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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 泪囊瘘管分为先天性和继发性两类：继发性者，往往由于急性泪囊炎发作，感染的脓液持续从皮肤面穿出，进而引起皮肤创面持久不愈。先天性泪囊瘘管，出生后即存在，有的同时合并泪道堵塞，有的泪道冲洗通畅。平日里瘘管口不时可见泪水流出，或者始终保持干燥。手术的指征取决于几个方面：1、外观是否影响？2、局部是否有泪液产生的皮肤刺激症状？3、患者是否在意？小朋友长得很帅气，童言无忌，经常还和小伙伴显示“小孔”，表示要去手术，让人忍俊不禁。手术的关键点在于：1、完整切除瘘管的全部组织，尤其避免瘘管深部的皮肤残留。这一点需要一定的手术技巧，也要避免泪道损伤。2、关闭泪囊瘘口，避免形成憩室3、做尽可能小的切口，尽管增加了手术难度。颜面部血管丰富，5mm的空间止血没有想象中那么简单。有曾经看到过应用烧灼的方法治疗，个人认为并不可取。因为手术本身在显微镜下操作，确切有效。倘若只是封闭管口，有可能造成深部瘘管管壁的皮肤附件残留。一旦开口封闭，今后腺体分泌的油脂类物质积聚只会带来更多的问题。手术效果非常确切，术后没有流泪，局部疤痕不明显，双侧形态对称。2022年02月13日
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 今天来和溢泪患者谈一谈---泪道置管，到底靠不靠谱？2012年前泪道阻塞的治疗以经皮肤鼻泪道吻合术（外路）为主，总体印象几乎99%的患者为鼻泪管堵塞和慢性泪囊炎，很少遇到泪小管出问题的患者（除了外伤）。那时候既没有鼻腔内窥镜检查吻合口，也没有各种泪道支撑材料，但这个目前仍然是泪道手术金标准的术式的成功率至少有90-95%，国内外专业论文已经认可这个结论。笔者自1997年起完成的近5000例的外路手术也验证了这一点。而且这么多年，如果没有疤痕体质，也没遇到几例因为皮肤疤痕而严重影响外观的。目前对疤痕的顾虑有点放大，尤其是中老年人因为皱纹的原因术后皮肤伤口更不明显。所谓金标准的术式，就是一个任何自称疗效好的新方法、新技术必须经过严格的随访，验证，与最经典的术式的疗效相比较，才能得到专业人士的广泛认可，而非自说自话。随着鼻内窥镜技术的发展，各种泪道置管的设计，泪道内窥镜的发明，我们似乎进入了所谓的“泪道微创时代”，然而治疗效果有的时候并不尽如人意，并且带来了新的问题。（泪道疾病系列之后文章会专门阐述，什么情况下应该首选外路，比较内外路鼻泪道吻合手术的差别。）回到泪道置管这个话题，各种置管的设计和改进本身没有问题，一定提高了泪道手术的成功率，解决了以前遇到的困难，但是以下几个问题值得探讨：1、是不是所有的泪道阻塞都可以使用这个方法？2、泪道置管长期成功率高吗？3、做了泪道置管有哪些问题？会不会因为做了反而最终影响最终的治愈率？一、我自己掌握的泪道置管原则A：以下情况不做1、有过急性泪囊炎发作的；选择成功率最高的方法解决；2、做过一次泪道置管、泪道激光的，除非患者希望再试一次；3、不能除外泪道肿瘤的；4、泪囊囊肿明显膨大的；5、需要进行白内障、视网膜脱落、青光眼、眼内注药、义眼座手术的；因为很多情况下置管以后，泪道分泌物依然存在，会耽误上述疾病的治疗；6、有外伤的：包括泪小管损伤以及眼眶内下壁、骨性鼻泪管骨折的7、做过鼻泪道吻合手术的。B：以下情况可以首选1、1岁前后先天性或者获得性泪道阻塞，希望增加手术成功率；2、下泪小管阻塞，在复杂手术之前；3、6岁以内泪道阻塞，我的经验成功率90%，明显高于成人；4、泪小管有狭窄或炎症的。C：以下情况可以一试1、12岁以内泪道阻塞，年龄越小，成功率越高；如果成功，损伤确实较小；2、因为置管手术平均操作5-10分钟，成人一般门诊局麻进行，所以暂时不打算全麻下内外路鼻泪道吻合手术的或者对改道手术心存顾虑和畏惧的；3、全麻有禁忌的成年人可以一试；4、在泪小管外伤和鼻泪道吻合手术中配合使用，提高手术成功率。二、关于成功率的高低，其实看看专业的医学文章、专业会议的疾病诊疗共识，同时问问医院里的泪道专业和非泪道专业的眼科医生，甚至你信赖的医生朋友，也许是最靠谱的方法，多数情况下比网上检索准确率高。为什么鼻泪道吻合手术的成功率高是由于手术设计原理决定的，改道的吻合口可以达到15mm，最终历经创伤愈合，鼻内镜下观察成功手术后的吻合口不过3mm左右，可见相关黏膜的强大愈合能力。而置管无法突破的骨性鼻泪管直径也就4mm左右，这是造成两种治疗方法成功率有差别的核心因素，就像房屋的下水管道如果直径不够大，原路解决不了，不如另铺一路管径大的排水系统，一劳永逸。置管的原理类似于耳环打孔的过程，核心步骤两个：1、泪道机械性探通，需要操作规范，避免假道；反复操作需要避免；2、放置合适的置管。目前我院至少包含5种，市面上更多，不在于价格，在于是否合适，其实设计者和厂家在不断根据临床设计改进，临床医生必须充分了解其适应症和特点合理选用。泪道置管的存在一定是有意义的，解决了以往狭窄泪道的塌陷、组织创伤再次粘连的问题，但它也一定是把双刃剑，置管的操作带来的创伤使得那些未曾触碰过的泪道黏膜结构有影响，稍有不慎，给后续治疗带来很多问题。因此目前门诊中遇到溢泪的患者我们询问的第一个问题就是：你做过什么治疗？做过，请把相关病历、资料拿来看看。需要特别强调的是：目前市面上除了结膜囊鼻泪道吻合术中使用的人工泪管，国内FDA允许长期放置以外，其他所有置管都不是永久植入物，最终都需要取出。三、这些年，置管带来的问题包括以下内容，应该尽量避免：1、术前检查不充分，漏诊泪道恶性肿瘤，因为泪道新生物绝大部分为恶性，探通和激光之类的操作会把肿瘤细胞带入鼻腔，引发更大问题；2、泪小点损伤，闭塞或者呈现线性扩大，失去了正常的泪点虹吸作用，即使后续手术成功，流泪改善可能不明显；3、探通置管过程损伤下泪小管，造成粘连阻塞，使患者失去治疗机会（针对下泪小管阻塞会专门发文）；4、置管残留，长期未取出；术中才被发现，患者一无所知；5、泪囊疤痕化，肉芽化，无论做内路还是外路，术中发现，处理相当棘手，手术成功率直线下降；6、探通形成假道，再次鼻泪道吻合术时结构混乱；7、探通顶破泪囊骨壁，再次手术局部粘连明显，容易出血，在泪囊中找到碎骨片。上述3、4、5、6，7问题的存在以及严重程度很多时候不上手术台，不足以发现。2，3，5的问题屡见不鲜。因此现阶段对于曾经做过泪道置管而没有成功的病例的再次手术要特别慎重。在每年一次的五官科医院进修医生和年轻医生讲课内容中，有30分钟的内容是关于泪道疾病诊治的，文后附上部分和这个话题有关的PPT讲义内容。2020年05月05日7933
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杨代慧主任医师 南京医科大学第二附属医院 眼科 ----------泪道内窥镜诊治泪道疾病是眼科常见病之一，可引起眼部流泪，溢脓，严重者引起眼部感染导致失明，所以，早期诊治十分重要，但传统治疗方法疗效较差。近年来，虽然激光和置管治疗方法提高了成功率，但术中易形成假道，术后瘢痕增生，且部分病人复发，而导致手术失败。应用泪道内窥镜系统则可在直视下进行泪道检查和探通治疗，微创，它是目前唯一的一种可以直接观察到泪道粘膜情况的最好检查技术，它还可以为鼻腔泪囊吻合术提供指导性意见，还可与激光配合使用进行损伤最小的泪道重建术，从而极大地提高了泪道手术成功率。该泪道内窥镜系统主要用于泪小管阻塞、泪总管阻塞、鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎和鼻腔泪囊吻合术后再阻塞等多种泪道疾病。2011年10月10日3703
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曹文红主任医师 北京儿童医院 眼科 泪道激光应用于泪道阻塞的治疗有很长时间了，但如何正确掌握泪道激光手术适应症仍是目前需要注意的问题，泪道激光主要用于泪道缺如、泪道阻塞较重、疤痕明显的泪道阻塞患者，对于幼儿不建议首选泪道激光治疗。 泪道激光手术目前多用于成人泪道疾病，简单的讲，就是拿激光把阻塞泪道打一个洞就通了。国内目前对于泪道激光手术应用于儿童泪道有扩大化的趋势，但是我们不主张过早给儿童做泪道激光手术，为什么呢？因为打完激光以后短期内可能通了，但长一点时间后出现一个问题，激光打完洞的地方会对泪道组织产生灼伤，灼伤的地方很容易又长肉把泪道重新堵死了，而且造成的粘连瘢痕更严重。所以我们提醒家长，儿童泪道手术，尤其是年龄小的婴幼儿泪道阻塞，泪道激光手术是禁忌，泪道激光手术只适合于骨性狭窄，泪道缺如、泪道阻塞较重、疤痕明显的泪道阻塞患者。2009年12月13日4158
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曹文红主任医师 北京儿童医院 眼科 什么样的孩子会造成手术失败？于刚主任讲：我们临床上在手术前医生要向家长交代手术存在失败的风险，那么，家长会问，什么样的宝宝手术会失败呢？于主任告诉家长，以下情况会造成手术的失败：1.多次行泪道探通，造成泪道的损伤或者狭窄；2.存在先天性骨性泪道狭窄的情况；3.存在先天性鼻腔畸形的情况；4.年龄较大的孩子;5.反复发炎，流泪，眼屎多造成泪道炎症性粘连和纤维化，6.后天性其他眼病造成的继发性泪道阻塞的病例。为什么做完了泪道插管手术，孩子仍有流泪现象？吴倩主任讲：1.大龄的儿童，长期泪囊炎造成泪囊的扩张，泪囊对泪液的“虹吸”作用消失;2.泪道里边存在狭窄，部分程度的粘连;3.由于孩子不慎将泪道硅胶管拔出眼角，造成手术失败;4.泪道先天存在多处畸形的孩子。5.手术后拔管后形成新的阻塞。6.泪小点不能吸附眼球。7.重症的泪道阻塞。专家提醒家长：尽管我们的泪道插管手术成功率很高，是目前国内唯一开展儿童泪道插管的医院，可是插管手术仍有部分失败的病例，因此提醒家长千万不要对手术给予百分之一百的希冀。详情见www.baobaoeye.com2009年07月26日8531
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曹文红主任医师 北京儿童医院 眼科 一、泪道探通+泪道插管术：（1） 5个月以上患儿（2） 3次以下泪道探通失败（3） 各种复杂疑难泪道疾病（4） 泪道探通后通畅，仍流泪，FDT试验（++）及以上（5） 多处泪道狭窄粘连（泪小管、泪总管）（6） 家长自愿接受此种手术推荐级别：★★★★★ 手术效果：★★★★★ 手术难度：★★★★备注：1岁以下患儿口服水合氯醛于周五下午在眼科门诊手术1岁以上及复杂患儿于周三下午国际部由于刚主任、吴倩主任医师手术二．二、泪道探通+球囊管扩张术（1）5个月-1岁存在泪道狭窄的患儿（2）1次泪道探通失败（3）鼻泪管下端狭窄（4）泪道探通后通畅，仍流泪，FDT试验（++）及以上（5）不适合做单纯泪道探通手术（6）自愿选择泪道球囊管扩张推荐级别：★★★★☆ 手术效果：★★★★★手术难度：★★★★☆备注：周五下午特需六楼于刚主任、吴倩主任医师、曹文红副主任医师手术三、泪道探通+泪道插管+球囊管扩张术1、适用于任何年龄2、严重泪道狭窄、泪道畸形3、多次泪道探通失败者4、外地患儿不方便多次、反复就诊者5、泪道造影，鼻泪管下端局部狭窄程度严重者推荐级别：★★★★☆ 手术效果：★★★★★ 手术难度：★★★★★备注：周三下午国际部由于刚主任、吴倩主任医师手术四、泪道探通手术（1）轻度泪道阻塞，无脓性分泌物，（2）家长自愿要求（3）未作过泪道探通术（4）4个月以上—1岁内幼儿推荐级别：★★ 治疗效果：★★ 手术难度：★★备注：周五下午特需六楼于刚主任、吴倩主任医师、曹文红副主任医师手术五、泪道内窥镜+泪道激光+泪道骨钻+泪道插管四联泪道手术（1）泪道严重狭窄、严重畸形（2）继发性泪道阻塞：如外伤、结膜炎导致的瘢痕性泪道阻塞等（3）泪小点闭锁、泪小管粘连、闭锁（4）以上手术失败者。建议：由泪道组专家会诊后制定手术方案推荐级别 治疗效果：★★★☆☆ 手术难度：★★★★★★备注：周三下午国际部由于刚主任、吴倩主任医师手术2009年04月13日22999
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项道满主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 眼科 胎儿鼻泪管末端有一层膜，称为HARB氏膜。出生时HARB氏膜，受产道压力等影响，可以自动破裂。一些新生儿出生后HARB氏膜没有破裂，导致泪水流出通道不畅。可以合并感染，发生泪囊炎症，称为新生儿泪囊炎。一般在出生后半个月左右开始明显。可表现为眼部流泪、眼屎多。挤压泪囊区往往有脓性分泌物流出。治疗方法：对于两个月以内的儿童可遵医嘱对泪囊区进行按摩，以减轻症状和争取自愈。2个月以上的儿童应去医院进行泪道冲洗，4个月大的儿童仍然未能痊愈者，需进行泪道探通手术。我院眼科每年处理各类先天性泪管闭塞病人数万人，治愈率99.9%。 泪道探通术仍不能治愈者极少，可进行泪道植管术。2008年04月16日5406
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于刚主任医师 北京儿童医院 眼科 专家导语： 于刚主任吴倩主任讲： 很多家长给我们打电话，点名要给自己的宝宝选择做哪种泪道插管，手术的方式能不能选呢？我告诉家长：1，泪道手术术式是需要医生根据孩子的病情和需要在手术前制定。2，每种插管手术术式的选择的原则是损伤小，效果好，价位低。3，儿童泪道阻塞到我们医院的都是曾经在外地做过多次泪道探通，探通失败才需要选择泪道插管手术。4，合并泪道骨性闭锁（含重度狭窄）的孩子是不能做泪道插管的，因此泪道探通失败的孩子我们一定在术前给孩子做一个泪道的CT+泪道造影的检查，这种检查做过后才能确定是否插管。5，插管手术不一定100%的成功，部分患儿有可能不成功，家长手术前要有充分的思想准备。6，骨性闭锁（含重度骨性狭窄）的孩子要做鼻窦内窥镜引导下的经鼻造瘘术（简称经鼻DCR）,一般要到4岁左右才能手术。7，国外泪道专家的经验一般泪道探通失败两次，为了避免泪道再次探通造成“假道”的形成，应该选择泪道插管手术。8，一般大龄儿童做泪道探通手术，由于泪道常年的阻塞，泪道管道变细，狭窄，探通手术效果不好，探通后流泪仍然存在，孩子的生活质量不好，还是建议一次插管手术，让泪道管在泪道里边支撑2-6个月，具体时间要看泪道狭窄的程度，由医生决定流管时间。9，后天性的泪道阻塞，包括外伤性，结膜炎，角膜炎导致的泪道阻塞，不能做泪道探通，一定要选择泪道插管手术。泪道探通的成功与否，与孩子泪道阻塞的程度，孩子泪囊炎是否经常发作，手术者的熟练程度，手术医生治疗儿童的经验， 因此，医生和家长都应该综合考虑给孩子治疗的各种不确定因素，选择社和自己孩子的、最理想的治疗医院，治疗方案，治疗医生。2008年03月31日16442
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