类风湿性关节炎

【据《NatureRevRheumatol》2022年10月报道】题：（瑞士日内瓦大学医院作者AxelFinckh等）在这篇综述中，FinckhA等总结了类风湿关节炎（RA）的全球流行病学现状及区域差异，并分析了RA相关危险因素，这些因素可能导致疾病流行病学的区域差异。为减少因收集信息方法多样性造成的信息偏倚，综述中利用2017年全球疾病负担(GBD)研究报告评价全球RA患病率和发病率，其中包括来自42个国家的数据，以1987年ACR修订的RA分类标准作为疾病定义，时间窗涵盖1950年到2016年。此外，世卫组织和国际风湿病联盟共同发起的面向社区的COPCORD研究是另一肌肉骨骼疾病流行病学数据来源，并多数已被整合到GBD资源中。文章同时参考了2016年之后发表的特定国家的研究或GBD遗漏的研究。在2017年GBD数据中,年龄标准化的RA患病率在北美（0.38%;95%CI 0.36%~0.40%）,西欧（0.35%;95%CI 0.31%~0.38%）和加勒比海地区 (0.34%;95%CI 0.30%~0.37%)高于大洋洲(0.14%;95%CI 0.12%~0.15%)和亚撒哈拉西部(0.13%;95%CI 0.11%~0.15%)以及南亚(0.10%;95%CI 0.089%~0.11%)。在发达国家和城市中，RA患病率高于发展中国家和农村。一项2021年的meta分析评价了41个国家67个RA患病率和发病率研究队列，1986~2014年间总体患病率为0.46%(95%CI 0.37%~0.57%)，高于GBD研究的全球患病率0.27%(95%CI 0.24%~0.3%)，这可能与meta分析的纳入标准更严格，减少了潜在的偏倚有关。人口特征、社会经济或环境因素的差异可能导致RA患病率研究的异质性。在亚洲国家的流行病学数据中，2017年GDB研究中，估计的RA患病率南亚为0.32%，中亚0.21%，东亚0.19%，东南亚0.10%。年龄标准化的发病率为南亚21/10万患者年，中亚为13/10万患者年，东亚12/10万患者年，东南亚6.2/10万患者年。日本在2020年发表的RA患病率为0.75%，南韩基于保险理赔数据估计RA患病率为0.14%~0.32%，发病率为18.5–28.5/10万患者年，中国的年龄校正RA患病率为0.28%。2017GDB研究结果显示，尽管存在地区差异，全球年龄标准化的RA患病率在1990年至2017年之间增加7.4%(95%CI 5.3%~9.4%)，发病率增加8.2%(95%CI 5.9%~10.5%)。全球范围内由RA导致的残疾寿命也有所增加，1990年至2017年期间，RA占总的全球残疾生活年的百分比，从0.24%增加到0.31%。环境风险因素的潜在趋势可能会影响RA的发病率，这些趋势因国家而异。比如，在欧美和澳大利亚等，吸烟和职业接触二氧化硅已经减少，而在某些地区，烟草烟雾的接触可能增加。GBD的数据表明，在1990年至2017年期间，西欧、高收入亚太国家和拉丁美洲南部的RA年龄标准化死亡率有所下降，而中亚、东欧和热带拉丁美洲则相反。美国和加拿大的研究也显示RA的死亡率有所下降。关于死亡原因，美国和挪威的研究提示，RA患者心血管事件及死亡率有所下降。肺间质病也是RA死亡的常见原因之一，美国的多项研究结果提示，在1999至2018年间，RA肺间质病所致年龄标准化死亡率下降。这些趋势提示更好地控制合并症降低了RA死亡率。在2017年GBD研究中，RA患者的粗残疾调整生命年(DALY)损伤随时间有所增加，而年龄标准化DALY率在1990至2017年并无明显变化。RA治疗手段的进步影响了患者关节破坏的发展和外科手术率。自本世纪以来，RA患者关节假体置换手术率有所下降。此外，在多项研究结果发现，RA患者不同关节部位的手术率变化趋势不同，肘、肩及小关节手术率下降，而髋、膝手术率并没有减少。1.性激素研究显示，雌激素功能突然下降可能是RA发病的危险因素，而高雌激素水平可能对RA有保护作用。有研究提示，绝经后较绝经前更容易发展为血清阴性RA，特别是44岁以前早发停经的女性。抗雌激素治疗可能增加RA发病风险。瑞典的一项大型队列研究中，口服避孕药者ACPA阳性RA风险降低，激素替代治疗对ACPA阳性RA有保护作用。妊娠期间高雌激素水平，与RA风险负相关。而绝经后，雌激素水平下降，与RA发病风险相关。研究提示，哺乳与RA风险负相关。2.环境因素环境因素贡献了41%的RA风险，通过对高危生活方式干预，可能有助于RA的预防。在普通人群中降低心血管风险的干预试验表明，在干预组中RA事件也相应减少证明了生活方式因素对RA发展的影响。3.吸入因素和肺部疾病多种研究提示，烟草暴露者有更高的RA风险。吸烟贡献了25%的血清阳性RA风险，这一风险在有HLA共享表位和大量吸烟者中明显增高(OR 52.6;95%CI 18.0~154)，提示了基因和环境的相互作用。有证据表明，空气污染或吸入颗粒物、二氧化硅、石棉和纺织粉尘吸入都与RA的发展有关。有研究发现，靠近主要道路的地区，RA的发病率和患病率偏高。矿工、制陶工人和牙科技师吸入的职业因素也会增加RA风险。4.营养因素和肠道菌群健康饮食可能预防RA发生。与不健康饮食相比，广义的“健康”饮食与较低的RA，特别是血清阳性RA风险相关。一些队列研究支持地中海饮食在特定的群体中具有适度的保护作用，如血清阳性男性或曾经吸烟的女性RA。但也有研究认为地中海饮食与RA发展风险的降低无关。此外，有研究提示，摄入红肉和总蛋白与炎症性关节炎之间存在相关性，每日饮用含糖苏打水与RA风险增加相关，而饮酒可能与RA风险呈负相关。另有研究显示，高钠摄入是吸烟RA患者发病的危险因素。此外，肥胖可能增加女性RA，特别是血清阴性RA的风险，而在男性中，高BMI反而对ACPA阳性RA有保护作用。多项研究提示ω-3脂肪酸的摄入与RA风险存在一定程度的负相关，有研究显示，老年人长期补充ω-3脂肪酸和维生素D3可使自身免疫病发生率下降25%~30%。在一项研究中，健康生活方式，包括控制吸烟、饮酒和体重，功能锻炼以及健康饮食，可使RA发病风险明显下降。饮食影响RA的机制还不清楚。研究显示，饮食、吸烟和肥胖可能通过肠道菌群影响RA。普氏菌在早期RA富集，与RA自身免疫反应相关。初步证据表明，肠道细菌失调与RA的发生有关，如拟杆菌属在新发RA患者中下调，而埃格菌属和空气克林菌属也与RA有关。在临床前RA人群中发现，特定口腔微生物如牙龈卟啉单胞菌和放线菌聚集杆菌可能引发ACPA的产生。此外，链球菌科也是RA口腔菌群失调的主要原因。现有的RA患病率数据表明，它在发达国家和城市环境中比在发展中国家和农村环境中更为常见，提示环境暴露可能与RA发病有关。环境、微生物和免疫细胞之间的相互作用引发自身免疫和炎症反应，导致RA的发展。更好地了解RA流行病学将有助于RA防治策略的制定，从而更好地抑制RA的发生发展。文章来源：风湿免疫界https://mp.weixin.qq.com/s/XueQVT4fCG5jIw5lfHCEYA

类风湿性关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，其主要特点是关节炎症和关节周围组织的病变。该疾病进展缓慢，通常在数周或数月内逐渐出现症状。以下是类风湿性关节炎常见的临床表现：1.关节疼痛与肿胀：关节疼痛是类风湿性关节炎最常见的症状，常常出现在关节部位，如手腕、手指、膝盖、脚踝等。疼痛通常在早晨或长时间休息后更加明显，同时伴随关节肿胀。2.关节活动受限：随着病情的发展，关节疼痛和肿胀会导致关节活动受限，关节僵硬和肌肉萎缩。3.发热：部分患者在疾病活动期会出现轻度至中度发热，但通常不会出现寒战和高热。4.皮肤病变：类风湿性关节炎患者可能会出现皮肤病变，如皮疹、皮下结节等。5.眼睛病变：类风湿性关节炎可能导致眼睛病变，如结膜炎、角膜炎、干燥综合征等。6.肺部病变：部分类风湿性关节炎患者可能会出现肺部病变，如间质性肺炎、肺动脉高压等。7.心血管病变：类风湿性关节炎患者的心血管系统容易受到影响，出现高血压、心包炎、心肌炎等疾病。以上是类风湿性关节炎常见的临床表现。如果出现上述症状，建议及时就医，进行相关检查和诊断，以便早期治疗和控制疾病的发展。

很多人对中药能不能治疗本病持怀疑态度，尤其是由于各种原因不能或不接受西药治疗时，这个问题就更困扰大家：单用中药能不能控制病情的发展？其实，作为中医，我有时候也会面对类似的担忧：如果单用中药，能不能达到西药的效果？会不会耽误病情呢？类风湿关节炎本身是一个世界公认的疑难病，如果使用西药，尤其是按照相关指南进行用药了，即使病情控制不好，医生没责任，患者也能接受，几乎不存在这样的顾虑。今天，介绍一个中药治疗RA的案例，为类风湿患者提供一些选择的依据和参考。【诊疗经过】2021年7月的一天，一个60多发病岁的女性患者来门诊就诊，坐下就说：“医生，我还是不想用西药，中药能把我的类风湿治好吗？”。原来，患者双腕关节肿痛36年，一直用中药治疗，以汤药为主，间或用多种中成药，但效果不好，基本没有好过。因为患者为过敏体质，对多种水果、花粉过敏，所以拒绝用西药。    患者 30多年前产后受风及劳累后出现怕冷、周身多关节疼痛，后出现双腕关节肿痛（左侧重），外院确诊为类风湿关节炎。遂开始治疗，周身痛改善，但腕关节肿痛始终没有缓解。患者首诊时左腕关节红肿热痛，痛不可触，左腕握力0，右腕关节无力。体内有“蒸锅”感觉，心中时烦，少衣关节痛，多衣则汗，纳可，大便正常。脉细，苔厚腻微黄。高血压4年，曾于2015年行乳癌术。通过对患者的情况进行综合分析，确定患者属于毒热痹，用中药复方清热解毒、清心除烦，方药为本人治疗类风湿关节炎的经验方“坤痹消”加莲子心5g。患者2周后复诊，腕关节肿痛没有减轻，但心烦、汗多等改善。并说她已很长时间胃脘痞闷，有粘物胶着不去，咯出后胃脘会舒服一些。上方去蜈蚣，加二陈汤、薄荷、苏梗，再进14剂。经过3个月的治疗，左腕关节热痛稍减，但无力如旧，体内燥热消失，胃痞减轻（从痰论治）。继续用中药汤药治疗。以下是患者来复诊的一些反馈，按时间顺序列出来，便于大家看明白：2021.11.22：患者高兴地说：“不肿了，可握拳了，腕关节改善50%以上。”但腕关节仍骨痛，握力差。脉细。苔黄腻。口粘苦。2022.3.21：“腕关节好多了！”握力增加（左6.3，右17）。胃痞咽中异物感消失，口干苦，脉平，苔黄腻。2022.6.3复诊时，患者左腕压痛基本消失。改用医院制剂四妙消痹颗粒合血府逐瘀胶囊。2022.8.15：“可拍手了！”“活着没那么痛苦了，能干活是幸福的人！”2023.2.20：2022.10.25第20诊后，因患新冠停药3月，病情为反复。现左腕微肿，但可正常干活。新冠后眠差、易汗，口干苦。用坤痹消加石斛15克，百合30，黄芩10，丹参15，糯稻根30。14剂。2023年3月6日复诊，仅左腕微肿（患者认为可以忽略不计），不影响生活。复查肝肾功能、血尿常规和双腕关节X线。【治疗结果】这是一个可以单独使用中药治疗类风湿关节炎的有效案例。证明中药不仅缓解症状，也可以控制病情的发展。1.这个病例属于沉珂顽疾，所以3个月才起效（相较于30多年不能控制也属于“速效”），终于使患者从病痛中解脱了出来。感染新冠后停药三月，病情稳定。2.患者不仅类风湿关节炎的症状体征基本恢复正常，而且内热、胃痞、怕冷、心烦等全身症状也消除。患者不仅30多年的腕关节肿痛基本好了，而且精神状态也好，恢复久违的正常生活，所以感叹“能干活真好！”  3.不仅症状体征恢复正常，相关免疫指标有所改善，炎症指标转正常，影像学检查提示骨破坏得到控制。比如CCP、RF滴度下降，血沉、总补体恢复正常。患者在首诊、治疗一年后及本次复诊时均拍了腕关节X线，经放射科医生仔细对比，患病关节的骨质破坏没有加重，提示该患者的病情得到了有效地控制。4.用中药治疗20个月，没有出现肝肾功能、血常规等安全性指标的异常，也未出现其它不良反应。                【类风湿关节炎是一个什么样的疾病？】类风湿关节炎是一个自身免疫性疾病，其确切的病因病机仍然不清楚，从西医的角度，也就有没有针对病因或病机的特效药物，以致绝大多数的类风湿关节炎多迁延不愈，具有可能累积全身各个脏腑器官的风险。类风湿关节炎患者多表现为多关节游走性僵痛，甚至24小时持续胀痛不适，不耐劳力，不能做基本的家务，不可避免地情绪也受到干扰，不仅严重影响患者的生活质量，也影响整个家庭的正常生活。所以，积极发挥中医药的优势，积极探讨中医药治疗类风湿关节炎，确实具有重要的意义。

类风湿关节炎多数原因，生孩子后，精神因素有焦虑，抑郁，紧张。胃肠道出现便秘或者腹泻，感染性疾病后，感冒，新冠肺阳后，厌食和全身无力。总体导致了免疫功能紊乱有关。有的患者经过有调节免疫力，很快终止类风湿紧张，有的出现疾病发展，最常合并的是干燥综合征、类风湿性肺纤维化、纤维性皮肌炎。诊断容易，治疗难。我们VIP病房经过找病因，针对性的治疗，每年治疗一次，综合治疗方法效果明显，同时不用大量的激素。简介综合治疗方法，但是因人而异。治疗从一下方面，达到治愈的目标。1、营养支持是万病治疗之首。调整营养，合理搭配饮食习惯，荤素搭配，减少饮食过剩和不足的现象。偏重于每日三餐。2、用药少见效快。我们每年用一次药，输两支药物，特别重的患者要特殊处理。并且改变以前长期口服药和激素冲击治疗的习惯。我们认为这个病单纯用口服药，效果慢，持续时间长，激素副作用多，反复出现类风湿关节炎的发烧副作用，很难控制，容易造成患者焦虑，对疾病没有信心，免疫力更低下，疾病—久治不愉，关畸形，僵硬形成恶化。3、女性患者患病多，与月经和生产失血，减肥，厌食有明显关系。需要进行血细胞促生长和维生素缺乏、钙钾离子缺乏补充等方便的调整和治疗充分调节电解质，减少紊乱。4、中医中药治疗。我们用药本着间断有效，时间短减少副作用的治疗方法。减少长期用药副作用的出现。避免一些降低免疫力的药物。那什么药物降低免疫力呢？脱水药、通便药，降脂药。阴阳均衡在饮食和中药的单味药中补充。减少过去的药物大包围的治疗思路，短平快的治疗手段。5、有效的运动方式，每天教病人几个动作，打开身体穴位，增加免疫力，尤其是对低血压和低细胞代谢的女性患者尤为重要。总之，我们对类风湿治愈已经积累了很多临床经验，包括一些自身免疫系统疾病，主要是找原因，因人而异。找出患病的蛛丝马迹，针对性强的短平快的治疗手段。