-
徐瑞荣主任医师 山东中医药大学附属医院 血液病科 一、病例患者，男，15岁，确诊伯基特淋巴瘤8月余。患者因急性阑尾炎8月前于外院行手术，术后病理：（阑尾）送检阑尾组织肌层及浆膜脂肪组织内见弥漫浸润的异性细胞，核分裂像易见，可见坏死，考虑恶性肿瘤。彩超示：双侧颈部、腋窝、腹股沟区多发增大淋巴结，形态结果未见异常。免疫组化补充报告：（阑尾）送检阑尾组织肌层及浆膜脂肪组织内见弥漫浸润的异性细胞，核分裂像易见，可见坏死，考虑恶性B细胞淋巴瘤，结合免疫组化倾向伯基特淋巴瘤，建议FISH监测MYC基因以排除弥漫性大B细胞淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤等及FISH，符合Burkitt淋巴瘤。原单位免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD10(+)，Bcl-6(+)，pax-5(+)，CD3(-)，CD5(-),CD30(-),Bcl-2(-)，CyclinD1(-)，CD21(-)，ALK(-),TdT(-),CD4(-)，CD8(-),CD56(-),GrB(-),C-myc(约80%+),Ki67(大于95%)。骨髓细胞学、活检、免疫分型、染色体、TCR/BCR基因重排均未见明显异常。Fish：c-myc阳性，bcl-2阴性,bcl-6阴性。病理会诊：（阑尾）B细胞淋巴瘤，结合免疫组化及FISH，符合伯基特淋巴瘤。PET-CT：腹盆腔内见多处中高度摄取PDG结节影（腹网膜结节，淋巴结），腹股沟见多发无明显FDG摄取的淋巴结影，锁骨上下、腋窝、腹股沟后等区域未见明显异常摄取FDG的肿大淋巴结影。超声示：右侧睾丸低回声结节。后行EDOCH方案、R-M方案化疗，患者现求中西医结合治疗，来我门诊就诊。现患者一般情况可，体力可，无自觉不适，纳眠可，二便调。处方：1.中药：蒲公英30 女贞子15 甘草6 小蓟30 蛇舌草30天冬15麦冬15茯苓15白术15党参30黄芪30重楼10 元胡10 川楝子10 内金10 焦三仙各15 炮姜62.益髓清毒颗粒3.中医膏方：夏枯草300漏芦200荔枝核300重楼200半枝莲300小蓟300蒲公英300蛇舌草300墨旱莲200女贞子150连翘100天冬150麦冬150内金100僵蚕200蜂房150山慈菇150炒谷芽60炒麦芽60白芍200黄芪300 灵芝300 西洋参200 芦根200 淡竹叶100 大枣100 小茴香60 龟板胶200 焦三仙各150 冰糖300二、分析伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma,BL）是一种具有高度侵袭性的成熟B细胞淋巴瘤，起源于滤泡生发中心，具有肿瘤细胞倍增时间段、侵袭性强的特点，本病病变恶性程度较高、进展快，本病对化疗敏感，但预后不佳。BL大部分见于青少年及儿童，占儿童NHL的40%，成人少发、约占成人NHL的1%。BL患者通常表达CD20、CD10、Ki67、BCL6，不表达BCL-2、CD5，8号染色体上c-MYC基因易位是该病的特征标志之一。伯基特淋巴瘤临床分三型：地方型、散发性和免疫缺陷相关型。地方型主要见于非洲儿童，散发型世界各地均有发病，最常见的累及部位为腹部尤其是回盲部，并可累及卵巢、肾、网膜、韦氏环和其他部位, 在成人淋巴结累及比儿童更为常见。免疫缺陷相关型主要发生在HIV感染的患者，也可发生在接受异基因移植及先天免疫缺陷的个体。本例男性青少年患者，因急性阑尾炎就诊行手术治疗，术后病理考虑恶性肿瘤，彩超示颈部、腋窝、腹股沟多发淋巴结。后进一步免疫组化、FISH检测确诊为BL。以急性阑尾炎首发的BL较为罕见，在本病的确诊中术后病理起到了重要的作用。的根据本病特点，治疗上应以常规的短疗程、高剂量化疗为主要的治疗方式，同时可配合中医药治疗。中医药治疗本病的目的在于缓解患者化疗副作用，减毒增效，提高患者的生活质量。处方中，中药以益气养阴为治疗原则，蒲公英、小蓟、蛇舌草、重楼清热解毒，女贞子、天冬、麦冬滋阴，茯苓、白术、内金、焦三仙健运脾胃，党参、黄芪益气补虚，元胡、川楝子疏肝健脾，炮姜升助胃阳，甘草调和中药。配合中医膏方，以扶正驱邪，补虚运脾为原则，夏枯草、漏芦、荔枝核清热散结，重楼、半枝莲、小蓟、蒲公英、蛇舌草、连翘清热解毒，墨旱莲、女贞子、天冬、麦冬、白芍、芦根、淡竹叶滋阴清热，僵蚕、蜂房、山慈菇解毒化岩，炒谷芽、炒麦芽、焦三仙消食运脾，黄芪、灵芝、西洋参益气，小茴香温阳行气，配合益髓清毒颗粒，用药平和，驱邪缓缓图之，并注重培固正气，顾护脾胃。2020年11月19日
1276
0
0
-
马强主治医师 上海市东方医院 甲状腺病专科 是的，甲状腺是可以长淋巴瘤的。上海市东方医院甲状腺病专科马强甲状腺淋巴瘤是一种比较少见的甲状腺癌，约占甲状腺恶性肿瘤的1~5%，70岁以上的老年女性多发，绝大多数患者的发病与桥本氏甲状腺炎有关。通常表现为短期内迅速增大的颈部肿物，肿物大者可伴有声嘶、吞咽困难、呼吸困难等压迫症状。超声对于诊断甲状腺淋巴瘤没有特异性，诊断主要靠病理学检测：穿刺活检的准确性有局限性，最终需要依靠切片病理以及免疫组化明确淋巴瘤的具体分型。甲状腺淋巴瘤的治疗方案主要取决于病理分型/分期。单纯手术治疗治愈率低、复发率高，目前主要用于活检、解除气管压迫症状或作为联合治疗中的一部分，术后还需要结合化疗以及放疗。患者的预后与患者的年龄，治疗方式的选择，肿瘤的分期/分型有关。本团队近期收治一73岁老年女性患者，甲状腺结节10余年，突然增大半年，伴有明显的气管压迫，ct已经提示气管左移并轻度塌陷。2020-10-13全麻行双侧甲状腺次全切除，术中冰冻病理提示：甲状腺淋巴瘤可能，待石蜡及免疫组化进一步明确。患者术后4天出院，后续继续到血液肿瘤科继续治疗。2020年10月18日2498
1
3
-
贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的一种恶性肿瘤，由于淋巴组织遍布全身，长在不同部位的淋巴瘤，所表现出来的症状也不一样，并且淋巴瘤的分型还特别多，因此，也被称为“千面肿瘤”。 要如何准确“狙击”淋巴瘤，不让它再肆虐？那就需要对淋巴瘤有正确的认识和规范的治疗。 一、淋巴瘤是怎么来的？5大危险因素不可忽视 目前淋巴瘤具体的病因尚不明确，但通过大量的临床研究及观察，部分已知因素确实会增加人体患淋巴瘤的风险。以下5个危险因素对于淋巴瘤的发病有着重要影响： 1. 病毒感染，尤其是在南方比较常见的EB病毒，可以导致伯基特淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤； 2. 细菌感染，如胃肠道幽门螺旋杆菌，除了可以引起胃炎、胃溃疡、胃癌，也可以导致惰性的胃黏膜相关淋巴瘤； 3. 放射性因素，若是长期处于放射线的环境中，患上淋巴瘤的几率会比普通人高很多； 4. 经常接触致癌性物质，日常生活中经常接触化学制剂，如染发剂，若是一年染发多次，患各种类型的血液系统疾病，如骨髓增生异常综合征，白血病、淋巴瘤的几率会更高； 5. 遗传因素，若是近亲中有人患上淋巴瘤，那么这些人发生淋巴瘤的概率也会增加。 近年来，淋巴瘤的发病年龄呈现出年轻化的趋势，有不少人推测这可能是与现在的年轻人经常熬夜有关，其实淋巴瘤的发生与病毒感染有关，免疫力低下或免疫缺陷者，淋巴瘤的发生率会增高。熬夜时，人体的正常生理周期被破坏，人体的正常“应答”系统也遭到破坏，免疫力也会随之下降。伴随着自身免疫力减弱，感染病毒的机会也就增多了，淋巴瘤也更容易“乘虚而入”。熬夜对身体的伤害，可能不会即时显示出来，而是要经过一段时间的积累后在某个瞬间突然爆发，因此，还是建议大家规律作息，会更有益于身体健康。 二、“千面肿瘤”症状杂多 侵犯部位不同症状也不同 淋巴瘤是属于比较“不起眼”的恶性肿瘤，且早期症状不太明显，很容易逃过“追捕”，增加诊治的难度，但也不是完全拿它没办法。通常淋巴瘤的表现主要是无痛性进行性增大的淋巴结肿大，多数出现在颈部，也可有腋窝及腹股沟淋巴结的肿大，伴有肝脾肿大，同时伴或不伴有发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。因为淋巴瘤也属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。如侵犯到肺，可表现为咳嗽，气促；颅内浸润，可出现头痛，恶心、呕吐等颅内高压的症状；胃肠道浸润可引起腹痛、腹胀、肠梗阻和出血；骨骼浸润引起骨痛、病理性骨折；皮肤浸润引起皮肤搔痒、皮下结节等等。所以，可以通过经常自查，对颈部、腋窝或身体其它部位出现异常肿大的包块，特别是无痛性包块，应提高警惕，及时就医，排除淋巴瘤。 三、怀疑自己有淋巴瘤怎么办？这些检查必不可少 当身体部位出现淋巴结肿大的情况，不免会感到担心，害怕是恶性程度非常高的恶性肿瘤，危及生命安全。此时，应尽早到正规医院进行检查，那究竟需要做哪些相关的检查呢？如果患者出现淋巴结肿大的情况，临床怀疑是淋巴瘤，首先应行淋巴结活检，浅表的淋巴结可直接切取活检，如果是在腹腔或纵隔内，可以在腔镜下手术取活检，送病理及免疫组化，明确诊断是哪种类型的淋巴瘤，病理检查是诊断淋巴瘤的金标准。其次，要行全身的影像学检查，如CT或PET-CT，以明确淋巴瘤的分期；最后，还要做常规的一些检查，如血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、乙肝病毒检测等等，有助于判断预后，也为后面的治疗做准备。 四、淋巴瘤要怎么治？多方法联用可助患者“对抗”淋巴瘤 目前针对淋巴瘤的治疗，有很多治疗方法，包括化疗、放疗、手术、靶向治疗、免疫治疗等。最常见的治疗方法就是化疗加上靶向治疗，化疗是全身治疗，通过静脉或者口服的方式让化疗药物进入人体，再加上针对淋巴瘤细胞表面的一些特殊靶点的靶向药物，相当一部分淋巴瘤病情可以得到控制，显著改善患者的预后。针对一些早期的患者，在化疗结束之后，通过放疗巩固治疗效果，也可以最大程度地减少淋巴瘤复发的概率。对一些特殊部位的淋巴瘤，比如腹腔淋巴瘤，则需要外科医师手术取活检。 针对淋巴瘤的治疗，还有一种新的治疗手段——免疫治疗，免疫治疗包括PD-1/PD-LI治疗及CAR-T细胞免疫治疗，免疫治疗的原理就是激活患者自身的免疫系统，使其重新获得抗击肿瘤的能力。特别是CAR-T治疗，利用患者身体内的T淋巴细胞经过改造，装上靶点，然后再回输患者体内，就能够特异性的针对肿瘤细胞进行杀伤。目前这个手段已经证实，对多种类型的淋巴瘤和白血病有非常好的效果。 五、怎么样预防淋巴瘤？ 淋巴瘤是目前可以治愈的少数恶性肿瘤之一，若是及早发现、规范治疗，治愈率可以达到80-85%以上，但也有一部分淋巴瘤患者会出现复发的情况。要想降低淋巴瘤的复发率，了解复发诱因，针对诱因做好预防是至关重要的。邓晓芳主任建议患者在接受治疗时，应听从医生的建议，配合做好巩固治疗，提高自身的免疫力，预防病毒感染。 那么，普通人群又应该怎么预防淋巴瘤呢？ 1. 养成健康的生活习惯，尽量不要熬夜，保证充足的睡眠，多参加体育运动，提高自身的免疫力，能有效预防病毒感染，不让淋巴瘤“有机可乘”； 2. 均衡饮食，少吃咸而辣的食物，更不可吃过热或者变质的食物，戒烟限酒； 3. 保持良好心态，积极应对压力，及时调整不良情绪，防止过度疲劳。2020年09月14日4052
0
28
-
陈谦主治医师 医生集团-重庆 线上诊疗科 三分钟读懂PD1/PD-L1。 1：人体的T淋巴细胞是免疫细胞，能够识别并且杀灭肿瘤细胞；PD-1是T淋巴细胞的调节蛋白，但是抑制淋巴细胞的免疫杀伤左右，好处是避免T淋巴细胞杀伤了正常的人体细胞，弊端是降低了T淋巴细胞对肿瘤的杀灭作用，从而导致肿瘤的发生； 2：PD-L1是肿瘤细胞产生的配体蛋白，能够和T淋巴细胞的PD-1相结合，T淋巴细胞的免疫识别功能被抑制，这样T淋巴细胞就不会杀灭带有PD-L1的肿瘤细胞，这样肿瘤就能顺利生长了； 3：真是基于以上的原理，PD-1抗体就是能够特异性的和PD-1相结合，从而解除了对T淋巴细胞的免疫抑制调节，这样T淋巴细胞就能杀灭肿瘤细胞了； 4：而PD-L1抗体就是能够和肿瘤细胞的PD-L1相结合，这样肿瘤细胞的PD-L1就不能和淋巴细胞的PD-1想结合，淋巴细胞的免疫功能得到正常发恢，杀灭肿瘤细胞。 5：目前常用的PD1抑制剂有两种，一种是O药：Nivolumab;另一种是K药：Keytruda.目前在国内都已上市。一般在用O药和K药前，建议先进行基因检测，可以评估使用PD1/PD-L1疗效。2020年07月20日3715
0
0
-
徐瑞荣主任医师 山东中医药大学附属医院 血液病科 一、病例患者三月份因颈部肿块，于当地医院检查，未明确诊断，建议于上级医院就诊。后于省立医院就诊，行活检及PET-CT，诊断为滤泡性淋巴瘤，未行放、化疗。患者为求进一步中西医结合诊治，于我门诊就诊。现患者未见明显不适，无发热，体力可，纳眠可，二便调，体重无明显变化。辅助检查：免疫组化：原单位：CD10+,BCL-6+,BCL-2+,CD20+,CD21+(FPC)本单位：BCL-2+,CD68-,MPO-,CD5-,CD23+处方：中药：半夏泻心汤调：芦根 30 薏苡仁30 冬瓜仁15 焦三仙 各 9 大枣5枚。中医膏方：化岩方调：夏枯草300 焦三仙 各 150 灵芝 300 龟板胶300（烊化） 饴糖300（烊化）复诊：2020-01-02病史同前，未见特殊不适，纳眠可，二便可。中药：上方调浮小麦2020-06-18（代）病史同前，未见明显不适，纳眠可，二便可。中药：上方调：百合20 薏苡仁 20 查：全身浅表淋巴结B超，血常规，血沉复诊：2020-06-24病史同前，未见特殊不适，纳眠可，二便可。血常规：WBC8.02*109/L RBC4.29*1012/L HGB144g/L PLT178*109/L血沉：5mm/h超声：1.腋窝淋巴结可见2.腹部淋巴结可见3.颈部淋巴结可见处方：散结片5#TID ;四虫片 5#TID 各6瓶二、概述滤泡性淋巴瘤(Follicular lymphoma,FL)是非霍奇金淋巴瘤的常见类型，病灶起源于生发中心的B细胞，主要病因与环境因素、免疫因素有关，该病属于惰性淋巴瘤，尽管疾病进展缓慢，但目前临床尚不能治愈，大部分患者会出现复发与转化，且由于复发及疾病的发展，会严重影响患者的生存质量。滤泡性淋巴瘤最常见的表现是无痛性淋巴结肿大，典型表现为多部位淋巴组织侵犯，有时可触及滑车上淋巴结肿大。然而，任何器官均可涉及，可以发生结外表现。大多数病人没有发热、盗汗、或体重减轻，约50%的病人IPI积分0～1分。少于10%的病人有高的IPI积分（4～5）。临床上发病年龄多为45岁～60岁, 平均发病年龄55岁, 发病率及中位发病年龄比欧美国家低, 可能与人种和地域有关根据中心细胞和中心母细胞的比例, 世界卫生组织 (WHO) 分类区分FL等级1, 2, 3A和3B。FL等级1, 2和3A是惰性的, 等级3B通常被认为是侵袭性淋巴瘤。然而，确诊时Ⅰ-Ⅱ期患者约占1/3, 大约89%患者被诊断出来为III或IV期, 多数FL患者存在结外累及, 骨髓受累最常见。其不能用常规疗法治愈, 但对化疗敏感, 极易复发。目前采用的治疗策略是根据患者的病理分级、临床分期和危险因素进行分层治疗, 早先研究表明可以采用以利妥昔单抗为基础药物的R-CHOP、R-CVP, 及“等待”, “观察”作为FL治疗的一线方案, 但治愈较困难, 目前多用于FL的维持治疗。抗CD20抗体靶向药物利妥昔单抗的出现成了FL的首选治疗方案。利妥昔单抗的应用显著改善了患者的预后, 能在一定程度上改善患者的无进展期和总生存率。在传统中医学当中，并没有滤泡性淋巴瘤的中医病名，根据其临床表现与传统中医经典的描述，属于“恶核”“石疽”“失荣”的范畴。其中与“石疽”最为贴近。石疽是病名。疽之发于肌肤而坚硬如石者。《诸病源候论》卷三十三：“此由寒气客于经络，与血气相搏，血涩结而成疽也。其寒毒偏多，则气结聚而皮厚，状如痤疖，硬如石，故谓之石疽也。”多生于颈项、腰胯或腿股间之肿块，状如桃李，皮色如常，坚硬如石，逐渐增大，难消难溃，溃则难敛。疑似瘤肿，当辨证确诊，施保守或手术治疗之。中医治疗本病，当先辨虚实，本病属于本虚标实之症，病人素体正气亏虚，无力抗邪外出，邪气入里，导致肌体气阴两虚，阴血亏耗，虚火内炎，炼津成痰，进而痰火内结，日久而发为本病。故治本病，需在清热解毒，化痰散结的同时，注重用补阴药物改善患者的虚损，阴平阳秘，正气不伤。同时，也应适当加入健脾药、安神药、止汗药等改善患者并发的局部症状，提高患者的生活质量。2020年07月03日2543
0
2
-
李冬云主任医师 东直门医院 血液肿瘤科 疫情之下，淋巴瘤患者应知的诊疗建议转自CCMTV-临床频道-血液科《战疫医线》朱军教授Q：疫情之下，缓解淋巴瘤患者就诊疑虑、恐慌的有效措施有哪些？朱军教授：在这个时期，常规肿瘤治疗包括淋巴瘤的治疗，应该服从于抗病毒防疫的大背景和前提。 当前形势下，淋巴瘤患者应该知道以下几个方面的内容： 第一，如果患者正处于正常的治疗期间，后续治疗可以延缓1~2周、2~3周，不必过分着急、恐慌，目前我们的首要任务是防范新型冠状病毒肺炎感染。 第二，对于初诊的淋巴瘤患者，因为淋巴瘤是一个可控可治的疾病，若无明确的全身症状和危及生命的情况，部分患者可以等待观察。若出现明确的全身症状和危及生命的情况，必须要到医院治疗的患者，医生在排查了新型冠状病毒感染的前提下，再针对抗肿瘤进行治疗。 第三，在这样一个全国都在防范新型冠状病毒肺炎的背景下，不主张进行强烈的化疗和放疗。因为化疗和放疗一定会影响到患者的免疫功能，降低患者防范感染的能力。在这样一个特定的背景情况下，可以放缓此类治疗。我相信通过我们医患共同努力，一起降低风险、防控病毒，为后续的诊断治疗铺平道路。Q：因疫情影响，就诊于基层医院患者关于诊疗是否规范的疑虑，您有何建议？朱军教授：受疫情影响，更多的患者将在当地就诊，建议就诊当地专科或专科医院。对于疾病的诊治，我们有统一、规范的诊断治疗原则。在此刻的特殊时期，患者应该相信当地医生在基于规范化的诊断治疗原则上，可以解决目前特殊时期的诊断治疗等问题。医患之间需充分的理解、配合、相互信任。 在确有困难的情况下，我们是有沟通渠道的。经过当地医生、患者、原诊治医院三方联系和沟通，可以达成基本的医治意见。因此医患应在此时相互信任。只要当地医院与我们沟通，我们会随时提供无条件的帮助。患者应避免由此产生的焦虑，配合治疗，相信我们。Q：年老体弱免疫状态欠佳的淋巴瘤患者，在治疗方面有哪些调整？朱军教授：如果是初诊的淋巴瘤患者，特别是年老体弱甚至伴有一些基础疾病的患者，需根据患者的全身症状决定。若肿瘤全身症状不明显不突出，例如无严重高热发烧、全身疼痛及危及生命的情况，可根据情况暂缓1~2周治疗。若出现高热，应在排查是否感染新型冠状病毒后再接受治疗。 对必须前往医院就诊的患者，建议既往制定的治疗方案，可在规范治疗的前提下，进行相对温和减量的治疗。不能使用过强的方案使患者的免疫功能降低太多，进而影响患者对其他病毒、炎症的防范能力。2020年06月24日1867
0
2
-
汤丽娜副主任医师 上海市第六人民医院 肿瘤内科 2020年春天一场突如其来的疫情让全国人民谈“热”色变，有人开玩笑说你们家保安也许比你还早知道你发热了。的确如此，疫情之下每个人都担心自己发热了，担心发热了去医院会不会被隔离，担心隔离了会不会受到周围人鄙视的眼光。然而肿瘤患者在治疗过程中，总会遇到一些药物相关性、疾病相关性的发热，今天我们就来谈谈肿瘤病人疫情期间怎么应对发热。让我们一起盘点一下可能会引起发热的常见的与抗肿瘤治疗相关的药物。首先，最常见的是骨转移患者使用的磷酸盐类药物。恶性肿瘤骨转移诊治规范中提出，骨转移患者建议每月一次使用磷酸盐类药物，至少连续使用6个月。磷酸盐类药物主要作用机制是抑制骨吸收，其机制与多方面的作用有关。唑来膦酸在体外可抑制破骨细胞的活动，诱导破骨细胞凋亡，还可以通过与骨的结合，阻断破骨细胞对矿化骨和软骨的吸收。这类药物服用的过多会出现很多的不良反应，最常见的就是发热，包括全身的乏力，腿浮肿，结膜炎等。发热一般不超过1周，一般在都出现在用药后1-3天内。如果有患者出现了发热，可以回忆是否在发热前使用过这类药物。处理方法是非甾体类抗炎药或者感冒药即可。另一类容易出现发热的是针对化疗后骨髓抑制的治疗药物，临床上常见的药物有重组粒细胞集落刺激因子，白介素-11，促血小板生成素等。骨痛与低热是重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)与重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF)在使用中最常见的不良反应，一般与用药剂量呈正比。集落刺激因子引起的发热大多为低热，一般对症治疗可控制。骨痛的发生机制与组胺释放有关，停药后骨痛可消失，也可用对乙酰氨基酚止痛。很多肿瘤患者化疗后使用了该类药物升白治疗或者升血小板治疗，可能并不会在用药后当天出现发热，发热往往出现在用药后24小时之后。遇到这种情况，要告诉患者不要着急，正确的分别发热是药物引起的，还是白细胞低下合并感染引起的。所以这时候需要患者监测血常规，观察粒细胞绝对值和血小板的数值，如果粒细胞绝对值和血小板在接受治疗后都在稳步提升，那么低热无需特殊处理，如果低热同时合并骨骼酸痛，可以服用解热镇痛药缓解症状。如果患者粒细胞绝对值和血小板数值在使用药物治疗后，仍然持续下降，特别是粒细胞绝对值低于0.5*10^9/L的患者，应该考虑粒缺性发热，应及时联系主治医生，接受抗感染等支持治疗。还要一些抗肿瘤药物以及一些单克隆抗体类靶向药也会引起发热，例如临床常用的吉西他滨、博来霉素，淋巴瘤中CD20阳性患者使用的美罗华等，都会在用药后出现发热伴相应症状，这种情况只要结合用药史继续观察即可。肿瘤患者除了使用药物之后的发热，临床上还常常碰到一些肿瘤相关性发热和肿瘤热。一些恶性肿瘤肿瘤负荷较大，细胞增殖速度较快，在发展过程中往往伴有肿瘤内坏死引起发热，例如临床常见的尤文肉瘤，淋巴瘤，小细胞肺癌等，这类患者在接受抗肿瘤治疗，肿瘤负荷减少后体温可恢复正常。还有一类为肿瘤晚期患者，往往合并有肝转移或者全身多发转移，肿瘤热有其独特的规律，往往不明原因的发热，时间超过2周，间歇性发热，热型以不规则热及弛张热为主，少数呈稽留热，午后发热多见，体温多在37.5-38.5℃，少数可高达40℃左右；能除外其他各种医源性因素发热，期间中毒症状常不明显，与发热的程度及时间不成比例，畏寒及与发热相应的心动过速也较少见或轻度，无明显的消化障碍，食欲往往无明显减少；各种积极的抗感染治疗无效。这类患者需要有经验的临床医生判断，排除感染后可给予对症退热治疗即可。 综上所述，发热的原因可以有很多，在疫情期间，肿瘤患者如果出现发热，不用惊慌，可以先和自己的主治医生沟通可能的发热原因，如果排除用药引起的发热，很多时候可以避免去发热门诊就诊而增加交叉感染的机会。2020年06月23日1719
0
4
-
刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 近20-30年来，淋巴瘤的发病率呈上升趋势，特别是发生于淋巴结以外的非霍奇金淋巴瘤。结外淋巴瘤好发部位以胃肠道最多见，其中原发性胃淋巴瘤发病率最高，约占结外淋巴瘤的30%-40%，占胃肠道淋巴瘤的55%-65%。原发性胃淋巴瘤最常见的病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤，其次为MALT淋巴瘤。1983年Isaacson 和Wright首次报道了MALT淋巴瘤，2008年修订的WHO淋巴瘤分类中，将MALT淋巴瘤命名为结外黏膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤。原发性胃淋巴瘤患者的好发年龄为50岁以上，50-60岁是高发年龄段，男性是女性发病率的2-3倍。胃MALT淋巴瘤的临床表现类似慢性胃炎、消化不良、溃疡病样症状，因此常常延误诊断。最常见有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、体重减轻、轻度贫血、消化道出血，乏力、盗汗、黄疸、吞咽困难、发热相对少见，肝脾肿大、淋巴结肿大、穿孔、梗阻更为少见。胃MALT淋巴瘤发病机制目前认为与幽门螺杆菌（Hp）有重要关系。正常的胃腔内酸性环境并不适合淋巴细胞生长，由于Hp持续刺激，改变了这一状态，导致淋巴样细胞增生形成MALT淋巴瘤。肿瘤早期是单克隆的，随着新的染色体突变的增加，逐渐获得了转移的性质。约10%的胃MALT淋巴瘤Hp阴性，发病机制可能与基因突变或者与空肠弯曲菌有关。胃淋巴瘤的最常见发病部位是胃窦，特征性抗原有CD19, CD20和CD79a以及CD35 和CD21。Zullo等把MALT胃淋巴瘤的内镜表现分为6型：正常粘膜或粘膜充血型、粘膜瘀斑出血型、肥厚型、外生型、溃疡型和混合型。也有专家建议分为3型：外生型、溃疡浸润型和表浅型，其中溃疡浸润型最常见，约占40%-50%。Yokoi 等又把表浅型进一步分为平坦凹陷样、粘膜下、多发糜烂、铺路石样、节段性皱襞增厚和色素缺失等分型。肿瘤大多起源于胃壁淋巴组织，很多呈多灶分布，沿着粘膜下层浸润生长，因此对可疑病变需要多次、重复、深挖取活检，取材除了可疑病变部位外，应该在胃窦、胃体和胃底的大弯和小弯侧等正常粘膜处取活检，并结合超声内镜和免疫组化技术，可以大大提高诊断率。对于取材仍不满意的，可以考虑采用内镜下粘膜切除术（EMR）或剥离术（ESD）取大活检。原发性胃淋巴瘤的治疗方案包括根除Hp、放疗、手术、化疗和免疫治疗等，具体方案取决于肿瘤分期和是否存在Hp感染。目前临床上应用的分期有：Ann Arbor改良分期系统、Lugano分期系统、Musshoff分期系统、TNM分期系统等。以2010年NCCN指南分期为例：IE期：肿瘤仅限于胃壁，但浸润至粘膜、粘膜下层，甚至浸润肌层；II E期：浸润胃旁淋巴结，甚至可以有胃的邻近器官累及；III E期：累及横隔两侧淋巴结；IV期：转移至全身各处。2017年NCCN指南对初治的胃MALT淋巴瘤的治疗建议如下：1.IE和IIE期合并Hp阳性的，首选治疗为根除Hp治疗，3月后胃镜评估疗效，如肿瘤和Hp阴性，则观察随访；如肿瘤阳性或Hp阴性，无症状者可随访或局部放疗；如有症状，建议局部放疗；如Hp阳性，症状稳定，可以选择二线抗Hp治疗，如症状进展，应联合放疗。2.IE和IIE期合并Hp阴性的，推荐放疗，如有放疗禁忌，则可以使用利妥昔单抗治疗，于治疗后3-6月重新评估。3.IIIE和IV期患者，如果有临床适应证，建议化疗联合利妥昔单抗或局部放疗；如无适应证，每3-6月进行评估。根除Hp治疗可使约70%-100%的Hp阳性的早期胃MALT淋巴瘤患者获得长期缓解，治疗后出现疗效的时间为3月到1年不等。对于Hp阴性的胃MALT淋巴瘤患者，有专家建议抗菌治疗可以作为首选治疗方案。推荐根除Hp治疗后3月复查胃镜，评估病变及幽门螺杆菌清除状态，以后在2年内建议每6月复查一次胃镜。病变部位愈合后通常表现为粘膜褪色和萎缩。采用放大胃镜可以观察到既往破坏和消失的胃小凹和微血管结构恢复正常。对于初始分型为外生型，呈息肉样隆起的，或者治疗后放大胃镜显示粘膜呈颗粒不平和血管结构模糊的可能容易复发。（英文缩写：PGL-Primary gastric lymphoma；NHL-Non-Hodgkin lymphomas；MALT-Mucosa associated lymphoid tissue；DLBCL-Diffuse large B-cell lymphoma）参考文献：1.Primary Gastric Lymphoma,Epidemiology,Clinical Diagnosis,and Treatment. Cancer Control,2018,25:1-12. DOI:10.1177/1073274818778256.2.MALT lymphoma:epidemiology, clinical diagnosis and treatment. Journal of Medicine and Life,2018,11(3):187-193.3.The spectrum of MALT lymphoma at different sites: biological and therapeutic relevance. Blood,2016,127(17):2082-2092.4.Endoscopic features aiding the diagnosis of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Yeungnam Univ J Med,2019,36(2):85-91.5.Correlation of Endoscopic Findings of Gastric Mucosa-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma with Recurrence after Complete Remission. Clin Endosc,2017,50:51-57.6.夏奕，周志伟.原发性淋巴瘤的治疗策略.中华胃肠外科杂志，2017,20(11):1227-1230.2020年05月10日6735
0
2
-
2020年05月03日2705
0
73
-
朱骏主任医师 上海闸新中西医结合医院 血液内科 患上淋巴瘤，许多患者感觉就像被“判了死刑”。但淋巴瘤并非绝症，医学研究的进步已经使淋巴瘤脱离绝症的行列。淋巴瘤的早期诊断和规范治疗是淋巴瘤患者获得治愈的关键，而取得良好治疗效果的前提是淋巴瘤患者对其疾病的认识程度。2019年12月19日，由高博医疗集团携手淋巴瘤之家联合举办的首届淋巴瘤医患交流会在高博（上海）医疗集团（闸新院区）温情开幕。高博（上海）医疗集团（闸新院区）血液病治疗中心主任/医疗总监朱骏从病因、症状、诊断、治疗、康复5个方面全面阐述了“淋巴瘤的那些事儿”，强调正确认知淋巴瘤的规范治疗是获得治愈的前提。病因篇（一）什么是淋巴系统？淋巴系统有哪些功能？淋巴系统像遍布全身的血液循环系统一样，是由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成的网状液体系统。淋巴系统是人体“卫士”，具有区分自身抗原和外来抗原，抵御病原体的免疫防御功能；对于液体和养分在体内的分配也有重要作用。（二）什么是淋巴瘤？为什么会发生淋巴瘤？如果淋巴系统出了毛病，即淋巴细胞发生了恶性病变，不受控制的生长，就会得淋巴瘤。目前，淋巴瘤的发病原因并不明确，感染、免疫缺陷、遗传倾向等可能是潜在的致病因素。（三）淋巴瘤包括哪些类型？淋巴瘤是一组生物学、组织学及临床特征异质性较大的肿瘤。按病理组织学分类，淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。· 霍奇金淋巴瘤：i.经典霍奇金淋巴瘤ii.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤· 非霍奇金淋巴瘤：i.B细胞淋巴瘤ii.T细胞淋巴瘤iii.NK细胞淋巴瘤朱骏主任表示按肿瘤细胞增殖速度和自然病程分为惰性淋巴瘤、侵袭性淋巴瘤和高度侵袭性淋巴瘤。但是，大家需要了解的是，每种类型的淋巴瘤还可以根据病理学特点继续细分，目前有近百个淋巴瘤的亚型。（四）淋巴瘤发病率最新统计表明，中国淋巴瘤的发病率约为5.94/10万。霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的9%～10%，是一组疗效相对较好的恶性淋巴瘤；非霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的90%左右，分类复杂，疗效比霍奇金淋巴瘤较差。非霍奇金淋巴瘤里大概2/3是B细胞淋巴瘤。（五）临床那些常见淋巴瘤1.弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)DLBCL是最常见的淋巴瘤类型，WHO分类中将DLBCL定义为一类弥漫生长的B细胞性淋巴瘤。医生可以通过CD10、BCL6和MUM1三个指标的阴阳性，把弥漫大B进行生发中心（GCB）和非生发中心（non-GCB）两大类。2.T/NK细胞淋巴瘤T/NK细胞淋巴瘤是起源于成熟T/NK细胞的淋巴瘤，其异质性很大，WHO分类中其被分为20多个亚型，其中，结外T/NK细胞淋巴瘤(鼻型)最常见，定义为鼻区及鼻区以外的结外NK/T细胞淋巴瘤。症状篇（一）淋巴瘤有哪些症状？淋巴瘤患者可能出现不明原因发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状最常表现为无痛性的进行性淋巴结肿大，例如颈部/锁骨/腋下淋巴结进行性肿大，颌下淋巴结肿大。此外，不同部位淋巴结肿大可引起相应压迫症状，例如压迫神经可引起疼痛；压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征；压迫气管导致咳嗽、胸闷、呼吸困难、紫绀。（二）淋巴瘤还有哪些其他症状？淋巴瘤患者还可出现结外病变，即淋巴结以外的器官上分布的淋巴细胞发生了病变。结外淋巴瘤几乎全为非霍奇金淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的1/3-1/2。按照发病频率高低依次为：胃肠道、鼻、咽部和扁桃体、皮肤、涎腺、眼眶和泪腺、睾丸、肺、甲状腺、中枢神经系统、骨骼、乳腺、子宫颈和卵巢等。（三）出现疑似淋巴瘤症状，下一步该怎么办？如发现可疑症状，朱骏主任建议首先应该到相应科室就诊：血液科、肿瘤科或淋巴瘤专科，并进行病理检查，病理检查是淋巴瘤诊断的金标准，确诊后配合医生进行足疗程规范治疗。诊断篇（一）淋巴瘤患者需要进行哪些检查？1.影像学检查，包括CT检查、MRI或PET-CT，一般建议初诊的病人要做PET-CT，一方面协助医生进行分期，一方面可以方便将来评估治疗的疗效。2.病理诊断。淋巴瘤的病理诊断是基于细胞形态学，结合免疫组化和荧光原位杂交等多种检测手段的整合诊断模式，最终给到医生一个精确的淋巴瘤诊断。（二）淋巴瘤分期标准由1971年举行的Ann Arbor会议提出，主要根据临床表现、体格检查、B超、CT扫描等检查结果进行分期，是国内外公认的淋巴瘤分期标准。（三）预后指数国际预后指数(IPI)是目前国际上常用的DLBCL预后判断系统，此系统依据5个独立的不良预后因素进行评分。治疗篇（一）淋巴瘤有哪些治疗方法？淋巴瘤药物治疗有哪些？淋巴瘤的治疗方法取决于淋巴瘤类型、疾病分期、个人身体状况等因素，需要进行规范治疗。淋巴瘤的治疗方案包括化疗、放疗、靶向免疫治疗、手术治疗、自体和异基因造血干细胞移植等。淋巴瘤的药物治疗通常是传统化疗方案联合或不联合免疫靶向治疗。常用的传统化疗方案有ABVD方案（阿霉素+博来霉素+长春花碱+氮烯咪胺）；CHOP方案（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）；CVP方案（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）；EPOCH方案（足叶乙甙+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素+泼尼松）。免疫靶向药物有CD20单抗等。淋巴瘤的治疗需要足疗程规范化，规范化治疗是淋巴瘤治愈的重要因素之一，不能治疗稍见成效就停止治疗。（二）DLBCL有哪些治疗方法？弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤最常见的类型，治疗方法包括化疗、放疗、靶向免疫治疗和造血干细胞移植。其中，化疗方法使用化学药物杀灭肿瘤细胞，选择性不强，在杀灭肿瘤细胞同时损伤人体正常细胞。放疗是利用放射线进行治疗，放射线包括α、β、γ射线和各类X射线。靶向免疫治疗针对特定靶点进行特异性免疫治疗。造血干细胞移植主要是通过大剂量化疗联合自体造血干细胞解救达到治疗疾病的目的，部分患者还可以通过异基因造血干细胞移植的方式。医生通常根据疾病分期和整体状况为患者选择合适的治疗方案。（三）患了DLBCL，要重视首次治疗方案的选择对于初次诊断肿瘤时首先选择的有效治疗方案称为“一线治疗”。一线治疗达到完全缓解是治愈性治疗的第一步。选择最佳的一线治疗方案，并严格遵从医嘱，保证足疗程规范化治疗，争取获得治愈的最大机会。目前DLBCL常用的免疫化疗方案是利妥昔单抗联合化疗的免疫化疗方案（R-CHOP）。不同情况的患者需要的疗程不一样，一般是6-8个疗程。一个治疗周期一般是21天，即3周一个疗程，所以患者应每隔3周去医院进行免疫化疗。不可自己随意更改时间，更不可擅自停止治疗。治疗中或治疗后的疗效评估非常重要。评估评估的方法包括实验室检查、胸、腹及盆腔CT检查、PET-CT和骨髓穿刺或活检。总之，患者要积极配合医生的要求和检查，评估当前治疗结果，为后续治疗指明方向。（四）出现复发怎么办？小部分患者在一线治疗完全缓解后出现复发。但是大家不要担心和害怕，目前临床上有多种治疗方案适用于复发患者。目前复发DLBCL的临床治疗选择包括二线化疗方案、造血干细胞移植以及参与临床试验比如CART细胞治疗等，大部分都获得良好疗效。免疫治疗可以改善DLBCL患者的预后，但40%-50%的患者不能依靠传统化疗治愈。因此，年轻高危(aaIPI=2，3)患者，治疗后达到完全缓解（CR）的患者，推荐自体造血干细胞移植作为巩固治疗；复发、难治患者，具备移植条件且通过二线治疗达完全缓解CR或部分缓解（PR）的患者，也可以通过自体造血干细胞移植联合或不联合局部放疗作为挽救治疗。（五）淋巴瘤可以治愈吗？朱骏主任说道，淋巴瘤是最有可能治愈的恶性疾病之一。其中霍奇金淋巴瘤的治愈率较高，被认为是一种可以治愈的恶性肿瘤。此外，一定比例的弥漫大B细胞淋巴瘤患者也可以在接受恰当治疗后得到治愈。即使是不可治愈的淋巴瘤，在积极有效的治疗下也可以延长生命，提高生活质量输注反应。总的来说，淋巴瘤的治疗原则是越早治疗，效果越好！坚持足疗程规范治疗！康复篇淋巴瘤患者出院后，如何进行自我管理呢？（一）出院后需坚持服药淋巴瘤的治疗是长期的，尽管在手术切除和综合治疗后病情极大缓解，但仍不能放松警惕。无论在什么情况下，停用任何药物以前，一定要咨询医生！（二）坚持长期随访· 按时：完成所有治疗后处于缓解期（完全缓解或部分缓解）的患者第一年每3个月一次；第二年每6个月一次；3年以上每年一次1（不同亚型淋巴瘤随访时间可能不同，谨遵医嘱）。· 定点：尽量到前期住院的医院或负责的医生处复查；如果医院有专门的淋巴瘤随访门诊，也可以去那里复查。· 复查项目：血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶等；心电图、肝脏、胰脏、后腹膜B超，胸片或CT。· 长期：淋巴瘤的治疗是长期的。淋巴瘤治疗后无瘤生存>5年者仍有远期复发风险。淋巴瘤长期治愈后并发第二肿瘤的危险性仍然存在，通过随访，争取早诊断、早治疗，从而提高远期疗效。（三）保持健康的生活方式· 良好的生活习惯：不饮酒、不抽烟、尽可能避免感染及感冒、生活有规律切不可太疲劳、远离致癌物质，比如咸鱼，烧烤食物，熏制食品，油炸食品，霉变食品，以及反复烧开的水等。· 合理的饮食均衡饮食：食物多样化、合理搭配、荤素搭配、酸碱平衡、色香味调配、不偏食。· 适量的运动：适量的运动有利于改善睡眠，提高免疫力。但运动量不宜过大。· 乐观的心态：要有治愈的信心；坦然面对常见不良反应与疾病反复；多与家人和朋友交流沟通。正确全面认识淋巴瘤，了解淋巴瘤的规范治疗，同时坚持足疗程规范治疗是淋巴瘤患者获得治愈的关键。而在这个长期、系统性的抗击淋巴瘤过程中，更离不开医生与患者的共同配合、患者的长期自我管理以及坚定治愈的信心。朱骏副主任医师，血液病诊疗中心主任 医疗总监复旦大学医学硕士擅长各类贫血、血小板减少、白细胞异常、红细胞增多症、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、急慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液病的诊治，尤其是运用自体和异基因造血干细胞移植治疗难治性血液病。参与的“异基因造血干细胞移植挽救性治疗难治性恶性血液病的关键技术建立与临床应用”获得2017年度中华医学科技奖二等奖。在血液病合并感染的防治方面也有较深入的研究，在Clinical Infectious Diseases（影响因子9.117）、中华血液学杂志、中国感染与化疗杂志、临床血液学杂志等国内外权威期刊发表多篇研究论文，并负责多个省部级临床研究课题。2020年03月30日4262
0
7
淋巴瘤相关科普号
李少雷医生的科普号
李少雷 主任医师
北京大学肿瘤医院
胸外科
1万粉丝68.8万阅读
张成海医生的科普号
张成海 主任医师
北京大学肿瘤医院
胃肠肿瘤中心四病区
4426粉丝53.2万阅读
倪海雯医生的科普号
倪海雯 主任医师
江苏省中医院
血液科
996粉丝1.6万阅读