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黄闰月主任医师 广东省中医院 风湿科 霜降过后，有些类风湿患者会觉得一天比一天“感觉不妙”，早起后手指关节越来越僵，搓上十几个来回也“软”不回来；腕关节、掌指关节也开始发红，肿胀发麻，微微发烫，而且捏着会感觉痛。 （图源：摄图网） 类风湿关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身性自身免疫疾病，患者往往遇寒冷、潮湿的气候而发病。 进入秋冬季节，温度、湿度变化大，加之北方寒流同南方的暖空气展开的“拉锯战”，使天气变化阴晴无常，忽冷忽热，即使是晴天，中午前后气温会较高，到了夜间气温会骤然下降，一天之内的温差会在10℃以上。这种天气变化易使类风湿关节炎患者无法适应，导致病情复发。 如何有效预防类风湿？ 01 加强锻炼 适当锻炼，劳逸有度能促进机体气血阴阳的运行，达到脏腑旺盛，筋骨肌肉强健，正气强盛，营卫调和，使邪不能犯。 平时可进行功能锻炼，方法如下： 1） 指关节：握拳与手指交替运动； 2） 腕关节：两手合拳，反复交替用力向一侧屈曲； 3） 肘关节：手掌向上，两臂向前平伸，迅速屈伸肘关节； 4） 肩关节：做前后旋转运动及上臂外展； 5） 膝髋关节：做下蹲运动向前抬腿运动，或坐于床上屈髋屈膝； 6） 踝关节：取坐位，做踝关节屈伸及旋转运动。 上述运动可3~4次/日，可根据自己对疼痛的耐受程度来确定具体的活动量，禁止过度剧烈的活动，活动量和时间可随着病情的好转进行调整，直至病情完全缓解。 （图源：摄图网） 02 注意饮食 饮食的失宜，主要损伤脾胃的功能，即“饮食内伤”。脾胃为后天之本，脾胃功能受损，进而可导致运化功能失约，聚湿、化痰、生热，从而诱发类风湿。因此饮食宜定时定量，不宜过食肥甘厚味，如： 1） 少吃肥肉、高胆固醇食物，因其产生的酮体、酸类、花生四烯酸代谢产物和炎症介质等可抑制T淋巴细胞功能，易引起和加重关节疼痛、肿胀、骨质脱钙疏松与关节损坏； 2） 少吃甜食，因高糖分可加速关节滑膜炎的发展，易引起关节肿胀和疼痛加重； 3） 少饮酒、咖啡、茶等饮料，注意避免被动吸烟，因为这些习惯都可加速关节炎的恶化。 03 注意保暖 《素问·痹论》曰：“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”类风湿关节炎与自身体质因素有关，而感受风寒湿邪和风湿热邪则为致病的主要外在因素。 （图源：摄图网） 大部分患者发病前或疾病复发前都有受凉、受潮等病史，提出了这些因素在本病的发生发展过程中起到重要作用。 因此在寒冷的冬天，要注意保暖，防止受风寒侵袭，关节疼痛时可以试试热水浴，减轻疼痛，清晨起床时也需注意保暖，可以做做暖身运动。 04 定期就诊 定期复查血液的指标。 对于一般初治患者，一个月就要到医院复查一次； 如果病情比较稳定，一般两三个月复查一次； 有的患者症状缓解得很好，三个月或半年复查一次都可以。 05 养性调情 情志致病作为中医的病因，严重危害人类健康，已经取代传染病和营养不良性疾病而占据了疾病的前列。 《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无……病安从来”。要做好养性调神，提高自身对不良情绪的调节能力，从而达到预防疾病的目的。 参考文献： [1]类风湿病复发的原因及预防[J].经济视野,2017 [2]李斌.类风湿关节炎如何避免复发?[J].《保健与生活》,2015:77-77. [3]张义仙.类风湿关节炎的护理[J].医学信息（上旬刊）,2011:6439-6440. TEH END2021年10月26日
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叶华主任医师 北京大学人民医院 风湿免疫科 随着医学的发展，抗风湿药不断推陈出新，生物制剂和小分子靶向药的出现，让部分类风湿关节炎（RA）患者的治疗效果有明显的提升。对于传统抗风湿药无效的患者，尽早使用生物制剂或小分子靶向药等新型抗风湿药，能极大地降低关节破坏的可能。这里给大家讲讲一例给我留下深刻印象的患者。患者女性，53岁，北京人。2017年10月出现多关节肿痛，2018年5月诊断为RA，服用甲氨蝶岭、来氟米特和艾拉莫得，症状好转，2018年10月自行停药，改为中药偏方治疗（具体不详），2019年7月由于手关节肿痛明显，伴髋关节疼痛影响行动就诊。当时查体手小关节和腕关节肿痛，双髋压痛活动受限，血沉105mm/h（正常为20mm/h），考虑患者疾病活动度高，又伴有药物性肝损害，故停用中药，改用激素2片、甲氨蝶岭、艾拉莫得和羟氯喹治疗3月后，血沉降至40mm/h，但患者症状仅部分好转，双髋疼痛明显，影响行走，故建议患者加用生物制剂，患者因经济状况不佳拒绝。加用传统抗风湿药来氟米特治疗，患者仍有明显双髋痛和双手握拳困难，并逐渐出现走路摇摆步态。当时看见病人行走困难，呈鸭步，我心里很是着急，患者已经使用了多种传统抗风湿药，依然没有控制住病情。髋关节核磁提示重度滑膜炎和关节间隙狭窄，当我看到片子时，考虑到如果还不控制滑膜炎症，那么将来患者可能永远无法正常行走。因此，我反复和患者说明使用生物制剂控制疾病的重要性，当时生物制剂未纳入医保，一月6-7千的治疗费让患者望而却步，她为了不给女儿增加负担，一直忍受病痛。2020年5月患者双髋痛加重，双大腿不能合拢。当时我要求患者女儿到门诊，向她说明了病情。患者女儿才意识到母亲病情严重，同意使用生物制剂。在使用托珠单抗的第2个月，患者的炎症指标明显好转，血沉降至正常，上肢关节肿痛完全缓解，双髋疼痛减轻，但仍呈现摇摆步态，复查髋关节x线提示双髋间隙明显狭窄。为了提高患者的生存质量，于2020年9月行双髋置换术。术后恢复良好，未再使用生物制剂，仅口服甲氨蝶岭和来氟米特，目前病情稳定。这例患者发病2年髋关节就出现严重破坏，这提醒我们类风湿关节炎如果控制不佳，可快速进展，出现关节破坏，严重影响患者的关节功能。为了提高治疗的依从性，医患之间的配合也非常重要。患者治疗初始规范治疗半年，有效果，但患者未遵医嘱自行停药。后病情加重再次使用传统抗风湿药治疗效果不佳，应当升级使用生物制剂等药物，但患者拒绝导致双髋病变进一步加重，最终导致需要进行关节置换，令人惋惜。2021年09月10日1115
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叶华主任医师 北京大学人民医院 风湿免疫科 在目前的医疗条件下，治疗类风湿关节炎的目标是争取达到临床缓解，因为只有达到临床缓解，才能阻止关节破坏畸形。随着治疗手段的增加，已经有越来越多患者实现了临床缓解。临床缓解有很多标准，常用的是“四个1”标准。即肿胀关节数、压痛关节数要分别小于1个，c反应蛋白的值要小于1mg/dl,患者对疾病的总体评估小于1分。从患者角度可以简单地理解成是基本上没有关节肿胀和疼痛，炎症指标如血沉和c反应蛋白降至正常。要实现这个目标，需要患者和医生好好配合、定期复查评估，根据病情调整药物。 有很多病友特别关注类风湿因子和抗CCP抗体，觉得这些抗体的滴度没有转阴，病情就控制得不好。实际上这些抗体对疾病的诊断价值更高，不作为判断病情是否活动的指标，因此，目前临床上并不把抗体转阴作为治疗目标。 最后，希望广大患者能少走弯路，早日达到临床缓解！2021年09月01日2394
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郑龙坡主任医师 上海市第十人民医院 骨科 专家简介：郑龙坡，医学博士、博士后，主任医师、教授、国际AO讲师团讲师、英国莱斯特大学（University of Leicester）荣誉博导。现任上海市创伤急救中心主任、同济大学附属第十人民医院骨科创伤中心主任、骨科智能化微创诊疗中心主任。开展各类手术约8000余台，擅长复杂骨盆及髋臼骨折的微创治疗；复杂四肢骨折、关节内骨折、胸腰椎骨折、骨不连、骨坏死、骨缺损的微创治疗；股骨头无菌性坏死、膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎的手术治疗；复杂髋、膝、肩、肘等人工关节置换与翻修；骨盆及四肢肿瘤的切除与功能重建、微创治疗；腰腿痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的微创治疗；退行性及运动性关节损伤的微创治疗等，在国内较早开展了射频消融技术微创治疗骨与软组织肿瘤的系列工作。癌症有多恐怖、多折磨人，我们多少都有耳闻，而“不死的癌症”，你又可曾听说过？TA就是类风湿关节炎。在过去，由于诊疗技术的落后及对疾病认识的不足，很多患者一直到出现关节畸形才去就诊，这种难以扭转的局面为患者带去巨大的痛苦，也增加了家庭及社会的综合负担。因此，类风湿关节炎曾被认为是“不死的癌症”。关于类风湿关节炎，以下10个“真相”你不得不知道。1.什么是类风湿关节炎？类风湿性关节炎（RA）是一类慢性、进行性和炎性的自身免疫性疾病，病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。类风湿关节炎的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润，以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。2.风湿性关节炎与类风湿关节炎有何区别？风湿性关节炎和类风湿关节炎其实是两种病因完全不同的疾病。风湿性关节炎与人体溶血性链球菌感染密切相关，且感染途径至关重要，咽部链球菌感染是发病的必要条件。类风湿只是在症状上与风湿有些类似，但其病因是自身免疫性的。3.哪些症状预示着类风湿关节炎的发生？类风湿关节炎因其主要侵犯关节滑膜，而关节滑膜在活动灵活的关节中存在较多，例如掌指关节、近端指间关节、腕关节、肘关节、颈椎、肩关节、膝关节、踝关节等，造成这些关节的肿胀、疼痛、僵硬，可伴有发热、乏力等症状。在疾病初期，患者仅感觉到1-2个关节疼痛和僵硬，晨起感觉最为明显，此时就应该警惕类风湿关节炎的风险。4.晨僵是怎么回事？类风湿关节炎患者早晨起床或睡醒之后，可能会出现关节僵硬、活动受限，同时可伴有肢端发凉、麻木等症状，严重时可有全身僵硬感，活动后症状会缓解，甚至消除，这就是晨僵。晨僵是由于患者在睡眠或运动减少时，水肿液蓄积在炎性组织，使关节周围组织肿胀所致。患者起床或者活动后，水肿液被淋巴管和小静脉吸收，晨僵也随之缓解，患者也可以用温水浸泡双手，同时用手揉捏关节部位，可有效缓解晨僵。5.类风湿关节炎会遗传吗？类风湿关节炎不属于遗传性疾病，但其发病可能与遗传因素有关。数据表明，具有类风湿关节炎家族史的人群患类风湿关节炎的风险可增加3-9倍。然而，并不是具备类风湿关节炎遗传相关风险因素的人就一定会患病。最终是否患病受多种因素影响，例如环境因素、生活和行为方式等。类风湿关节炎的发生是多种因素综合作用的结果，遗传只起一定作用。6.类风湿关节炎该如何治疗？类风湿关节炎治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。临床指南强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。虽然目前尚未有治愈类风湿关节炎的方法，但是可以通过治疗，缓解关节肿痛的症状、延缓关节破坏的发展，预防类风湿关节炎引起的残疾的发生。7.类风湿关节炎患者常见的外科手术有哪些？目前，对类风湿关节炎患者广泛开展的手术包括：炎性腱鞘切除，断裂肌腱修复重建，关节镜下肩袖修复，关节镜下炎性滑膜切除、游离体取出，截骨矫形恢复肢体力线，关节融合，关节周围软组织松解和关节成型及关节置换手术等。8.类风湿关节炎做关节置换手术靠谱吗？人工关节置换术，特别是膝、髋关节置换术，已成为晚期类风湿关节炎治疗的金标准，远期随访结果疗效值得肯定。相对于骨性关节炎而言，类风湿关节炎患者关节置换术的年龄指征相对更广泛些，人工关节置换术甚至在幼年型类风湿关节炎的治疗中也占有相当重要的地位。对于中晚期患者来讲，人工关节置换术可改善关节活动度及下肢关节运动功能，从而降低致残率，有效提升患者生活质量。全髋关节置换术（THA）是骨科常用术式之一，对于类风湿关节炎患者，THA中的假体选择是要考虑的问题。年轻及骨量良好的患者一般使用生物型假体，严重骨质疏松、骨量不足及对功能要求不高的患者可使用骨水泥型假体。使用骨水泥型假体患者的术后康复可于术后第 2天开始，而生物型假体患者要晚一些。尽管抗风湿药物越来越多，但类风湿关节炎患者接受全膝关节置换术（TKA）的手术率近20年无明显改变。在类风湿关节炎病程早期，膝关节很少受累，但至类风湿关节炎病程晚期，TKA仍是目前有效的治疗手段。9.哪些类风湿关节炎患者需要接受外科手术治疗？在临床上内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者，外科手术是一个不错的治疗选择，具体需要手术的情况如下：类风湿结节伴有疼痛；肌腱断裂或有断裂的危险；神经压迫或有压迫的危险；严重畸形引起日常活动困难，如髋关节过度内收、畸形；牙齿咬合困难需行下颌关节髁状突切除术。10.类风湿关节炎患者日常生活中该如何保护关节？①避免过度强烈使用小关节：在日常生活中，患者应尽量利用较大和有力的关节，如提重物时，尽量不用手指而用手臂和肘关节，应以手掌来支撑。②避免关节长时间保持一个动作：如避免长时间站立，在适当时候坐下来休息。避免手指长时间屈曲，如打字、编织等等工作，可以时不时停下来休息，舒展一下手指。③避免关节长时间处于变形位置：在日常生活中保持良好姿势，比如坐下时，膝关节不要过分屈曲，双足应平放在地上。站着时，双腿站立，平衡承重，不扭腰，不斜挎，不靠物。2021年07月14日2315
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邹峻主任医师 复旦大学附属华东医院 风湿免疫科 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid ArthritisDMARD单一疗法强烈推荐甲氨蝶呤治疗优于羟氯喹或柳氮磺胺吡啶用于中度至高度疾病活动的dmard初治患者；有条件地推荐甲氨蝶呤治疗优于来氟米特用于中度至高度疾病活动的dmard初治患者；强烈推荐甲氨蝶呤单药治疗优于bDMARD或tsDMARD单药治疗用于中度至高度疾病活度的dmard初治患者；有条件地推荐甲氨蝶呤单药治疗优于双重或三重csDMARD治疗用于中度至高度疾病活度的DMARD初治患者；有条件推荐甲氨蝶呤单药优于甲氨蝶呤加肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂用于中度至高度疾病活性的dmard初治患者；强烈推荐甲氨蝶呤单药治疗优于甲氨蝶呤加非TNF抑制剂bDMARD或tsDMARD用于中度至高度疾病活性的DMARD初治患者。2021年07月13日1027
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 经过漫长的等待，美国风湿病学会（ACR）新版类风湿关节炎（RA）治疗指南终于在近日正式发表了。英文原文链接：https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/2021-ACR-Guideline-for-Treatment-Rheumatoid-Arthritis-Early-View.pdf 美国风湿病学会年会(ACR/ARHP Annual Meeting)是世界上最大、最负盛名的的风湿病学会议，每年都有来自全球100多个国家的16000余名代表参会，ACR/ARP年会是治疗或研究关节炎、风湿和肌肉骨骼疾病患者的医生、卫生专业人员和科学家的首要教育活动，是相关人士获取最新最前沿的风湿病学研究与临床应用信息的重要平台。 那么今天呢，我们先来了解第一部分内容，新版指南中的基本原则和RA初始治疗的相关建议，也列出了用药的建议哦。 1. 指南建议涵盖新版ACR RA指南共总结了44条建议（7条 “强烈建议” 和37条 “有条件建议”）。这些建议有关：①改善病情抗风湿药物（DMARDs）的应用，包括传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物类DMARDs（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDMARDs）；②糖皮质激素的应用；③DMARDs在某些高危人群中的应用（如肝病、心衰、淋巴增生性疾病，既往严重感染和非结核分支杆菌性肺病）。有关疫苗接种和非药物干预的内容将在未来的指南更新中覆盖。 2. 重点｜类风湿关节炎治疗的指导原则其他学会的RA指南一样，ACR指南也强调，应根据患者的价值观、治疗目标、倾向和共病等，通过共同决策来开展个体化的治疗。 3. 必看哦｜DMARD初治患者的初始治疗相信各位患友刚接受治疗时也是从甲氨蝶玲等传统DMARDs药物开始的，并逐渐递进到到尚杰等强化治疗，并获得了很好的疗效。那么ACR指南关于DMARD药物的初始治疗对于医生的建议是怎样的呢？我们也可以从中检查自己当初的用药是否是合理和及时的，下面一起来看一下： 病友们，对疾病越了解，我们心里越有底，对权威指南越了解，我们也能及时觉察和理解医生用药和强化治疗的合理性以及必要性，希望大家可以持续关注，后续将会带来关于治疗疗效不佳时的治疗方案调整的建议，敬请期待！！2021年06月23日8960
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孔维萍主任医师 中日医院 中医风湿病科 为预防关节功能不全或残疾，类风湿关节炎患者加强功能锻炼是必需的。类风湿关节炎亚急性期和缓解期的患者，应尽早地开始关节功能锻炼，避免关节因炎症破坏造成关节间隙变窄、关节融合而强直，从而丧失关节功能而残疾。如果患者惧怕疼痛而不能坚持功能锻炼者，可以服用非甾体抗炎止痛药物，一则有利于消除炎症反应，二则能减轻疼痛以保持功能锻炼的正常进行。如果关节功能受限，也可以由他人帮助进行适当的被动运动。值得一提的是功能锻炼要坚持经常，不要“三天打鱼，两天晒网”，才能真正起到预防肌肉萎缩、保护关节功能的作用。运动要以主动运动为主，被动运动为辅，如经常做一些轻型体操、手部抓握、提举、持物或屈伸动作、健身球，以及下肢的抬腿、散步或蹬车动作，或经常做一些轻微的家务劳动等。2021年05月24日752
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