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2019年08月08日
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陈剑主治医师 澧县中医医院 眼科 有的人眼睛并没有什么异常的现象，既不红，又不肿，也不痒，但外出时被风一吹，眼泪就不自觉地流下来，眼睛模糊，影响了视力。尤其是骑车时，赶紧用手将眼泪擦去，时间久了眼皮出现潮红，湿疹或炎症。为什么会出现这种现象呢?怎么治疗呢? 通常泪腺分泌的泪水除了一部分润滑眼球外，另一部分通过泪小管的虹吸作用，经泪小管、泪囊、泪鼻管流到鼻腔。如果泪道系统障碍，如泪管狭窄，阻塞，功能不全或炎症等，使泪液不能正常排出;再加上外界冷空气的刺激，以及各种物理、化学刺激、机械因素等，反射性地引起泪腺分泌增加，引起眼泪外流。如果泪道完全堵塞，则坐在室内，也会引起流泪。 怎样防止和治疗呢?首先，要注意个人卫生，不要随便用脏手揉眼睛。脸盆、手巾要个人专用。避免传染沙眼、结膜炎等。一旦得了沙眼或结膜炎，要及时点眼药水并坚持用一段时间。一般轻度的流泪，经过上述处理会好转的。如仍无好转，可到医院眼科进行泪道冲洗。方法是：通过局部表面麻醉后，用泪道冲洗针头将生理盐水通过泪小管打进泪道。如果鼻腔里没有水，而且还从泪小管反流出来，有时还有脓水流出来，说明泪道有阻塞或慢性泪囊炎。如果是慢性泪囊炎，可以利用“鼻腔泪囊吻合术”来解决，即把泪囊开个窗，在鼻骨上钻个孔，再将鼻黏膜开个窗与泪囊吻合起来，让泪直接从泪囊流到鼻腔，这样就解决了流泪的问题。 病情分析: 眼睛迎风流泪由于下眼睑皮肤松弛,眨动眼睛时,输匝肌无足够力量压迫泪囊,不能将眼泪送入鼻腔所致.不是由于泪道堵塞或泪点外翻的原因. 眼睛迎风流泪可分为冷泪和热泪两种类型.1.冷泪：眼睛不发红,经常流泪,迎风时更甚,眼泪清稀,如不治疗,时间久了,会使眼睛昏暗,辨不清颜色.2.热泪：眼睛红肿疼痛,怕见光,眼泪黏浊,多与其他眼病并发. 意见建议: 眼睛经常流泪大致有3种原因： 1.泪点外翻.下泪点离开眼球,眼泪不能流入下泪点,因此发生流泪症状. 2.泪点狭窄或闭塞.因睑缘炎,烧伤,其他外伤或睫毛进入泪小管引起.也有先天性的症状. 3.泪小管狭窄或闭塞.多因砂眼感染后的瘢痕组织,结石或睫毛进入而发病. 人们长时间患沙眼,慢性结膜炎或慢性鼻炎,就会累及鼻泪管粘膜,造成鼻泪管阻塞.泪液积聚于泪囊中,眼泪就会不断流出.如被冷风一吹,泪腺分泌会增多,所以流泪也就会更多了.中医认为,迎风流泪主要是由于肝肾阴虚,肾气不纳,外受冷风刺激所致.泪为人身五液之一,若久流泪不止,难辨物色,甚至失明.可见,迎风流泪并非小病,应及早就治. 生活护理: 要注意个人卫生,不要随便用脏手揉眼睛.脸盆,手巾要个人专用.避免传染沙眼,结膜炎等.一旦得了沙眼或结膜炎,要及时点眼药水并坚持用一段时间.一般轻度的流泪,经过上述处理会好转的.如仍无好转,可到医院眼科进行泪道冲洗.2016年12月08日1673
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杨丽红副主任医师 天津市眼科医院 眼眶病眼整形 成人泪道阻塞性疾病的发病率约占眼科门诊患者总数的3%，这些患者随时怀揣纸巾，在日常生活中，“每天以泪洗面、以脓洗面”所带来的困扰和尴尬是普通人很难理解的。同时，泪囊炎症的分泌物就像在眼睛旁边挂了个“炸药包”，随时有引起眼内和眼周感染的风险。但是，患者多数对泪道阻塞性疾病的发病机制和进展一头雾水，臆断并错误选择治疗方式，不利于疾病的有效治疗和后期康复。回顾从事泪道疾病治疗以来，被问及最多的问题就是“泪道阻塞是怎么回事？”“泪道阻塞和泪囊炎是一回事吗？”“泪囊炎点眼药水就能治好吗？”“什么方法能彻底治好泪囊炎？”，针对以上问题，下面我就和大家一起来了解一下泪道阻塞性疾病的相关知识。正常泪液的引流方向：泪液自泪腺分泌后自眼球的外上方向内下方引流，经上、下泪小点，进入上、下泪小管，汇总进入泪总管后进入泪囊、鼻泪管，最后经鼻泪管在下鼻道的开口排出，正常泪液的引流不仅可以润滑眼球，还具有杀菌和冲洗的作用。所以，当泪道发生阻塞时，泪液内的细菌数量、成分发生变化，使眼球终日浸泡在带菌的泪水中，可造成结膜炎、角膜炎等，危害眼球。同时，泪液外流侵蚀眼睑，出现皮肤干燥，色素沉着，下睑外翻等。如果把泪道（眼睛的排水系统）比喻为“下水道”的话，就可以理解不疏通管道没办法解决下水道堵塞这个道理了。依据阻塞部位的不同，泪道阻塞大致可分为以下几种情况，：一、泪总管阻塞当泪总管发生阻塞时，泪液不能进入泪囊，泪道通路受阻，出现溢泪症状，但不会出现溢脓的情况，此时最佳的治疗方案应为：泪总管的疏通（激光、电浚通）+线状硅胶管的植入。二、鼻泪管阻塞鼻泪管阻塞是指泪液通过泪小管、泪总管能进入泪囊，但在鼻泪管通向鼻腔的出口部位发生阻塞。单纯鼻泪管阻塞，表现为溢泪症状，指压泪囊区有泪液自泪囊经泪小管返流进入结膜囊。单纯鼻泪管阻塞建议首选的治疗方案为泪道激光+鼻泪管支架植入（不需住院，治疗时间短，面部无创伤，成功率虽然不高，但是治疗失败后可重复治疗，或选择手术）。如果泪囊囊腔较大（通过泪囊造影检查进行判断）也可以选择经皮肤切口鼻腔泪囊吻合术（住院时间长，面部有瘢痕，创伤较大，成功率较高）和经鼻内窥镜鼻腔泪囊吻合术（住院时间短，面部无瘢痕，创伤小，手术成功率高，以上两种治疗方式失败后仍可选择）三、慢性泪囊炎当鼻泪管发生阻塞合并感染时，则为泪囊炎。表现为溢泪、溢脓，指压泪囊区有脓性分泌物自泪囊经泪小管返流进入结膜囊。建议首选：经鼻内窥镜鼻腔泪囊吻合术（住院时间短，面部无瘢痕，创伤小，手术成功率高），其次为经皮肤切口鼻腔泪囊吻合术（住院时间长，面部有瘢痕，创伤较大，成功率较高）。四、泪囊囊肿和急性泪囊炎当泪总管和鼻泪管同时发生阻塞，并且泪囊内脓性分泌物潴留合并感染时，表现为溢泪、无溢脓，泪囊区膨隆，指压泪囊区有波动感，无脓性分泌返流形成泪囊囊肿。以上情况下，慢性炎症可发展为急性泪囊炎，内眦泪囊区皮肤会出现红肿热痛，在皮下形成脓肿，如没有得到有效的治疗，脓肿将逐渐局限自皮肤面破溃形成瘘管，经久不愈。泪囊囊肿和急性泪囊炎的治疗需要分为两个阶段：1.建立鼻腔引流通道，将泪液和脓液自鼻腔引流（该阶段治疗的目的为：解决下段泪道鼻泪管阻塞的问题，释放泪囊内的压力，缓解并控制感染），该阶段治疗后仍溢泪（在这个阶段结束时，很多病人会问及“为什么手术后还流泪？”这样的问题，这里统一答复，因为泪总管阻塞尚未解决，要知道泪道作为一个引流通道，任何一个部位阻塞都会导致溢泪的） 2. 泪总管的疏通（激光、电浚通）+线状硅胶管的植入（解决泪总管阻塞的问题）。以上两个阶段治疗应间隔3至6月，或条件允许的情况下以上两个阶段治疗同时完成。泪囊囊肿的治疗方案为首选经鼻内窥镜鼻腔泪囊吻合术（鼻内引流口位置低，有利于泪液引流），其次为经皮肤切口鼻腔泪囊吻合术。急性泪囊炎建议首选：经鼻内窥镜鼻腔泪囊吻合术（有利于迅速控制炎症，），其次为皮肤脓肿切开引流，另行经皮肤切口鼻腔泪囊吻合术（炎症控制不佳，治疗时间长，面部有瘢痕）。泪道阻塞性疾病治疗方案(建议)选择一览表泪总管阻塞鼻泪管阻塞慢性泪囊炎泪囊囊肿急性泪囊炎泪道激光/电浚通++++++泪道激光+泪道线状引流管++++++++泪道激光+鼻泪管支架+++++++经皮肤切口泪囊鼻腔吻合术+++++++++++经鼻内窥镜泪囊鼻腔吻合术++++++++++++++++++++注：此表为依据临床经验，对泪道阻塞性疾病的治疗方案所做的建议，“+”代表临床治愈的可能性，仅供参考总之，泪道阻塞性疾病治疗的主旨是疏通或建立新的泪液引流通道，但要维持泪液引流通畅，需要对抗治疗创伤后的瘢痕形成和炎症等病理生理过程，使新建立的腔道不闭合，这并不是很容易的事情，同时，由于个体差异等问题的存在，到目前为止，还没有任何一种治疗方案能实现泪道阻塞性疾病的百分之百治愈。所以，患者在治疗前除了要充分了解自己的病情外，还要做好治疗周期长，治疗过程曲折的心里准备，请医生设计最适合的治疗方案，才有可能彻底摆脱流泪、流脓的困扰。2015年04月08日21677
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项楠主任医师 医生集团-湖北 线上诊疗科 正常情况下，泪液分泌后除了一部分泪液被蒸发到空气中，绝大部分泪液则汇集于眼角，经上下泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管进入鼻腔。如果泪液的分泌多了或泪液的排出通道上任何部位受阻，泪液的产生和排出失去了动态平衡，就会引起流眼泪。 正常泪道在宝宝在胚胎8个月时鼻泪管下口就开放；至出生时泪道发育完成，泪道完全通畅。因此绝大部分出生后都有一双清晰明亮的大眼睛，泪液引流正常。只有大约6%的足月儿在胚胎发育过程中，如果各种原因影响导致泪道发育不完全或异常，就会造成先天性泪道疾病，其中最常见的就是鼻泪管的下端还没有完全发育通畅，即“先天性鼻泪管阻塞”，使泪液不能导流入鼻腔而致溢泪。当泪液和泪囊内分泌物储留，宝宝就会有大量粘性分泌物溢出，而当细菌随着泪液流进泪道并在其中贮积和繁殖，就会形成了泪囊炎，宝宝就会溢泪并有大量脓性分泌物储留和溢出。2013年09月18日8549
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宫月秋主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 眼科 先天性泪道阻塞是婴幼儿溢泪最常见的原因，表现为生后一眼或双眼持续性流泪或分泌物增多。是由于先天性泪道发育障碍所造成，大多数是由于泪道被先天性残膜或上皮细胞屑阻塞所致，极少数是由于鼻部畸形或鼻泪管骨性狭窄所致。常用的治疗方法有按摩、加压冲洗及泪道探通术。 月龄越小，通过保守治疗治愈的可能性越高。因此我们建议早期即对泪道阻塞的患儿进行局部按摩加大对泪道的冲击，从而加快泪道的管道化进程。对于加压冲洗我们认为小月龄的患儿治愈的可能性大，>6个月龄的患儿冲洗治愈率明显下降，一般冲洗3次即可，反复冲洗无助于提高治愈率，反而增加泪道损伤的机会。对于保守治疗无效或家长依从性差、随诊条件不足的，泪道探通术是最为有效的治疗方法。一般4-6个月大小为手术最佳时机。我院近期统计资料显示探通手术一次手术的治愈率可达97.77%。 因此，泪道探通术是行之非常有效的治疗方法，一次治愈率高，操作简单，花钱少，损伤小，不宜复发，是泪道阻塞患儿泪道手术当中的首选。2012年12月26日10969
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封秀蓉副主任医师 北京儿童医院保定医院 眼科 门诊有许多宝宝就诊时眼睛总是泪汪汪，还有分泌物。家长描述宝宝出生后不久就出现这种症状，时轻时重，用眼药水只是见轻不见好，家长很急切，不知为什么会出现这种情况？这究竟是什么病呢？这就是先天性泪道阻塞。它究竟是怎样发病的呢？我们将如何治疗呢？治疗效果如何呢？会不会留有后遗症？这是家长最为关心的问题？下面我给大家简单介绍一下： 一、病因 此病的阻塞可发生于泪小管、泪总管、泪囊与鼻泪管交界处至鼻泪管下口（Hasner瓣）之间的任何部位，可以一处阻塞，也可多处阻塞，这是鼻泪管形成过程中泪道原基上皮柱分段管化时未能完全开通之故。多闭塞于下口部。有报道先天性单侧或双侧骨性鼻泪管未开放，比较少见。 二、临床表现与诊断1、溢泪：即眼睛总是泪汪汪。多发生于出生后10天或稍后时间内，有的甚至生后1~2个月才出现。在泌泪功能充分发育后开始有明显流泪。 2、可伴有不同程度的结膜炎或角膜炎。 3、有粘性或脓性分泌物。4、部分患儿可自泪囊处挤出透明的粘性分泌物，如挤出时粘液混浊如脓，表明已有泪囊内感染。 泪道冲洗是证明鼻泪管是否开通的主要方法 三、治疗先行保守治疗，然后根据不同情况做以下处理。 1、冲洗：定期进行泪道冲洗治疗，有一小部分可自行开通。 2、按摩：在上述治疗的同时进行按摩。可参阅：http://fengxiurong.haodf.com/wenzhang/96972.htm 3、探通法：上述方法无效时。以出生后2~4个月间探通较好，探通前做泪道冲洗，最好在无分泌物情况下进行，这样可以减少复发。术后第二日及时复查，并每日滴抗生素眼药水。 4、插管术：适于以下情况： 1）.保守治疗无效的儿童。2）.对于初诊的大龄泪道阻塞患儿(>5个月)。3）.曾有失败的泪道探通史的患儿，曾经在其它医院做过一次或者多次泪道探通的孩子。4）.外地较远的患儿，需要多次往返医院治疗不方便的儿童。5）.愿意一次接受插管治疗，不愿意反复行泪道探通的的家长。6 ).有家族性泪道狭窄病史的患儿。7) .小于5个月，但是患新生儿泪囊炎症状比较明显，甚至伴发急性泪囊炎的患儿。 5、插管手术介绍： 手术方式： 目前多用的是Ritleng泪道插管手术。在泪道疏通的同时，自上下泪小点进针，在泪道中植入一个U型的医用纤细透明硅胶管，使不通的泪道畅通，硅胶管的两端在鼻腔中引出，并且将其在鼻翼处缝一线环固定。 泪道插管手术的优势：1）、 Ritleng插管探针比传统的探针还要细（开口处直径仅有1mm），手术中对婴儿泪道损伤极小。 2）、泪道软引导系统（直径仅有0.4mm）与透明的泪道硅胶管（直径仅有0.6mm）结合，可以光滑进入泪道，皮肤表面没有任何伤口，术后不留瘢痕。 3 ）、术后除非仔细观察，才能在内眼角看到一小段伏贴在眼球表面的透明硅管，鼻翼下端有一细线环，外观及正常生活不受任何影响。4）、独特设计的带有中空轨道的泪道探针体系使手术操作更简捷，大大缩短了手术时间。5）、术后拔管在患儿清醒、表面麻醉下即可进行，步骤简便快捷，患儿没有任何痛苦。 因为大龄患儿的鼻腔解剖结构异常更加复杂，往往在泪小管、泪总管、鼻泪管存在多处阻塞和粘连，有些为泪小点闭锁，甚至是鼻泪道骨性狭窄。这些都不是常规泪道探通手术可以解决的。 还有一些有过失败探通病史的患儿，很多的孩子存在泪小管的撕裂和“假道”，此时反复探通极易再次误入“假道”，造成严重的组织水肿，继发感染。因此泪道重建插管术成为这类患儿的首选。根据多年临床经验，我的体会是年龄小，分泌物少，单纯泪道阻塞，没有粘连及泪道畸形的，探通治疗效果较好。如果年龄较大（5个月以上），分泌物较多，有粘连，有过探通史，或泪道畸形者应首选插管术。此手术损伤小、安全、可靠、疗效高、无痛苦，是国际上公认的新型手术。 我的个人网站有一些这方面的科普文章，可参阅：http://fengxiurong.haodf.com/lanmu2009年12月16日59960
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白大勇主任医师 北京儿童医院 眼科 先天性泪道阻塞（congenital nasolacrimal duct obstruction CNLDO）可以发生在泪点，泪小管，泪囊与鼻泪管连接部及鼻泪管下口，是一种常见的先天异常。在足月新生儿的发病率约为6%[1，2]“临床表现为溢泪和黏液脓性分泌物”因病原微生物得以在泪囊中积蓄和繁殖，对于新生儿常导致新生儿泪囊炎，患儿还可出现结膜炎、经常溢泪导致眼睑湿疹，对患儿的眼球构成潜在的威胁,故如何有效治疗婴幼儿先天性泪道阻塞一直是人们探索的问题。一、先天性泪道阻塞的病因泪液排出部在胚胎发育中逐渐形成，其中鼻泪管的形成最迟，常常到出生时鼻泪管下端仍有一粘液皱襞部分或全部遮盖鼻泪管开口。鼻泪管下端发育不全，没有完全形成管道化或留有膜状阻塞，鼻泪管在鼻腔出口处的Hasner\\"s膜未破裂或上皮碎屑堆积堵塞鼻泪管，产道感染引起的结膜炎波及泪道，以及鼻泪管骨部狭窄或鼻部畸形都可导致先天性泪道阻塞的发生[3]。出生时鼻泪管末端多Hasner\\"s膜闭, 而90%的患儿生后4~6周时此膜才自然开通[4]。也有学者[5]认为胎儿发育第8月时下口开放，至出生前泪道尚未完全通畅。Lueder[6]等发现21-三体的患儿由于泪道发育异常经常伴有先天性泪道阻塞，且使用常规的泪道探通术效果差。Huber[7]等认为过去先天性泪道阻塞的主要病原体为革兰氏阳性的球菌如链球菌、肺炎球菌等，由于抗生素的滥用，革兰氏阴性菌也开始出现，现在的主要致病菌为葡萄球菌。Bareja[4]等发现先天性泪道阻塞革兰氏阳性球菌占57.9%，其中肺炎链球菌是主要致病菌占28.9%，而氨氯青霉素敏感性最高为77%。国内学者许铃[8]等亦从先天性泪道阻塞患儿分泌物中培养出金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等致病菌。二、先天性泪道阻塞的治疗进展1、冲洗及泪道探通治疗的时机 以往强调新生儿泪囊炎一般在一周岁内不宜作手术处理, 婴幼儿溢泪随着年龄的增长还有自愈趋势，1周岁后可在全身麻醉下行泪道探通术〔3〕。但是新生儿泪囊炎如果长时间不治疗，泪囊长久扩张使泪囊壁失去弹力，日后即使泪道通畅流泪依然存在；亦可能泪道炎症过久形成永久性瘢痕性闭塞。况且泪囊脓液不断排入结膜囊导致结膜慢性炎症，可引起角膜溃疡甚者发展为眼内炎，对眼球有严重的潜在危险，所以必需及时治疗，尽早去除隐患。而大龄患儿尤其几岁后不但鼻泪管阻塞厚实坚韧，而且由于鼻泪管阻塞排泪功能丧失过久，不利于对抗鼻泪管周围软组织及骨组织生长，使鼻泪管通道器质性狭窄程度加重，影响冲洗或探通术疗效。全麻下进行泪道探通术是“小手术大麻醉”，亦不合理。因此何时为最佳的治疗时期成为国内外学者争论的焦点。吕国芳[9]等认为：患儿由于鼻泪管不通，可造成持续性流泪或粘液性、脓性分泌物溢出，严重时并发结膜炎、沙眼、皮肤湿疹、眼睑位置异常等严重后果。而保守治疗效果差，疗程长，且随着年龄的增加，阻塞的残膜会伴随着炎症瘢痕使泪道出现广泛的狭窄，使泪道阻塞越来越重。对泪道阻塞的患儿进行早期治疗，最佳治疗时间是3-8月，1次手术成功率为90%左右。 有学者[10]将 152例216眼先天性泪道阻塞患儿分为：50天-3个月、3-6个月、6-12个月、1-3岁四组，研究后发现小于3个月者29例，有5例在探通冲洗时出现窒息，而大于3个月的各组患儿，以同样的方法治疗，仅1例出现类似情况，因此新生儿泪囊炎泪道探通或冲洗术应在3个月以后进行比较安全。黄洪强等[11]也支持此观点。有学者却认为低龄婴儿有关解剖、生理功能发育未够完善，给治疗带来不利影响，的确值得重视，但未足3个月龄不是禁忌症。烈穆翔[12]等对32例1～3月患儿手术，未发生一例呛咳，更无窒息，在加压泪道冲洗时一旦感觉阻力降低(意味泪道阻塞已解除)即尽快停止冲洗；泪道探通后也不再进行泪道冲洗注液，极少冲洗液进入咽部，不会进入气管引起窒息。泪道阻塞解除后能保持通畅不依赖当时更多的冲洗，而是可能靠其后睑轮匝肌活动起作用，故一旦婴儿泪道冲洗通畅或探通就可以不用再推注冲洗液。这样避免低龄婴儿发生窒息危险，赢得婴儿最低龄就获得安全、高效的治疗时机，因此认为 1～3月是新生儿泪囊炎治疗的好时机。还有学者[12]将724例新生儿泪囊炎患儿分为小于6个月、6-12个月及大于12个月三组，分别对每组探通术的效果进行统计学分析。 结果发现6个月以下、6-12个月及12个月以上的泪道探通术治愈率分别为96.0%、82%及44%,差异有显著性。认为新生儿泪囊炎探通的适宜月龄应在2～6个月之间。2个月以下的新生儿泪囊炎患者,多数可通过泪囊按摩和泪道冲洗而治愈,由于2个月之内的患儿泪小点小和睑裂窄,容易在泪道探通术时形成假道,故将低限年龄控制在2个月。超过6个月尤其超过1岁的患儿进行泪道探通术失败率较高,原因可能是随着年龄的增长,泪道阻塞的膜会逐渐增厚,其次因泪囊炎时间过长而导致泪囊、泪道炎性粘连,管腔狭窄不再仅仅是下口的阻塞;再者患儿年龄增加,活动幅度加大,手术时头部多不易被固定,在局麻下对泪道冲洗及探通的不适反应较为强烈,导致手术次数和失败率相应增加。。刘凤仪等[13]将240例新生儿泪囊炎分为：年龄慢性泪囊炎, 比泪囊鼻腔吻合术成功率低,但用此法疏通阻塞的鼻泪管,不改道,不破坏泪囊的虹吸作用,符合人体的生理要求，创伤小,不出血,面部不留疤痕,不需住院,治疗费用低,可重复治疗,最终失败病例仍可行泪囊鼻腔吻合术,是治疗慢性泪囊炎的一种较好的方法,适于推广应用。（8）球囊成形术治疗先天性泪道阻塞[35]球囊成形术是治疗阻塞性溢泪症的新方法，具有微创性、安全性、可重复性和较高成功率的特点。操作方法先用通管行泪乳头扩张，再置带有0.025英寸珠头导丝之20G血管鞘通过上泪点垂直穿人2 mm，然后在同一层面转90度水平方向，导丝向鼻侧插人，至触及骨壁，稍稍退出，使珠头在豁膜腔内，再向足侧，以与背侧成15-20度角。在侧位透视下从泪囊插向鼻泪管，达鼻腔下底部，跟进血管鞘人鼻泪管，退出0.025英寸导丝，换用0.018英寸导丝进入鼻腔下底部，用钩子经鼻孔将珠头钩住并顺向拉出。用剪钳将珠头剪除，球囊导管顺导丝经鼻腔逆行插人，球囊导管到位后进行扩张，加压至8个大气压，扩张时间5 分钟。扩后从下方退出，留置血管鞘予以泪道造影，扩张满意后方可退出。不满意可再行扩张。2002年Tao S[36]报道了26名年龄在10-84个月CNLDO患儿的39只眼行球囊扩张术，82％（32只）泪溢症状获得改善。且以年龄24月为界，进行统计学分析，这两个年龄组没有显著性差异。但Chen PL[37]对72例18-112月龄的患儿行球囊扩张术，57％的病人获得成功，其中，单纯Hasner瓣部位膜阻塞的病人，与泪道末端狭窄的病人，成功率没有显著性差别。可见，此项技术对于年龄较大和伴泪道末端狭窄的儿童，效果优于单纯探通术，而且是一种简单，轻创的方法。肖满意[38]等认为该方法具有以下优点 ：(1)操作简单、安全、省时;(2)出血少、痛苦少,患者均能耐受;(3)不改变原有的解剖位置,阻塞后可以行泪囊鼻腔吻合术或改用其他治疗方法;(4)不做皮肤切口,术后面部不留瘢痕,患者愿意接受。但是鼻泪管球囊扩张是利用膨胀的球囊使膜性鼻泪管壁伸展及鼻泪管管腔粘连分离,恢复鼻泪管管腔的通畅,这一过程可能对鼻泪管壁组织产生机械性损伤,必然引起鼻泪管的修复及瘢痕形成,最后导致鼻泪管的再阻塞,影响治疗的成功率。病例有效率73.2%,治疗效果与国外文献一致。因此,对不愿行泪囊鼻腔吻合术或不能行泪囊鼻腔吻合术的患者可采用这种治疗方法。（9）鼻窦内窥镜下鼻泪管开口破膜术治疗新生儿泪囊炎2005年，Wallace EJ[39]等对67名年龄在12-91月的CNLDO患儿的87只眼的初次治疗，进行鼻内镜直视下泪道探通术。其中因为低位鼻泪道闭锁和狭窄引起的阻塞58例，全部成功；泪点狭窄13例，全部成功；功能性泪溢9例，成功5例；因泪小管和高位鼻泪道阻塞7例，全部失败。成功率与患者年龄无关，但与阻塞的位置相关。因此也有报道，初次探通术使用鼻内镜并不是必须的。38，39但对于有过探通失败，假道史的病例和鼻泪道低位狭窄阻塞的病例，和年轻医师的操作，鼻内镜直视下探通术将是首选4，5。另外，鼻内窥镜适用于所有的硅管植入术。黄蔚茹[40]等对患儿泪道冲洗均5次以上,探通无效或家属拒绝探通的，在基础麻醉鼻窦内窥镜下行鼻泪管开口破膜术,关键是寻找鼻泪管开口,具体位置在下鼻道内近下鼻甲附着处,距下鼻甲前端约0.8～1.0ｃｍ(小儿0.8～1.0ｃｍ)。有的患儿很难找到鼻泪管开口处,也可先从泪小点处用稀释的亚甲基蓝冲洗泪道,同时鼻窦内窥镜下观察下鼻道,压力稍大时,即可发现鼻泪管开口处突起的闭锁粘膜。鼻窦内窥镜下鼻泪管开口破膜术操作简便、安全,并发症少;大多数患儿家长拒绝探通术,直接选择鼻泪管开口破膜术。只要确诊为新生儿泪囊炎,连续5次冲洗不通畅者,均可施行鼻泪管开口破膜术。鼻窦内窥镜下鼻泪管开口破膜术成功率高,对于鼻腔发育畸形的患儿,术前检查均可发现,先转耳鼻咽喉科行鼻腔矫正术,再考虑鼻窦内窥镜下鼻泪管开口破膜术。术后每日冲洗泪道,连续7ｄ,防止鼻腔粘膜愈合时鼻泪管开口再次闭锁。鼻窦内窥镜下鼻泪管开口破膜术操作简便安全,经济有效,并发症少,不需住院,在门诊手术室即可,适于临床推广应用。5、先天性泪道阻塞泪道探通术的并发症及治疗注意事项（1）并发症探通术也有许多需要预防的并发症。如：固定不好造成的泪小管撕裂，强行探通造成的假道形成，冲洗液进入假道引起皮下水肿，注水过快引起的窒息，以及出血感染等。许玲[8]在新生儿泪囊炎手术中发现并发症发生率：假道形成4只眼，占9.1%。局部红肿7只眼，占15.9%。鼻腔少量出血10只眼，占22.7%。有学者[10]将 152例216眼先天性泪道阻塞患儿研究后发现小于3个月者29例，有5例在探通冲洗时出现窒息，认为原因可能是：(1)新生儿鼻咽腔相对狭窄，下鼻道尚未形成，气管短且似漏斗状，液体较易被吸人引起窒息；(2)新生儿吞咽动作与呼吸运动不协调；(3)泪道冲洗时，患儿多被固定于仰卧位又哭闹不安，且用水较多。压力大，这些因素均易使冲洗液吸人气管，宜形成窒息。陈敏[41]等探通冲洗法是治疗新生儿泪囊炎的有效方法，但在治疗过程中有5例出现眼睑水肿，4例出血，其原因是假道形成和泪道损伤可能是在治疗时医师操作不熟练，患儿固定欠佳。经配合口服抗生素治疗后均于次日好转，不影响下次探通治疗.。（2）治疗注意事项刘凤仪[13]等认为先天性泪道阻塞泪道探通术应注意一下事项：1、使用冲洗针头及探针型号要适当：选用的探针要根据患儿年龄及病情而定，不得过细，硬度适宜，头部要纯园，过细过硬易形成假道，过软易弯不易进针。操作时避免造成机械性副损伤、泪小点括约肌断裂、泪小管裂开、以及形成假道等。2、泪道冲洗，探通时应注意：:患儿取仰卧位，双手按住头两侧固定，手指阻住耳廓，防止液体流入耳内。粘膜麻醉前要注意用姆指压迫泪囊部位，挤压净泪囊内的积脓。泪小点扩张要隐准不得用力，免伤泪点括约肌，用5ml生理盐水加庆大霉素8万u或用0.125%氯霉素眼药水冲洗，如液体从上下泪小点逆流，可用姆指压住上小泪点，轻轻向下按摩，渐渐加压于泪囊部，向下推冲洗液，则有可能使泪道下口膜破裂，探通时手要有支点，即隐又有力又不得用力过猛，一般深度为215~217cm，最短为1.15cm，最长的可达4.11cm，当探针水平进入泪囊内，一定要顶住内侧骨壁，再转90度贴壁垂直探入，偶有向后倾斜35度，获得成功的，如患儿过渡紧张，应待患儿平静后再进针。探后冲洗时，要注意小儿吞咽动作及液体从鼻腔喷出。推液不要过快，以免小儿误吸引起肺炎，必要时适当抬高头位，呈喂乳体位。冲洗液不得少于5ml，如有血液应冲洗干净。出现假道，即眼睑及泪囊处局部水肿时，要停止冲洗探通，待水肿吸收后再行探通冲洗，一般隔日即可。在下泪管畅通时，最好从上泪点进针，能更好的保持下泪点功能，防止下泪小管损伤。3、新生儿泪囊炎并发症的处理：急性泪囊炎——发生急性泪囊炎时，可于波动部位用针头抽出泪囊内脓液，在抗炎治疗的同时行泪道冲洗及探通，可很快治愈。泪囊切开引流应慎用，防止破坏泪道，遗留瘢痕，又延长治疗时间。泪囊粘液囊肿，从上下泪点冲洗不通，可采用局部穿刺抽液，减低泪囊李劲[42]认为1个月左右的患儿，只要无发育不良，无心脏、大脑、呼吸系统等严重疾患，可以进行加压冲洗或探通，在加压泪道冲洗或探通时应注意以下几个问题：1.治疗前患儿应呈半饥饿状态而不宜饱食，以免哭后呕吐，发生窒息；但亦不宜空腹。2.必须施行泪小点表面麻醉，以减轻泪小点和泪小管由于患儿哭泣产生管壁收缩，管腔缩小，造成探针进入困难。3.泪小点扩张要稳准，不能用力，避免伤及泪点括约肌。4.根据婴幼儿生理解剖结构的特点，探针在进入鼻泪管后，其方向应该略向后向外。5.探通后冲洗，要注意患儿吞咽动作和液体从鼻腔流出；推注速度不宜过快，以免导致患儿窒息或吸入性肺炎；冲洗液适量，如有出血应冲洗干净。烈穆翔[12]等认为：①冲洗针头或探针进针方向、角度、深度要适当，操作轻柔，切忌粗、急、猛；②患儿身体、头部、四肢必须固定可靠，避免术中躁动创伤；③持冲洗针或探针的手贴附于患儿额部，以备万一患儿头部扭动时针头能随其头部同向、同步移动不至刺伤泪道、撕裂泪小点及泪小管；④以往不少学者主张新生儿泪道探通术从上泪小点进针，进针后探针转到垂直方向时的转动角度确比从下泪小管进针的小40°左右，有利于避免泪小点、泪小管撕裂，但在操作中患儿哭闹不安，双眼紧闭，上泪小点较难暴露，而下泪小点较易暴露，探针插入及进入泪囊亦顺手。三、总结综上所述：小于3个月的患儿，其组织娇嫩，泪小点小，睑裂窄，操作不慎容易造成假道及泪点损伤，同时患儿吞咽及呼吸运动不协调可能导致吸入性肺炎甚至发生窒息。年龄大于6个月尤其是1岁以上的患儿，泪道探通术失败率较高，原因是泪道炎症迁延日久，使原来易穿破的薄膜和细胞残屑进一步机化而形成牢固的瘢痕，导致治疗困难。总之，先天性泪道阻塞在一定程度上影响患儿眼部的发育、眼球的安全及视力的提高，所以适时地积极治疗，最有效的治疗方法是泪道探通术。探通过程使用合理的药物可以提高成功率，减少并发症，并可减少由于泪液及细菌在泪囊内潴留感染、污染结膜、刺激眼睑皮肤、角膜损伤而导致化脓性角膜炎的发生。对于反复探通失败的患儿可以考虑激光、泪道插管术，球囊扩张等方法，但无论何种治疗，均应重视并避免并发症的出现。【引文】[1]李凤鸣,罗成仁.眼的先天异常.北京:人民出版社,1990.237-238.[2] 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王平主任医师 医生集团-湖南 线上诊疗科 新生儿泪腺在出生后1-2个月渐渐发育,分泌功能增强,如果出现了泪液分泌增多或排除减少,就会引起溢泪.哪些情况可以导致宝宝流泪呢?父母怎样鉴别呢? 1.最常见的原因是泪道阻塞.如果婴儿在出生时泪道下端的鼻泪管膜没有破裂,就会引起泪道阻塞,时间长后引起泪囊炎,这是最常见的原因.由于当前剖宫产增多,早产儿发生率增加,使得越来越多的新生儿泪囊炎患儿出现.早期由于泪腺分泌功能欠佳,主要症状为"眼屎"增多,1-2个月后出现流泪现象严重.泪囊炎常常并发结膜炎,严重者甚至引起急性泪囊脓肿,而且随着年龄增加治疗难度增大,故建议家长在早期即带上宝宝到专业儿童医院确诊,1-3个月内泪道冲洗成功率较高,3个月后多需探通治疗.1岁后探通成功率减退,需置管.更大的孩子由于阻塞加重,不得不采用泪囊手术,这样会造成孩子面部创伤大,引起鼻骨眼眶发育畸形!2.倒睫.婴幼儿由于眼睑痉挛,面部肥胖,鼻骨发育不完善,多伴有倒睫,睫毛刺激引起眼泪分泌增加出现流泪.这种情况可以采用按摩方法改善,3-4岁患儿多需配合手术治疗.3.其他如结膜炎,鼻炎,异物进入也可以引起流泪,这些情况需要专业医生帮助您检查确诊!2008年10月12日10779
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