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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 原发性联合免疫缺陷病01全世界有超过600万人受到原发性免疫缺陷病(primaryimmunodeficieneydiseases,PID)影响，其中70%至90%仍未得到确诊。目前已知超过430种不同类型的PID，可分为十大类疾病，原发性联合免疫缺陷病是其中一类。原发性联合免疫缺陷病(Primarycombinedimmunodeficiency,CID)是一组以T细胞和B细胞缺陷为主，同时可伴有不同程度其他细胞缺陷，由多个不同的遗传物质改变所引起疾病。其中最为严重的类型称为严重联合免疫缺陷病(severecombinedimmunodefiency,SCID)，临床通常表现为出生后2～5个月内出现生长发育停滞、持续性腹泻、鹅口疮、细菌感染、肺囊虫肺炎、和播散性卡介苗感染等。CID总患病率为1/10万～1/7.5万，美国发病率为1/5.8万。由于多数致病基因为常染色体隐性遗传模式，中东地区近亲结婚现象高发，因此发病率较高，约为1/1万。目前亚洲人群和国内尚缺乏大样本流行病学数据。原发性联合免疫缺陷病病因02CID由T细胞发育和(或)功能相关基因缺陷所致，由于B细胞的成熟依赖于T细胞的辅助，所以CID尤其是SCID患者B细胞即使数目正常也常常存在功能缺陷，造成IgG、IgA和IgM产生低下或亲和力降低或体液免疫记忆功能缺陷。SCID患者根据是否存在B淋巴细胞和NK细胞缺陷，目前发现的能引起SCID的突变基因主要有17个。其中X连锁严重联合免疫缺陷病最常见，占所有SCID患者总数的50％左右，其次为ADA缺陷，约占SCID患者总数的20％，其他常染色体隐性遗传SCID占40％左右。原发性联合免疫缺陷病症状03感染症状CID患者均有不同程度的感染。典型SCID患儿出生时一般没有特别表现，由于患儿存在细胞免疫异常，感染部位及病原多种多样，包括反复肺炎，反复鹅口疮，持续腹泻，反复中耳炎，持续病毒感染（如呼吸道合胞病毒、EBV、CMV等），卡氏肺囊虫等条件致病菌感染也较常见。SCID患者多在2岁内出现致死性感染，危及生命。一般CID感染频率及严重度较SCID轻。疫苗病症状SCID免疫功能极度低下，可发生减毒活疫苗感染和播散。我国计划免疫均需接种卡介苗，且接种往往在患者出现临床症状前按计划接种卡介苗，可能造成SCID患儿发生严重播散性卡介苗病，造成移植困难。减毒脊髓灰质炎疫苗接种后可发生小儿麻痹症，且长期排毒，可能造成病毒变异而复毒，危害公共卫生安全。SCID患儿接种减毒轮状病毒疫苗也可发生严重腹泻。发育症状CID显著特征是生长发育落后或停滞。尤其SCID患者表现更突出。均与患儿反复感染、腹泻和相应基因缺陷有关。极少患儿于生后1岁才出现生长发育落后的报道。其它症状SCID患儿还可伴有皮疹、肝脾淋巴结肿大类似红皮病表现，另一部分患儿可出现类似红皮病、肝脾肿大、脂溢性皮炎、血细胞减少症，硬化性胆管炎。部分CID也可有自身免疫性表现、血管炎、坏疽性脓皮病、炎症、过敏、特殊面容、畸形及肿瘤等。CID患儿症状一般比SCID稍轻，存活时间较长。原发性联合免疫缺陷病检查04CID一般会通过血常规、免疫蛋白、基因测定等分析诊断。血常规检测SCID患者淋巴细胞绝对计数可明显降低，而其他CID患者淋巴细胞比例可无明显差别，对诊断具有提示意义。淋巴细胞分类根据不同的基因突变可呈现不同的淋巴细胞表型分析，可以初步对CID患者的类型进行判断。免疫球蛋白测定SCID免疫球蛋白常全面低下，由于母源性免疫球蛋白的存在，出生时IgG可正常，3月龄后逐渐下降。需注意进行血清IgG水平评估时须除外丙种球蛋白输注的影响。部分CID患儿免疫球蛋白水平可正常。免疫功能检测通过分析特异性抗体反应结果及T细胞增殖反应是否存在异常，判断患者的细胞/体液免疫功能，对诊断具有重要意义。T细胞受体检测通过定量PCR的方法进行TREC检测，可早期发现SCID患儿。该手段可用于新生儿筛查，敏感性高，可早期发现SCID。母源性细胞植入测定几乎所有X连锁严重联合免疫缺陷病均存在母源性淋巴细胞植入，因此，通过HLA分型、DNA多态性标记检测等方法，可以确定患者体内是否存在母源性细胞植入，对诊断具有重要提示意义。基因分析表型明确的患者可采用Sanger测序，表型不明患者可采用高通量测序。鉴别：需要排除继发性免疫缺陷病，尤其是继发性免疫缺陷综合征(AIDS)，和其它类似CID临床表现的免疫缺陷病相鉴别。原发性联合免疫缺陷病治疗05对于SCID患者一旦确诊，应积极防治感染和并发症。造血干细胞移植是有望根治本病的最有效治疗方法。另外，基因新疗法也已经进入临床试验阶段。对症治疗SCID为儿科急诊，一旦确诊，应迅速完成对患儿的评估，包括详细病史、生长发育状况、感染情况等。同时患者宜严格保护性隔离、限制不必要外出，防止交叉感染，积极支持治疗，1月龄以上宜以复方新诺明预防卡氏肺囊虫，发生感染时，需注意SCID患者感染往往严重、迁延、难治，宜早期经验性强有力联合杀菌剂清除感染。另外，特别注意真菌、结核、EBV、CMV、卡氏肺囊虫、原虫的筛查和治疗。禁止接种一切减毒活疫苗，输注血液制品应经过辐照清除具有增殖能力的细胞。尽量延长患者寿命，保护脏器功能，尽可能为移植准备。替代治疗积极规律静注人免疫球蛋白（IVIG）替代治疗。注意免疫球蛋白代谢个体差异较大，宜根据患者输注前的谷浓度调整免疫球蛋白替代剂量及间隔时间。干细胞移植异基因造血干细胞移植是目前可根治各型SCID的唯一方法，已广泛应用于临床，目的在于实现T、B、NK细胞免疫功能的长期重建。移植的预后可能受多种因素的影响。研究显示B+SCID患者移植后具有更好的免疫重建质量，存活率高于B-患者。基因治疗目前SCID的基因治疗主要针对IL2RG缺乏(X1-SCID)的患者，并已取得了一定成效。尽管该领域仍然存在未解决的问题和许多挑战，但是基因编辑在原发性免疫缺陷病根治中具有巨大的潜力毋庸置疑。相关药物人免疫球蛋白部分诊疗机构06重庆医科大学附属儿童医院赵晓东 主任医师、教授擅长：小儿免疫缺陷、风湿性疾病、过敏性疾病和肾炎、肾病诊治。【出诊科室】肾病免疫科【出诊时间】周一上午（出诊时间变动以科室公布为准）复旦大学附属儿科医院王晓川 主任医师、教授擅长领域：小儿临床免疫，包括各种原发性免疫缺陷病、免疫低下、过敏性疾病诊治。【出诊科室】小儿免疫科【出诊时间】周三上午周五下午（出诊时间变动以科室公布为准）首都医科大学附属北京儿童医院毛华伟主任医师擅长：幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮、幼年皮肌炎、硬皮病、白塞病、川崎病、过敏性紫癜、系统性血管炎等儿童风湿免疫性疾病;原发性免疫缺陷病(PID);自身免疫、自身炎症性疾病;反复感染、反复发热、周期性发热等疾病;免疫性疾病患者疫苗接种咨询等。【出诊科室】风湿免疫科【出诊时间】周一上午周二下午周三上午（出诊时间变动以科室公布为准）北京协和医院宋红梅主任医师、博士生导师擅长：儿童疑难病的诊治，包括风湿免疫病特别是不明原因发热和自身炎症性疾病、肾脏病、感染性疾病以及部分遗传性疾病。【出诊科室】小儿免疫科【出诊时间】周一上午周二下午周三上午（出诊时间变动以科室公布为准） 深圳市儿童医院杨军副主任医师擅长领域：擅长儿童肾脏及免疫系统疾病，如风湿性关节炎,急性肾炎,狼疮性肾炎,小儿肾病综合症等.【出诊科室】小儿免疫科【出诊时间】周一周二下午周三上午周五周日全天（出诊时间变动以科室公布为准）相关组织PID加油宝贝关爱中心简介PID加油宝贝关爱中心成立于2017年2月8日，由热心公益事业的患者及家属组成。网址：http://www.chinapid.org.cn日常1.严格遵循医嘱用药，不可以擅自停药或自行调整药量，也不能擅自加用其他药物或保健品。一旦发生不适反应，要及时就医，按医生调整剂量或改变的方案治疗。2.避免接种麻疹、风疹、水痘等减毒活疫苗或菌苗，以防发生严重感染。3.要注意室内清洁，定期消毒，保持皮肤清洁、干燥，勤洗手、洗澡和更换衣物，养成良好的个人卫生习惯。4.患者可以适当的进行体育锻炼，有助于增强体质，提高机体的抗病能力，但要注意劳逸结合，避免做剧烈运动。5.进行针对新生儿筛查的可以改变疾病状况，做到早发现早治疗。2022年07月15日
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