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2019年08月21日 62250 3 6
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何博副主任医师 上海德济医院 骨科 股骨头坏死(ONFH)是骨科常见且难治性疾病。使更多的患者获得早期及准确诊断是提高保存自身关节(joint-preserving)疗效的先决条件,也对节省医疗资源,减轻患者负担起重要作用。必须强调,ONFH为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变,各种原因引起的ONFH其病理改变类似。国际骨循环学会(ARCO)及美国骨科医师学会(AAOS)对ONFH的定义为:股骨头坏死系股骨头血供中断或受损,引起骨髓成分及骨细胞死亡,继而导致股骨头结构改变,部分发生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾病。目前在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向,主要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识不足,对其诊断标准了解较少。当然,少数所谓专治股骨头坏死的医院的商业利益,故意扩大诊断,过度治疗,也应引起注意。1、早期股骨头坏死(0、Ⅰ期)一般无症状和体征少数患者可主诉有轻度髋部不适,体检时强力内旋髋关节可诱发股骨沟部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的诊断主要依赖于对高危人群(髋部外伤、长期大量应用皮质类固醇、长期大量饮酒等)行MRI检查,以及对一侧髋关节诊断为ONFH的患者行双髋MRI检查,依此,相当数量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明确诊断。MRI对Ⅰ期ONFH的诊断具有很高的特异性(96%~99%)和敏感度(99%)。典型ONFH的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪信号,T2WI出现双线征(double line sign),T2WI抑脂像或STIR序列出现片状或带状高信号(图1),此异常信号改变多数位于闭合的骨骺线以近,但部分ONFH的坏死信号带可穿透骨骺线至股骨头远端,少数可穿透股骨颈部。约20%的ONFH不出现T2WI的双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿,提示坏死病灶进展到围塌陷期。2、诊断早期ONFH最可靠的MRI图像具体表现为T1WI蜿蜒曲折的低信号带。北京市SARS骨坏死专家诊疗组依据上述图像诊断的176例ONFH以及否定ONFH诊断的363例的应用皮质激素的SARS患者,经7年随访,至今仍未发现一例过度诊断,也未发现一例漏诊,证明此图像对ONFH诊断的特殊价值。MRI显示股骨头信号非同质改变,只要无带状低信号,就不应诊断为股骨头坏死。3、CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断作用有限MRI出现阳性改变到CT扫描清楚显示病灶的间隔多数患者为6月~1年。CT可清楚显示Ⅱ期ONFH病灶,典型的改变为硬化带包绕坏死灶,部分ONFH的坏死灶内显示斑点状或片状骨化。Ⅲ期ONFH的CT扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂(冠状位、矢状位、或轴位重建)。因此,CT扫描对清楚显示病灶范围、部位、修复情况及鉴别Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。X线片的阳性改变较CT扫描还要延迟,多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后的1年,少数患者可晚到2~3年,而且X线片的病灶显示均不清楚。因此,普通X线片对Ⅰ、Ⅱ期ONFH的诊断价值有限。但蛙式位X线片对显示新月征有其特殊价值。1、滑膜疝凹(Synovial herniation pit)引起滑膜疝凹的原因有两种:一是发育异常的股骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引起局部囊性变;二是滑膜或滑液压入此处。多数患者无症状,仅是偶然行MRI检查时发现。 2、骨岛岛为松质骨内的致密骨,MRI各序列均呈低信号,X线片及CT扫描显示为高密度影,容易鉴别。3、圆韧带中心化(fovea centralis)髋关节矢状位MRI扫描常显示股骨头关节面的较大缺损区,呈圆形,此为圆韧带附着区,部分中心化的圆韧带附着,类似股骨头坏死塌陷,但在冠状位及轴位的MRI却无此改变,容易鉴别。类似股骨头坏死MRI图像改变的髋部疾病。髋关节有多种疾病的临床及MRI图像与ONFH类似,结合临床及其它影像检查,可作出鉴别。(1)时性骨质疏松症(ITOH)此病多见于中青年,男、女均可发病,多见单髋受累。典型的临床特点为无明显诱因的突发性髋关节疼痛和跛行,关节活动轻度受限。(2)软骨下不全骨折(SIF)此病多见于中老年,女性多见,常伴股骨头骨质疏松。临床特点是在行走时无明显诱因突发髋部剧痛,不敢负重行走,体检可见髋关节内旋活动受限,部分患者可出现屈曲活动受限。(3)软骨病变(OCL)多见于青少年,髋部有反复撞击或轻中度创伤史,无明显ONFH的诱因。髋部中度疼痛,位于腹股沟部。内旋活动受限。4、中青年的骨性关节炎发生在中青年的骨性关节炎并不少见,部分系股骨髋臼撞击症(FAI)所致,部分患者无明显原因,系原发。此类患者常主诉髋部疼痛,活动时加重,休息后缓解,疼痛常位于臀部,大转子或腹股沟部。体检常发现内旋活动稍受限,强力内旋疼痛。MRI示关节面中部偏内侧T1WI低信号区,T2WI亦为中或低信号区,常误诊为ONFH。鉴别要点为无明显诱因(创伤、激素、酒精等),MRI低信号区位关节面中部且无带状低信号,此与ONFH完全不同,ONFH的病灶位于关节面偏外(冠状位),偏前(矢状位、轴位)且有低信号带。如再作CT扫描,则两者影像完全不同,OA的囊性变周围骨硬化厚且更致密,常为多囊,部分患者相应的髋臼缘硬化,而ONFH的改变为单囊,仅有硬化带而无致密骨包绕。5、软骨母细胞瘤此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年,多位于股骨骨端(股骨头、股骨髁)及胫骨上端,此肿瘤位于骨骺内,决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适,如病灶穿透关节面,则出现关节疼痛加重,发生关节活动障碍。MRI的T1WI示边缘清晰的低或中信号,T2WI高信号,决不穿透骨骺板但可穿透关节面,CT扫描显示分界清晰的溶骨性改变,此特异图像与ONFH鉴别不难。6、股骨头挫伤髋部扭伤或撞击伤后髋部疼痛,且同时出现关节活动受限及跛行,多见中青年,疼痛较重。MRI的T1WI显示股骨头内片状低信号,T2WI片状高信号,位于股骨头内,有时伴有关节积液。与ONFH的带状低信号鉴别容易。7、色素沉着绒毛结节性滑膜炎发生在髋关节的PVNS较膝关节少得多,患者多为青少年,常为单发,髋部中、轻度疼痛伴明显关节功能障碍,X线摄片可见股骨头、颈及髋臼皮质骨侵袭,囊性变,关节间隙变窄,此与ONFH不同,后者早、中期时关节间隙不变窄。应用MRI检查,则鉴别不难。MRI示广泛滑膜病变(T1WI、T2WI均为低信号),病变侵犯广泛(股骨头颈、髋臼)是其特点,CT扫描可见骨皮质侵蚀,累及髋臼和股骨头、颈部,与ONFH鉴别不难8、髋关节发育不良继发骨关节炎类患者多见于女性,关节疼痛及行走乏力,跛行,MRI的T1WI显示股骨软骨下骨低信号,部分专科医师有时也将其诊断为ONFH,此是不对的,鉴别不难。拍摄双髋正位及蛙式位X线片示髋臼发育浅,股骨头包含不良等即可鉴别。9、强直性脊柱炎累及双髋关节此病多累及青少年男性,双髋关节间隙变窄但股骨头仍呈圆形。此类患者常应用激素治疗,即使伴有股骨头坏死,股骨头塌陷仍较少见。化验检查HLA-B27?,X线片示骶髂关节变窄或消失,脊柱强直,因此鉴别不难。10、类风湿性关节炎此病多发生于中青年女性,关节间隙变窄在先,继而出现股骨头变形,增生。RF(+),常伴有腕、肘、手指变形,功能障碍,因此鉴别也不难。上述三种病变均为软骨病变,而ONFH为骨病变,故在病变发生的早、中期临床表现,X线片、MRI等均有明显差异,前者出现关节间隙变窄,而后者待股骨头塌陷晚期才会发生关节间隙变窄。因此只要把概念搞清则鉴别不难。股骨头坏死为髋部常见疾病,自MRI应用以后早期诊断变得可能,但髋部有多种疾病类似ONFH,故在作出诊断之前应仔细鉴别,结合临床,采用多种序列的MRI及多方位的CT扫描,确切诊断是可能的。确诊后应针对不同病因与病理改变进行个体化治疗选择,以提高临床疗效,节省医疗费用,尽可能延缓或避免人工关节置换。11、中青年早期骨关节炎(OA)此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年,多位于股骨骨端(股骨头、股骨髁)及胫骨上端,此肿瘤位于骨骺内,决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适,如病灶穿透关节面,则出现关节疼痛加重,发生关节活动障碍。此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年,多位于股骨骨端(股骨头、股骨髁)及胫骨上端,此肿瘤位于骨骺内,决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适,如病灶穿透关节面则出现关节疼痛加重,发生关节活动障碍。MRI的T1WI示边缘清晰的低或中信号,T2WI高信号,决不穿透骨骺板但可穿透关节面,CT扫描显示分界清晰的溶骨性改变,此特异图像与ONFH鉴别不难。2019年08月21日 1646 0 0
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2019年08月17日 1380 0 0
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黄艳主治医师 浙江医院 风湿免疫科 (1)血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(简称RS3PE综合征)PS3PE综合征为一组急性起病的对称性、水肿性和可缓解性疾病,其类风湿因子阴性;基本病变为滑膜炎被认为是RA特殊亚型。肖征余和曾庆余教授曾描述过该病的临床特点:①起病急骤,老年男性多见。②最常累及手足的关节附件,表现为受累关节夜间痛、晨僵,同时在手指、趾肌腱背侧出现凹陷性水肿常呈对称性。③类风湿因子阴性。④X线少见骨质侵蚀性改变。⑤血沉增快,低蛋白血症和贫血。⑥以上表现可自限性逐渐消失。⑦人类白细胞抗原(HLA)—B7、CW7、D2W2频率增高,HLA—B27?一般阴性。⑧治疗以对症治疗为主,一般小剂量糖皮质激素、非甾体类固醇抗炎药和慢作用抗风湿病药均有效,但慢作用抗风湿药不主张长期应用。⑨预后良好,不遗留功能受限,病程约3~6个月不等。(2)Felty综合征临床特点如下:①多见于50~70岁已有10年以上RA病史的患者,约60% 为女性。②具有类风湿因子阳性RA的表现。③脾脏肿大,平均脾重量为正常的4倍,但也有5 %~10%患者不能触及脾脏。④粒细胞减少。⑤伴有轻至中度贫血和部分病人血小板减少。⑥关节病变较一般RA严重并伴有畸形和侵蚀,但亦有轻型者。⑦RA常见的免疫反应在本征中更为显著,98%的病人类风湿因子滴度呈高度阳性,47%~100%的抗核抗体阳性,78%的患者冷球蛋白阳性比普通RA高三倍,95%的病人HLA—DR4阳性。⑧脾切除术后有良好的短期血液学反应,感染发生率可以下降,革兰氏染色阳性菌感染很常见,且多对抗生素不敏感。远期疗效不能肯定。⑨其他疗法同普通RA疗法相同。(3)Jaccoud综合征此型多数学者认为系急性风湿热,多次反复之后所出现的手足变形性病变。为利于临床鉴别诊断和治疗,总结特征如下:①关节周围炎比滑膜炎多见。②无名指、小指、掌指关节或近端指间关节屈曲变形向尺侧偏斜,远端指间关节过度伸直。③脚FDA5趾外翻和FDA3趾关节脱位。④关节畸形一般不痛但伴有僵硬和活动障碍。⑤多伴有慢性风湿性心脏病的表现。⑥类风湿因子可以阳性也可阴性,血沉多数正常。⑦X线片可见中等度骨质疏松,少数病人发生钩形侵蚀。但无关节腔狭窄和骨质破坏性改变。⑧预后良好,一般不需特殊治疗。⑨为了改善功能,需要手术者,应着重纠正韧带与肌肉之间的不平衡,而不是关节置换。(4)复发性风湿征在蒋明教授等人主编的《风湿病学》中描述此病的特点如下:①以急性关节炎的反复发作为特征。②常以单关节起病,数小时内波及多个关节。③好发于指、腕、肩和膝关节并有红肿现象。④所有症状在数小时或数天内完全消退。⑤发作间歇期关节完全正常。⑥炎症发作间期实验室和X线检查正常。滑膜液及滑膜组织活检亦无RA急性炎症期的特征性改变。⑦病人在疾病静止期易被误诊为精神症状,在发作期因关节明显红肿,变化之快又易被误诊为痛风。⑧约50%的病人在20多年后出现RA的其他特征性变化。⑨预后与典型起病的RA患者相同。(5)健壮型类风湿性关节炎此型并非RA的特殊类型,而只是反映了患者对疼痛不敏感。其特点如下:①多见于体育运动爱好者或体力劳动者的男性。②滑膜增生严重,但关节疼痛不明显。③虽有关节畸形且双手因滑膜增厚、骨质增生而肿大,但仍能胜任工作。④X线显示边缘性骨刺,软骨下骨质硬化和巨大的软骨下囊肿。(6)成人发病型Still病为一种血清阴性多关节炎,症状与儿童Still病或全身起病型的幼年类风湿性关节炎相似。诊断比较困难,需排除其他风湿病、感染性和肿瘤性疾病,临床特点如下:1.好发于30~40岁女性。2.病程中发热、皮疹和关节炎急性发作和缓解交替出现。3.高热:96%的患者有高而间歇型发热。4.皮疹:86%的患者伴有躯干与肢体一过性的红斑或橙红色斑丘疹。一般在体温高峰时出现,往往不痒和不留疤痕,通常皮疹为昼隐夜现。5.关节炎:94%的患者表现为持续6周以上的多关节炎。常侵犯近端指间关节、掌指关节、腕、膝、髋和肩等关节。偶见单关节炎。6.腕掌和腕间关节有极易受累并融合的倾向是本病的特征性改变。7.伴有淋巴结肿大(52%)、脾大(42%)、肝肿大(27%)、肺胸膜表现(33%) 、心包炎(36%)。8.类风湿因子和抗核抗体阴性。9.血沉常在100mm/1h以上,90%以上病人白细胞和中性白细胞增高,亦可发生类白血病反应。10.在无溶血或出血情况下的进行性贫血。11.血液细菌培养阴性。12.需大剂量水杨酸盐或其他非甾体抗炎药以及大剂量糖皮质激素治疗。13.抗生素治疗无效。14.多数病人预后良好。2019年08月13日 2542 0 0
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魏琴主任医师 新乡市第一人民医院 风湿免疫科 2011年国外研究类风湿关节炎患者股骨颈、腰椎及全身骨质疏松发生率分别为26.7%、27.6%和23.8%,均明显高于健康对照组。韩国一项研究纳入1322例绝经后女性类风湿关节炎患者,其中46.8%合并骨质疏松,高龄、低体重指数、长病程、糖皮质激素累计剂量是独立危险因素。国内研究显示早期类风湿关节炎也可发生骨质疏松,发生率为14.89%,明显高于对照组6.17%,年龄、疾病活动评分(DAS28)是危险因素。国外研究显示,类风湿关节炎患者的骨密度下降,与抗环瓜氨酸肽抗体抗CCP)和高滴度类风湿因子相关。可见,类风湿关节炎患者,无论病程长短,骨质疏松都是普遍存在的。 那么,类风湿关节炎导致骨质疏松的原因是什么? 具体机制仍不清楚。但目前研究发现: ①长期慢性炎症:长期慢性炎症,影响骨代谢,导致骨破坏增加,骨形成减少,从而引起骨质疏松。 ②糖皮质激素的使用:比如醋酸泼尼松,甲泼尼龙,地塞米松等均为糖皮质激素(简称激素),可导致骨破坏增加,骨形成减少,故引发骨质疏松; ③活动度下降:由于关节疼痛,导致患者活动度减少。不断的运动,可以促进成骨细胞生长。故运动太少即引起骨密度下降。 类风湿关节炎患者如何防治骨质疏松 ①每年检查骨密度和骨代谢标志物:由于早期骨质疏松没有症状,故建议每年行双能X线骨密度和骨代谢标志物,早期发现,早期治疗。 ②尽早控制原发病:炎症、类风湿因子、CCP抗体均影响骨密度,故只有将类风湿关节炎控制达标,才能最大程度的预防骨质疏松。 ③避免长期使用激素:类风湿关节炎的治疗以抗风湿治疗为主,激素可短期使用,但仍有很多患者长期使用激素,最后导致严重的激素副作用,应避免这个误区。所以要定期随诊,遵医嘱调节药物应用。切勿自行停药!!! ④适当运动:运动可以促进成骨细胞合成,增加骨密度。在病情控制后,应规律运动。 ⑤晒太阳:类风湿关节炎患者以女性居多,爱美的天性导致其惧怕嗮太阳。但晒太阳,可以促进造骨原料维生素D的合成,提高骨密度。 ⑥进食蛋白、钙质丰富的食物:比如奶制品,海鲜。值得强调的是,很多患者认为海鲜、肉、蛋类是发性食物,一点也不敢吃。实际上,这是一个严重的误区。现代医学研究,并未发现所谓的“发性食物”对类风湿关节炎有不利影响。除非过敏,否则一定要吃,均衡饮食才是健康的保证。 ⑦戒烟、戒酒,避免碳酸饮料:因为烟、酒、碳酸饮料都是骨质疏松的危险因素。 ⑧在医生的指导下,合理使用钙剂和维生素D。临床中发现很多人骨密度正常,但维生素D(造骨原料)很低,此时应该及时纠正。但钙剂和维生素D也不应该过量使用,建议专科医生指导下使用。 ⑨确诊骨质疏松应该抗骨质疏松治疗:如果出现骨质疏松,标准治疗方案是钙剂、维生素D(阿法骨化醇、骨化三醇等)、二磷酸盐(阿仑膦酸钠、唑来膦酸等)。特别提醒:单纯钙剂无法治疗骨质疏松。2019年08月06日 2004 0 0
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2019年08月01日 6397 0 1
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刘利鹏主治医师 枣庄市立医院 风湿免疫科 临床上经常有关节炎患者第一句话会告诉我,“大夫我是风湿性关节炎,给我用青霉素”,这种观点是非常错误的,造成这样源于老百姓对风湿性关节炎的不认识,因为现在我国经济发展及抗生素的应用,很难见到风湿性关节炎了,而把类风湿关节炎误诊为风湿性关节炎是非常普遍的现象,今天给大家普及一下二者区别。 类风湿的概念须与风湿相区别。二者是完全不同的两种疾病。类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。风湿性关节炎是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。 风湿性关节炎还得先说风湿热。上世纪50-60年代前,风湿热在儿童中十分普遍,它是一种由乙型溶血性链球菌引起的先感染后产生自身免疫反应的疾病,最终损害心内膜,在发病中最突出的症状之一就是关节炎,特点是四肢大关节对称性、游走性的红肿疼痛,在相当长时期内临床上普遍把它称作风湿性关节炎。 类风湿关节炎是一种典型的慢性关节炎,表现为对称性小关节肿胀疼痛,有类风湿印子升高,同时严重可引起皮肤,肺脏,血液系统等脏器受累,属于自身免疫性疾病,病情顽固,病程迁延,即使在今天也是难治之病。 “风湿性关节炎”确确实实已经给予许多医生及患者带来了严重的错误导向,每年属于万计的关节炎患者(类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、肌肉劳损等等)被错误的冠以“风湿性关节炎”诊断,造成了青霉素和地塞米松的滥用,所以从基层临床医生的角度看“风湿性关节炎”这一名词确实带来了诸多的误解。也希望借此文章,让广大同仁们认识到“风湿性关节炎”目前在我国东部沿海地区难以见到的疾病,以后千万不要贸然给患者诊断“风湿性关节炎”,也不要所有关节疼痛都用上青霉素和地塞米松了。2019年07月29日 1265 0 0
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 类风湿关节炎(RA)是一种原因不明的慢性炎性关节疾病,80%发病于35岁。50岁的人群,其患病率随年龄增加。通常把60岁以后发病的类风湿关节炎称为老年发病的类风湿关节炎,RA的临床表现多样,从主要表现为关节症状到关节外多系统受累,多以缓慢而隐匿的方式起病,在出现明显关节症状前可有数周的低热,少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状,以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病,在数天内出现多个关节症状。一.关节表现 可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现,前者经治疗后有一定可逆性,但后者一经出现很难逆转。RA病情和病程有个体差异,从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现,常伴有晨僵。 1.晨僵 早晨起床后病变关节感觉僵硬,称“晨僵”(日间长时间静止不动后也可出现),如胶黏着样的感觉,持续时间至少1小时者意义较大。晨僵出现在95%以上的RA患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比,它常被作为观察本病活动指标之一,只是主观性很强。其他病因的关节炎也可出现晨僵,但本病明显和持久。 2.痛与压痛 关节痛往往是最早的症状,最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节,其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性,但时轻时重,疼痛的关节往往伴有压痛,受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。 3.关节肿 多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起,病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀,常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节,亦多呈对称性。 4.关节畸形 见于较晚期患者,关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈(swan neck)”样及“纽扣花样(boutonniere)”表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能,致使生活不能自理。 5.特殊关节 (1)颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限,有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。 (2)肩、髋关节其周围有较多肌腱等软组织包围,由此很难发现肿胀。最常见的症状是局部痛和活动受限,髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。 (3)颞颌关节出现于1/4的RA患者,早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重,严重者有张口受限。 6.关节功能障碍关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级:I级 能照常进行日常生活和各项工作;Ⅱ级 可进行一般的日常生活和某种职业工作,但参与其他项目活动受限;Ⅲ级 可进行一般的日常生活,但参与某种职业工作或其他项目活动受限;Ⅳ级 日常生活的自理和参与工作的能力均受限。 二.关节外表现 1.类风湿结节 是本病较常见的关节外表现,可见于20%~30%的患者,多位于关节隆突部及受压部位的皮下,如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一,结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。此外,几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。其存在提示本病的活动。 2.类风湿血管炎 RA患者的系统性血管炎(systemic vasculitis)少见,体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎,其表现和滑膜炎的活动性无直接相关性,少数引起局部组织的缺血性坏死。眼受累多为巩膜炎,严重者因巩膜软化而影响视力。RF阳性的患者可出现亚临床型的血管炎,如无临床表现的皮肤和唇腺活检可有血管壁免疫物质的沉积,亚临床型血管炎的长期预后尚不明确。 3.肺 肺受累很常见,其中男性多于女性,有时可为首发症状。 (1)肺间质病变 是最常见的肺病变,见于约30%的患者,逐渐出现气短和肺功能不全,少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。肺功能和肺影像学检查异常,特别是高分辨CT有助早期诊断。 (2)结节样改变 肺内出现单个或多个结节,为肺内的类风湿结节表现。结节有时可液化,咳出后形成空洞。 (3)Caplan综合征 尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节,称之为Caplan综合征,也称类风湿性尘肺病。临床和胸部X线表现均类似肺内的类风湿结节,数量多,较大,可突然出现并伴关节症状加重。病理检查结节中心坏死区内含有粉尘。 (4)胸膜炎 见于约10%的患者。为单侧或双侧性的少量胸腔积液,偶为大量胸腔积液。胸水呈渗出性,糖含量很低。 (5)肺动脉高压 一部分是肺内动脉病变所致,另一部分为肺间质病变引起。 4.心脏受累 急性和慢性的RA患者都可以出现心脏受累,其中心包炎最常见,多见于RF阳性、有类风湿结节的患者,但多数患者无相关临床表现。通过超声心动图检查约30%出现小量心包积液。 5.胃肠道 患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪,多与服用抗风湿药物,尤其是非甾体抗炎药有关,很少由RA本身引起。 6.肾 本病的血管炎很少累及肾,偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变(amyloidosis)等报道。 7.神经系统 神经受压是RA患者常见的神经系统病变。受压的周围神经病变与相应关节的滑膜炎的严重程度相关。最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经,神经系统的受累可以根据临床症状和神经定位来诊断,如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。随着炎症的减轻,患者的神经病变逐渐减轻,但有时需要手术减压治疗。脊髓受压表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱,腱反射多亢进,病理反射阳性。多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。 8.血液系统 患者的贫血程度通常和病情活动度相关,尤其是和关节的炎症程度相关。RA患者的贫血一般是正细胞正色素性贫血,本病出现小细胞低色素性贫血时,贫血可因病变本身或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致;此外,与慢性疾病性贫血(anemia of chronic disease,ACD)的发病机制有关,在患者的炎症得以控制后,贫血也可以得以改善。在病情活动的RA患者常见血小板增多,其增高的程度和滑膜炎活动的关节数正相关,并受关节外表现的影响,血小板增高的机制还不是很明确。 Felty综合征是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少,有的甚至有贫血和血小板减少。RA患者出现Felty综合征时并非都处于关节炎活动期,其中很多患者合并有下肢溃疡、色素沉着,皮下结节,关节畸形,以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。 9.干燥综合征 约30%~40%RA患者在疾病的各个时期均可出现此综合征,随着病程的延长,干燥综合征的患病率逐渐增多。口干、眼干是此综合征的表现,但部分患者症状不明显,必须通过各项检查证实有干燥性角、结膜炎和口干燥征。 目前RA的诊断仍沿用美国风湿病协会1987年修订的分类标准:①关节内或周围晨僵持续至少1小时;②至少同时有3个关节区软组织肿或积液;③腕、掌指、近端指间关节区中,至少1个关节区肿胀;④对称性关节炎;⑤有类风湿结节;⑥血清RF阳性(所用方法正常人群中不超过5%阳性);⑦X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。符合以上7项中4项者可诊断为RA(第一至第四项病程至少持续6周)。 上述分类标准不仅适用于大规模的流行病学调查、药物验证等病例的选择,在临床医疗工作中也以此作为诊断标准,但容易遗漏一些早期或不典型的患者,主要有以下原因:①早期RA多数只有关节炎的表现,缺乏影像学的支持。②RF并非RA的特异性抗体,而且有20%~30%RA患者RF阴性。③不少其他疾病早期也表现为关节炎。 RA是一种异质性疾病,起病可缓可急,可为单关节性或多关节性,有些病人只有关节炎症状,也可同时有关节外表现,甚或以非关节症状如滑囊炎出现。其病程可能表现为自限性,即一次发作后自行缓解,不再发作;大部分呈间歇性发作或轻重起伏持续发展;少数为进展性的“恶性型”。在早期诊断的问题上要特别谨慎,既要避免过度诊断、过度用药,也不能延误治疗。2019年07月07日 4019 3 16
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高洁生主任医师 湘雅二医院 风湿免疫科 对于类风湿关节炎(RA)患者来说“晨僵”这一名词并不陌生风湿科医生往往都会不约而同的问他们以下几个问题:▼①早上起床的时候有没有觉得关节僵硬类似“粘着”的感觉?②起床会不会很困难?③关节活动后,僵硬的感觉有没有好一点?④关节僵硬大概会持续多长时间?关于晨僵,你真的了解它吗?问题一:为什么会出现晨僵现象?患者在睡眠或运动减少时,关节周围炎性组织存在炎症渗出物蓄积,关节内压力升高,同时炎症渗出物渗透到周围组织,并使关节周围组织肿胀所致。患者清醒后,活动关节,使得肌肉收缩,随着肌肉收缩,炎症渗出物被淋巴管和小静脉吸收,由此使得晨僵得以缓解。因此,只要类风湿关节炎患者受累关节活动减少或长时间处于一个位置时,均可发生晨僵现象。问题二:根据晨僵持续时间,如何判断病情程度?晨僵的持续时间一般与病情严重的程度成正比,随着病情的缓解,晨僵的持续时间缩短,程度减轻,所以晨僵是反映全身炎症严重程度的一个很好的指标。起床活动1小时内晨僵缓解或消失;病情一般属早期;起床后活动1~6小时内晨僵缓解或消失;病情一般属中晚期;起床后6小时以上,晨僵缓解或消失,或终日晨僵。病情一般属晚期。问题三、晨僵、关节疼痛等症状如何消除?依据类风湿发病机理,我们知道无菌性炎症是引起关节晨僵、疼痛等症状的罪魁祸首。因此,“治痛脱僵”关键在于:从病根入手,清除关节无菌性炎症和关节腔代谢物质,解除粘连的组织,同时修复受损软骨组织,重建关节血液良性循环。治疗时需控制病情的发展,避免不对症治疗引起疼痛反复,加重病情,造成吃饭、穿衣、行动受限等症状。问题四、日常生活中怎样减少晨僵的发作?1、保证充足的睡眠,也会减轻晨僵症状;2、睡眠时不要压迫关节,可以用枕头或其他物件支撑关节;3、起床前可以做一些简单的肢体伸展动作;4、起床后可以先冲一个热水澡;5、当疼痛和僵硬减轻以后,可以再做一些肢体伸展活动;6、秋冬季节要确保卧室温度保持在 20 度以上,寒冷的睡眠环境更容易诱发晨僵。要注意的是,严重的晨僵现象可影响患者的日常生活、精神状态和工作能力,RA患者在疾病确诊之后,要想继续原有的工作,必须进行适当有效的治疗,以避免严重的晨僵及病情进展。2019年07月05日 2729 0 0
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2019年06月25日 40111 1 48
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