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翟伟奇主任医师 通化市人民医院 疼痛科 接下来呢，我们再说一下类风湿性关节炎的治疗，实际上它是风湿免疫科的一种疾病，用药相对系统，我们说类风湿性关节炎的用药也是分两大块，主要是急性期和前期当然两期之间，还有一些桥作用，药物桥做药物一般是用激素更多一些，主要是在急性期和前妻之间。 减轻患者痛苦的这种症状那么急性期用药长久呢，还用还是非甾体类的抗炎药，包括一些早期这种生物制剂的应用也提倡那么轻易的用药需要用的是免疫抑制剂和一些生物制剂，包括一些中药制剂常用的像甲氨蝶甲氨喋呤来氟米特包括柳氮磺吡啶啊，包括帕夫林啊，这一类的药物那么重要的是要在应用这些药物同时注意监测呃，各项化验指标，因为好多药物都属于这个放化疗，主要是化疗用药，所以说类风湿研究系统。2020年07月14日
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谢榆副主任医师 江苏省中医院 风湿病科 类风湿关节炎，本身可以造成关节破坏，损伤骨质，因此，其合并骨质疏松的比例还是非常高的。很多患者做了骨密度后，就能发现这一点：江苏省中医院风湿病科谢榆看T值，加黑字体的T值＜-2.5，意味着你骨质疏松，＜-1，意味着你骨量降低T值：可以通俗理解成，你与年轻人的骨头硬度差距几个档次。比如上图，T=-1.3，嗯，你股骨颈与年轻人相比，差距1.3个档次，骨量下降，但还没到骨质疏松的地步。那么类风湿关节炎患者，同时发现了骨质疏松，该怎么办呢？谢医生今天告诉您。首先也是最重要的，类风湿必须控制好！如果类风湿没有控制好，关节还有明显的肿痛，炎症指标还很高，那么不管你怎么吃怎么补，恐怕都补不上来——毕竟，补得再多，哪有疾病本身造成的骨量流失来得快呢？。同时，类风湿患者控制不佳，有时候不可避免的会带来“激素长期使用”的问题，而激素，会造成骨质疏松。因此，控制好类风湿关节炎是第一步！而在选择用药上，也可以动点心思，来个“优中选优”。比如说，同样是生物制剂，雅美罗（托珠单抗）能够更好地改善骨密度，那么针对类风湿合并骨质疏松，就可以优先考虑使用，达到“优中选优”的目的。2018年发表的文献显示，相比其他生物制剂，托珠单抗（紫线）能更好地提高骨密度，具有统计学差异（均联合denosumab情况下）。其次，高钙饮食、运动、阳光可别忘了！大家都知道骨质疏松要补钙，常见的高钙是奶制品、豆、肉、鱼、蛋、海产品等。可千万别以为“骨头汤”补钙哟——这可是最常见的误区之一。运动、饮食、晒太阳——骨质疏松生活干预的三驾马车！除了饮食，运动，尤其是抗阻训练（也就是负重训练、力量训练等）是改善骨质疏松的重要一环——光吃不练可不行，有时候，还得靠自己！适当的阳光，可以帮助活性维生素D的合成，可以促进钙质吸收，提高骨密度。因此，出门走做，接受阳光的洗礼吧！（如果合并SLE，此条不适用）。最后，抗骨质疏松药物的使用在药物应用方面，抗骨质疏松药物有“一键三连”的传统——钙剂、维生素D、抗骨松药联合使用，分别起到补钙，促进钙质吸收，让钙质沉积到骨头上的作用。达到提高骨密度的作用，是不是很神奇？钙剂、VD、抗骨质疏松药，一键三连！类风湿患者，以上要点您Get到了吗？欢迎您分享给周围的类风湿朋友，让我们一起维护风湿病患者的骨骼健康！2020年07月04日2725
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岳剑宁主任医师 宣武医院 疼痛科 大家好，我是首都医科大学宣武医院疼痛科的岳大夫，今天跟大家讲讲长期使用激素啊，无论你是每天都用或者是间断使用激素治疗的病人一定要注意有效合理的补钙。 就是说，经常会有比如说像间质性肺炎啊，包括一些自体免疫性疾病啊，类风湿性关节炎啊等等，这些病人呢，他会包括哮喘啊等等，他会间断的，或者是长期的用小剂量激素维持同时呢，大夫可能也会要求他补钙。 那么这种补钙呢，有的人呢，就是吃点儿钙片儿，然后呢，而且还不是坚持吃的，那么它的有效性有没有办法来监测呢，其实就是要一个是查骨密度，另外一个看看临床的症状，全身疼痛啊，这些症状有没有有效的改善，一定要有效的监测才会有意义，单纯补钙是不行的。2020年07月02日1177
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万磊主任医师 安徽省中医院 风湿科 “三伏天”巧治风湿病：风湿性疾病正确防治 ——“冬病夏治” 风湿病多因风、寒、湿三气阻滞经脉所致，夏天阳热之气对其有一定缓解作用。冬病夏治是祖国传统医学中的一种特色治疗方法。夏季是治疗痹症（风湿病）的最好时机，坚持夏季治疗能大大缓解冬季的病情，甚至可望根除。所以，夏季治疗风湿病会达到事半功倍的效果。一、“冬病夏防”在风湿病治疗中是否重要？ 临床医学表明，某些冬季常发或加重的疾病，其致病因素往往产生于夏季，只是由于夏天天气炎热、气温过高没有立即发作而潜伏在体内，一旦到了冬季天气寒冷便会发作或加重。由此看来，从初夏开始，就必须处处注意与这些致病因素相关的生活习惯和行为，以到达防病的目的。 而对于风湿病来说，由于夏季来临，阳气充沛，外界风寒湿之邪大为减少，所以症状相对减轻，但由于夏季湿邪较重，又增加了人体感受湿邪发为痹证的机会，针对风湿病夏季既要抓住时机，积极治疗，又要提高警惕，预防患病。 夏季天气炎热，空调风扇为大家带来清凉，但一定使温度保持在一个适当的水平，不要过低，以免受寒，埋下祸根，更不能贪图一时凉爽，过多冲洗凉水澡，汗后当风而卧，席地而睡，夜间露宿，冒雨涉水，这都极易患上风湿病；除此之外，夏季忌用冷水洗头，洗头后应用干毛巾擦干或在风中吹干，禁止直接对着电风扇或空调冷风长时间吹。注意少食生冷、瓜果，不要贪凉，饮食要清淡，忌食辛辣厚味，积极参加户外锻炼，保持愉快平和的心情。二、哪些“风湿病”适合夏治？感受风寒、外伤，长期慢性劳损而受寒加重的风湿病；局部关节肌肉发凉，遇风受寒加重，得热则舒的风湿病； 类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎以及肩周炎等现代风湿病寒湿型及其他具有关节肌肉部位固定凉痛的风湿病；感受风寒、湿气所致具有寒冷时发作、天热时消失特点的各类关节疼痛及肢体麻木。三、冬病夏治风湿病有哪些优点？ 首先，夏季气温虽高，人体气血也值旺盛之际，此时可借药力除湿散寒，祛风通络，便于养阴助阳，扶正祛邪。 其次，夏季病体易受外邪侵袭，经中药熏蒸、针刀医治，可保护病痛部位免受外邪入侵，同时也易于药物透皮吸收，借纯阳之热，协同药力将风寒湿邪驱之体外，以穷病源。 最后，易于养血益气，补肾填髓，以求标本同治的效应。四、“冬病夏治”治疗过程中注意事项？ 1、清淡饮食，忌吃海鲜和辛辣刺激食品，如：大蒜、辣椒、葱、姜、胡椒等，忌食冷饮和冰冻食品，少喝酒，少抽烟。2、充足睡眠，每天保证7-8小时睡眠；不要长时间在空调房内逗留。3、情绪调节，注意维护良好心态，避免过于情绪激动，烦躁或悲伤忧郁；适当安排简约、宁静的生活方式。 安徽省中医院（安徽中医药大学第一附属医院）风湿二科 “冬病夏治”治疗预约方式（先预约再集中贴服治疗）预约时间：即日开始。预约地点：①号楼22楼风湿二科住院部冬病夏治预约处 或3楼风湿二科门诊302、303诊室2020年06月11日2252
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朱伟主任医师 医生集团-北京 手外科 50多岁的女性朋友们，您有以下手指的问题吗？有没有发现自己的手特别怕凉，刷碗的时候稍微碰一碰凉水就觉得手指疼；有的时候会发现小手指头或者是其他手指的远端指间关节慢慢的开始弯曲变形了；早上起来的时候会觉得整个手指都特别的僵硬，严重的情况，握拳、夹筷子都不行，需要活动一段时间才能慢慢的恢复正常，到底是什么情况导致女性朋友在这个年龄段出现这些症状呢？有没有办法能帮助女性朋友们缓解这种问题呢？今天我们就来聊一聊！北京积水潭医院手外科朱伟之所以女性朋友们会出现这些手指方面的症状，主要见于女性朋友在50多岁这个年龄段，一般都在经历更年期，有一些女性朋友已经彻底绝经了，而且很多女性在这个年龄段会慢慢的开始出现骨关节炎的表现，这种骨关节炎的问题也会累及手指，导致女性朋友出现各种各样的手部症状，那么应该如何应对呢？谢医生来好好的给大家讲一讲。骨关节炎是导致手指变形、疼痛、僵硬的最常见原因随着年龄的增长，患者出现骨关节炎的几率将会越来越高，尤其是女性朋友出现骨关节的几率相对来讲比男性要高1.6倍。骨关节炎的主要病理基础就是关节软骨的磨损，当软骨磨损以后，关节表面将变得不再像以前那样光滑，关节表面承受的压力也会有所改变，慢慢的就会出现骨质增生，严重影响关节周边的软组织，而手指往往是骨关节炎发病的重灾区，手指本来就比较细小，一旦发生了骨关节炎的改变，症状往往就比较明显，患者就会表现出来手指的疼痛、僵硬，而且手指的关节发生骨关节炎以后也会继发滑膜的炎症，由于出现了滑膜炎，对于温度的变化反应也会特别的明显，所以就比较怕冷，稍微有一点受凉，因为血管的收缩就会导致出现疼痛。另外当患者患有骨关节炎的时候，早期会在手指的远端有一些特殊的改变，在患者的手指远端关节处会出现一些小的结节，触碰会有疼痛感，但如果不过度触碰是没有任何感觉的，在早期的时候甚至拍片子也发现不了明显的骨关节改变，这种情况，我们称之赫伯登结节，往往预示着患者身体存在着骨关节炎，也预示着手部将要出现比较明显的骨关节炎改变。诊断：如果存在着手部僵硬、疼痛，活动受限，出现了赫伯登结节，那么应该高度可疑存在着骨关节炎，诊断往往要进行手部的x线检查，可以发现手指关节间隙的狭窄，可以发现轻度的骨质增生或者是严重的骨质增生。也可以进行风湿4项化验，排除是否存在着痛风、风湿病或者是类风湿相关疾病。治疗：●由于骨关节炎是一种退变性的疾病，手指关节的磨损一旦发生很难恢复如初，所以如果出现了症状，在日常生活当中要尽量减少过度的使用手指的情况，而且要注意保暖，尤其在刷碗和洗衣服的时候，如果要触碰凉水，一定要带一个塑胶手套，保护好自己的手指。●如果疼痛比较明显，严重影响了生活质量，那么可以考虑外用非甾体抗炎镇痛药膏，帮助患者控制疼痛，有一种小药，非常的便宜，全国各地都可以买到，叫做双氯芬酸二乙胺乳胶剂，每天涂抹大于6次左右，每次涂抹超过三分钟（切记，用法很重要），可以很好的帮助患者控制疼痛。●口服一些控制骨质增生，控制骨关节炎进展的中药或者是中成药，也可以帮助患者控制症状。●虽然骨关节炎导致的手指症状令人困扰的比较明显，但往往不需要手术治疗，经过系统的康复锻炼，可以很好的帮助患者维持手指的灵活度，控制疼痛，在文章的最后，谢医生将给大家详细的介绍，手指出现问题应该如何康复锻炼。骨质疏松也会导致手指的多种症状骨质疏松大家可以把它理解为骨密度的下降，也就是骨量变少了，正常情况下，我们的骨头是处于一个骨吸收与骨形成动态平衡的过程，但是随着年龄的增长，随着女性朋友们进入绝经期，这一段时间，由于雌激素会出现明显的分泌减少，对骨骼的影响非常的大，在这段时间女性朋友们非常容易出现一种特殊的骨质疏松叫做绝经期骨质疏松。一般情况下，骨量如果丢失10%，患者就会出现明显的骨骼疼痛了，如果丢失20%的骨量就很容易导致脆性骨折。而且我们都知道皮之不存，毛将焉附，当骨头变成了疏松状态的时候，肌肉的强度也会明显的下降，肌肉的肌腱与骨骼连接的部位也容易出现炎症，而我们的手指特别的灵活，肌腱使用的频率也特别高，所以在骨质疏松本身这种异常的状态下，加之肌腱容易出现炎症，女性朋友们在这个时间段非常容易出现手指的症状，很多女性朋友在这段时间会出现严重的手指部位的腱鞘炎，甚至狭窄性腱鞘炎。●确诊：那么如何明确女性朋友是否存在骨质疏松呢？其实是有一个诊断的金标准的，那就是双能x线，这种检查以前在各大医院不太好找，但是现在不一样了，由于各大医院都开始比较重视骨质疏松这个疾病，所以双能x线也变得越来越普及了。通过双能x线，我们能得到一个t值，这个t值如果低于负2.5，那么就可以确定诊断女性朋友们真的有骨质疏松了。治疗：●出现了骨质疏松，在饮食上可能要有一定的改变，要在日常生活当中适当的增加蛋类、奶类的摄入，尤其是每天保证300毫升左右的鲜奶，可以很好的提供300毫克易于吸收的钙质，而且在蛋类、一些深海鱼类当中富含有维生素d，而维生素d是属于钙的搬运工，可以很好的促进骨钙的沉积，对于对抗骨质疏松是很好的一种激素性的维生素。而且要适当的增加钙质的蔬菜类摄入，尤其是一些深绿色的蔬菜，不仅对老年人的肠道健康有好处，而且在这些食材当中富含有钙质，一般建议每天这种蔬菜要超过500克。在日常生活当中也要适当的增加坚果的摄入，每天一小把就可以，不要太多，否则脂肪会过量，一般建议苦杏仁、榛子都是比较好的选择。●如果骨质疏松比较明显，在手指已经存在了明显的症状，在日常生活当中要注意补充钙片，每天控制在600毫克到1000毫克就可以，主要看钙的含量就行，具体价格根据个人的经济情况选择就好，没有必要强调是哪一个品牌。●要坚持进行日晒，因为我们饮食当中摄入的维生素d一定要经过紫外线的催化作用，才能起到真正的活性维生素的作用，每天日晒的时间控制在20~30分钟左右就可以了，如果阳光照射比较强的时候可以低于20分钟，如果比较弱要适当的延长时间，而且切记一定不要隔着玻璃日晒。而且老年人不建议日晒的时间过长，主要是因为有可能诱发皮肤癌。●对于手指疼痛比较明显的朋友一样也可以考虑外用非甾体抗炎药膏，具体如何用，在骨关节炎的部分已经详细介绍了。●对于确诊骨质疏松的患者，需要适当的补充一些维生素d，比如骨化三醇或者是阿发骨化醇，同时也可以口服一些抑制骨吸收的药物，比如阿伦膦酸钠这一类双膦酸盐类的药物，但是请一定要在专业的内分泌医生的指导下进行药物控制，不要自行服药。因为有一些药物，有特殊的服用方法，要定期复诊，如果不明白这些道理乱吃容易造成胃、食道黏膜的损伤和高钙血症等问题。●在对抗骨质疏松的时候，也一定要进行手指的康复锻炼，同样在文章的最后，谢医生给大家做详细的介绍，另外骨质疏松的患者要进行一些负重性的运动，慢跑、快走、骑自行车，都是可以很好的对抗骨质疏松的运动，对于手指来讲可以做一些手指操，另外可以举一举小哑铃做一些抗阻运动，可以很好的帮助抵抗骨质疏松。腱鞘炎或者是狭窄性腱鞘炎诱发的症状，该如何应对？前面已经说到了，女性朋友们在50多岁这个年纪是非常容易出现手指肌腱的炎症，保护肌腱的腱鞘也很容易出问题，那么出现了这些症状，患者往往会表现手指的僵硬、疼痛，怕冷，而且当发展为狭窄性腱鞘炎的时候，患者做手指的屈、伸运动都会比较困难的，需要用另外一只手帮助掰一下才能完成一次手指的屈伸。病情严重的女性朋友可以累及手部的多个手指，而且在疼痛的部位自己按压还会诱发明显的疼痛，有时还会感觉到有一个大硬疙瘩在手指肌腱周边。确诊：一般情况下一般情况下根据患者的症状就可以判断是否存在着手指的肌腱炎或者是腱鞘炎了，而且在查体的时候按压疼痛的部位可以触及硬结，诱发患者的疼痛，这种查体也可以帮助医生进行确诊，另外也有一种办法，那就是肌骨超声，通过超声可以发现肌腱周边是否有明显的腱鞘增厚，肌腱是否有明显的增粗等异常。治疗：●科学的康复锻炼以及外用药物可以帮助患者控制住症状，减轻疼痛。●冲击波治疗对于控制肌腱炎、腱鞘炎的症状有很好的效果，一般一个礼拜进行一次治疗，3~4次为一个疗程，通常情况下会受到很好的疗效。●如果经过冲击波治疗仍然不能缓解症状，那么很可能要进行封闭治疗，才能帮助患者控制住疼痛。●如果是存在着骨质疏松的女性朋友，同时要进行对抗骨质疏松的治疗，否则以上的这些治疗可能都只是暂时的帮助患者缓解症状。类风湿关节炎导致的手指僵硬、疼痛类风湿关节炎会产生类风湿的滑膜病变，这些滑膜会慢慢的释放类风湿因子，最终侵蚀掉关节的软骨、甚至骨骼，关节会慢慢的变型，周边会出现明显的肌肉萎缩。当类风湿关节炎发生在手指的时候，患者会有明显的晨起时手指的僵硬感，这种情况往往被称之为晨僵，而且时间持续的比较久，一般会超过三十分钟。而前面所介绍的三种问题，患者晨僵的时间往往不超过30分钟，活动活动症状就会有所减轻。诊断：可以进行风湿4项检查，明确类风湿因子是否出现异常，进而进行更系统的类风湿相关化验，来明确是否存在类风湿疾病，而对于手指出现的问题，可以进行x线检查，发现是否存在由类风湿关节炎导致的关节畸形，以及是否在关节周边出现严重的骨质疏松。治疗：对于类风湿关节炎的治疗，要在风湿免疫科医生的帮助下进行系统的药物治疗，可以通过口服或者是外用药物来帮助患者控制症状，另外也要进行系统的康复锻炼，尽量维持手关节的灵活性，不让类风湿因子，导致整个手部的功能大量丢失，严重的影响生活质量。手指出现问题该做的康复锻炼！当女性朋友们出现了手指的问题，到医院进行看病的时候，往往要求医生开什么药，或者是外用什么药能帮助快速的止痛，快速的缓解症状。但是大家要知道这些措施只是暂时的帮助患者解决问题，甚至有可能效果还不是特别的好，但康复锻炼可以很好的促进手指周边的血液循环，可以维持手指周边的灵活性，而且可以通过一些力量和抗阻训练来帮助更好的强化手指的功能，与手指的相关疾病做对抗效果往往还会变得更持久，而且很多患者经过适当的药物治疗以及系统的康复锻炼以后，症状得到了很好的控制。以下是一些常见的，帮助我们促进手指的灵活性，与手指的肌腱炎症，与手指的僵硬做对抗的康复锻炼，大家不必每个都做选择自己适合的做一做，每天只要做就会有收益，坚持的时间越长收益将会越大。有一些动作可能演示的是拇指，大家可以根据自己的情况，调整哪一根手指进行对应的康复锻炼就可以了。总结女性朋友在50多岁这个年纪是非常容易出现身体的异常的，因为在这个时间段更年期的变化对女性的影响太大了，雌激素不仅影响着一些女性身体上的特殊变化，也会对肌肉、骨骼系统造成很多的影响，导致女性因为骨质疏松、因为肌腱炎、因为腱鞘炎出现手指的问题，另外50多岁这个年龄本身就开始身体出现衰退，患骨关节炎，类风湿关节炎的可能性也会越来越大，也会导致女性朋友们出现手指的问题，具体该如何诊断该如何应对，在文章当中给大家做了一个详细的介绍，如果您还有其他的疑惑可以在进行问诊。2020年06月01日22904
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黄向阳主任医师 华西第四医院 风湿免疫科 【生物制剂】为自身免疫病患者治疗带来新希望 原创 阿达木单抗 阿达木单抗 4月1日 生物制剂的诞生和临床应用，为风湿免疫病患者带来了革命性的变化。大部分的风湿免疫疾病得到有效控制、达到临床缓解，为患者的治疗带来了新的希望。 为何推荐生物制剂 与传统药物不同，生物制剂的独特之处与在于其精准的靶向作用。比如阿达木单抗，就是精准的。 阻断肿瘤坏死因子的生物学活性、结合游离和跨膜TNF-α，从而减轻炎症反应并减少破骨细胞激活，达到控制或缓解临床症状的目的。 传统药物治疗时犹如“散弹枪”，很难实现精准打击，所谓“杀敌一千，自伤八百”。如甲氨蝶呤等，是作用于不同靶点的慢作用抗风湿药物，通过抑制二氢叶酸还原酶，从而抑制减少致炎因子的目的，但副作用就是把“好”与“坏”的细胞都抑制了，增加骨髓抑制、肝功能损害等不良反应的风险。 而生物制剂不同，它治疗时是“狙击步枪”，可以实现对肿瘤坏死因子的精准打击，靶向治疗。因此往往起效快，有效率高，不良反应小。 是不是物有所值 生物制剂的活性成分可分为完全人源、人源化、人鼠嵌合等几种TNF-α单克隆抗体，虽然都能对风湿免疫疾病达到控制和缓解临床症状的目的。 但患者不解，为什么阿达木单抗是全球处方药的“NO.1”？ 炎症干预仍然处于风湿免疫病治疗的核心地位，故而高品质的阿达木单抗常被国内外众多指南推荐为一线生物制剂治疗药物，优点如下： 全人源：100%人源氨基酸序列，免疫原性较小，总体不良反应发生率低。 选择多：首个国产阿达木单抗“格乐立”已推出市场，与原研药物在质量、安全性和有效性方面高度相似。 平民价：1100多元左右/支的价格，两周一次的药量，极大的减轻患者负担。 操作简单：在医护人员培训指导后，可在家自行皮下注射，不需每次移步医院。2020年05月31日3595
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韩光明主任医师 东莞市人民医院 风湿免疫科 作为治疗类风湿关节炎的一线药物，甲氨蝶呤在临床上的应用非常广泛，除了用于类风湿关节炎外，它也常用于强直性脊柱炎、硬皮病、皮肌炎、红斑狼疮、银屑病及银屑病关节炎等。由于它的药品说明书上，药物的主要作用是抗肿瘤。另外，抗风湿治疗的甲氨蝶呤，给药是每周一次，又与药品说明书上不一致，好多患者朋友回去后都不敢服用，以为医生开错了药，鉴于此，在这里和大家一起谈谈患者朋友们使用甲氨蝶呤遇到的常见问题及解答。1. 甲氨蝶呤是一种抗肿瘤药，我只是得了关节炎，为什么让我服用？由于牵涉到药品适应症规范化管理和费用方面的情况，国内甲氨蝶呤的适用症一直还是肿瘤，而在国际上，甲氨蝶呤早已是治疗风湿免疫病的经典药物，风湿免疫科医生也把它作为治疗类风湿关节炎的一线用药，因此，也不难理解患者朋友这方面的疑惑。首先，我们要搞清楚甲氨蝶呤治疗肿瘤和风湿免疫病是有区别的。一般来说，甲氨蝶呤是一种“抗癌药物”，它可用于多种癌症的治疗，因为它可以作用于快速分裂的癌细胞。但相比风湿免疫病患者来说，肿瘤患者使用的剂量非常大，大约是风湿病患者用量的50倍。由于风湿免疫病患者使用的剂量非常低，甲氨蝶呤对风湿病患者的作用不同于抗肿瘤，对于风湿病，它主要通过降低炎症来改善疾病的病情。2. 甲氨蝶呤是一种止痛药吗？甲氨蝶呤不是一种止痛药物，它是一种抗炎药物。但患者朋友的关节疼痛是由于炎症引起，尽管它不是止痛药，通过降低炎症反应，也能逐步减少关节疼痛。另外，它也能减慢炎症的进展，减少或预防关节的破坏。3. 甲氨蝶呤有口服和注射的两种剂型，它们有何差别？一般来说，口服剂型的甲氨蝶呤不如注射剂型的甲氨蝶呤效果来得快，但也有不同的看法。患者一般觉得口服剂型使用更为方便、更容易接受，一般风湿病患者起始剂量为7.5-15mg/周，然后缓慢加量，最大可以为25mg/周。但如果每次的剂量超过15mg时，口服剂型的甲氨蝶呤的吸收比较困难，这时医生会建议患者改为注射，或分次口服。4. 甲氨蝶呤需要多长时间才开始起效?甲氨蝶呤是一种慢作用药物，如果只服用它，患者一般需要6-8周才开始能体会到症状的改善，需要6个月才能达到药物的最大效果，因此，医生一般都会推荐患者合用其他药物，以便快速控制病情。5. 为什么医生还给我开叶酸，如何合理使用叶酸？叶酸是一种维生素，目前推荐所有使用低剂量甲氨蝶呤的患者都同时服用小剂量叶酸（1mg/日）帮助预防甲氨蝶呤可能带来的副作用。关于叶酸的用法存在一些分歧，一部分医生建议患者服用甲氨蝶呤当天不要服用叶酸，认为同一天服用叶酸会降低甲氨蝶呤的治疗作用；而另一部分医生认为当天服用叶酸也没关系，因为没有科学研究证明当天服用叶酸会降低甲氨蝶呤的治疗作用。6. 甲氨蝶呤最常见的副作用有哪些？许多患者看到甲氨蝶呤的说明书都不敢吃药了，说副作用太多太大。经过多年的临床观察，我们发现甲氨蝶呤是一种非常安全的药物，它出现的副作用比较轻微，并且都可控制。甲氨蝶呤常见的副作用如恶心、呕吐等胃肠道反应，也会出现疲乏劳累，偶尔有患者会遇到头发脱落，患者也会出现光敏感。主要的副作用是有的患者出现肝转氨酶升高。7. 服用甲氨蝶呤期间，能怀孕和母乳喂养吗？答案是否定的，绝对不能。甲氨蝶呤对胎儿是有毒害作用的，会引起胎儿先天突变。女性患者至少要停药6个月后再考虑怀孕，由于甲氨蝶呤也影响精子，男性患者也至少要停用3个月后再考虑要孩子。服用甲氨蝶呤期间也不能母乳喂养。8. 服用甲氨蝶呤期间，可以饮酒吗？甲氨蝶呤会影响肝功能，这也是为什么医生会让你定期检查肝功能。一般来说，医生不建议已经有慢性肝病，大量嗜酒或已经出现酒精性肝损伤患者使用甲氨蝶呤。这是因为甲氨蝶呤可能会引起肝损伤，尤其是大量嗜酒的患者。对于肝脏没有问题的患者，偶尔喝点酒应该问题不大，但检查肝功能前两天不应饮酒，否则会引起肝功能检查出现异常。9. 甲氨蝶呤会严重影响患者的免疫系统吗？一般来说，甲氨蝶呤会对免疫系统有轻微影响，不会像其他免疫抑制剂那样严重影响患者的免疫系统。除非合用其他药物如大剂量激素，其他免疫抑制剂或生物制剂，单用甲氨蝶呤不会增加患者感染风险。但如果患者出现严重感染，如肺炎时，医生一般也建议患者暂时停用甲氨蝶呤，直至肺炎康复。10. 使用甲氨蝶呤期间，可以注射疫苗吗？甲氨蝶呤可轻微影响患者的免疫系统，减少机体对疫苗的反应，那就是说降低了疫苗的效果。一般建议使用甲氨蝶呤前注射疫苗，或停用甲氨蝶呤2周后再注射疫苗。总之，我们已经有多年使用甲氨蝶呤的经验，大约有10%-15%的患者会出现一些轻微的副作用，并且我们在患者使用甲氨蝶呤前都要常规检查肝功能，使用后1个月复查，如果仍然正常，以后每2-3个月定期复查，确保患者处于我们安全监测下使用甲氨蝶呤。每次建议使用甲氨蝶呤时，都会告诉患者不要看甲氨蝶呤说明书！2020年05月29日4235
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谢榆副主任医师 江苏省中医院 风湿病科 很多类风湿患者在经过一段时间正规治疗之后，都会动起停药的念头——我关节现在不疼也不肿，而药物总觉得会有副作用，那么我能停药吗？江苏省中医院风湿病科谢榆谢医生在这里想说：药可以减量，但不应完全停用。这是因为，停用所有类风湿关节炎的治疗药物，在一段时间后大部分患者都会出现疾病的复发。由于疾病特点，很多患者停用抗风湿药物后，关节肿痛不会立即出现，而是会延期（如3个月之后）出现，这种情况“迷惑”了很多患者，让其有“停药很好嘛”的错觉。比如，在这项实验中，我们就可以看到，无论是使用传统抗风湿药物、生物制剂，达到病情缓解后，如果直接停药，70%的患者就会在半年内出现病情复发，如果把时间轴拉长至一年、两年甚至更长时间，那么这个数字将会进一步提高。Evaluating Drug-Free Remission With Abatacept in Early Rheumatoid Arthritis: Results From the Phase 3b, Multicentre, Randomised, Active-Controlled AVERT Study of 24 Months, With a 12-month, Double-Blind Treatment Period. ARD复发，就需要再次用药，且往往比停药前剂量更大、种类更多，结果病没控制好，药还没少吃，实在是不划算。因此，我们往往会采用“减药不停药”的策略——在患者控制好疾病的情况下，最大程度药物用量，兼顾有效性、安全性与经济性。这时候很多患者会问，我目前吃的药有好几种，我该先停哪一种呢？实际上，这是非常讲究的。谢医生就一一为你分析：第一种情况：传统慢作用药、生物制剂、激素、止痛药几种联合使用一般来说，当这几种药物中的几种联合使用时，我们一般按照先减激素/止痛药，再减生物制剂，最后减传统慢作用药的顺序将逐步减量。药物的减量顺序一般按照下表进行：类风湿，停药的优先级以一个使用泼尼松（激素）+托珠单抗（生物制剂）+甲氨蝶呤（传统慢作用药）的患者为例，使用一段时间后，患者关节无肿痛，血沉降至正常，病情缓解了。这时，医生开始想给患者减药。那么怎么减呢？我们首先逐步减量激素，慢慢减量至完全停用。然后，我们就会开始逐步减量托珠单抗：比如原先需要1月/次，我们就逐步拉长至2月/次；使用一段时间后，患者病情仍然处于缓解状态，我们就会拉长至3月/次，如果患者仍然缓解，我们再予停用生物制剂，让患者仅服用传统慢作用药治疗。疾病缓解，意味着关节需尽可能做到不肿、不痛但如果在减药过程中不顺利，患者又出现了关节肿痛，或伴有血沉增高，我们就不会继续减量，或适当把当前药物加量，如把托珠单抗从3月一次提高到2月一次，使疾病在控制的情况下，维持药物的最小剂量。减药的顺序一般不能颠倒，如激素仍在服用，就先减量生物制剂，就不正确了。这是因为，激素、抗炎镇痛药物，一般只能控制症状，而不能阻止关节破坏，因此，放在最先减量的地位；生物制剂：既能控制症状，也能阻止关节破坏，但价格相对较贵，放在第二减药的位置；传统慢作用药可以防止关节破坏，但价格便宜，因此最后减量。第二种情况：仅使用传统慢作用药比如患者仅使用甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等药物治疗，在疾病完全控制后，我们会逐步减量药物的种类，或减少药物的用量。但具体情况则需根据患者的不同情况而有所不同。但本着药物经济学，和循证医学证据，我们一般会优先保留甲氨蝶呤，让其最后减量。第三种情况：仅使用生物制剂在大部分情况下，生物制剂需要联合传统慢作用药（如甲氨蝶呤）使用，这是因为大部分生物制剂与甲氨蝶呤联合使用可以增强疗效，减少抗抗体产生。然而，有些患者因为白细胞降低、肝功能损伤等不良反应，无法耐受甲氨蝶呤等传统抗风湿药物，需要单独使用生物制剂来控制类风湿关节炎。这种情况下，风湿科医生推荐优先选择托珠单抗（雅美罗）或小分子靶向药来控制病情。2019年欧洲风湿病协会（EULAR）类风湿关节炎指南内容以托珠单抗（雅美罗）为例，它针对的就是类风湿发病中重要的促炎因子——IL-6因子（白细胞介素6）。而IL-6具有多种作用，不仅介导类风湿关节炎发展，还会促进抗抗体生成。通过“靶向”阻断IL-6，托珠单抗（雅美罗）一方面发挥强大的抗炎作用；另一方面还能阻止抗抗体生成，使其长期用药也不容易继发性失效，疗效不容易打折，因此成为生物制剂单药治疗的首选。换句话说：如果只用生物制剂治疗类风湿，雅美罗是第一选择抗抗体产生，是生物制剂继发性失效的重要原因。如果只用生物制剂治疗类风湿，托珠单抗是首选。对于这类仅使用生物制剂的类风湿患者来说，病情稳定后，我们会通过减少给药剂量，或延长给药间隔的方法，来逐步减药。基于便利性的考虑，我们通常会延长用药间隔，让患者在把病情控制好的同时，尽量提供最佳的便利性。最后，祝愿每位类风湿患者都能达标治疗，享受不肿不痛的好生活！特别声明：科普文章仅为普及知识，增加患者认知。不能代替临床医生评估，类风湿关节炎的治疗需根据个体化情况拟定方案！2020年05月28日3820
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