病人可有心肌炎的表现。二尖瓣和主动脉瓣亦可累及,一般于心尖区和心底部闻及收缩期杂音,后者也可能与贫血、心动过速或发热有关,舒张期杂音罕见。此外,还可出现雷诺氏现象(约25%),肺动脉高压和复发性血栓性静脉炎,后者可以是红斑狼疮的首发症状。(5)肺和胸膜:40%~46%的病人可发生胸膜炎,它是红斑狼疮即将累及肾脏的可信指标。急性狼疮性肺炎并不多见,表现为呼吸困难,可无胸痛和咳嗽,严重者可发生大量咯血,一些病人表现为反复发作的肺不张,少数可发展为弥漫性肺间质纤维化。(6)血液系统:50%~75%的病人呈正色素正细胞性贫血;60%的病人白细胞<4.5×109/L;血小板一般为轻度降低,少数<30×109/L(约50%)。(7)胃肠道:部分病人有恶心、呕吐,腹痛常见(约50%),可能与腹膜炎及腹腔脏器有关。肝、脾肿大分别见于30%和20%的病人。(8)神经系统:症状和体征的发生率约为50%~60%,临床表现复杂多样,常表现为精神异常,如抑郁、精神错乱等。亦可发生癫痫、偏头痛、偏瘫、舞蹈病、外周神经病及视网膜病变等。(9)其他:月经不规则,经前症状加重,特别是偏头痛。部分病人可发生无痛性淋巴结肿大,腮腺肿大,结膜炎等。检查⑴尿液检查:尿液成分变化是狼疮性肾炎重要的实验室证据,其变化多样,包括单纯蛋白尿到重度蛋白尿伴明显肾炎样尿改变,如血尿、白细胞和红细胞管型等。⑵一般血液学检查:血白细胞降低(<4×109/L),贫血(血红蛋白降至60~80g/L),血小板<100×109/L,90%以上的病人血沉增快。蛋白电泳γ球蛋白常增高,可出现冷球蛋白血症。肾功能正常或下降。免疫学检查⑴自身抗体:系统性红斑狼疮血清中可出现多种自身抗体,是确定诊断的重要指标。各种自身抗体的临床意义不同,抗核抗体(ANA)阳性率较高,而且治疗后可持续呈阳性,但特异性差,可见于多种自身免疫性疾病如类风湿性关节炎,干燥综合征,或呈假阳性。另外5%SLE患者ANA始终阴性。未经治疗者抗ds-DNA抗体阳性率可达40%~90%,但治疗后抗ds-DNA抗体可降低或转阴。抗-Sm抗体阳性率更低仅15%~50%。血清抗核小体抗体(anti—mucleosome)LN患者血清ANuA含量明显高于SLE无肾炎患者。SLE患者还存在其它种类的自身抗体如抗心磷脂抗体(APA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)等。与某些临床征候群和病理改变相关。约1/3~1/2SLE、LN可检出APA,且与血栓形成有关。25%LN患者血清ANCA阳性,临床表现重,肾活检肾小球坏死性新月体和间质血管炎发病率高,代表一种特殊类型LN。⑵补体:起病初3/4以上未经治疗的SLE患者存在低补体血症,伴有者低补体血症的发生率更高。C3、C4、C1q、CH50,尤其C3在红斑狼疮活动期常降低,敏感性约70%,特异性较高,但应除外急性肾炎、膜增生性肾小球肾炎等。⑶免疫复合物:绝大多数患者特别是伴有自身损害者血清中存在免疫复合物,血清免疫复合物的水平与活动度相关,但其诊断意义小。下列几点常提示病变持续活动:①明显血尿;②急进性肾功能减退;③抗ds-DNA抗体滴度进行性升高或C3进行性降低;④肾活检示肾脏活动性病理改变;⑤有坏死性血管炎表现。肾脏损害程度与其他系统损害程度不一定完全平行。但其活动性和病变程度对治疗方案的选择及预后的判断有重要意义。临床中面临两大问题:第一,典型的LN结合临床征象和血清中自身抗体容易作出诊断,而不典型的LN特别是那些抗核抗体或ds-DNA抗体阴性的病例极易漏诊或误诊。如果严格按照美国风湿病协会的诊断标准去诊断系统性红斑狼疮(SLE),大量本属于SLE的疾病可能因不能满足诊断标准而被排除SLE在之外,事实上这些病例应该与那些典型SLE等同看待和治疗。其次,LN病情往往较重,而恰当的治疗能极大地改善其预后。与此同时,由于需要长期接受免疫抑制治疗副作用就显得尤为突出。因而治疗方案的制定和实施必须很周密。诊断狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的常见合并症,一般认为当已确诊为SLE,又存在肾脏累及表现的即可诊为狼疮性肾炎。SLE的诊断依据美国风湿病学会(ARA)及我国1982年所制定的"系统性红斑狼疮诊断标准"规定,肾脏累及包括具备持续性的蛋白尿、镜下血尿、管型尿(特别是镜下万花筒样尿液改变)以及肾功能的改变等。临床表现,实验室检查,特别是血清免疫学检查对诊断有重要意义。病理检查,特别是肾脏病理在一定情况下,对诊断有重要参考价值。治疗肾上腺皮质激素单独或与免疫抑制药物合用是治疗狼疮性肾炎的有效办法。往往按肾脏组织病理学类型予以不同强度的治疗。常用的免疫抑制治疗方法及药物有:(1)激素:一般用强的松,首始治疗阶段,成人为1mg/kg,每日晨顿服,直至8周后开始减量,每周减5mg,至小剂量时(隔日晨1mg/kg)改为隔日晨顿服,按具体情况持续治疗一段时间,疗效较理想后继续减量,直至维持量(隔日晨0.4mg/kg)。有人认为,狼疮性肾炎病人应终生服用激素,一般用量为强的松隔日晨服10~20mg。值得注意的是,激素的首始剂量一定要足,剂量不足(<30mg/d=则常无效,肾小球病损会继续进展,变为纤维化而导致不可逆性肾衰。病情特别严重或暴发型者,高热达40℃,出现广泛皮疹和紫癜、大量蛋白尿时,亦可用超大剂量激素冲击疗法。若无条件使用甲基强的松龙,采用地塞米松150mg/d代替,效果亦良好。(2)环磷酰胺:环磷酰胺冲击疗法较持续用药疗效更好且副作用更少。国外多采用环磷酰胺每次0.75~1.0g/m2体表面积,静脉滴注,每1~3个月冲击1次,治疗两年。国内常用改进的环磷酰胺冲击疗法。常用剂量为环磷酰胺8~12mg/kgd加入0.9%NS100ml中连续两天静脉滴注,每两周重复一次,连续应用8周后,改为两月重复1次,累积达CTX150mg/kg为1疗程。(3)霉酚酸酯:霉酚酸脂能有效的控制难治性或初治LN-IV活动,近期副作用小。常用诱导剂量为1.0~1.5/d,分3次口服,共6个月;维持量0.75~1.0g/d,分2次口服,维持1~1.5年。同时配合激素治疗。(4)环孢霉素A:对某些患者特别是Ⅴ型LN能取得好的疗效。常用剂量为5mg/kgd。以往认为妊娠易导致狼疮性肾炎复发和恶化,故多主张避免妊娠。但近年大量的临床观察发现,如系统性红斑狼疮没有活动,肾功能及血压均正常,则妊娠对母亲和胎儿均无影响,妊娠并不增加狼疮性肾炎的重新活动率,对长程预后影响不大。但有几点值得注意:①患者若有肾功能降低,血压增高,则应避免妊娠。②应在狼疮性肾炎缓解1年后怀孕,并尽力保持狼疮性肾炎在孕期不活动。有人主张,一旦明确怀孕,即应给强的松每天10mg,直至产后8周,认为这样可减少复发或使复发时症状减轻并易于控制;一旦有疾病活动,应用标准激素疗程,并视具体情况加用环磷酰胺。③要监测胎儿生长发育,出现胎儿宫内窘迫时,应考虑终止妊娠;母体一旦出现高血压,应予积极治疗。④狼疮性肾炎患者子痫发生率高,约30%,先兆子痫亦可能是狼疮性肾炎复发的表现,区别主要依赖有无肾外活动的其他临床表现及有无血清补体.2011年03月02日 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张昱主任医师 中国中医科学院西苑医院 肾病科 1987年我国风湿学会提出的诊断标准是:⑴临床表现:①蝶形或盘状红斑; ② 无崎形关节炎或关节痛; ③ 脱发; ④ 雷诺现象和/或血管炎; ⑤ 口腔粘膜溃疡; ⑥ 浆膜炎; ⑦光过敏; ⑧神经精神症状。 ⑵实验室检查: ①血沉增快; ②白细胞降低和或血小板减少,和或溶血性贫血; ③持续性蛋白尿和/或管型尿;④高丙球蛋白血症;⑤LE细胞阳性;⑥抗核抗体阳性。以上≥6项可确诊。如不够作下列检查:①抗ds-DNA抗体阳性;②狼疮带检查阳性;③肾活检阳性;④抗Sm抗体阳性;⑤低补体血症和/或血清免疫复合物阳性。如相加满6项亦可确诊。其特异性94%,敏感性98%。2010年12月18日 3983 0 0
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