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王鹏飞主治医师 禹城市人民医院 肾病内科 甲氨蝶呤是治疗风湿性疾病最常用的药物,已广泛用于类风湿关节炎(RA)的治疗,具有疗效确切,价格低廉且服用方便等优势。 然而,“是药三分毒”,甲氨蝶呤也有较多不良反应,如胃肠道不适、转氨酶轻度升高、口腔黏膜炎、皮肤溃疡及全血细胞减少等。研究表明,补充叶酸可以减轻或预防甲氨蝶呤所致的黏膜损伤、胃肠道反应和全血细胞减少等不良反应,因此多部指南共识建议甲氨蝶呤联用叶酸治疗RA,以保证用药安全。 1、那么,服用甲氨蝶呤的患者为何服用叶酸? 叶酸是一种水溶性B族维生素,为人体细胞生长和繁殖的必需物质。叶酸经叶酸还原酶作用生成二氢叶酸,然后由二氢叶酸还原酶催化生成四氢叶酸(体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶)。四氢叶酸与多种一碳单位(如CH3、CH2、CHO等)结合形成四氢叶酸类辅酶,传递一碳单位,参与体内多种重要反应及核酸和氨基酸的合成。 二氢叶酸还原酶是生物体内催化二氢叶酸还原成有生理活性的四氢叶酸的关键酶。由于二氢叶酸还原酶抑制剂的结构与二氢叶酸还原酶的底物相似,故能与二氢叶酸还原酶结合,阻止或抑制正常底物与酶的结合,抑制其活性,使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸,嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳单位转移受阻,从而干扰DNA和蛋白质的合成,产生细胞毒作用。 甲氨蝶呤的化学结构与叶酸类似,是一种二氢叶酸还原酶抑制剂。它对二氢叶酸还原酶具有强大而持久的抑制作用,他与该酶的结合力比叶酸大106倍,与叶酸呈竞争性抑制作用,使四氢叶酸产生减少。加用叶酸可直接向细胞提供四氢叶酸辅酶,避开甲氨蝶呤的抑制作用,减轻其细胞毒作用。 Meta分析显示,甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸可减少胃肠道不良反应和肝功能损害等,但不降低甲氨蝶呤的疗效。 2、怎样服用叶酸? 由于二氢叶酸还原酶对甲氨蝶呤的亲和力远大于其对叶酸或二氢叶酸的亲和力,因此给予大剂量的叶酸不能逆转甲氨蝶呤阻止二氢叶酸还原成四氢叶酸的作用。 一项比较叶酸10mg/周和30mg/周减轻甲氨蝶呤毒性反应的随机对照试验显示,高剂量叶酸并不能改善胃肠道不适、血细胞减少及转氨酶升高等反应。 因此,我国《甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用专家共识(2018年)》(以下简称“我国共识”)推荐在甲氨蝶呤应用24h后补充叶酸5mg,在甲氨蝶呤剂量更大时,可考虑适当增加叶酸的剂量。 (甲氨蝶呤治疗RA的口服剂量通常为7.5~20mg/周,起始剂量为7.5~15mg/周,应根据患者的病情及治疗反应调整剂量。) 3、妊娠期/哺乳期妇女如何服用叶酸? 甲氨蝶呤有导致死胎和(或)先天畸形的报道,故我国共识强调受孕前男女双方均须停用甲氨蝶呤至少3个月,妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。 中国《围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南(2017年)》推荐对于正在服用增加胎儿神经管缺陷风险药物(包括甲氨蝶呤)的妇女,建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始,每日增补0.8~1.0mg叶酸,直至妊娠满3个月。 2016年英国风湿病学会和英国风湿病卫生专业人员协会制定的《妊娠期和哺乳期用药指南》则建议妊娠期应避免任何剂量的甲氨蝶呤,并在受孕前3个月停用;受孕前3个月内接受低剂量甲氨蝶呤治疗的女性应在妊娠期及整个孕期补充叶酸(5mg/d),不推荐哺乳期应用甲氨蝶呤。 4、甲氨蝶呤过量如何急救? 亚叶酸钙是叶酸还原型结构的钙盐,进人体内后转变为亚甲基四氢叶酸和N10-甲酰四氢叶酸,可以从旁路越过甲氨蝶呤所阻断的二氢叶酸还原为四氢叶酸的生化环节,使正常的DNA及蛋白质生化反应继续进行,从而发挥解救作用,有效中和甲氨蝶呤的毒性反应。 因此,当甲氨蝶呤过量时,应尽快给予亚叶酸钙,最好于给药后1小时内给予。随着甲氨蝶呤与亚叶酸钙的给药间隔增加,亚叶酸的解毒效力减弱。 5、服药时的注意事项有哪些? ▎甲氨蝶呤 甲氨蝶呤可能损害精子并且对胎儿有不良影响,因此男女双方在服药期间及停药后至少3个月内应采取避孕措施;可抑制凝血功能,警惕出血发生;可导致光敏反应,用药期间避免无防护下过度的接受阳光或太阳灯的照射;可引起血尿酸水平升高,痛风或高尿酸血症患者使用时应增加抗痛风药的剂量;可引起中枢神经系统症状(如疲乏、头晕),应尽量避免驾驶或操作危险机器;用药期间应避免饮酒或含酒精的饮料;与保泰松和磺胺类药物同用后,因与蛋白质结合的竞争,可能会引起甲氨蝶呤血清浓度的增高而导致毒性反应的出现。 使用甲氨蝶呤期间或用药后3个月内禁止接种活疫苗。用药期间定期监测血常规、肝肾功能及肺功能等。 ▎叶酸 长期服用可能出现惧怕进食、恶心、腹胀等胃肠道症状。用药期间可能使尿液呈黄色。叶酸可减少茶碱类药的吸收,降低其平喘作用。如需合用,茶碱类应选择快速吸收的制剂,且与叶酸间隔1小时服用。 在叶酸服用期间,可多食用富含叶酸的食物,如深绿色蔬菜、柑橘类水果、豆类、坚果、动物肝脏等,养成健康的生活方式。2020年05月28日 2815 0 0
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黄闰月主任医师 广东省中医院 风湿科 有任何痛风类风湿等风湿免疫问题请咨询黄闰月大夫。类风湿关节炎(RA)是以关节破坏为特征的全身自身免疫性疾病,患病率占世界总人口的0.5%-1%。其中女性发病率是男性的2~3倍,好发年龄为30~60岁。而不少女性在育龄期就患上类风湿关节炎,因此是否能怀孕,如何科学备孕,妊娠期要注意什么,成了很多女性患者的担忧。01得了类风湿能怀孕吗?首先需要强调的是,类风湿关节炎并不会导致女性不育,虽然有部分研究表明类风湿可能会导致女性受孕能力下降,受孕时间少许延迟。但极大部分类风湿女性可以如正常人一样怀孕生子。02我的病会遗传给宝宝吗?相信这是很多类风湿准妈妈最担心的事。而事实上,虽然类风湿性关节炎是和基因有关,但是并非遗传病。有研究表明,正常人群的类风关患病率为0.3%,而类风关患者的后代患病几率比正常人高2~10倍,也就是说类风关患者的后代患病率大约在0.6%-3%。然而即使携带了遗传基因,后代也不一定发病。因为是否发病还与后天饮食、生活环境、暴露因素等多方面有关,所以类风湿关节炎的发病是先天遗传基因和后天因素共同决定的。03准备生育前应该注意什么?类风关女性患者在计划怀孕时,应提前至少半年告诉风湿专科医生,请医生评估怀孕的风险并确保服用的药物不会对胎儿造成影响,或者应在备孕期停服某些药物。但要注意的是不可擅自减停药物,以免导致病情复发。通常来讲,在类风关病情的活动期,一般认为最好不要怀孕,建议患者在妊娠前期就应该先控制病情至稳定时,才可以考虑妊娠。04怀孕后还需要吃药吗?孕期的用药也要要严格谨遵医嘱,听从医生建议,选择对怀孕和胎儿而言安全性更高的药物(例如小剂量醋酸泼尼松、硫酸羟氯喹以及经安全验证的生物制剂等等)。这一类的药物经过大量的临床研究论证,对孕妇和胎儿影响甚微,适合孕期的维持治疗。而且被国内外各大指南推荐孕期使用。最重要的是,在孕期中,要注意定期复诊,复查相关指标,及时跟医生进行的交流和沟通。05产后能哺乳吗?答案:产后不宜哺乳。大多数的类风湿关节炎病人产后要继续用药治疗,而大多数药物均可通过乳汁进入婴儿体内,影响婴儿健康成长,所以类风湿女性患者不宜哺乳。06产后还要继续治疗吗?答案:产后应当立即正规治疗。大概有30%的类风湿患者反映在妊娠时间病情可以缓解,那是因为妊娠时雌激素和孕激素水平迅速增高,抑制性T淋巴细胞功能趋向正常,对类风湿关节炎的病情十分有利。但是,产后抑制性T淋巴细胞的功能再度降低,病情通常会加重。即在妊娠时可以在医生指导下停止用药,尤其是有可能影响胎儿的药物,而产后必须立即复诊进行正规治疗,不宜拖延。有任何痛风类风湿等风湿免疫问题请咨询黄闰月大夫。2020年05月25日 1224 0 0
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阙文忠副主任医师 福州市第一医院 风湿免疫科 作为一名风湿科的医生,无论是在门诊还是住院病房经常遇到患者会问:福建省南平市第一医院风湿免疫科阙文忠福建省南平市第一医院风湿免疫科阙文忠“医生,我的药要吃多久?”或者“医生,这个病不能治愈,只能药物控制了对吗?”这个问题的确让无数的医生伤透脑筋,而患者朋友得到最多的答案就是--长期吃,终身吃。没错!我们风湿免疫科的疾病大多如此,很多都是慢性病,比如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、痛风、骨关节炎、强直性脊柱炎等等,都可能需要长期服用药物,长期在专科随访。其实很多患者可能早就了解疾病需要长期用药治疗,或者从自身的停药-复发的循环中深有体会,或是耳濡目染略有所闻。即使如此,仍然不死心的问医生“这个病就只能吃药控制了对吗?”,无数次回答后真是让作为医生的我们伤心,没有职业的成就感。近年大家生活水平提高,对医疗的期望值在增加,总觉得无法治愈,就是医生的无能。但这种情况并非是中国医生的无能,而是全世界目前的医疗水平就处于这种状况。有些人一听到医生说“嗯,不能治愈,吃到死”,转而寻求电线杆上张贴的、天桥上派发的、地方电视台播放的小广告,由此延误了治疗,导致严重后果是我们所担心的。所以有必要对这些状况做一科普,希望能帮到大家。1医生,我的药到底要吃多久?曾经有患者到省内某知名内科专家门诊看病,一直追问“主任,我的药要吃多久?”,被问多了,专家有点烦躁地直接说“吃到死”,虽然话不好听,但其实说的也没毛病,要“吃到死”,表明的是服药时间之长。不仅是类风湿关节炎,绝大多数风湿科疾病以及众多内科疾病例如糖尿病、高血压、慢性支气管炎、甲亢等疾病都需要长期用药,这是由疾病本身的特点决定的。然而也不全对,并不是“吃到死”。临床上常见到部分类风湿关节炎的患者,开完药回去吃了感觉效果很不错,又觉得去医院拿药十分麻烦,自己继续买专家开好的药服用,并且坚持“长期服用”。这种做法也是不对的。举个有代表性的案例:某个外地类风湿关节炎合并轻度间质性肺炎的老太太,从风湿科开了“激素、羟氯喹、甲氨蝶呤”回去吃。轻度间质性肺炎是类风湿关节炎的合并症,是以前病情没有控制好引起的,但是病情较轻,不需要特别处理。嘱咐患者1个月药吃完了再来看,也不知道什么原因没来复诊,一直吃着上面三种药,开始2个月还好,直到第三个月“感冒”后出现了咳嗽、咳痰、发热,一直没有好转才来门诊看。查完发现:肺部重度炎症、重度贫血,几乎命悬一线。病情是处于不断发展变化的过程,用药也不是一成不变的。随着关节疼痛的好转、病情的稳定,医生会适当减少剂量或种类。如果出现疾病的并发症,例如类风湿关节炎除了会累及关节,还会累及皮肤、肺、心血管、肾等脏器,也要根据情况及时调整药物。2长期吃药有很多副作用吗?我的亲戚中就有一些人,从很多渠道了解了些医学知识,总是说“激素滥用”“抗生素滥用”等等,显得很有健康素养。这类患者朋友在日常中并不少见,对激素是深恶痛绝,坚决抵制。事实上,类风湿关节炎患者使用的激素剂量是非常小的,大部分也不是长期使用,大可不必担心。像系统性红斑狼疮之类的疾病需要激素去控制病情,医生也会权衡利弊去使用。定期复查血常规、肝肾功能、电解质等指标,可以观察是否有药物的副作用,及时发现处理。因此,不必过于担心药物的副作用,定期随诊交给专科医生即可。3医生,吃中药好还是西药好?病急乱投医现象很严重。举个很有代表性的案例,算是我的一个老家亲戚有类风湿关节炎,平时经常看电视台播放的治疗“风湿骨痛,**华”的神奇药物,便买了两盒试试,效果果然杠杠的,关节很快就不痛了,但是停药还会发作,于是反复购买了多个“疗程”,几年时间反而出现手关节、膝关节严重变形,病情加重。这些神药普遍在宣传是“无毒副作用的中药“,其实我们专科医生都知道,这些神药其实就是那些已经淘汰不用的消炎止痛药及较大剂量激素,不是关节不痛了,病就看好了。中药、西药,只要是正规医院风湿免疫科开的,我倒都赞同。相信中医中药的,可以到正规中医院咨询就诊,但是那些民间听说的“某某老中医,老军医”,大家还是三思而后行,不要轻易相信。4医生,我的风湿病哪里看最好?风湿免疫性疾病很多是慢性病,对于专科医生来说也都是常见病,每天都在接触处理这类的患者,但总是听到患者说到处求医治疗却不见好。我身边也有这样的案例,有个亲戚是强直性脊柱炎患者,在当地医院治疗不满意,又托我联系省里最好的风湿科医生,看过几次也觉得不能断根。家里经济比较富裕,接着来回跑了国内几家顶级医院的风湿科就诊,都是告诉他目前治疗手段还无法完全治愈,我们治疗的目标是控制疾病活动,不让关节脊柱关节变形残废。仍不死心,追求所谓的“断根”,天天网上搜索“强直性脊柱炎的神医神药”,网上医院各种治疗方法可谓是五花八门,作为正规医院风湿专科医生从没听说有此类的治疗手段。去这些网上宣传的医院接受“放血疗法、净骨疗法”,刚开始感觉症状有缓解了些。可好景不长,不久前见到他时已经全身腰背僵硬,腰不能弯,无法下蹲,头不能转,可谓是彻底残疾了。结局令人惋惜。在此给予忠告:对于慢性疾病,正确的做法是在当地正规医院找个靠谱的专科医生就诊,相信他(她),并配合该专科医生定期随访治疗,这是极为重要的。真没有必要去哪里追求所谓的名医名院,更不能去追求所谓狗血的“治愈神方”,不仅会浪费大量的时间和经济成本,而且你也不可能长期的远赴北京上海大医院定期随诊治疗。慢性疾病的管理特别重要,但这需要患者和医生的共同配合。2020年05月25日 1983 0 1
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 风湿病科 风湿,一个古老的名词;风湿病,一个古老的疾病。老百姓谈“风湿”色变,称之为“不死的癌症”。“我”──类风湿关节炎──是风湿病家族的代表“人物”。因为我会带来关节疼痛、肿胀,甚至造成关节变形而引起残疾,人们对我又恨又怕,于是迫切地想要控制我,甚至想彻底甩掉我。有的人病急乱投医,想用“祖传秘方”根治我;有的人则是缺乏耐心,服药一两周觉得效果不好就停药,觉得我无法医治。 孙子云:“知已知彼,百战不殆”。我是你们的敌人,而你们却不好好地了解我,也不听从风湿科专家们的建议,那怎么能打败我呢?要知道,如果任由我发展,我不光会破坏你们的关节,还会攻击你们的肺组织和血液系统等其他器官。 那应该如何规范地治疗我呢? 首先,你们需要正确地认识我。我是一个慢性病,就和你们熟悉的高血压、糖尿病一样,需要慢慢地、长期地和我作斗争。虽然,我不能被彻底根除,但是如果方法得当,可以被很好地控制。你们的关节可以得到保护,关节外的其他器官也不会被破坏。你们可以正常地工作,美好地生活。所谓既来之则安之,既然我已经来到你们身边,那你们还是面对现实,积极地寻找正确的方法和我和平共处吧。 其次,你们要知道降服我的最佳方法。治疗类风湿关节炎的药物有很多,名字读起来也很拗口,但通过以下的分类讲解,相信你们就能明白了。 第一类:消炎止痛药(学名非甾体抗炎药、NSAIDs)。顺便说一下,这里说的消炎药,并不是老百姓一般所理解的抗生素(如头孢、阿莫西林、罗红霉素)哦。 顾名思义,这些药物能够在关节炎急性期控制炎症,从而达到缓解疼痛的目的。但这只是治表不治里,治标不治本,导致关节炎的真正元凶——异常的免疫反应——还没有被控制。而且长期使用这些消炎止痛药会给胃肠道、肾脏及心血管都带来风险,在不知不觉中,会出现消化道溃疡、肾功能不全等。因此,这些药物最好是在医生的指导下短期使用,作为抗风湿药起效前的过渡。等抗风湿药起效后,消炎止痛药就可以减量、停用了。接下来,我们就来聊聊这个治疗类风湿的主力军——改善病情的抗风湿药。 第二类:改善病情的抗风湿药(DMRADs)。这类药物是控制我的重要武器,所以这类药物需要用得及时、用得规范、用得规律。 这是个大家族,包括很多药物,如甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、艾拉莫德、雷公藤等。它们各有各的特色,各有各的本事,能从不同的角度遏制类风关背后的元凶——异常的免疫反应,从而起到所谓“治本”的作用,真正防止关节的破坏和变形。 但它们也有各自的缺点(也就是副作用),比如胃肠道反应、白细胞减少、肝功能损伤等。那应该如何选择呢?医生会根据你关节炎的活动性及严重性、基础疾病情况以及药物副反应等综合考虑,为你量身定制一套个体化的治疗方案。有时仅需单药治疗,有时则需要多药联合治疗。而在治疗的过程中,需要每1~3个月复查相关指标,根据情况调整治疗方案。 这类药里面有个地位很高的“长者”,那就是甲氨蝶呤。国内外关于类风湿关节炎的治疗指南都将甲氨蝶呤作为治疗的首选,并作为联合治疗方案中的基本药物。所以大家看到甲氨蝶呤不用害怕,不要怀疑,只需按照医生的嘱咐服用(每周只吃一次)和定期复查就可以了。 这类药物还有一个共同的缺点,就是起效比较慢,大约需要4~8周,所以又叫做慢作用抗风湿药。所以,如果你已经开始服用这类药了,请你多一些耐心,等到这些药物发挥最大的作用,才能很好地控制病情。 第三类:生物/靶向药物。如果你正规使用了第二类主力军药物,也给了它们起效的足够时间(3~6个月),病情还是控制不好,那怎么办呢?这时可以考虑生物/靶向药。如果把慢作用抗风湿药比作炸弹,那生物/靶向药就是精确制导的导弹。它们通过定向阻断免疫炎症中的关键节点,从而更快速高效地控制炎症、保护关节。常用的生物制剂有肿瘤坏死因子抑制剂和IL-6抑制剂等,靶向药物主要是JAK抑制剂。这类药物在使用前须排除病毒性肝炎和结核,并且在使用的过程中要注意预防感染。以前这类药价格昂贵,但现在价格已经大幅下调,这给患者带来很大的福音。 第四类:糖皮质激素(简称激素)。这是一柄双刃剑,不能弃之如敝履,也不必拾之如珠玉。对于单纯关节炎患者,尤其是关节肿痛比较严重、病情发展比较快的,可以考虑应用小剂量激素,以快速缓解关节症状,并尽量在半年内减停。但如果有关节外脏器受累,如间质性肺炎、血管炎或神经系统受累,就必须在医生指导下使用更大剂量的激素。对于单纯的关节炎,切忌长期单用激素。激素虽可表面上“止痛”,但不仅不能有效地控制病情、阻止关节破坏变形,还会出现骨质疏松、高血压、高血糖、高血脂等副反应。实际上,很多民间流传的“偏方”、“祖传秘方”,之所以能够快速止痛,基本都是因为里面含有激素。 以上就是治疗我的主要药物,如果你们能认真地了解,正确地使用,那你们就能有效地控制我,免除被我侵蚀破坏的痛苦。下次再去和医生讨论病情时,相信你的心里更有底了,也能信任和配合医生,制定最佳的治疗方案。 “袪除”风湿,并非盲目追求 “根治”,而在于有效地“控制”病情。这有赖于规范治疗,且贵在坚持!2020年05月25日 2098 0 2
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 风湿病科 在类风湿关节炎的治疗中,有时候会觉得自己的治疗差强人意:服用药物多,好担心副作用,医生却不让减药,怎么办?反反复复大的疼痛没有,小的疼痛不断,怎么就不能完全不疼痛呢?经过各种治疗,换了几多医生,却没有一次病情控制好的,怎么这么难治疗呢?......于是,我们可能就自己怀疑:我是难治疗的类风湿关节炎类型吗? 没有 临床上对于类风湿关节炎的治疗能力,是随着时间而不断提高的,类风湿关节炎也随之从难治疗疾病,降维成为可以控制、治疗的一般慢性病。在类风湿关节炎的治疗中,大约每二十、十年,就有革命性的治疗理念和方法出现,新的药物更是不断被推出来。如果有一天可以锚定那个(些)变节的免疫细胞,通过基因技术等今天可以想到的手段,完全治愈类风湿关节炎,也许真可以实现。又或者,未来有今天没有的方法问世,来治愈今天不能治愈的疾病,也是真的可以有的。 曾经,在非甾体抗炎药物为一线治疗药物、激素被认为是特效药物的时期,类风湿关节炎的的确确就是一种难治疗的疾病,致残性很高,患者的生活能力、生活质量深受其害,大部分患者都属于“难治疗患者”。当认识到类风湿关节炎的自身免疫性疾病本质,化学合成免疫抑制剂成为治疗的核心和基础药物,超过50%的类风湿患者可以做到临床缓解,部分患者可以做到低疾病活动度,难治疗的患者大幅度减少了。当生物制剂时代来临,在用药不受限制的前提下,80%的患者可以实现临床缓解或者低疾病活动度的达标治疗,大部分患者不再是“难治疗患者”。 我国对于类风湿关节炎治疗能力在上世纪八九十年代,和国际水平之间差异很大,进入21世纪以来,有了突飞猛进的改变。全国三甲综合医院风湿免疫科建设很快,治疗水平普遍的提高。但是因为地域等多种因素的存在,类风湿关节炎患者的规范治疗表现,差别很大。以上因为治疗因素而导致的严重残疾、合并症多、疾病恶病质提高的现象,比较常见。 结合实际,我国“难治疗型”患者的表现,还是很有特点的: 1. 自身因素难治疗性 任何一种疾病,都存在一个正态分布,有很容易治疗的患者,给点阳光就灿烂;也有很难治疗的患者,刀枪不入,几乎所有的药物都没反应。居于正态分布图的两端,中间大部分是可以治疗、控制的。居于后端的疾病恶性程度高、造成的难治疗性类风湿关节炎的比例实际上是很小的。 自身因素,也体现在对于药物的反应方面。因为对于药物反应率低、副作用敏感、生物制剂产生抗药抗体等因素,会导致难治疗型患者。有的患者对于各种化学合成免疫抑制剂存在敏感的副作用,不能承受治疗剂量;有的患者体内缺乏某种物质或者存在某些(个)基因,某种药物不起作用;有的患者属于容易对生物制剂产生抗药抗体的体质,生物制剂使用一段时间就失去了效用。 自身因素和下面的药物因素,常常在“制造难治疗型患者”中,同心协力、相辅相成,作为普通患者,集齐这二者,一般也不是太容易。 2. 药物性难治疗性 药物自身特点导致的。现在使用的包括生物制剂类药物,都不是可以根治类风湿关节炎的药物,药物的作用机制都没有达到真正意义上的“对因治疗”。在使用过程中,出现药效低、副作用大、甚至无效的情况,让一部分患者出现“无药可治”,从而成为“难治疗型”。 生物制剂是大分子药物,本身具有抗原性,在使用过程中出现抗药抗体,从而失去治疗效果,生物制剂整体大约有12.7%的抗药抗体出现率。化学合成的免疫抑制剂都有毒副作用,它们对于抑制细胞增长没有差异性,对人体所有新生细胞都有抑制作用,由此存在长期使用过程中毒副作用问题,对于终身性疾病而言,可能存在有一天面临“无药可用”的境况。 作为一种终身性疾病,长期使用化学合成药物,存在吸收、转化、排泄等过程中,对肝、肾、胃等重要器官有潜在副作用的问题,影响治疗的持续性。好在,生物制剂和化学合成免疫抑制剂,在使用过程中,可以交替使用,对于上面的问题是比较有效的解决方法。 3. 关节结构损伤、并发症等难治疗性 类风湿关节炎本身的特点,在不规范治疗下,疾病长期处于活动、发展状态,对于身体的损害是多方面、渐进、可累积的。关节畸形,如果不能进行手术关节置换或者矫形,那么就难以再恢复。多关节畸形、小关节畸形,完全手术的机会一般是很小的。 类风湿关节炎在自然病程中,会导致肺纤维化,以及肝脏、肾脏、心脏等重要脏器的损伤。类风湿关节炎还可以带来其他的并发症,例如合并红斑狼疮、干燥综合征等其他自身免疫性疾病。当伴有脏器损伤或者并发症时,无疑会造成类风湿关节炎的难治性。 4. 经济因素 目前,生物制剂等新型药物在实现达标治疗中无疑发挥着重要的作用。但是因为价格、医保使用的限制性,大部分患者在治疗中难以承担长期治疗所带来的经济压力。我国生物制剂的使用率,大概不到20%,与此相伴的是整体治疗中达标治疗率不足30%。尽管随着生物制剂专利到期,国产仿制药物上市,长期治疗费用方面的压力仍然存在。 目前,我国的类风湿关节炎患者,大部分还是依赖化学免疫抑制剂为主的治疗方案,间或短期使用生物制剂,可以实现几年使用的患者较少。这明显制约达标治疗,也增加类风湿关节炎治疗的难度,使得一些患者长期处于疾病不能临床缓解状态,骨侵蚀、骨破坏可能长期、慢性存在。 5. 不规范治疗 类风湿关节炎的不规范就医是导致难治疗程度明显升高的重要因素。而在现实环境中,各种不规范、甚至不合法治疗,依然是比较严峻的问题。各种非法行医卖药人员、私营性质医疗机构等,抓住类风湿患者“害怕终身性治疗、害怕长期治疗副作用、害怕会残疾、追求完全治愈”等心理,以各种名目虚假宣传“治愈”,诱使患者接受疗效有限的治疗。而掺杂大量激素的自制药物,患者使用后,一旦停药,不仅会让类风湿关节炎迅速发作,还会很快出现关节畸形。以激素为主要有效药物的治疗,在治疗过程中也会发生骨侵蚀、骨破坏。此外,风湿科专业医生严重不足,不同地区及医院风湿专科医生诊疗水平间的差距也亟需改善。 类风湿关节炎长期无效、错误的治疗,大大增加了治疗的难度,在现实中,这样因为不规范治疗而造成的“假性难治疗型”,可能比真正的难治疗患者要多得多。2020年05月11日 1742 0 1
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刘宁主任医师 哈医大一院 骨科 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症,经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性,可以导致关节畸形及功能丧失。其多发于女性,随着病情进展,常常引起严重的多关节功能病变,对身心健康造成极大的影响。而多数大关节病变,如髋,膝关节等常常需要进行手术治疗,但是由于外科手术的特殊性,很多患者对术前用药的规范并不清楚,这里我将此类知识总结归纳,告知于您。 首先,类风湿性关节炎常用药物包括以下几种。1:抗炎镇痛类药物(常用包括塞来昔布,吲哚美辛,双氯芬酸以及阿司匹林等)。2:抗风湿类药物(常用包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟基氯喹、柳氮磺吡啶等)。3:激素类药物(常用包括可的松,强的松,甲泼尼龙琥珀酸钠等)。4:生物制剂(常用包括益赛普,类克,强克,恩利等)。5:中药类(雷公藤,穿山龙,川乌,鬼箭羽以及部分饮片方剂等)。很多患者在手术之前长期服用一种或多种药物,但有些药物需要在术前及时停止服用,否则对手术的安全将造成很大的影响。 1. 阿司匹林需要在术前停用5天以上,必要时可以改换成低分子肝素类药物替代。 2.来氟米特,柳氮磺胺吡啶及硫黄嘌呤毒性较高,建议术前停用2周以上,直至手术切口愈合后采用继续开始服用。 3. 激素类药物建议手术当天减量,术后早期以点滴替代口服。 4. 生物制剂类药物需在手术前停用1周以上,同时如进行人工关节置换术则不建议继续使用生物制剂。 5. 其他药物目前在术前没有明确禁忌,可以于术前,术后常规服用。但是,因手术对机体的医源性打击,我们建议药物能减则减,切勿过量服用,以免造成肝肾功能损伤。 同时类风湿性关节炎还会侵犯肺脏,脊柱等部位,此时为了确保手术的安全进行,专业的关节外科医生还要对身体进行全面的检查以最大程度上做到心中有数,为您的健康保驾护航。2020年05月09日 2000 0 2
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黄向阳主任医师 华西第四医院 风湿免疫科 中南大学湘雅二医院风湿免疫科主任医师黄向阳教授转载甲氨蝶呤在风湿免疫病中的应用已经有三四十年的历史,它的主要作用主要是抗炎和免疫抑制。因为其起效快,给药方便,价格低廉,成为强直性脊柱炎控制病况药物的常用药物。 甲氨蝶呤分为有片剂和针剂,一般情况下口服片剂就可以,一个星期服用一次,使用起来十分方便。部分患者服药后出现胃肠道不舒服,可以改为使用针剂,减少胃肠道反应。 因为甲氨蝶呤会抑制身体叶酸的合成,所以我们服用甲氨蝶呤期间需要补充一些叶酸,2018年中国类风湿关节炎诊疗指南建议每周补充5 mg叶酸即可预防甲氨蝶呤不良反应,并可以减少由甲氨蝶呤不良反应带来的停药可能性。 叶酸何时服用最佳呢? 由于叶酸和甲氨蝶呤通过不同途径进入细胞,互不影响,所以没有依据表明使用甲氨蝶呤当日不能同时口服叶酸。 叶酸还原型结构亚叶酸在四氢叶酸还原酶作用下转变为四氢叶酸,其可用于大量使用甲氨蝶呤或误服大量甲氨蝶呤出现严重毒性反应时的解救,并且建议在甲氨蝶呤使用后10~12小时内给药。 叶酸和亚叶酸降低了甲氨蝶呤毒性反应,或许有人要问叶酸会降低甲氨蝶呤疗效吗?临床研究表明答案是否定的,所以,大家尽管合用 甲氨蝶呤的效果确切,那么它有哪些副作用呢,用药期间我们需要注意什么呢? 服用甲氨蝶呤期间最常出现的反应是恶心、腹痛,但一般较轻,不影响继续使用。若症状明显,可以减量使用,或者改为打针,减少胃肠道刺激。另外服用甲氨蝶呤期间,医生会叮嘱你需要定期抽血复查血常规、肝肾功能。因为有时候患者服药后并没有什么特殊不适,但抽血指标已经出现问题了,这时候医生通过检查可以及早发现问题。 一般情况下经过调整药物,异常指标可以恢复正常,可以继续使用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤还有一些常见的副作用是脱发、口腔发炎,一般症状较轻,不影响继续使用。另外,甲氨蝶呤是免疫抑制剂,服药期间身体的体抗力可能会有所减低,所以应更加注意不要熬夜、沾冷水,天气变化时应及时添衣。还要避免辛辣刺激性食物,以免加重炎症。 甲氨蝶呤使用方便、价格低廉、安全、有效,在风湿免疫病方面的应用已经非常成熟。它可以用在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎等多种风湿免疫病,已经成为风湿免疫病首选的基础用药。大家不要因为畏惧药物说明书上密密麻麻的用药提醒,就拒绝服用,更不应自作主张地增减药量。在风湿免疫科专科医师的指导下使用甲氨蝶呤,一定可以无毒、安全地把病治好。 甲氨蝶呤使用十大守则 ①、甲氨蝶呤首次口服常为5 mg~7.5 mg(2~3片)/每周一次;如果疗效好且耐受,可每2~4周增加2.5(1片),最大剂量15~20 mg/每周一次。最好每周固定时间服用。 ②、开始服用的头3个月,每2周查1次血、尿常规和肝肾功能,以后每1~3月查1次; ③、当转氨酶水平升高至正常3倍以上,应立即停药,如果停药后还持续高于3倍以上,需要寻找其他原因。 ④、对有肝炎病史的病人,要慎用或不要长期使用,并忌酒; ⑤、有巨幼红细胞贫血、口腔溃疡、轻度肝损害或有严重的末梢神经炎患者,可加用叶酸每天5毫克,每天3次; ⑥、女性患者应停用甲氨蝶呤半年至1年再怀孕,以防发生畸胎。据报道,甲氨蝶呤的畸胎发生率为30%; ⑦、出现较严重腹泻和溃疡性口腔炎须考虑停药,以防发生出血性肠炎和致命的肠穿孔; ⑧、对于甲氨蝶呤过量中毒时,可应用甲酰四氢叶酸6~12毫克肌肉注射,6小时1次,共4次,必要时进行血液透析; ⑨、合用可使该药血药浓度升高的药物如保泰松、苯妥英、苯巴比妥、皮质醇、磺胺类、四环素、氯霉素、对氨基苯甲酸、青霉素、水杨酸盐类和丙磺舒等时,应注意下调剂量; ⑩、如同时有腹水或胸水时,甲氨蝶呤剂量也不宜过大。2020年05月04日 19229 0 4
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 风湿病科 类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病,可发生于任何年龄。类风湿关节炎病人应掌握的就医策略建议如下。 1. 出现两大症状,需及时就诊 持续性关节肿痛是类风湿关节炎的基本特征,单个关节肿痛症状持续6周以上。类风湿关节炎多以小关节受累为表现,且往往呈对称性分布。绝大多数情况下,发病可同时有3个以上的关节受累,即多关节受累。 晨僵和对称性小关节炎往往预示类风湿关节炎可能。所谓晨僵,是指关节固定于某种姿势一段时间后再去活动时,会出现僵滞感,活动一段时间后,关节又可逐渐灵活起来。出现晨僵现象,主要是因为关节内存在炎症。晨僵若持续超过60分钟,基本可排除非炎症性关节病。 类风湿关节炎在受累关节的分布上很有特点,小关节多发,往往呈对称性分布,特别容易累及近端指间关节、掌指关节和腕关节。因此,对称分布且伴有晨僵的多发小关节炎,应高度怀疑类风湿关节炎。 2. 炎症反应争取在半年内缓解 最有效的治疗类风湿关节炎的措施是干预炎症反应。而这种干预措施只有在关节病变还没有出现结构性破坏的早期阶段实施,才能将治疗效益最大程度地发挥出来。因此,争取在起病后半年内尽快缓解炎症反应,是十分关键的。 3. 药物治疗目的是改善病情 糖皮质激素和非甾体类消炎药(NSAID)都具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用。不过,它们并不能从根本上抑制滑膜炎症,阻止关节发生结构性破坏的进程。 近年来,具有改善病情作用的抗风湿药逐渐成为类风湿关节炎的首选治疗药物。这些药物虽然在抗炎、止痛方面不具备优势,但长期使用可控制或延缓关节毁损。需要注意的是,由于这些药物起效较慢(服药后1~3个月起效),故在治疗开始时,常配合非甾体类消炎药(NSAID)或糖皮质激素一起使用。 最近几年,新出现了一类改善病情的抗风湿药——生物制剂。生物制剂可直接作用于滑膜内细胞和炎症因子,起效快,炎症抑制作用显著,无需联用NSAID或激素。关节肿痛严重、存在预后不良因素、传统药物治疗无效或对其他药物不耐受时,生物制剂是很好的选择。 4. 定期随访很重要 类风湿关节炎是一种慢性炎症性关节病,若不能将疾病充分控制在临床缓解的范围内,长期炎症损伤的积累会造成关节发生结构性破坏。尽管目前的治疗药物较多,但同时使用可能会产生副作用叠加,需根据炎症程度来调整干预力度。因此,密切随访是保证疗效的的基本保障。随访一般可以遵循“先密后疏”的原则,以便医生根据病情需要,及时增减药物。在治疗开始阶段,每2~4周随访一次;病情稳定以后,每6~12周随访一次。2020年04月28日 1650 0 2
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蒋雨彤副主任医师 中山三院 风湿免疫科 2020年我们每个人的生活轨迹被新冠病毒感染(COVID-19)的不期而至而大幅改变。像我人在美国,上半场担心国内疫情发展和医务人员的安危,下半场接受国内新朋好友的同情与慰问,最让我感动的是以前的患者给了我遥远的鼓励,这次疫情更让我坚定了做一个好医生的信念。半年前,我幸运地得到了医院公派访学的机会,目前在斯坦福大学风湿免疫科进修。斯坦福大学医院也接治了许多新冠的病例,专科医生除门诊时间都注意平时进行自我隔离。每周的科室学习的内容也从单纯的病例讨论调整为新冠病毒的治疗方案,与一些药物疗效的研究进展分享。美国医生更注重循证医学,即必须有足够证据支持或反对才能开始使用或停用某种治疗方案。这可能是为什么美国人对是否应该戴口罩的问题拖了2个月的宝贵时间。许多风湿免疫病患者在接受免疫抑制的治疗,虽然暂时还没有风湿免疫病感染的情况分析(已经有研究机构在进行)。我在此结合实际情况解读4月14日美国风湿病学会对风湿病患者管理的临床指引(草案),希望这份指引对风湿病患者和医生有所帮助。这份指南草案是由10个风湿病学家,4个感染科专家制定的共识,根据投票结果将推荐强度分为低,中,高三种类别。所以存在主观等局限性,需结合患者个人情况与医生的专业意见进行解读。 (1) 对风湿免疫病患者的综合建议: 1. 预防方式同一般人群:社交隔离和洗手大法好。(推荐强度:高) 国内的人口密度大,出门很难达到完全的社交隔离,此时7步洗手法就显得格外重要。7步洗手法如何操作,牢记“内外夹弓大立丸”。要掌握正确的戴口罩的方法,否则与不戴口罩没有区别。这部分内容已有很多国内医学大咖进行示范。 2. 减少至医院就医:远程医疗用起来。(推荐强度:中-高) 这点我国做得非常好,很多医院和网站都推出在线就医咨询服务,比如好大夫。但是网上仅限于一般的问题,如果病情稳定,可适当减少抽血复查的次数,或者至医院打针的次数。如果患者病情突然加重等紧急状况,涉及具体诊疗方面的决策,在网上医生难以根据几句话判断患者的具体问题,急症最好至医院就诊。 3. 不管是处于暴露或是感染状态,尽量应以最小剂量应用糖皮质激素控制风湿疾病,切忌突然停药。(推荐强度:中-高) 大部分患者都应该得到过医生婆口苦心的劝告,不要擅自停药,尤其是激素!因为激素的突然停药可容易引起疾病反弹。作为国内知名的风湿病专科的一名普通医生,笔者见过太多擅自停药的不良后果。最初我们担心风湿病患者会不会因为免疫抑制更容易感染?虽然没有明确的研究数据,但是目前观察到的情况是,我们无需过度担心,尽量用最小剂量激素维持疾病的稳定,但是不可突然停药。 4. 感染COVID-19出现不良预后的风险似乎与主要的风险因素有关,如年龄和共患病。(推荐强度:高) 对于风湿病患者而言,感染新冠后不容易治愈的因素似乎与健康人群相似,即高龄和既往有心脏病,肺病,高血压,糖尿病等基础疾病,所以您是相对年轻、病情稳定、没有重要器官受损的患者的话,要好好放松心情,继续做好一般防护。 5. 如果有指征,应足量继续使用或开始使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体抑制剂(ARB)。(推荐强度:中-高) ACEI和ARB用于高血压、慢性肾脏疾病和心力衰竭的治疗,也用于风湿病人蛋白尿的控制。药名包括xx普利,xx沙坦。为什么该指南单独提出这类药物?因为血管紧张素转化酶2(ACE2)和此次流行病元凶SARS-CoV-2之间存在已知的关联。ACE2参与SARS-CoV-2进入人类细胞,理论上这类药物有可能增加COVID-19的风险,但同时也有研究人员根据药理机制提出这类药物可能有助于COVID-19的治疗。尽管两派都有假说,但是目前并没有令人信服的成果。因此多个顶级杂志以及权威机构如美国心脏病学会和美国心脏协会发出声明指出:“没有实验或临床数据显示使用ACEI或ARB会产生对于新冠有利或不利的影响。”所以如果已经使用,或者有必要开始使用这类药物是可以使用的,但是没有必要使用的也无需开始使用,因为这类处方药的副作用包括低血压、急性肾功能衰竭、高钾血症,并且妊娠禁用。 (2) 未感染新冠病毒或者没有病毒暴露史(即充分响应国家号召在家隔离,没有接触过确诊/疑似病例),病情稳定的患者应继续使用以下药物治疗: 1. 可继续使用羟氯喹或氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、生物制剂、JAK抑制剂和非甾体抗炎药。(推荐强度:中-高) 这些药物覆盖了风湿免疫病的绝大多数免疫抑制和止痛治疗。我们常用的消炎止痛药大多属于非甾体抗炎药。所以基本上未感染或没有接触病毒的风湿病患者可继续原有治疗方案。 2. 对于曾有重要脏器严重受累病史的风湿病患者,不应减少免疫抑制剂的剂量。(推荐强度:中) 严重受累的重要脏器可包括心、肺、脑、肝、肾等。如果您曾经出现风湿免疫病导致的器官功能衰竭,不应该随意减少免疫抑制剂的用量,因为每个疾病的治疗有分不同的疗程。还是同样的一句话,避免擅自停药,需要结合专科医生的意见。 (3) 对于系统性红斑狼疮患者: 1. 如果您是初诊病例,应开始足量应用羟氯喹或氯喹。(推荐强度:高) 一些患者可能发现风湿科医生经常处方羟氯喹,这个本来是个抗疟疾的药物,后来被证实对许多风湿病都有治疗作用。它的副作用相对小,可帮助我们减少激素用量。使用的注意事项为,使用前进行眼底和心电图检查应无异常,连续使用5年后再进行每年一次眼底筛查。有人说这个神药(羟氯喹/氯喹)似乎可用于新冠病毒的治疗,尤其在美国被炒的火热,但是最新的临床研究发现它并没有帮助治疗新冠。所以对这个药我们要有客观的认识,它确实是治疗狼疮等风湿病的好药,但是尚无证据治疗新冠,更不能吃这个药去预防新冠。 2. 对于怀孕的狼疮患者,应继续使用相同剂量的羟氯喹或氯喹治疗。(推荐强度:高) 虽然说明书上没有写羟氯喹可用于怀孕女性,但是国内外指南均推荐该药孕期使用。如果孕期之前已使用羟氯喹,那么怀孕期间可继续使用,同时应该咨询医生相关注意事项。 3. 有指征时可开始使用贝利木单抗治疗。(推荐强度:中) 贝利木单抗是系统性红斑狼疮治疗领域唯一的生物制剂。2011年在美获批治疗狼疮,去年终于引入我国市场,用于中重症狼疮的治疗。同样,使用生物制剂前需要进行感染方面的筛查和病情评估是否适合使用该药。这个药物使用方法是第一个月每两周进行一次静脉注射,此后每个月注射一次。 (4) 对于未感染新冠病毒或者没有病毒暴露史,新诊断的或病情活动的活动性炎性关节炎患者(比如类风湿关节炎,强直性脊柱炎,银屑病关节炎等,这条不适用于痛风): 1. 对于使用羟氯喹/氯喹控制良好的患者,应继续用药治疗;当买不到羟氯喹/氯喹应考虑换用另一种改善病情的抗风湿药(DMARDs)。(推荐强度:中-高) 传统DMARDs药物包括了常用的抗风湿口服药,如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等,通常医生会根据患者的病情和病变的器官选择药物和剂量。 2. 对于使用IL-6 抑制剂,即托珠单抗(雅美罗)控制良好的患者,应继续用药治疗;当买不到这个药时,应考虑换用另一种生物制剂(推荐强度:中-高)。在这种情况下使用JAK抑制剂可能存在不确定性。 IL-6抑制剂能够抑制细胞因子风暴,在重症新冠的治疗起着一定作用,因此在一些地方可能不容易买到这个药物。如果没有的话可以考虑换用TNF-α拮抗剂,这类生物制剂包括阿达木单抗,英夫利昔单抗,依那西普等,目前有国产和进口的药物,常用的药物包括国产的益赛普,强克,安佰诺,进口的修美乐,类克,恩利等。对换用JAK抑制剂(如托法替布)的影响尚不清楚。总而言之,切记生物制剂的选择和治疗首先需要医生的评估和意见,并不是每个人都适合使用生物制剂,任何药物都有两面性。 3. 对于使用传统DMARDs药物治疗病情仍有中高度活动的患者,可开始使用生物制剂(推荐强度:高)。专家组指出在这种情况下使用JAK抑制剂存在不确定性。 对于使用(联合)传统口服DMARDs药物病情仍未控制的话,可以按常规的治疗流程升级治疗,即考虑生物制剂,这里主要指TNF-α拮抗剂,IL-6抑制剂,而非JAK抑制剂。使用前必须常规筛查结核、乙肝、丙肝等感染,如果存在活动性感染,必须先控制感染才能考虑使用生物制剂。 4. 对于活动性或新诊断的炎性关节炎患者,可开始使用或者换用传统DMARDs。(推荐强度:中) 当我给患者处方DMARDs时一定会跟患者说明很多风湿科的药物起效很慢,慢作用就是DMARDs的特征,一般1-3个月评估病情,如果控制不佳还可再加1-2种DMARDs。这与生物制剂的快速起效不同。虽然起效慢,但某种程度上安全可靠,适用于初诊患者。 5. 如果有指征,可开始使用小剂量糖皮质激素(≤ 10mg 泼尼松当量)或 非甾体抗炎药(NSAIDs)。(推荐强度:中/高) 由于DMARDs起效慢,对于关节肿痛的患者医生用小剂量激素和抗炎药快速改善疼痛,不要担心药物短期使用带来的副作用,有经验的医生会给予一些其他药物减少副作用。痛风的病友看过来,如果疫情期间宅家伙食太好引起痛风发作,无禁忌症时可临时服用2片激素和/或止痛药消肿,但后续的饮食控制和讲尿酸治疗还是要坚持的! (五)对于未感染新冠或者没有病毒暴露史,新诊断的或病情活动的其他风湿病患者: 1. 对于全身性炎症或有重要脏器受累(如狼疮性肾炎或血管炎)的患者,可开始使用大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂。(推荐强度:中) 同以前的诊疗指南相同,如果病情进展呈危重状态,及时就医,该用的药物还是要使用。这时需要充分相信医生,比起所谓的亲朋好友,医生才是那个最希望患者好转出院的人! 2. 对新诊断的干燥综合征患者,由于缺乏疗效证据,不应开始羟氯喹或氯喹治疗。(推荐强度:中) 干燥综合征是引起口干、眼干、龋齿、皮肤病变等表现的自身免疫性疾病。美国风湿病学会提出这点可能是因为国外羟氯喹被总统带货已经出现难以买到的局面,所以提倡医生尽量用药到非常需要的患者身上。如果国内药物没有短缺的话,干燥综合征患者是可以使用羟氯喹的。有些中成药比如白芍总苷对于干燥症的缓解也很好。 (六)有病毒暴露史但没有新冠相关症状(接触过可疑/确诊病例,到访过高危地区但是没有发热、乏力、咳嗽、腹泻等不适),风湿病病情稳定的患者: 1. 可继续使用羟氯喹、柳氮磺吡啶和NSAIDs。(推荐强度:中-高) 羟氯喹是抗疟疾的药物,柳氮磺吡啶有抗细菌的作用,NSAIDs不影响免疫系统,因此这三种药物都是相对安全的。 2. 暂停使用免疫抑制剂、非IL-6生物制剂和JAK抑制剂,等待COVID-19结果检测阴性或等待无症状观察2周(推荐强度:中)。专家组指出,这种情况下暂时停用甲氨蝶呤或来氟米特存在不确定性。 在等待结果或隔离观察的2周,建议暂停其他DMARDs,TNF-α拮抗剂,JAK抑制剂,因为这些药物可能抑制免疫引起感染加重。但是对是否应该停用甲氨蝶呤和来氟米特无法下结论(证据不足)。 3. 在特定情况下,与医生共同沟通治疗方案后,或可继续使用IL-6抑制剂(推荐强度:中) 临床上发现IL-6抑制剂对新冠肺炎有一定治疗作用,如果此前使用IL-6抑制剂,此时可继续使用该药,可能有助于同时治疗风湿病和新冠,但每个人情况不同,是否有效还需要个体分析。 (七)如果不幸证实或推测感染新冠时,风湿病的治疗: 1. 无论COVID-19的严重程度如何,可继续使用抗疟药(羟氯喹/氯喹)治疗,但应停用或暂停使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、其他免疫抑制剂、非IL-6生物制剂(如TNF-α拮抗剂等)和 JAK抑制剂(推荐强度:中-高)。 如果不幸感染新冠,或者出现新冠的症状高度怀疑感染,可使用羟氯喹,IL-6抑制剂(托珠单抗),停止一起其他免疫抑制剂和生物制剂。 2. 对于有严重呼吸道症状的患者,应停用 NSAIDs(推荐强度:中)。在症状不严重的情况下,是否要停用NASIDs,专家组没有达成共识。 如果有严重的咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状,应停用非甾体抗炎药。这可能是考虑到此前多个报道指出,其中一种药物布洛芬可能会使冠状病毒感染恶化,所以建议使用对乙酰氨基酚来退热或止痛治疗。但是世界卫生组织WHO进行了相关研究,得出未发现非甾体抗炎药导致COVID-19患者出现严重不良事件的结论。另一个建议停用NSAIDs药物的原因可能是担心这类药物也有退热作用,会掩盖患者的发热情况。 好消息是这几个月通过全国医护人员的努力,武汉的感染已清零,可见我国的医疗水平在国际上都是非常棒的。对比部分欧美国家还在弯路上渐行渐远,我们应该感谢我国对人民的重视,能够如此便捷的就医,并得到优秀的医疗资源。通过这次疫情带给我们的反思,希望医患之间彼此都多一份信任,因为只有相互合作才有利于对疾病的控制。如果您有其他问题欢迎线上咨询我,虽然有时差,我会尽快回复您的问题,谢谢!2020年04月27日 5830 0 3
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 风湿病科 类风湿关节炎的致残性,仿佛是悬在每一位患者头上的乌云。我们从身边的患者或者各种各样与类风湿关节炎相关的信息中,看到类风湿患者畸形的关节,似乎是司空见惯的情况。于是,有意无意之间,我们会把“类风湿关节炎”和“残疾”画上等号。然而,这样的等号,是不应该被画上的! 病友栀桐,因为类风湿关节炎而出现多关节畸形,她没有感觉到这有什么好奇怪:类风湿关节炎嘛,关节畸形很正常。十多年前她去了美国,在看病的时候,却忽然发现:美国的类风湿关节炎患者,关节畸形的人好少!偶尔有关节畸形的患者,基本都是亚洲人。同时,她也发现在治疗方面,美国和中国水平太不一样了。 十多年后的今天,我们国家治疗类风湿关节炎的水平,也有了翻天覆地的变化,我们和栀桐在治疗类风湿关节炎方面的差异,越来越小了。全国各地的三级甲等医院,都建立了风湿免疫科,类风湿关节炎的治疗,全面进入了风湿科规范治疗的时期,这让广大类风湿关节炎患者,摆脱关节畸形,创造了前所未有的好环境。 如果患上了类风湿关节炎,怎么做才能不发生关节畸形呢? 一 相信西医治疗 中医作为我们本土发展、完善、传承至今的一门实践为主的传统医学,积累了丰富的治疗、养生、康复经验,在历史上作为主流医学活动,为维护中华民族的健康做出了重大贡献。时至今日,我们依然感谢它给予的医学丰富宝藏,和珍贵的文化精神。然而,医学发展到今天,虽然,对于亚健康状态、某些病毒性感染疾病早期、西医无药可治的某些晚期疾病、推动人体自愈功能等方面,中医的优势仍然明显,但是对于大部分病理机制明确、治疗药物药理明晰的疾病来说,中医的治疗作用退居二线。 在类风湿关节炎的疾病发展机制、药物治疗方面,中医传统理论,是模糊不清的、治疗效果是有限的。虽然我们从雷公藤、青风藤、马钱子、乌头、白芍等很多中药材中,分离提取出具有免疫抑制、消炎止痛、改善血液循环等药理机制的成分,用来治疗类风湿关节炎等风湿病,但是,这不能提高传统中医药治疗类风湿关节炎的整体水平。 治疗疾病,首先需要明确为什么会患这个疾病、这个疾病病理发展如何,然后才能“对因用药”。“风寒湿杂而为痹”“痰湿阻络”“肝肾亏虚”“肝主筋、肾主骨”.......这和类风湿关节炎的免疫功能紊乱,导致自身抗原出现,激发异常自身免疫反应及损害,真没有半毛钱关系。同时,对于一个确诊的类风湿关节炎患者,完全靠自身自愈能力,来纠正紊乱的免疫功能,是和等着“天上掉馅饼”一样的需要逆天运气。 对于确诊的类风湿关节炎,西医药的治疗应该是首选,不用任何犹豫和取舍,马上去三甲医院的风湿免疫科。 二 早发现早治疗 类风湿关节炎即便具有破坏骨质的能力,但是绝对不是一罹患疾病、关节一出现肿胀疼痛,就会导致关节骨质破坏、然后残疾的。类风湿关节炎早期,主要病理发展区域在关节的滑膜层,及时控制病情发展、阻断滑膜炎,恢复滑膜层正常,是不可能出现关节畸形的。这个时间并不短:类风湿关节炎不能被有效控制,2年内,有75%出现关节畸形。 在类风湿关节炎的规范治疗中,一般三个月内出现明显治疗效果、半年内效果不明显一定要调整药物,这没有给类风湿关节炎损害关节提供多少空间。在今天三甲医院风湿科,可以使用的类风湿关节炎治疗药物比较丰富,激素、非甾体抗炎药物、免疫抑制剂、生物制剂等几大类药物,都可以见到,医保用药也空前的多。对于初诊的类风湿关节炎,治疗有效率很高。 现在的早期诊断率也明显提高。除了高度特异的免疫学指标,抗CCP检测等广泛使用以外,磁共振、高分辨率CT、B超等影像学技术,也应用到早期单关节、小关节滑膜炎、亚滑膜炎等的诊断中,提高了极早期类风湿关节炎确诊能力。极早期类风湿关节炎,一些血液生化指标还不能体现出来,但是典型的关节疼痛、特别是小关节疼痛,及全身乏力等类风湿关节炎临床症状已经出现了。所以,对于血液生化学指标正常、临床症状明显的患者,需要到医疗水平高的医院就诊,以免因为检验技术不足而导致误诊。 三 达标治疗 2018年版“中国类风湿关节炎诊疗指南” 中,第一次明确提出,类风湿关节炎的治疗目标是“达标治疗”:即通过治疗实现临床缓解或者达到低疾病活动度。达标治疗能够实现稳定病情、阻断病程和骨质破坏,改善患者的生活质量。在治疗达标的基础上,有可能实现减药甚至停药。 在评估炎症活动度、病情缓解情况时,需要借助生化指标中的红细胞沉降率(血沉)、C反应蛋白、免疫学指标、影像学检查及临床症状表现情况。因为类风湿关节炎患者的疾病发展情况不同,对于病情活动控制目标可能存在一定差异,低疾病活动度、临床缓解、影像学缓解是治疗目标上的不同等级。 临床缓解是指生化学指标检查中的炎症指标正常,免疫学指标下降或者正常;影像学缓解,炎症活动完全被控制,在早期患者中比较容易实现。而对于有的中晚期患者,长期病程而导致的药物敏感度下降、关节局部组织病理改变大、病理产物多或者病理破坏严重,炎症活动实现完全控制难度可能会很高,需要更大剂量的药物,导致药物毒副作用及药物治疗费用,不是患者可以承受的,这个时候,一定的低水平炎症活动,也是治疗目标。 我国患者之所以表现出关节畸形率高的特点,和治疗中达标治疗不能实现有直接的关系。类风湿患者达标治疗率,在各种临床研究中,大部分低于30%。这一现象的出现,在今天的医疗条件下,很大程度来自患者的不规范治疗、不信任西医治疗,这不能不让人痛心。 四 规范治疗,什么时候都不晚 不管我们患类风湿关节炎已经有多少年了,不管我们现在的关节有没有畸形,不管目前的病情活动度如何,我们都要到正规医院做规范的类风湿关节炎治疗。对于具体的患者个例,类风湿关节炎的长治久安,西医的规范治疗可能不是唯一的途径,因为我们总能道听途说一些“确凿”的康复个例,但是,对于类风湿患者群体来说,却是唯一可信的正确途径。 类风湿关节炎主要侵犯可活动关节,我们身体上有七八十个可活动的关节,都可以是类风湿关节炎的侵犯目标,每个关节都可能出现类风湿关节炎的滑膜炎,不同病程的患者,都需要病情稳定、让类风湿关节炎停下前进的脚步。因此,无论什么时候,我们做规范治疗都不晚;无论什么时候,规范治疗,都可以帮助我们避免关节畸形,获得健康。2020年04月20日 1689 0 6
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