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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 本文纲要07/20 2019什么是淋巴水肿；何时出现；如何预防其发生；淋巴水肿的迹象；如何治疗；可以服用药物减轻症状吗；肿胀会消失吗；做什么预防恶化；回归从前活动安全吗；潜在并发症。一到夏天，乳腺癌患者又增添了许多困扰，这到底是“肿”么了？01 什么是淋巴水肿淋巴水肿是因为淋巴系统功能性障碍引起的淋巴液在组织间隙滞留所引起的组织水肿、慢性炎症和组织纤维化等一系列慢性疾病。文献报道乳腺癌行腋窝清扫术及术后放疗等，发生患肢淋巴水肿的概率约为10-40%。一旦发生淋巴水肿，不仅无法根治 ，还会对患者的身体和心理健康产生严重影响。然而，淋巴水肿是可以通过规范的治疗护理，缓解症状，减少致残致癌等发生。如果患者在术后早期就开始正确的预防，可以减少淋巴水肿的发生率，大大提高生活质量。02淋巴水肿何时出现淋巴水肿可能突然或逐渐出现。可能在手术后不久即发生，或者可能在数个月或数年后出现。03淋巴水肿如何预防无法知道谁将会出现淋巴水肿，但您可以做这些可能降低您的风险的事情：定期地锻炼和伸展您的肌肉。不要让您的身体过度劳累；如果您感觉不适，休息一下。 保持或安全地努力调整至健康的体重。如果您有风险的手臂或手被划伤或割伤，用肥皂和水将这个区域弄干净并敷用抗菌药膏，比如杆菌肽或新孢霉素（请遵医嘱）。用绷带覆盖该区域。如果您有风险的手臂或手被烧伤，敷上冰袋或冷水15分钟，用肥皂和水将这个区域弄干净并用绷带覆盖。在您有风险的手臂进行抽血和注射（打针）如果您进行了前哨淋巴结活检，在您没有淋巴水肿风险的手臂进行抽血和打针比较好。但如有需要，您可以使用有风险的手臂。如果您进行了腋窝淋巴结清扫术，须一直使用您没有风险的手臂，除非您的医生告诉您使用另一侧没有问题。如果您身体两侧的淋巴结都被去除了，与您的医生讨论有关使用哪一侧的手臂将会是最安全的。小心不要被晒伤。使用防晒指数（SPF）至少为30的防晒霜。经常再次涂抹。使用驱虫剂以避免蚊虫叮咬。每天使用乳液或乳霜来帮助保护您受影响的手臂和手上的皮肤。不要用剪刀剪您的指甲角质层；而是用一根角质层棒将之往后推。在洗碗、花园工作或者用强力洗涤剂或钢丝棉做清洁时戴上手套。当您在有风险的手臂腋下剃毛发时要小心；考虑使用电动剃须刀。如果您在剃毛发时划伤，遵照上面的指示对划伤处做处理。不要在您有风险的手臂或肩膀使用加热垫或热敷袋。除去任何紧绷或沉重的首饰，或者有过紧的松紧带并在您手臂上留下痕迹的衣服。这些东西会导致肿胀。04淋巴水肿的迹象手术后一些轻微的肿胀是正常的。该肿胀可能持续长达6个星期，但这是暂时性的、将逐渐消失。手术后您还可能感觉疼痛或有其他的感觉，比如阵痛和刺痛,这些感觉是常见的，并不一定是淋巴水肿的迹象。以下为淋巴水肿的迹象：在您手术一侧感觉沉重、酸痛或疼痛您手臂、手或乳房的皮肤有紧绷的感觉手臂、手或手指的灵活度下降、皮肤肿胀或发生变化，比如紧绷或凹陷（皮肤被按下之后保持内凹的状态）您可能在以下事件期间或之后不久，第一次注意到淋巴水肿：损伤、感染、烧伤、剧烈活动、体重显著增加、航空旅行（因为压力变化）这些事件可能并不是淋巴水肿的起因，但它们可能使肿胀变得明显。这种最初的肿胀可能好转或甚至在一至两天内消失。05淋巴水肿如何治疗淋巴水肿的治疗可能是简单的或者是大强度的。一位专长于淋巴水肿的职业治疗师或物理治疗师可以帮助为您选择最好的方案。治疗有四个主要组成部分：皮肤护理：之前所列的建议是您可以护理您的皮肤预防感染的方法的范例。加压：加压帮助预防更多的液体聚集。可通过穿戴通常在夜间使用的弹力服、低弹力绷带或其他非弹力紧身服来施加压力。锻炼：锻炼计划可以帮助刺激您的淋巴管。重要的是要慢慢地增加锻炼，那样您的手臂肌肉就会逐渐对之习惯。手动淋巴引流：手动淋巴引流是一种轻柔的按摩形式。不要在您受影响的手臂或手进行剧烈的按摩，因为这样可能导致您的身体产生更多的液体。需要时间来弄清楚控制肿胀的最佳方案，与您的淋巴水肿治疗师谈论有关您针对治疗所存在的任何问题。他们可以帮助您改变您的治疗方案以使其对您更有效。06可以服用药物减轻水肿吗不。利尿药不应该被用来治淋巴水肿。抗生素被用来治疗短期和慢性感染。它们对淋巴水肿没有直接的影响。07肿胀会消失吗肿胀可能持续轻微并稳定，或者可能随时间而恶化。并没有办法预测将会发生什么。参加一个治疗方案来对治肿胀将帮助对其进行控制。08做什么预防恶化继续遵循这份资料中的建议以降低您的肿胀或感染的风险。此外，以下所列的建议可能帮助预防其恶化：将您受影响的手臂和手，提升至高于您的心脏的高度。（这样可能在一段时间内减轻肿胀，尤其如果是新发的肿胀。但随着时间过去，您可能发现这种方法不再能有效地减轻肿胀。）1、当您坐着时，将您受影响的手臂枕在身边的几个枕头上或枕在沙发的靠背上。不要让您的手臂保持长时间伸过您的头。这可能导致您手臂的肌肉疲劳。2、如果您睡觉时仰卧，将您的手臂枕在您身边的一个或两个枕头上。如果您睡觉时朝向您手术对面一侧，将您的手臂枕在您前面的一个或两个枕头上。3、如果在一个星期后肿胀未减轻，致电您的医生。留意您手臂的肿胀何时好转、何时恶化，比如在早晨睡完觉之后，或者在晚上使用了一整天之后。留意您使用手臂做些什么，比如携带沉重的包、打字或切菜。一些人发现使用他们受影响的手臂帮助减轻肿胀，而其他人发现使用该手臂使肿胀恶化。如果您所做的某件事使您的手臂不适或肿胀，在做的时候要休息一下。您还可以尝试在进行这些活动时穿紧身服。当您通过坐飞机旅行时，穿紧身服或者弹力袖套。确保服装足够舒适，可在整个飞行中穿着。确保服装不会对您的手或手臂造成新的肿胀。09 回归从前活动安全吗我们鼓励您保持进行所有您喜欢的活动。研究已显示没有活动程度、职业或爱好是和淋巴水肿的出现相关的。事实上，已有显示重量训练对于患有淋巴水肿的女性是安全的，并且可能帮助预防淋巴水肿的出现。您应该继续慢慢地、逐渐地重新开始活动。如果您注意到活动导致您手臂有更多的肿胀和不适，您可以选择调整这项活动。与您的医生和淋巴水肿治疗师交谈以帮助您调整您的锻炼或活动。如果您的手臂或手出现肿胀，在进行以下运动时，穿戴紧身服或弹力袖套：阻力锻炼重复活动需要体力的家务，比如家居清洁体育活动10淋巴水肿潜在并发症对于患有淋巴水肿的人们，感染往往会更为严重。感染可能更难治疗并传播得更快。在您受影响一侧的手臂、手、乳房或躯干出现感染可能使淋巴水肿恶化。如果您出现任何感染迹象，立即致电您的医生，比如：●发烧或寒颤●疼痛●发红或发热●肿胀增加如果您的感染反复发作，询问您的医生，您是否应该见一位传染病专科医生。并非所有的疼痛或新的感觉都是淋巴水肿造成的。有的时候，它们可能是由另一种病症造成的。淋巴水肿可能增加您患上其他导致疼痛的病症的风险，因此，如果您有疼痛或新的感觉，与您的医生交谈是很重要的。手臂疼痛的起因包括：●感染●肿胀本身●深静脉血栓，这是您身体深处的静脉中有血凝块●其他病症，比如：肩膀肌腱炎肱骨外上髁炎（高尔夫球肘、网球肘）肩周炎（冻肩）腕管综合征颈部神经受压神经病变（神经损伤）如果您对淋巴水肿有任何问题，与您的淋巴水肿治疗师交谈。如果您未见过一位淋巴水肿治疗师但想要见的话，与您的医生或护士交谈。文章来源于微信公众号：若初健康2019年07月22日
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龙笑主任医师 北京协和医院 整形美容外科 sinolymph 2018-10-11○上肢淋巴水肿的预防措施○主要针对群体为乳腺癌根治术后的患者，也包括其他恶性肿瘤、非恶性肿瘤，如副乳切除手术后的患者。1、避免用手术侧肢提拎重物；2、避免做剧烈的体育锻炼；3、避免在病侧上肢作静脉注射；4、避免在病侧上肢测血压；5、避免用病侧上肢做重复性多的劳动，如拖地板、搓衣物、切菜；6、避免暴露在严寒和酷暑中；7、避免穿着过紧的内衣、外衣.过紧的手表、首饰；8、保护病侧上肢皮肤和指甲，避免蚊虫叮咬、刀割伤、刺伤；9、提高机体抵抗力，避免过度疲劳；10、长途旅行建议佩戴弹性手臂套；11、一旦发生水肿立即到专科医疗机构就医；12、一旦发生皮肤感染立即就医，尽早使用抗生素；13、均衡饮食，保待适中的体重。○下肢淋巴水肿的预防措施○重点人群包括子宫内膜癌、前列腺癌、恶性黑色素瘤根治术、放疗术后的患者及其他会阴部肿瘤切除术、静脉曲张剥离和激光手术后的患者、冠脉搭桥手术切取隐静脉的患者、下肢大面积皮肤软组织撕脱伤患者、频发下肢淋巴管及周围组织炎的患者。1、提高机体抵抗力，避免过度疲劳；2、积极治疗足癣，减少感染并发症；3、勤修剪指甲，避免甲沟炎；4、避免长久坐姿，建议长坐时，间断站立行走；5、坐飞机长途旅行时建议穿着弹力裤袜；6、有静脉曲张、瓣脱功能不全病史者应长期穿着弹力袜；7、一旦发生丹毒等皮肤感染立即就医，尽早使用抗生素控制；8、关注肢体皮肤的护理，保持皮肤清洁，常换鞋袜，使用护肤用品，防止皮肤干燥；9、长途行走和攀爬时建议穿着弹性裤袜，避免在没打穿着弹力袜或绷带的情况下做剧烈或长时间的运动；10、关注下肢是否有水肿，一旦发现立即去专科医师处就诊 ；11、避免穿过紧的鞋子。2019年05月20日1912
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龙笑主任医师 北京协和医院 整形美容外科 sinolymph 2018-12-19乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，跃居女性恶性肿瘤首位。①在其规范化治疗方案中，外科手术目前是乳腺癌的首要治疗手段。但是患者在腋窝淋巴结清扫术后往往会出现常见并发症——患侧上肢淋巴水肿，严重影响患者生存质量。乳腺癌术后淋巴水肿(BCRL)的主要表现：皮下纤维、脂肪组织增生，患肢增粗，皮肤增粗、硬化可表现为“象皮肿”②。乳腺癌相关的淋巴水肿不仅会给患者带来身体上的疼痛及活动障碍，而且会给患者带来巨大的心理阴影。以至于部分患者会出现“没被肿瘤击垮却被淋巴水肿困住”的想法。1 手法淋巴引流综合消肿治疗Part one采取手法淋巴引流综合消肿治疗（CDT），是淋巴水肿安全且有效的保守治疗方法，其中包括手法淋巴引流、低弹性绷带包扎、皮肤护理及功能锻炼，下面为大家讲解一具实例。一位50岁的患者，2015年进行了左乳癌改良根治术、化疗及放疗后，在2017年出现左上肢肿胀并逐渐加重。③患者因手臂肿胀、入睡困难、心理焦虑入院治疗，医生通过使用手法淋巴引流综合消肿治疗（CDT），患者病情逐渐好转稳定。CTD治疗是治疗淋巴水肿安全且有效的保守治疗方法，手法淋巴引流和低弹性绷带包扎是CTD治疗过程中的主要手段，但是皮肤护理和功能锻炼也是必不可少的辅助治疗，只有配合使用，才能达到最佳的疗效。2 坚持长期治疗护理Part two淋巴水肿是慢性疾病，病程长且容易反复，所以在治疗过程中，不仅要帮助患者减轻症状，同时也要教会患者平常生活中的注意事项，帮助患者树立正确的心态面对疾病，让患者积极配合并坚持长期治疗护理。患者在进行自我皮肤护理时应注意：1.做家务时应注意皮肤防护，带好手套，使用温和的无皂清洁剂；2.有湿疹时可使用水胶体敷料贴于湿疹处，防止皮肤破损；3.晚间使用润肤剂滋润皮肤，以取代失去的皮肤皮脂，注意保湿。患者应坚持进行功能锻炼：1.腹式呼吸运动，腹式呼吸在深吸气横膈下降时和腹肌收缩时有助于淋巴液流动；2.患肢环绕运动、耸肩、手指抓握运动，运动时注意避免疲劳。患者需要遵循患肢不受压、不持重、不破损的原则：1.不在患肢采血、输液、测量血压；2.不用患肢提重物（5kg以上）；3.不在患肢带过紧的戒指、手镯等饰品；4.患肢放于低位置时间不宜过长；5.避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动。3 预防是关键Part three为了给患者树立应对疾病的信心，患者及其家属应该学会淋巴引流手法及使用绷带，减轻患者思想及心理负担，让患者能够在家中进行基本的自我护理，最大限度的提高患者生活质量。我国很多淋巴水肿患者因缺乏对疾病的认识，不能在发病早期得到有效的治疗，往往会延误加重病情。所以，癌症术后患者一定要加强对淋巴水肿疾病的认识，了解淋巴水肿的早期表现，早期预防，一旦出现肢体肿胀及时到有治疗手段的医疗单位进行医治。参考文献①高红.皮硝联合护理干预在乳腺癌淋巴水肿的应用体会[J].医学信息2014,2(27):342.②赵赛,孟繁洁.乳腺癌术后淋巴水肿的测量和评估研究现状[J].中华护理杂志,2013,48(6):558-561③季舒,柏素萍.一例乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿患者的护理体会[J].实用临床护理学杂志,2018第3卷第1期2019年05月20日2153
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毛启新副主任医师 河南省肿瘤医院 乳腺科 什么是淋巴系统？淋巴系统像全身血管系统一样，遍布全身，由淋巴组织、淋巴管道及管道中的淋巴液组成。淋巴系统是人体重要的防卫体系，能制造白细胞和抗体，滤出病原体参与免疫反应、分配体内的液体和养分、排除肿胀组织的积聚液体。也就是说淋巴系统在人体的免疫功能中，起到很重要的作用。人体的淋巴结、脾、胸腺、扁桃体等都是我们熟悉的淋巴器官。为什么会出现淋巴水肿当淋巴系统循环出现障碍时，会造成淋巴液在组织间隙滞留引起组织水肿、慢性炎症和组织纤维化等病理改变问题，这时候就会出现我们常说的淋巴水肿问题。在WHO（世界卫生组织）的研究中，发现：全球共有2.5亿淋巴水肿患者，其中上肢淋巴水肿约为84%，继发性上肢淋巴水肿约为26～30%，乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿则占了38%。其中，乳腺癌治疗过程中的腋窝淋巴结清扫是导致淋巴水肿发生的主要原因。在乳腺癌的手术和放疗过程中，容易损伤我们的淋巴管，腋窝的淋巴结清扫术会导致淋巴回流途径被切断，导致淋巴液质瘤，最终发生淋巴管炎，淋巴水肿的情况。如何判断是否发生淋巴水肿淋巴水肿一般伴随着身体的沉重、酸痛、灼痛、皮肤紧绷、麻木、膨胀等感觉，同时运用九点测量的方式（指根关节、虎口、腕部、肘关节及其上下各1/3、2/3、腋窝处），测量的任意部位的周径较健侧增加≧2cm为水肿。临床上如何治疗淋巴水肿早期：保守治疗——排除淤积滞留的淋巴液，防止淋巴积液再次发生；晚期：手术治疗——切除不能复原的病变组织。早期的治疗手法，主要分为：淋巴引流、皮肤护理、压力治疗、功能锻炼。淋巴引流通过淋巴管、淋巴结及淋巴流向顺着淋巴液的流动方向慢慢推压，力度不要太大，确保皮肤不出现褶皱，在接触最大面积的干燥皮肤上进行。但是有恶性肿瘤局部、心功能不全、严重感染、丹毒、炎症和血栓的患者不能进行淋巴引流，而有哮喘和高血压的患者也尽量不要进行这种治疗方式。皮肤护理严格保证皮肤的卫生防护，勤于清洗，保证皮肤的干净干燥。于此同时，每天1～2次的疤痕护理操也必不可少。压力治疗采用各种压力绷带在水肿的部位进行包扎。功能锻炼进行呼吸运动使腔内压增加、膈肌肋间肌运动、腹压增加使淋巴液流动。同时，也可以在医生的指导下进行一些运动训练。如何预防淋巴水肿我们常说的水肿分为循环肿胀和淋巴水肿。循环肿胀常常发生于术后立即出现的手臂肿胀，是因为制动造成的局部血液循环障碍，这种情况下一般经过及时的护理就会恢复。淋巴水肿常发生于术后3个月～20年内，通常是由于淋巴循环障碍引起的淋巴液体回流受阻，具有慢性迁延、难愈性的过程。1、患者在进行乳腺癌的腋窝淋巴结清扫术后，患肢部分终身不能测血压、抽血、注射、针灸等，并且患侧不能拎重物、戴手镯和戒指等；2、避免穿紧身衣、宜穿宽松、棉质和透气的衣服；3、患肢部分应避免进行重体力活，以及剧烈额运动；4、患肢部分要避免发生任何损伤，包括割伤、蚊虫叮咬等；5、睡觉时，要避免侧睡压伤患肢部分导致酸痛和局部发炎，增加淋巴系统负担；乳腺癌在经过腋窝淋巴结清扫术后，需要注意：1.避免登高山或乘飞机，尽量佩戴压力袖套，旅途中要抬高患肢，防止高空中的低气压造成淋巴水肿；2.避免患侧热敷、日晒、蒸汽浴、桑拿等，防止局部热效而增加淋巴液产生淋巴液产生，对淋巴回流受损者可能造成淋巴水肿；3.避免推拿、按摩或用力拍打患侧，防止扩张血管而增加淋巴液产生，对淋巴回流受损者可能造成淋巴水肿；4.循序渐进有氧锻炼，如：散步、游泳、健身、太极、瑜伽等。Q&AQ：患淋巴水肿能坐飞机吗？A：淋巴水肿患者乘飞机应佩戴压力服或弹力袖套等，必要时禁乘坐飞机。Q：能泡温泉蒸桑拿吗？A：泡温泉限腰以下，不将患肢浸入水中；不可用过热水冲患肢，以免局部热效应扩张血管，增加血流及淋巴液，诱发或加重水肿。Q：饮食上有什么注意的吗？A：不抽烟饮酒，控制体重，低盐高纤均衡饮食。虽然淋巴水肿是蛋白质过度堆积，但减少蛋白会使结缔组织脆弱使水肿恶化，应需摄入适量易消化蛋白质。Q:请问可按摩患肢的肩颈吗?A:不建议自己进行大力的按摩、推拿、针灸患侧颈肩，由于这些操作力度过大、有损伤性，会导致该区域的淋巴管受损，损伤患肢淋巴回流通路，影响患肢淋巴液的回流，会有加重患淋巴水肿的风险；首先要学会放松，注意休息，防止颈肩受凉，可做一些预防颈肩疾病的动作。Q.可以患侧侧卧睡觉吗？A.最好不好患侧卧睡觉。压迫患侧，可导致局部淋巴循环以及血液循环回流受阻，会增加发生淋巴水肿的风险。可以小幅度侧卧，背后软枕支撑，不定时的更换体位，尽量避免整个身子长时间的与床垂直状侧卧压住患肢。Q.肘关节淤青会造成淋巴水肿吗？A.首先，需要明白肘关节的淤青是什么原因导致的，是因为外力的撞击还是什么原因，若是外力的撞击，有可能会损伤淋巴管诱发水肿；若非撞击导致，是抽血？还是什么原因导致的皮下出血？尽量不要在患肢做一些创伤性的行为！这个您需要描述清楚些才能便于诊断！另外，需要观察淤青部位是否肿大？周径是否变粗？疼痛？发麻？异样感觉等？如有以上症状请及时就医。如果没有，只是单纯皮下出血会慢慢吸收消退的，不要使用40度以上的高温热敷。Q.使用空气按摩仪有用吗？A.空气压力波治疗仪只是淋巴水肿预防的辅助手段之一，不能完全依赖于此，淋巴水肿一旦形成，应及时到专科门诊就诊，进行系统的水肿康复治疗。空气压力波治疗仪是没有治疗效果的，只能说是可以适当的促进淋巴液的循环，而且市场上各种品牌的压力仪功效也各有差异，也要谨慎选择。Q.手术半年，散步时患肢可以下摆吗？A.在未发生患肢水肿的情况下是可以正常摆臂行走的，但应避免频率过快的摆臂（甩臂）。如散步之后手臂或手指有微微发胀的感觉，可上举双手，做一些握拳的动作。Q.术后三周目前没有水肿，基本要过多久就不会发生水肿？A.术后三周的水肿一般是指患肢肿胀，不一定是淋巴水肿，几乎是由于术后患肢制动，加之患者过度紧张，导致患肢不能得到适当的放松和运动，导致血液循环缓慢而引起的肿胀，适当的活动后是能够缓解的。乳腺癌术后的淋巴水肿大多发生在术后三个月至20年，在此期间任何时间段都有可能发生淋巴水肿。Q.患肢终身不能提重物吗？平时用双肩包，能行吗？做支撑运动可以吗?A.患肢终生不能提重物，但是可以提重量小于2-3公斤的物体，尽量增加受力面积，降低单位面积的压强；双肩包肩带要宽，重量要轻；Q.副乳位置按压有刺痛的感觉，是水肿吗？A.副乳按压有刺痛的感觉与水肿没有关系，可以咨询乳腺科的门诊。Q.只做低位清扫，这样也容易水肿？A.低位清扫患者，同样有产生淋巴水肿的风险，所以仍然要做好淋巴水肿的预防事项。Q.术后多久可以开始爬墙？每天训练多久可以对预防淋巴水肿？A.术后半个月可以根据自己的身体情况开始爬墙，爬墙是一个循序渐进的过程，建议2-3次/天，10-15分/次，爬墙是可以预防淋巴水肿的，对患肢起到功能锻炼的作用。Q.手腕和小臂按压疼、伸展胳膊疼、是淋巴水肿症状吗？A.并不能确定。因为有时手腕和小臂劳累或者按压都会引起局部疼痛，所以不能以疼痛作为淋巴水肿发生的依据；应当查看患肢和健侧的周径是否有区别？如：肿大、周径是否变粗、疼痛、发麻、异样感觉等，有以上症状请及时就医。Q.在医院给患肢输液了，会有什么后果？A.如果输液时没有发生淋巴水肿就无需过多担心，日常生活中要注意关注患肢有无异常，水肿的发生是多元素的；在以后的的治疗过程中，切忌不要在患肢进行输液、注射、测量血压等操作。Q.术后两个多月肩膀轴抬高费劲，有些酸痛无力正常吗？A.此为正常现象，由于患肢的制动、术后伤口愈合以及瘢痕挛缩的过程会出现此症状，所以需要持久循序渐进的功能锻炼。Q.可以弹钢琴吗？A.伤口完全愈合后，可以弹钢琴，建议时间不能过久，因为长时间的做重复做一个单一的动作同样也是会给患肢带来负担。根据自己的情况，以手臂不觉得酸、累的情况下进行。另外，在弹钢琴的过程注意观察自己的患肢是否有异样，若发生肢体肿胀、麻木等情况，请到医院就诊。Q.被蚊虫叮咬一定发生水肿吗？A.不一定，平时要注意保护患肢，降低被蚊虫叮咬的几率。蚊虫携带了各种病菌，可能直接或间接的引发局部乃至全身感染，诱发水肿的发生。如被蚊虫叮咬应及时在局部进行处理（可碘伏局部消毒），并注意观察患肢，如有异样请及时就诊。Q.紧握拳几次会好一点，要持续多久才能好些呢？A.淋巴水肿一旦形成恢复到原状的概率很低，适当的活动是能够通过改善血液循环的情况，相对的缓解肿胀的不适感，并不能治疗淋巴水肿，缓解的轻重程度因人而异，握拳几次、多久才能好这个没有一定的答案，我们要注重日常的护理才是最重要的，任何锻炼和活动都要适度，以不增加患肢负担为宜。2019年05月10日6364
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 在手术后，很多乳腺癌患者朋友会不同程度地出现一些上肢水肿、肩关节活动障碍等问题，这些问题或多或少会对生活质量产生影响，而我们作为医生，更多的是希望患者在常规治疗之后能回归家庭、回归工作、回归社会，所以在本篇文章中我将提及一些术后康复锻炼的方法，希望可以给到大家一些帮助！七大活动方法该部分活动方法主要针对术后2个月以内，大家可进行适量锻炼，达到预防上肢活动功能受限的目的：●术后次日可作手指伸屈、握拳、腕伸屈、前臂旋前旋后、肱二头肌静力性收缩活动；● 拔除伤口引流管后改为仰卧位，可逐步加做肘、上臂、肩的活动。并在他人的协助下用术侧上肢洗脸、涮牙、吃饭，逐渐过渡到自己独立完成；●伤口拆线后可增加上臂、肩的活动范围和活动次数；● 出院前可用患侧手拿起少于0.5Kg的物品进行活动。如：水杯倒水，进食，洗脸，化妆，梳头，操纵家电，打电话，翻书报等等；●出院回家的最初2周活动负荷量逐渐增加。如：洗头，一般打扫房间，一般烹调，折叠衣服，穿套头衫等；● 回家1个月时负荷量可进一步增加。如：挂衣入柜，铺床被，抓公共汽车把杆等；● 回家2个月时可作提手提包。如提菜篮，背包，轻量体育活动等。五个医疗体操动作● 摆动运动坐位或立位，身体前倾，术侧上肢自然下垂，作前后内外方向的摆动，作内收活动时要使术侧上肢的摆动超过身体中线。● 耸肩、旋肩运动坐位或立位，缓慢耸肩，使肩上提达耳朵水平，然后下降，再使肩在水平面上作缓慢的内旋和外旋活动。● 双臂上举运动立位，双手紧握，伸肘，缓慢上举，达到尽可能的高度(以不牵拉到伤口，且无明显不适感为宜），然后缓慢放下。● 爬墙运动立位，面对墙壁，足趾离墙约30cm，双手指尖抵墙面，缓慢向上爬，使双臂保持平行，连续练习数次。然后改为侧立，使术侧肩对墙壁，肩外展，手指尖抵墙面，缓慢上爬，连续练习数次。肩活动范围有改善时逐渐缩小足与墙的距离。●护枕展翅运动坐位，双手十指交叉，上举至额部，然后移向后枕部，将双肘移向前方，再分开移向耳部。然后将交叉的双手举至头上，再降回到起始部位。注意：1）以上所有动作均应缓慢进行，训练之初，可用健侧带动患侧上肢，逐渐加大活动范围。每日训练3次，一般坚持6个月~1年；2）练习中，术侧肩出现疼痛时，可继续努力试活动，疼痛有所增加时，作几下深呼吸，然后继续练习或暂停。疼痛以耐受为度，切忌强力牵拉，以免发生撕裂伤；3）要结合日常生活活动进行训练；4）注意尽量减少或避免以健侧上肢代替术侧上肢完成动作，逐渐增加术侧上肢的活动和负荷。文章来源于微信公众号：乳腺癌互助圈2019年05月08日6298
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陈耿煜主治医师 济南市第四人民医院 乳腺甲状腺外科 很多做乳腺癌手术的患者，对于患侧的那个上知可能会有一些淋巴水肿。 那么淋巴水肿，怎么预防呢。 首先是手部皮肤的护理对患侧的患肢要保持局部的卫生，尽量减少创伤或感染。 然后就是患肢的功能锻炼，通过握拳恩曲肘。 抬高患肢等那些功能锻炼让患者尽快的去恢复。 然后是手法模拟压力泵具体的方法呢，像是挤牙膏一样从手的这一侧一点一点往上挤挤到上呃，上臂的那一侧，这样就感觉像是把那个液体慢慢的挤到近心端。 然后就是日常的控制。 呃，患侧那一个呃，上上上之啊，咱建议尽量减少一些没必要的医学操作，比如量血压，静脉输液静脉穿刺或者抽血等，所以说要提醒医护人员这一侧做的乳腺癌手术。2019年04月20日5170
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贾杰主任医师 复旦大学附属华山医院 康复医学科 目前没有确切的证据可以证明哪些途径可以有效的预防淋巴水肿。但是为了减少患淋巴水肿的风险，应该避免做某些活动。尤其是当您已经存在淋巴水肿就应该更加谨慎注意以下建议。1.当您提比较重的物体时应该注意：每个患者所能提起物体的安全总量范围不一样。在日常生活中，最好先从比较轻的物体开始，例如从1~2kg开始。然后开始逐天慢慢增加重量，注意观察您的手臂反应，如果有任何无力感或其他不适感就立刻停止增加重量。2.不要把您的袋子或者行李举起超过您的肩膀3.当您需要用患侧上肢重复做比较费力的动作时，应格外小心。有些患者自述患侧上肢在重复做比较费力的动作后诱发了淋巴水肿，例如用抹布擦东西、画画、提很重的物体、使用健身馆的训练设备等；如果您一定要从事以上列举的动作时，您需要密切注意您手臂的症状。如果手臂没有任何不适以及水肿的迹象，您就可以继续这项活动；您也可以咨询您的医生、治疗师或者护士有关您正在进行的活动。4.避免在您的手臂、手腕或手指上佩戴任何勒紧的东西避免佩戴勒紧的珠宝首饰等，例如较小的戒指、手镯或者紧绷的手套；避免在手术侧手臂测量血压、打针或者输液。5.避免让您的手臂割伤或者被蚊虫叮咬。淋巴清扫术后，患侧手臂被蚊虫叮咬或者外伤之后更容易遭受感染。为了避免让您的患侧手臂割伤或者被蚊虫叮咬，您可以采取以下措施：当您在做园艺、洗碗筷或者其他家务活的时候配上合适的手套；不要去除手臂或者手指的角质层（死皮）当您在剔除毛发的时候使用电动剃刀，以防割伤。注意：如果您发现手臂或手部出现发红或者发热的地方，立刻联系您的医生，这可能是感染的迹象。本文系贾杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月22日3906
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潘钰主任医师 北京清华长庚医院 康复医学科 淋巴水肿是一种慢性、不可治愈的疾病，目前全球淋巴水肿患者约1.4-2.5亿，我国患淋巴水肿人数估计超过600万，且以每年数万例的速度增长。淋巴水肿不仅造成患者肢体肿胀，行动不便，长期淋巴水肿还会让患者产生抑郁、焦虑等不良情绪乳腺、妇科肿瘤手术及放疗是造成继发性淋巴水肿主要原因。目前国内只有少数医院在开展淋巴水肿治疗，绝大多数患者对于淋巴水肿缺乏正确、全面的健康宣教。自2014年开始，北京清华长庚医院康复医学科率先在国内开展淋巴水肿综合消肿治疗，定期举办淋巴水肿病友会，积极向广大患者普及淋巴水肿健康知识。2017年1月13日下午14点，北京清华长庚医院康复医学科举办了“第二届“淋巴水肿病友会”吸引了来自全国各地的几十名淋巴水肿患者及家属。康复医学科潘钰主任用精心准备的讲座向病友们详细介绍了淋巴水肿的发病机制、综合消肿治疗策略、以及淋巴水肿治疗的最新研究进展。随后，孙小花治疗师向各位病友讲授了淋巴水肿的日常生活注意事项及自我管理方法，并手把手的教给患者自我引流手法以及日常运动方法。本次病友会全程由华医网直播，在线观众近千人。应广大网友要求，本次讲座已经制作成视频，旨在为广大患者提供科学的康复知识和自我管理的方法，努力践行向广大患者传播康复知识的理念。（下面链接可以点击收看）如何预防肿瘤后淋巴水肿https://v.qq.com/x/page/v03731ztt0a.html淋巴水肿的自我管理https://v.qq.com/x/page/l03736jlggp.html2017年02月27日40620
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华彬主任医师 北京医院 甲状腺乳腺疝外科 淋巴水肿是腋窝淋巴结清扫术后最值得关注的并发症。有感于近期大量患者因治疗不及时导致的痛苦，特撰简文，提醒各位姐妹注意！因为测量方式的不同，对淋巴水肿的发生率至今没有确切的数据。最近的数据来自于针对腋窝淋巴结清扫与前哨淋巴结活检术后随机对照研究的结果，在术后12个月时，中重度淋巴水肿的发生率在腋窝淋巴结清扫组为13%，前哨淋巴结活检组为5%。目前临床上关于如何预防淋巴水肿并没有可靠的方法可遵循，仍旧沿用的一些传统预防意见包括：避免外伤、感染；避免患肢测量血压；避免持重物或反复剧烈的运动等。 虽然乳腺外科医生普遍认为术后淋巴水肿不可治愈，但是笔者的治疗经验显示淋巴水肿程度越轻，治疗效果越好，治疗周期越短，因此淋巴水肿强调早期治疗(从患者术后刚开始出现肿胀不适而不是肉眼可见的水肿）。目前主要的治疗方法包括药物治疗（马栗树籽提取物，中药等）、物理治疗（梯度压力治疗，弹力绷带，功能锻炼等）以及淋巴管血管吻合等。 本文系华彬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年02月25日2819
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冯凤芝主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 下肢淋巴水肿（Lower-limblymphedema，LLL)是盆腔淋巴结切除术后的常见并发症之一。由于肿瘤的类型、疾病程度、诊断标准、手术技术、淋巴结切除的程度、术后是否辅助治疗以及随访时间等多不相同，报道的发生率差异很大，约1%~49%[1-3]。卵巢癌、内膜癌和宫颈癌等常见妇科恶性肿瘤的标准手术治疗都包括有盆腔淋巴结切除，随着妇科恶性肿瘤患者生存率的提高，盆腔淋巴结切除术后相关并发症的发生，对癌症存活者都是不利的。LLL一旦发生，就会长期存在，且难以治愈，下肢功能受损和外观上的身体形象受损，严重影响患者的术后生活质量。因此，妇科肿瘤医生和癌症存活者都应高度重视LLL的预防和处理。1 下肢淋巴引流的解剖特点下肢淋巴引流分为浅、深两组，浅淋巴管收纳皮肤和浅筋膜中的淋巴，沿浅静脉走行，注入局部浅淋巴结；深淋巴管收纳肌肉、肌腱、筋膜、骨和关节的淋巴，沿深部血管走行，多注入局部深淋巴结。两种淋巴管最后都直接或间接注入腹股沟淋巴结。浅、深淋巴管之间有相互吻合的交通支。腹股沟淋巴结位于腹股沟韧带的下方，股三角内。分为浅、深两群，浅群称腹股沟浅淋巴结，深群称为腹股沟深淋巴结。腹股沟浅淋巴结，位于阔筋膜浅面的皮下组织内，收纳腹前壁下部、臀部、会阴、外生殖器、下肢大部分浅淋巴管，大部分注入腹股沟深淋巴结，少部分注入髂外淋巴结；腹股沟深淋巴结，位于股静脉根部周围，收纳腹股沟浅淋巴结的输出管及下肢的深淋巴管，其输出管汇入髂外淋巴结。髂外淋巴结收纳同侧下肢、腹前壁、膀胱、子宫和阴道的淋巴。髂总淋巴结的内侧群收纳盆腔脏器的淋巴，而髂总的外侧群收纳下肢和盆壁的淋巴。盆腔淋巴结切除术后下肢淋巴水肿发生的相关因素肿瘤部位肿瘤的部位与盆腔淋巴结切除术后LLL的发生密切相关。在妇科恶性肿瘤患者中，外阴癌患者术后LLL的发生率最高，其次是宫颈癌和子宫内膜癌患者，卵巢癌患者的发生率最低[4]。据报道，妇科恶性肿瘤术后LLL的发生率分别为，卵巢癌5.6%~20.7%，子宫内膜癌1.2%~27.6%，宫颈癌1.2%~47%，外阴癌9%~70%[1,4-6]，各家报道的差异性主要是由于诊断LLL的标准不统一和术后辅助治疗方法不同所致。治疗相关因素盆腔淋巴结切除术中，容易造成淋巴通路断裂，解剖结构破坏，淋巴系统从组织液中吸收过量水分和细胞的能力降低，如果淋巴系统的运输能力低至不能处理增加的淋巴液时，则将会发生淋巴系统的机能不足，出现淋巴囊肿或淋巴水肿。Todo等[7]报道，术中切除淋巴结的数目超过31个、旋髂淋巴结切除和术后辅助放疗，是发生LLL的独立危险因素。也有研究报道，LLL的发生仅与术后辅助放疗的应用有关[6]。此外，长时间站立、天气炎热及长途旅行（长途飞机）等情况可能诱发LLL的发病。3 盆腔淋巴结切除术后下肢淋巴水肿的预防LLL属浅表性水肿，国际淋巴学会将淋巴水肿分为0~3级：0级为隐性（亚临床）淋巴水肿，患者没有可见的凹陷性水肿，在水肿出现前数月或数年可有局部沉重感或紧绷感；１级为早期淋巴水肿，局部有水肿，伴或不伴凹陷，抬高肢体，水肿可减轻甚或消失；２级为中度淋巴水肿，局部水肿为凹陷性，抬高肢体亦无法减轻水肿，皮肤和组织增厚、变硬，若纤维化严重，则水肿可无凹陷；３级为严重淋巴水肿（象皮肿），局部为不可凹陷性水肿，皮肤和组织增厚、变硬，若皮肤破损，可有淋巴液外渗[8]。LLL出现于术后数月至数年不等，多在术后12个月内发生[4]。据报道，宫颈癌术后的发病时间最早，且发生率最高，其原因可能是宫颈癌的手术治疗时，不仅切除盆腔淋巴结，还要切除宫旁组织及部分阴道，且手术治疗后如存在高危因素还需要辅助放射治疗，而放疗本身可引起淋巴水肿，因为放疗阻止了淋巴系统侧枝循环的形成并加速了皮肤的纤维化。因此，选择合适的手术范围、适当的术中处理和及早观察出现的相应症状是降低盆腔淋巴结切除术后LLL的关键。3.1术中保留旋髂淋巴结有多个研究报道提示，在内膜癌患者的手术治疗中，淋巴结切除总数超过11个者有较好的存活，但切除总数超过31个又会加重LLL的发生[6]。因此，妇科肿瘤医生在多切除淋巴结数目以改善预后，还是少切除淋巴结数目以减少LLL的发生上，常常进退两难。但对于髂外淋巴结的最远端，即所谓的旋髂淋巴结，在术中几乎总能看见，是引流下肢的深腹股沟淋巴结或Cloquet淋巴结的直接延伸，它的切除很可能增加术后LLL的发生风险[9]。而且多数文献报道，在其他部位不存在淋巴结转移的患者中，旋髂淋巴结从来都不会有转移。Todo等[10]报道在需要做盆腔淋巴结切除和主动脉旁淋巴结切除的中危或高危子宫内膜癌患者508例中，仅有2.8%的患者有旋髂淋巴结受累，且高分化或中分化的盆腔淋巴结阴性的患者中没有旋髂淋巴结阳性者。另有报道，在329例（宫颈癌85例，子宫内膜癌108例，卵巢癌127例，卵管癌3例、子宫内膜癌伴有卵巢癌6例）进行了盆腔淋巴结切除和腹主动脉旁淋巴结切除术的患者中，189例切除了旋髂淋巴结，140例保留了旋髂淋巴结，LLL的发生率和严重程度在保留旋髂淋巴结组均明显低于切除组，切除组中的发生率为37%，而保留组中的发生率仅为6.4%[2]。因此，为减少LLL的发生，建议保留旋髂淋巴结是安全可行的。3.2 术中进行网膜成形术并开放后腹膜大网膜血液循环丰富，再生能力强，又具有良好的吸收功能，极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环。成功报道的有网膜成形术(J-flap)，简单网膜成形术和网膜固定术[11]。另一项术中预防措施是盆腔淋巴结切除术后开放后腹膜，减少淋巴液聚集，使漏出的淋巴液顺利进入腹腔被腹膜吸收，从而减少淋巴囊肿的发生。有报道，184例接受子宫切除和腹膜后淋巴结切除术的患者中，LLL的发生率为39.1%，其中后腹膜开放组的发生率为25.3%(21/83)，明显低于后腹膜关闭组的50.5%(51/101) [12]。3.3 术后放置腹式引流管为引流术后渗液，减少术后淋巴囊肿的形成，常常在盆腔淋巴结切除术后放置引流管。引流管的留置方法，分为三种：经阴道式、经腹式、经阴道和经腹联合式。一般情况下，术后病人开始排便后, 如果不及时拔除经阴道引流管，可能有引起逆行性感染的风险。这样以来, 经腹式引流就方便许多，并能达到充分引流的目的。早年有研究表明，行盆腔淋巴结切除术后的淋巴管造影显示，盆腔不显影，腹壁和背部的组织间隙及微细的淋巴管显影，特别是向腹壁皮下走行的侧支循环增生活跃。但是盆腔感染将严重影响淋巴侧支循环的形成与建立, 使局部淋巴管内压升高、扩张而导致淋巴水肿。经腹式引流不但能达到充分引流、预防感染的目的, 还能刺激腹壁淋巴侧支循环的建立。一般认为，术后引流方式的不同与在术后3 个月内发生的淋巴水肿的严重程度有关，经腹式引流方法是一种比较好的预防LLL的引流方式[11]。3.4 严格掌握术后辅助放疗的指证术后放疗可增加淋巴水肿的风险，放疗的剂量、时间、照射范围等因素也会影响LLL的发生。有研究专门做过比较，术后辅助放疗与单独手术LLL的发生率分别为44. 4%和15. 8%[12]，而术后化疗不增加LLL的风险。因此，有作者建议，为减少LLL的发生，术后如果有可选择的替代治疗方法，应该避免使用辅助放疗[7]。3.5对患者实施具有针对性的健康教育对淋巴水肿高风险人群提出预防指南，包括术后按时复查；及时报告肢体主观改变；控制体重；适量运动；合理应用弹力绷带；预防感染，明确皮肤出现蜂窝组织炎的症状和体征；避免创伤，如跌倒、烧灼或注射等；保持皮肤清洁，洗浴后涂润肤露；避免长时间保持坐位或站立，远距离飞行时酌情使用弹力绷带等预防性加压措施；避免肢体受限，如穿紧腿袜或紧身裤；避免温度过高或过低。总之，建议患者自我保护患肢，避免危险因素，保持皮肤的完整性，预防感染，减少对淋巴系统和静脉血管的损伤，从而预防淋巴水肿。4 盆腔淋巴结切除术后下肢淋巴水肿的处理LLL主要是由淋巴结切除术后淋巴血管的破坏所引起。淋巴血管阻塞或淋巴血管的破坏或损伤都可引起富含蛋白的液体积聚在组织间隙中。LLL多起于大腿，延伸至足，也有少数水肿一开始即起于足踝部。发病初期可见柔软的凹陷性水肿，随着病情进展，肢体增粗、发硬，皮肤及皮下组织纤维化，外观上肿胀严重、表皮粗糙甚至出现疣状增生，最后形成象皮肿病变，甚或关节功能下降，行走不便。诊断之前，先除外引起继发淋巴水肿的其他原因，比如，进行盆腔CT检查以除外肿瘤复发，进行彩色多谱勒超声检查以除外深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。4.1 综合物理疗法 综合物理疗法包括抬高患肢、人工淋巴引流、多层绷带包扎、运动治疗及皮肤护理，已成为淋巴水肿标准性治疗措施，可显著降低微小淋巴管内高压，减轻水肿[8,13]。抬高患肢在早期可一定程度缓解水肿，但随着病情进展，效果逐渐降低。人工淋巴引流是通过从远心端到近心端进行向心性按摩水肿肢体的方法，增强残存淋巴管功能，使淋巴液进入已被按摩排空、有功能的淋巴管，在集合淋巴管则可增加淋巴液流量，增加局部血流，增加淋巴浓缩率，提高蛋白的重吸收，从而减轻肢体肿胀。多层绷带包扎是用棉垫或高密度泡沫垫在患侧肢体下，再缠绕多层低伸缩性绷带，持续包扎，要求绷带层数由远端向近端逐渐减小，保证由远端至近端压力逐渐减小，以减少组织间液体过多形成，防止淋巴液逆流，并增强肌泵作用。运动功能锻炼的方式有抗阻力运动、静力运动、伸展运动、主动关节活动度练习等。由于运动方式、持续时间及疗程不同，治疗效果各异。此外，注意减少对皮肤的摩擦，避免划伤引起感染。若皮肤破溃或突然出现红、肿、热、痛等感染迹象应立即就医，积极抗感染治疗。4.2 充气加压治疗 充气加压治疗（Pneumatic CompressionTherapy，PCT）在淋巴水肿早期特别是皮下纤维化发生前较有效，多采用间歇性充气加压，移除积留的组织液。治疗过程中应注意压力适中，避免淋巴管炎、腓神经瘫痪等并发症[14]。4.3 药物治疗 苯吡啶和香豆素类药物能与沉积在组织间隙中的蛋白质结合，诱导蛋白降解，但部分患者使用后出现胃肠道反应。单独服用苯吡喃酮类药物治疗淋巴水肿，起效慢，效果不稳定，故仅作为肢体淋巴水肿治疗的辅助用药[15]。国内也有学者应用巴曲酶和迈之灵治疗LLL，取得不错的疗效[16]。4.4 手术治疗 保守治疗失败后可以用手术治疗。病变组织切除法由于创伤大、瘢痕明显、伤口愈合差等缺点，现多与其他方法联合用于晚期严重病例的治疗。重建淋巴引流通道的手术，如淋巴静脉系统吻合术、淋巴管移植术等主要目的是重新开放患者阻塞部位以下淋巴管，恢复回流功能[17]。总之，LLL是盆腔淋巴结切除术后常见的并发症，至今没有令人满意的治疗方法，尽早发现相关的症状和体征，尽早明确诊断，尽早采取预防和治疗措施，以便改善患者的生活质量。本文系冯凤芝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年05月21日24092
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