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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 在电视新闻以及日常生活中经常可以听到有关肋骨骨折的报道，某某发生车祸造成肋骨骨折、胸腔大出血，某某家老年人家中跌倒摔断肋骨，更有甚者，还有咳嗽把自己肋骨咳断的案例。那么……什么是肋骨骨折?肋骨骨折有哪些症状和表现?发生后又如何处理呢?接着往下看！肋骨骨折病因骨折多由直接暴力或作用于胸前的挤压力量所造成，比如汽车的撞压、钝器打击伤、运动过程中被胸前硬物撞击等。胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90%。老年患者患有慢性支气管炎、肺气肿、严重的肺心病、平时有慢性咳嗽并伴有严重的骨质疏松，此类病人可以发生肋骨疲劳性骨折。另外，肿瘤等疾病可以造成肋骨骨质破坏，受到轻微外力即可发生病理性骨折。仅有一根肋骨骨折称为单根肋骨骨折，两根或两根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。其中，第1~3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，一般不易发生骨折；第4~7肋骨较长而纤薄，易发生骨折；第8~10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连；第11~12肋前端游离，弹性都较大，不易骨折。肋骨骨折临床表现疼痛，肋骨骨折断端产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。骨折处有明显压痛，间接挤压骨折处疼痛加重，刺穿胸膜或肺时，可伴有胸痛。反常呼吸，两根以上相邻肋骨各自发生2处或以上骨折，使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，在自主呼吸时吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突。严重时可发生呼吸衰竭、休克。骨折端刺破胸膜、肋间血管和肺组织，可产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。肋骨骨折时，常发生肺挫伤合并液气胸，心脏损伤，锁骨骨折，肩胛骨骨折及结核性胸膜炎胸膜肥厚时易造成误诊。肋骨骨折的治疗肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。1骨折固定对于单根闭合性肋骨骨折，由于骨折两端有上下肋骨和肋间肌支撑，发生错位、活动很少，多能自动愈合。可采用宽胶条固定、多带条胸布固定或弹力胸带固定，以减少骨折断端活动和减轻疼痛。对于多根多处肋骨骨折，尤其是合并胸壁塌陷畸形或合并胸腔内脏器损伤的多发伤患者，应尽早手术复位重建胸壁完整性，降低继发出血、呼吸衰竭、肺部感染等并发症的发生率。2加强呼吸功能锻炼肋骨骨折发生或手术治疗后，由于胸廓的活动相对受限，加之骨折疼痛的影响，患者肺部排痰功能受限，容易诱发肺内感染，肺不张等并发症。因此，可在做好镇痛处理的基础上，鼓励病人有效咳嗽及深呼吸等锻炼肺部，以利肺扩张。在自身咳嗽困难时，可辅助患者拍背，操作时手固定成背隆掌空状，有节奏地反复叩击痰潴留肺段的相应胸壁，由外向内、由下向上，使痰液松动。肺部叩击不可在肋骨骨折处及肋骨以下，以免导致软组织损伤或加重骨折损伤。有效咳嗽的具体方法：病人取坐位或半坐位，指导病人在第二次深吸气末屏住呼吸数秒钟然后用力咳嗽，克服喉头发声的假咳是做有效咳嗽的关键。咳嗽时可用手捂住痛处或他人帮助固定。症状缓解后教导患者吹气球，增加肺活量。3合理饮食肋骨骨折初期应该清淡饮食，多进食纤维素丰富的食物，减少卧床后便秘的发生。两周后可吃高能量、高蛋白的食物，促进元气恢复；多吃含维生素C丰富的食物，促进身体对钙质的吸收。肋骨骨折如何预防呢？ 注意出行和运动时的安全肋骨骨折常见于交通事故、运动损伤、日常作业及生活中，因此，在平时的日常出行、工作及运动中要遵守交通法规及相关安全操作规程，在进行篮球、足球等对抗激烈的运动时要特别注意运动保护，防止运动中肋骨损伤。 注意家居安全老年人在家中出现的跌倒，尤其是浴室、厨房等地方也十分常见，因此，家中要注意地面防滑处理，家中走廊通道最好安装夜明灯，方便老人晚上可看清地面，以防碰撞滑倒跌倒。另外，房间里的床与家具有足够的空间可行走，不会碰撞到。步行有障碍的老人要尽量使用一些助步器、拐杖等辅助，减少跌倒的发生。 鼓励多活动适度的运动一方面可以强化骨骼强度，另一方面也可以保持肌力和良好的平衡感，减少跌倒发生的机会。这也是骨折的预防方法之一。 要养成良好的生活习惯有长期吸烟，过量饮酒，少动多坐及低钙饮食等不良生活习惯的人，容易在老年后发生骨质疏松。所以要不抽烟，少喝酒，不喝浓茶，不食用过多的高蛋白食品。2023年05月03日
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吕铮康复师 医生集团-北京 线上诊疗科 “为什么我的眼中常含热泪，因为我爱脚下的这方水土太过深沉！”重庆灭火，泸定抗震，无数平凡人用不平凡的担当，将最朴素的爱国主义和献身精神体现的淋漓尽致，英雄，应该是属于他们每个人的共同的光环。坚守电站大坝，力战天灾不退，舍生忘死失联17天的英雄甘宇获救，无疑是这两天最好的消息！被发现时，甘宇肋骨骨折，腓骨骨折，全身多处软组织挫伤及大面积感染，万幸，经初诊状态稳定，相信接下来在医疗专家的精心救治下，英雄必将很快痊愈！在这里，我就结合自己的一些经历，同大家分享一下肋骨骨折这个话题。我是个调皮的老男孩，在一次飚滑板车时，因拐弯角度过大，速度过快，车头瞬间抱死，我被重重甩出，摔在地上。摔倒时双臂护胸，手臂充当了躯干和地面之间的缓冲体。这个突如其来的压力瞬间让胸廓出现几声碎响，紧跟着就是一阵闷痛。到此时我并没有意识到身体出现了什么情况，仍在疼痛稍缓解后又走上足球场，和队友进行长传球训练。队友的传球很有力道，让我几次胸停球时都感到剧烈的震动感且格外不适，我随即停止了训练。第二天，胸肋部愈发的刺痛让我感到不安，但除了疼痛暂时还没有别的感觉，所以我仅仅是怀疑，近期的活动是不是诱发了“肋软骨炎”，或者因为工作压力导致的肋间神经痛。去超声诊断科协助检查的时候，主任轻描淡写一句“肋骨断了”，直让我堕入五里雾中——“这就断了！？”超声头下我的肋骨，具体来说，左侧第二肋，右侧第五肋双双断裂，但是幸运的是，肋骨断裂后断端并未出现明显移位，也未伤及肺脏而出现气胸，可能这就是我没有第一时间引起警觉的原因吧，我确实也算是个皮实的人。其实肋骨骨折还是相对好判断的，可以去医学影像学科通过拍X光甚至胸廓的CT平扫即可判断，也可以去超声诊断科探查，常规查体方面，双手从腋下发力从两侧向中间挤压胸廓、一手顶住背部，一手挤压胸骨柄处，这样的胸廓挤压实验都可以做出准确诊断。主观症状方面当然就是疼痛，局部压痛，特别是在咳嗽、打喷嚏、快速深呼吸、大笑时，呼吸肌发力带动胸肋部做出剧烈动作时，都会体验到“中枪”一般的剧烈疼痛感（别问我是怎么知道的，那阵子刚好还犯咽炎，咳嗽不止）。严重的骨折端移位可能导致气胸，窒息、休克等，高龄或体弱患者还可能面临咳痰无力，痰潴留，那可是真正的危重症，甚至危及生命。虽然恢复过程很痛苦，但肋骨总体来说血供充足，一个月左右骨折愈合较稳定后，疼痛感可大幅缓解。在愈合过程中，避免特别剧烈的活动，如果出现咳嗽等类似情况，可以轻轻含胸，尽可能缓和的控制好胸廓活动后，再轻轻咳出。如果确实很难控制，也可以使用专门的束胸带，干预胸廓的运动。回到眼下，很难想象，在受困之时，舍生忘死后的甘宇需要忍受何等的痛苦。他既要和一身伤痛斗争，又要和严酷的环境斗争，顽强的活下来，坚持到救援的到来。万幸，故事的结局有惊无险，英雄的事迹还将继续流传，就祝他余生平安顺遂，身体健康吧！2022年09月22日255
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赵金龙副主任医师 临沂市人民医院 胸外科 肋骨骨折（ribfractures）是胸部创伤中最常见的损伤，约占胸廓骨折的90%。既往以非手术治疗为主，但高达50%的患者，尤其是合并连枷胸者，会出现慢性疼痛或胸壁畸形，超过30%的人会遗留长期残疾，而且往往无法重返全职工作。现就“肋骨骨折治疗”中国专家共识进行解读。一、定义创伤性肋骨骨折：直接暴力或间接暴力作用于肋骨，使受力处肋骨向内弯曲折断或暴力作用点以外的部位骨折端向外折断发生的肋骨骨折。多发肋骨骨折：2根或以上肋骨发生骨折。连枷胸：是指3根或以上相邻肋骨和（或）肋软骨发生2处及以上骨折，局部胸壁因失去肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷而不随其余胸廓向外扩展，呼气时软化区向外突出。二、肋骨骨折的特点(1)胸部骨折中肋骨骨折最常见，约占90%。(2)第1肋至第3肋骨短而粗，且有锁骨和肩胛骨保护，不易发生骨折。(3)第4肋至第7肋骨为真肋，长而薄，常易发生骨折。(4)第8肋至第10肋骨为假肋，肋前段为肋软骨形成肋弓与胸骨相连，不易骨折。(5)第11肋至第12肋骨为浮肋，弹性较大，不易骨折。三、肋骨骨折诊断(1)临床表现：局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽，深呼吸或身体转动等运动而加重，有时患者可自己听到骨摩擦音，或感觉到骨摩擦感。(2)体格检查：单处骨折，骨折处有压痛，深呼吸、咳嗽或变换体位时疼痛加剧，呼吸动度受限，呼吸浅快；多处骨折，常有胸壁下陷，合并连枷胸时有纵隔扑动；肋骨骨折常伴发气胸和血胸，叩击胸腔呈鼓音或/和浊音。(3)影像学检查：X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但对于肋软骨骨折，“青枝骨折”，骨折无错位，或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现。胸部CT能确定骨折的数目和位置，对于需要行肋骨手术的患者，术前常规行胸部CT检查，必要时CT三维重建（ⅡA级推荐）。四、肋骨骨折治疗肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。(1)保守治疗：治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。单纯闭合性肋骨骨折一般采用保守治疗，休息、止痛等对症处理，必要时胸带外固定，骨折多可自行愈合。(2)手术治疗：对于多根多处肋骨骨折、开放性肋骨骨折，肋骨骨折切开复位内固定术是常用的治疗方法。五、手术指征 推荐意见：（1）连枷胸患者均应考虑肋骨骨折内固定术（SSRF）治疗（ⅡA级推荐）。（2）非连枷胸肋骨骨折有以下情形者可考虑SSRF：①非连枷胸肋骨骨折≥3根，断端移位（ⅡB级推荐）；②非连枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手术者（Ⅲ级推荐）；③非连枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手术治疗无效者（ⅡB级推荐）。（3）严重肺挫伤不应被认为是SSRF的绝对禁忌证；应根据患者个体情况评估是否行SSRF（Ⅲ级推荐）。（4）重型颅脑损伤不应被认为是SSRF的绝对禁忌证；应根据患者个体情况评估是否行SSRF（Ⅲ级推荐）。六、手术时机 推荐意见：（1）伤3d内行SSRF（ⅡB级推荐）；（2）肋骨骨折合并胸部以外其他致命损伤时，采取损害控制外科原则优先处理致命伤和初期复苏，条件允许再考虑行SSRF，即3-7d内手术为宜（ⅡB级推荐）。七、手术方式 推荐意见开放手术：（1）开放手术切口入路应根据肋骨骨折部位和胸壁解剖结构确定（ⅡB级推荐）；（2）尽可能采取胸壁肌肉保留技术（ⅡB级推荐）。微创手术：（1）建议开放SSRF术中辅助使用胸腔镜（Ⅲ级推荐）；（2）建议全胸腔镜下SSRF（Ⅲ级推荐）八、肋骨骨折手术固定部位选择 推荐意见：（1）肋骨骨折（非连枷胸），固定所有移位肋骨（ⅡB级推荐）；（2）肋骨骨折（连枷胸），建议固定多根多处肋骨骨折（Ⅲ级推荐）；（3）第1、2、11和12肋骨骨折不建议手术，在特殊情况下，如明显移位、血管损伤、局部脏器损伤风险或局部难治性疼痛，可考虑行肋骨骨折固定术（Ⅲ级推荐）；（4）距横突2.5cm以内无明显移位的肋骨骨折不建议手术内固定（Ⅲ级推荐）；（5）肋软骨骨折可以通过固定到软骨或胸骨来修复（Ⅲ级推荐）。九、内固定方式及材料选择 推荐意见：（1）肋骨骨折可使用解剖钢板、爪形钢板进行固定（ⅡA级推荐）；（2）没有足够的证据建议SSRF中到底是双皮质固定还是单皮质固定（ⅡB级推荐）；（3）比起可吸收板，永久性钢板可以提供更优的强度和可靠性（Ⅲ级推荐）；（4）髓内肋骨夹板、肋骨钉可用于固定单纯性、非粉碎性骨折（Ⅲ级推荐）。十、肋骨骨折常见合并损伤的处理 推荐意见1肺损伤、血气胸（1）肋骨骨折并发血胸和（或）气胸（300ml）且有指征行肋骨骨折内固定术的患者，建议SSRF中常规行胸腔探查（ⅡA级推荐）；（2）明确胸腔脏器损伤需要行胸膜腔探查者，行胸腔探查，再行SSRF（Ⅲ级推荐）；（3）SSRF时如果发现胸膜腔受损，则需安置胸腔闭式引流管（Ⅲ级推荐）。2骨缺损肋骨骨折间隙10mm时，采用钢板桥接，并考虑植骨（Ⅲ级推荐）。3胸壁肌肉损伤、缺损有明显胸壁肌肉损伤、缺损，存在肺疝出或肺疝出风险较大时，应考虑通过肋周固定来修补肌肉缺损。如果缺损不能修复，可用带蒂肌皮瓣和（或）补片、网片等修复胸壁缺损（ⅡA级推荐）。十一、肋骨骨折术后的一、二、三天注意事项1.早期下床活动：第一天早上即可摇高床头坐起，下午可在护士及家属的协助下下床活动。(快速康复理念：早期下床活动有助于预防深静脉血栓形成，促进肠蠕动，促进肺康复，减轻疼痛及不适，促进引流液排出，以尽早拔除胸腔引流管。)2、饮食：无禁忌，可以吃普通饮食：稀饭、面条、馄饨、水饺、炒菜、瘦肉、馒头、水果均可。3、努力咳嗽、咳痰：疼痛时请用手按压刀口，同时咳嗽。(目的是促进肺复张，排出引流液，早拔管)。4、疼痛：术后麻醉医生会安装镇痛泵；每日三次静滴的止痛药物；口服止痛药物；贴止痛贴(芬太尼透皮贴，需医生开方，家属交100元押金，保留原包装及药贴不丢失)。5、已经使用镇痛泵了，还需要使用其他的镇痛药物吗？手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质，包括前列腺素、细胞因子等，它们释放入血产生全身炎症反应，炎症介质还可以产生疼痛或痛觉增敏。镇痛泵中使用的主要是阿片类药物，给药剂量较小，有恶心呕吐、皮肤瘙痒、便秘等不良反应。围术期应该采取多种药物、方法的多模式镇痛，结合阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药等，在充分镇痛的同时，通过抑制交感活化剂炎症介质产生等，能较好地改善术后炎症反应。十二、身上有引流管时注意事项翻身及下床注意保护，不要打折牵拉；下床时引流瓶低于膝盖；病人及家属勿倒引流液。十三、出院后注意事项1、饮食：无禁忌，选择营养丰富、多样化饮食,以促进病人康复。2、术后需要一段时间的休养：可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动，并系好胸带，骨折一般2-4周就可以达到临床愈合。骨折完全愈合后，可逐渐加大活动量。根据体质情况恢复工作，避免重体力劳动及剧烈运动，避免外伤；术后半年内坚持进行术侧的肢体功能锻炼，每天坚持手术侧上肢的上举、外展及旋转锻炼；保持乐观开朗的情绪，定期复查。3、戒烟。4、伤口注意事项：(1)完全愈合之前不要洗澡。(胸带在拔管后24小时后可以取下绷带)(2)拆线及换药：请到当地医院或是正规的社区门诊3到5天换一次药，伤口拆线时间为拔管后10~14天。(我科不接待出院病人来病房换药及拆线，如果伤口出现化脓、裂开等特殊情况请至新区门诊部胸外科门诊或总院伤口造口门诊挂号复诊)5、出院1～3个月会出现的不适：(1)咳嗽，气短。(2)术后伤口会有疼痛感及麻木感，持续几个月到几年。6、用药指导：所有出院带药药物按说明书服用；高血压、糖尿病、重症肌无力的患者需要坚持按医嘱服药，并及时复查，调节药物用量。感谢胸外科刘淑云护士长为本文所做的贡献！如何才能找到赵金龙医生？门诊时间：每周周日 胸外科专家门诊门诊地点：临沂市人民医院北城新区医院（临沂市兰山区卧虎山路与武汉路交汇处）门诊楼一楼A1诊区2诊室。2022年07月14日1266
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 经常有病人抱怨，明明胸部外伤史很明确，为什么开始拍摄胸部X线片甚至胸部CT，检查结果报告是“肋骨未见明显骨折”，但是4-6周以后再拍胸部CT时，却可以看到明显骨折？而且有时候初次拍片时报告单根肋骨骨折，4-6周后复查时却变成了多根肋骨骨折？ 这就是“隐匿性肋骨骨折”。 这样的情况，我们在临床诊疗实践当中经常碰到，在全国各级医院的情况也大致如此，有很多伤者表示不理解，也时有医疗纠纷发生，甚至影响到司法伤势鉴定。 在此，我们不妨从放射成像原理开始来做些分析。 放射检查（X线和CT）的成像原理，需要建立在有一定物理对比的基础上，即人体组织有厚度和组织成分的差异，如肺泡和气管、血管组织；肌肉和骨骼组织等。同样的骨骼由于钙盐沉着多少也有密度上的差异，如骨皮质和骨髓腔；密质骨和松质骨。肋骨属于松质骨为主的骨骼结构，其密度仅高于肌肉和血管等软组织，但跟充气的肺泡组织存在明显密度差异。由于人体组织有厚度和组织成分的差异，从而形成了放射线通过人体不同组织后也存在着差异，这种差异经放射线穿透作用形成吸收差异，从而被探测器或胶片接受后，就形成了黑白灰各种层次的图像。正常情况下，胸部后前位或斜位胸片，在透亮的肺泡组织的衬托下，可以看到一条一条肋骨结构。当肋骨发生骨折断裂错位时，我们可以看到肋骨皮质的连续性发生改变，这时就很容易看到肋骨骨折。但不是所有的肋骨一旦发生外力作用就会有骨折，或者就算骨折了也不一定都发生完全断裂或错位。 我们发现，有以下几种情况，在常规放射线片上（CR、DR片上也如此）一时难以发现骨折线： 1、发生轻微骨折，即我们说的骨裂。由于肋骨在充满肺纹理的肺组织背景下显影，有时显示不全的线状骨折线很像通过于此的小气管纹理及血管纹理伴随影，故难于判别骨折线。 2、发生长轴上下方向的斜形骨折，而又没有错位表现。由于放射线是前后方向的重叠成像，肋骨在水平方向前后重叠成像的不光有肺组织、肺血管，还有已经发生骨折但前后重叠方向上的骨片，所以有时不能显示骨折征象。 3、刚刚发生骨折时，局部发生病理反应，如出血、水肿、炎性细胞浸润等，这样就掩盖了本就不那么明显错位的骨折线，在肺组织背景下，骨折线自然显示不清。 4、一些严重的胸部外伤可产生广泛的皮下气肿、气胸、纵隔气肿、肺出血、胸腔积液、创伤性湿肺等并发症，这些并发症的影像常可遮盖骨折线，致使漏诊。这样的病例在复查时常发现肋骨骨折数目比初诊时要多。 5、老年（尤其是女性）外伤患者，都有不同程度老年性骨质疏松症表现，骨质密度降低，从而跟肺组织间对比减少，受肺血管纹理干扰又大，其肋骨骨折线往往显示不清楚。 6、发生在横隔、心影、脊柱重叠区域的肋骨骨折，我们称之为隐匿性骨折。由于这些脏器的组织密度大于肋骨的密度，往往会掩盖肋骨的成像，也是造成漏诊的原因之一。 7、当然不能排除某些技术操作因素，如摄影体位不正确、曝光条件不合适，图像处理不当等造成的骨折线遗漏等。 鉴于以上情况，有经验的临床或放射科医生，会建议您在过4-6周以后进行复查，这样由于呼吸、转身等肢体移动，可使骨折发生错位和血肿、炎症的吸收，从而显示骨折线；或者骨折线一直没有发现，但一段时间以后，局部出现明显骨痂生长，表示之处曾有骨折，这也可以解释“这次拍片报告单根肋骨骨折，过几天再次复查时却变成了多根骨折”的现象。2021年10月01日4179
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吴伟铭副主任医师 上海市第六人民医院 胸外科 上海市第六人民医院-胸外科，属于医院重点发展的临床学科之一，胸部创伤病人诊治量上海第一，国内领先。尤其在多发肋骨骨折方向手术量国内外居首。在我们平时临床中碰见的胸部损伤患者中，肋骨骨折最常见。经常有一些患者因为不小心碰撞、外部暴力撞击、或其他一些因素就发生骨折。肋骨骨折治疗过程中不好好护理，或休养不当，有可能导致一些后遗症。那么，肋骨骨折一般有哪些后遗症呢？1、坠积性肺炎：部分患者因为骨折后长期卧床，肺部会出现膨胀受限，气道受阻，痰液的排出就会不顺畅，这时候就可能发生坠积性肺炎。尤其在那些老年患者，或者本身有慢性肺部疾病基础的患者中更容易出现。因此，肋骨骨折的患者应该保持室内空气新鲜，预防身体受凉感冒，要适当做一些深呼吸和主动咳嗽，防止肺炎的发生和发展。2、迟发性血气胸有些肋骨骨折的患者，由于骨折断端尖锐并指向胸腔内脏，可能会造成胸腔内出血、积气，甚至两种情况同时出现。临床称作为血胸、气胸或者血气胸。这种情况可能在受伤早期出现，也可能在患者受伤后一段时间再出现。如果是后者则更为凶险，尤其在一些患者中即便出现了这些问题，也没有相应临床表现。3、慢性胸痛不适部分出现肋骨骨折患者由于早期疼痛不显著，或者认为自己疼痛程度可以忍受就没有来医院就诊，因此错过了早期诊断肋骨骨折的最佳时机。同时患者仍旧从事日常工作和生活，将造成骨折移位加重，出现胸痛的持续不缓解，最终导致患者出现慢性胸壁疼痛不适。所以，一旦发生胸部创伤，尤其是肋骨骨折，一定要及时医院就诊，听从医生的诊断意见进行后期康复治疗。我是上海市第六人民医院胸外科吴伟铭医生，有问题请咨询。我的门诊时间：周四上午（专家门诊），上海六院总院（宜山路600号）门诊十楼B区15诊室；周一、周五下午（普通门诊），门诊二楼外科区18号诊室；2021年07月20日1298
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