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塔拉主任医师 丹东市中心医院妇儿院区 妇科 在日常出诊或者网上问诊中最多见的问题就是：医生，我怀孕了，但流血了，我是不是要流产了？我的胎儿是不是保不住了？我该怎么办呢？于是各种恐慌，焦虑寝食难安，尤其是铺天盖地的网络知识库及搜索软件里查出来的绝大多数答案是先兆流产。这种困惑不仅困扰着患者还困扰着医生，今天我总结一下孕早期流血的相关问题，让大家重新认识一下孕早期流血的病因。 首先认识什么是流产流产的定义流产的定义是指妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而发生的妊娠失败。临床上按着流产发生时间分为早期流产（发生在孕12周内发生的流产）和晚期流产（发生在孕12周，但未满28周），大多数的流产发生在12周之内。在流产病情分为：先兆流产，难免流产，不全流产，完全流产，感染性流产，稽留流产和复发性流产等。 门诊上最常见的是先找流产，患者以少量阴道流血，伴有下腹疼痛，腰痛为主诉，但宫口未开，子宫大小与怀孕天数符合，无妊娠物排出。 遇见早孕流血患者该怎么办？首先分析病因，确定宫内孕，排除宫外孕，葡萄胎，宫颈妊娠，剖宫产瘢痕切口妊娠，是否生化妊娠，难免流产，不全流产，稽留流产，胚胎停育等不良妊娠（胚胎停育会有专题报道）。 孕早期出血的原因分析胚胎染色体异常胚胎停育中有50%-60% 是因胚胎染色体异常所致。染色体异常包括数目和结构异常。数目异常又包括整倍体及非整倍体畸变。整倍体畸变为致死性的，以三倍体最常见，如有存活，一般为二倍体及三倍体的嵌合体。非整倍体畸变中常染色体三体型最多见，通常在妊娠早期发生胚胎停育，大部分表现为流血腹痛，最终流产。遗传学上染色体异常是随机或者偶发的，但偶发必定有必然因素，黄体功能不足，子宫内膜异位症，胰岛素抵抗，男性肥胖，高血压，饮食生活习惯等均能影响配子和合子的损伤，导致胚胎染色体异常几率增高。 内分泌因素临床最常见的先兆流产原因之一。 黄体功能不足胚胎着床及发育需要孕雄雌激素的协调和平衡，任何一方面出现异常，都可导致流产。孕酮可抑制子宫收缩，降低子宫敏感性，对子宫起着明显镇静作用，对早期妊娠起到支持作用。黄体功能不足时，导致雌孕激素不协调，放大雌激素效应，子宫内膜蠕动波增强，内源性催产素增加，子宫张力增加，容易兴奋，诱发宫缩，胚胎与子宫内膜发生不同程度的错位，引起阴道流血，绒毛膜下血肿，导致早早期生化妊娠，先兆流产，自然流产等。既往有多囊卵巢综合症，子宫内膜异位，卵巢功能下降，甲状腺功能减低患者，胰岛素抵抗，高泌乳素血症，长期口服避孕药，辅助生殖降调的患者容易发生黄体功能不足，如果孕前孕后没有及时纠正，容易发生黄体不足而导致阴道流血，发生先兆流产。 低雌激素或高雌激素雌激素能促进子宫内膜的增长，血管形成，促进滋养细胞的侵入，母胎循环成功建立的基础。过高的雌激素或过低的雌激素均能影响妊娠维持，导致流血，流产。雌激素与孕激素的作用密切相关，在缺少雌激素的情况下，孕激素对生殖器官作用微弱，雌激素对保持黄体的期限有很大影响。正现在大多数人过分看重孕激素的结果，而忽略了雌激素妊娠维持过程中的重要性。小卵泡排卵，排卵前卵泡发育异常，雌二醇分泌不足，致使子宫内膜发育迟缓；排卵后，由卵泡发育而来的黄体分泌雌二醇的功能仍未得到改善，使孕激素不能充分作用于子宫内膜，更加重了子宫内膜发育不良，致使胚胎着床受到障碍而致流血，流产。卵巢早衰，卵巢功能减退，黄体功能不足时雌激素低，极度消瘦，营养不良等情况均存在低雌现象，影响胚胎植入，流血，可能导致流产。 卵巢过度刺激综合征，不恰当的应用外用雌激素，黄体功能不足时放大雌激素效应，环境雌激素等都能导致雌激素过高或者相对过高，从而导致子宫兴奋，收缩，出血。 低雄激素和高雄激素血症孕激素、雄激素、雌激素在妊娠维持中不仅有协同作用还有拮抗作用。雄激素是雌激素生成的基础，又与孕激素一起拮抗雌激素，阻止滋养细胞侵入过度。高雄能导致内膜增长不足，蠕动波增强，对抗雌激素的作用，影响母胎循环的构建，导致流血。低雄：对抗雌激素不足，雌激素效应增强，滋养细胞侵袭过度，性兴奋及宫缩增强，导致流血，流产的发生。 其他内分泌因素甲状腺功能异常，甲状腺功能低下或者甲亢，桥本甲状腺炎，高泌乳血症，代谢综合征，胰岛素抵抗，肝功能异常等均能影响胚胎发育，导致流血流产。 凝血因素血栓前状态又称易栓症，妊娠期免疫排斥，母胎界面的凝血免疫网络的启动，雌孕激素的不平衡，激活炎症因子，等诱因，启动母胎界面出血、凝血、抗凝系统，易形成局部微血栓，导致流血，进一步导致胎儿发育异常可能。 血栓前状态包括遗传性和获得性。先天性血栓前状态包括抗凝血酶Ⅲ（AT- Ⅲ）缺乏、蛋白C、蛋白S的缺乏，遗传性高同型半胱氨酸血症、亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变（MTHFR）等相关。获得性血栓前状态包括主要包括抗磷脂综合征（APS）、获得性高同型半胱氨酸血症等。 遗传性或获得性纤维蛋白原低，特发性血小板减少等情况下也容易早孕期出血。 高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖型多囊卵巢综合征，辅助生殖后，卵巢过度刺激综合征，妊娠剧吐，高雌激素水平，合并免疫系统疾病等行况下，可以表现为血液高凝状态，导致凝血紊乱性出血。 抗凝过度或者抗凝不足导致的流血不恰当的用雌激素，免疫类药物，导致抗凝过度可以导致阴道出血：常用的泼尼松，美卓乐，羟氯喹，叶酸均有抗凝作用。孕早期不恰当的联合应用抗凝药物，或者过度抗凝会导致阴道流血，宫腔积血，绒毛膜下血肿，导致先兆流产。部分子宫内膜异位症常伴有黄体功能不足，纤维蛋白原低，白细胞低 ，低血小板，血液处于低凝状态，子宫内膜异位症患者往往伴有抗磷脂抗体阳性，抗核抗体阳性，误认为自身免疫性疾病导致的先兆流产，盲目加免疫抗凝药物，导致低凝加重出血，绒毛膜下血肿，可能导致流产不可避免。尤其抗X因子不可逆抑制剂安卓，即磺达肝葵钠时，出血风险更高。 自身免疫性疾病抗磷脂综合征，如果不治疗，只有10%的活产率。系统性红斑狼疮，干燥综合征，类风湿性关节炎，未分化结体组织病等均能影响免疫凝血炎症网络，导致免疫凝血或者炎症，导致孕早期的流血。（后续会有专题文章） 同种免疫异常胚胎着床植入是一个母-胎界面的免疫应答反应，母体和胎儿具有不同的组织相容性抗原，但在整个妊娠过程中胎儿并不被母体排斥，其机制包含着极其复杂的免疫反应和免疫调节过程。母胎界面免疫耐受机制紊乱，导致免疫排斥攻击而导致的出血。 子宫内膜异位症子宫内膜异位症患者容易出现不孕、生化妊娠、流产、早产、经期延长、子宫内膜息肉、黄体功能不足、桥本甲状腺炎等。子宫内膜异位症的内分泌本质是低雄，临床上使用口服避孕药后，患者雄激素会更低，导致卵巢纤维化进展，加重卵巢功能减退。雄激素是评价女性卵巢功能的重要指标，比AMH更重要。排卵前雄激素与抗雌激素协同作用促进卵泡成熟及排出，排卵后孕、雄激素共同对抗雌激素以转化内膜为着床做准备，妊娠后雄激素与孕激素协同作用利于妊娠免疫耐受及抑制炎症反应，推动妊娠成功。雄激素是女性类固醇激素转化的中间环节，因此雄激素低时，雌激素、孕激素也会相对不足，同时卵巢功能下降，导致不孕及流产发生率升高。子宫腺肌症患者多纤维蛋白原低，伴有黄体不足，当孕后雌激素水平升高时，孕雄拮抗不足，子宫兴奋导致孕囊与子宫错位而剥离出血，临床最常见的表现：夜间睡觉做春梦后，出现阴道出血。（跟着王若光老师学习后心得以及若光团队经验总结）。 解剖学及感染因素子宫内膜炎影响受精卵着床及滋养细胞的侵入，蜕膜血管破裂而出血。表现为先兆流产。子宫内膜息肉，宫颈息肉，孕前未发现的粘膜下肌瘤 ，急性子宫颈炎，宫颈癌等也会导致阴道流血，有些偏大的子宫肌瘤及黏膜下子宫肌瘤影响子宫收缩的协调性，导致孕囊剥离错位而出血。 精神情绪因素长期焦虑，易激惹，睡眠质量差等情绪应激也会产生导致大量炎性因子释放引起免疫、炎症、凝血网络因子启动而出血。 环境理化因素长期接触电辐射，高热，睡电褥子，接触环境雌激素等也能导致孕早期的出血。 生活饮食因素饮食中有香豆素类，芳香类如香精，芹菜或肉类食品中有激素类时，可影响凝血机制及激素平衡，导致出血。 情绪高度紧张，睡眠质量差，易激惹状态也会导致子宫兴奋出血。 总结导致孕早期流血的病因复杂，从遗传因素，内分泌因素，凝血因素，免疫因素，感染解剖因素，理化药物因素，生活情绪因素，饮食因素等方面系统分析，要思路清晰，找到每一个节点，给予精准的分析和处理。 下期预告：先兆流产应该怎么保胎？2020年10月24日
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张心耸副主任医师 济宁市兖州区人民医院 生殖医学科 定义稽留流产是指胚脸或胎儿死亡后尚未自然排出者。有停经及早孕反应，以后随着妊娠时间的延长，由于胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已达中期妊娠，孕妇未感到腹部增 大，甚至逐渐缩小，胎动消失，其他妊娠迹象也逐渐消失，或未曾出现。有时可有少量阴道流血。检查见子宫颈水肿，着色不明显，宫口未开，子宫比停经月份小，无妊娠子宫的柔软感，未闻及胎心。 稽留流产原因稽留流产可能与激素水平及子宫敏感性等多种因素有关，但与先兆流产时过于积极保胎亦有一定关系，有时胚胎实际上已死亡，却还在用黄体酮等药物，这就抑制了子宮的收缩功能，以至胚胎 稽留。 稽留流产需要做哪些检查？B超对稽留流产的诊断有重要的参考价值。一般情况下，胚胎或胎儿死亡后早孕反应消失，子宫不再继续增大，确诊后要及时行清言术。但由于死亡的胚胎或胎儿会释放出一些物质入血，影响母亲的凝血系统，手术过程中这些物质更会在短时间内大量入血，进而发展成为严重的弥散性血管内凝血，所以术前需要检查血常规(包括血红蛋白、血小板、白细胞及其分类等)、血型，Rh因子 及其他凝血机制，检查结果正常时，住院做清宫手术并且将清宫物送病理。如检查结果异常，应治疗后再手术。术后观察一般情况良好即可出院。 稽留流产患者尿娠试验由阳性转为阴性，血清人绒毛膜促性腺激素下降，甚至降至非孕水平。B超检查子宫小于相应孕周，无胎动及血管搏动，子宫内回声紊乱，难以分辨胎盘和胎儿组织。 稽留流产怎么处理？稽留流产宜及早施行清宫术。因胚胎组织机化与宫壁粘连，刮宫时有可能遇到困难，而且此时子宫肌纤维可发生变性，失去弹性，刮宫时出血可能较多并有子宫穿孔的危险。故稽留流产的刮宫术必须慎重，如一次不能刮净，可于5~7日后再次刮宫。2020年09月28日2947
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王海英主任医师 广东省人民医院 生殖医学中心 什么叫生化流产？ 生化妊娠呢，它是一种早期胚胎丢失的一种类型，那么我们会称它为隐匿性的流产，它的定义呢，就是说贝塔HCG1过性的增高，然后很快又降到了正常的水平，同时在超声的提示上面呢，没有看到妊娠的一个表现，那么这种由于它的发生呢，比较早，所以在临床上呢，很多时候很难统计它的发生率，很多病人呢，可能是月经就推迟了几天，然后，呃，一下子就正常的来一次月经，那么有一部分的病人呢，他们可能会去很关注自己月经的时间，所以会去验尿，发现有淡淡的两条杠，然后呢，过几天又来月经了，那么随着我们辅助生殖技术的开展呢，我们就发现其实生化妊娠发生率还是有15%-20%，那么如果出。 出现两次以上的生化妊娠，我们叫做反复性的生化妊娠，那么这种在病因上面呢，跟反复流产它是有类似的，那么如果出现了反复的生化妊娠，我们是可以按照反复流产这样的流程去寻找它的病因。2020年08月25日1016
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胡媛媛副主任医师 惠山区人民医院 妇产科 大家好，我是医生小姐姐，一名妇产科医生，呃，前两天呢，看到我好久不见的一个同事，我就问她，我说你现在几个月了，怎么样了？他很伤心的跟我说生化掉了啊，有，大家有没有发现，最近呢，这几年的生化妊娠的发生几率还是比较高的，那我们今天就谈谈什么是生化妊娠？生化妊娠呢，就是怀孕五周之内发生的一种早期流产，其实呢，它是一种自然流产，其实受精卵已经形成了，但是它在返回宫腔啊，呃，没有，本来准备种植入宫腔的过程呢，它没有实现，所以说呢，HCG呢也会略微增高，嗯，所以在血液的检查中呢，我们会发现，哎，HCG值是高于正常的，但是这种HPCG呢，因为它没有实现种植，是不能形成翻倍增长的，那正常情况下呢，呃，可能会在一周左右呢，呃，再查HCGHCG就恢复正常了，呃，这个就就好像是在血液中。 生化式的检查才能检测到，这种叫妊娠，所以形象的说叫生化妊娠，嗯，其实生化妊娠呢，大部分人是没什么，除了可能有少量的出血，呃，是没有其他的什么症状的，所以呢，很多人没有进，没有早检查的人呢，可能会觉得，哦，这是不是月经就推迟了几天，出了几天血而已，嗯，所以在过去呢，一般不容易早被发现，但是现在呢，因为呃，很多人都是计划怀2020年08月23日917
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孙丽主治医师 中山三院 生殖医学中心 有些备孕的女性朋友月经推迟几天没来，拿着验孕棒检查，意外发现“两道杠”——怀孕了！然而，没过两天，她的“大姨妈”就造访了。很多人都会觉得奇怪：难道自己怀了个假孕？ 其实这种情况叫生化妊娠。 临床上，生化妊娠并不少见，占总妊娠的25％~30％。是指：胚胎着床后，滋养细胞分泌大量的β-HCG会进入母体血液甚至尿液，这个可以通过生物化学的方法检测到。 但此时，超声检查还不能发现孕囊的存在。由于某些原因，胚胎不能继续发育而枯萎，随后以月经出血的形式结束，这种现象叫生化妊娠。 生化妊娠≠流产 通常，胚胎着床后5~6周，可通过超声检查看到孕囊，此时进入临床妊娠阶段。 常说的流产，指的就是这个阶段妊娠的丢失。而生化妊娠往往发生在胚胎着床12天以内，还没到临床妊娠的阶段。 生化妊娠怎么办？生化妊娠后多久可以再次怀孕？ 生化妊娠是一种自然淘汰，不像做清宫手术一样对子宫内膜产生不良影响。 受精卵没着床，子宫没受到妊娠影响，而卵巢也就是和往常一样排了次卵而已，并没有什么分别，对身体也没什么伤害。一般不需要特殊处理，可以继续受孕。 一般情况下，生化妊娠后休养一个月，再去医院做一个B超确认流干净，再做一个激素六项，看看身体激素水平有否恢复正常就可以试孕了。 如果生化后阴道有持续出血，或者月经失调，还是要先进行妇科检查找到病因，评估生育能力，休养3到6个月再怀孕。 需要提醒的是，若是多次发生生化妊娠，最好到医院做进一步检查，找出病因，针对性地进行治疗。目前生化妊娠的原因尚不明确，常见的有以下几种： 受精卵有缺陷；卵巢黄体功能不全，孕酮分泌不足；子宫因素，如子宫发育不良、子宫内膜息肉、宫腔粘连等；免疫因素；精神过度紧张、心理压力过大等。2020年08月17日5032
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吴小涛主治医师 华中科技大学同济医学院生殖医学中心 辅助生殖临床科 很多患者都有过这样的经历，月经推迟几天，或者移植后10余天测尿HCG（+），于是欣喜若狂的来到医院，却发现血HCG逐渐下降，几天后大姨妈来了，血HCG也降为正常了，医生告知是：生化妊娠，那一刻你的心中一定有十万个为什么，为什么会发生生化妊娠？什么是生化妊娠？让我们一起来看看什么是生化妊娠？生化妊娠的定义之一：生化妊娠指发生在妊娠5周内的早期流产，血中可以检测到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠试验阳性，但超声检查看不到孕囊，提示受精卵着床失败，又被称为“亚临床流产”。生化妊娠的定义之二：近年对已婚育龄妇女在月经周期后半期用放射免疫法进行血β-hCG检测，发现部分的受精卵在着床后至月经前发生丢失，临床仅表现为月经稍推迟、月经量稍增多，这种情况考虑为生化妊娠，此时生化妊娠指胚胎已经开始着床，滋养外胚层侵入子宫蜕膜层，胚胎分泌的β-hCG进入母体血液并达到可检测出的水平，只是之后由于某种原因，妊娠没有继续，血或尿中的β-hCG只是一过性的升高，之所以叫生化妊娠，是指妊娠仅进行至用生物化学方法可以检测到的阶段，没有发展至能用超声诊断出孕囊的阶段，可算是早期妊娠丢失的一种特殊类型。引起生化妊娠的原因非常复杂，其机制仍未明确，目前考虑引起生化妊娠的因素有：1. 受精卵本身有缺陷：胚胎染色体异常；2. 内分泌失调：常见为多囊卵巢综合征，不但胚胎的质量较差，可能其内分泌环境也不利早期胚胎的发育。卵巢黄体功能不足，孕酮分泌不足，子宫内膜异常，影响受精卵的着床;3. 子宫因素：子宫发育不良、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜结核、内膜炎症、内膜菲薄、内膜局部细胞因子表达异常等影响受精卵着床;4. 免疫因素：包括夫妇间HLA相容性过高所造成的同种免疫紊乱、各种原因所造成针对不同组织的自身抗体以及对胚胎有损害作用的某些自然杀伤细胞的活性增高和/或数量增多。免疫紊乱所占的比例随着流产的次数增加而增高，是习惯性流产的主要原因；5. 血栓前状态:是近年来发现导致胚胎死亡的另一个重要的原因，因为其病理改变可使胎盘绒毛血管微血栓形成，胚胎血供受阻而死亡；6. 精神过度紧张:尤其是因未孕而造成严重的焦虑，心理压力过大。适龄女性遇到这样的情况，也不要惊慌，这是自然界优胜劣汰的结果，偶尔一次生化妊娠，一般不会影响下次妊娠，如果反复生化妊娠一定要来院检查，找出它背后的元凶。2020年08月07日2090
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张媛媛副主任医师 北京妇产医院 计划生育科 药物流产和人工流产，哪个伤害小？ 首先为了节约您的阅读时间，姐姐我直接上您最关心的几个结论： 1.对身体的伤害，大概率药物流产略小； 2.对心灵的伤害，人工流产明显更小； 3.痛苦程度，通常无痛人工流产更小； 4.作为大夫，多数情况下会更倾向于推荐人工流产。 如果您觉得这个答案够简单粗暴直接，那么点个关注就可以走了。 如果您的求知欲还没有被满足，请接着往下看。 实际上究竟是选择什么流产方式，还真不像上餐馆点菜，您想选哪个就能做哪个。 主要差别首先是时间的局限：为了考虑药物流产的成功率，国内目前普遍采用的方案是7周以内，完全流产率可达90%以上；因为超过7周的药物流产失败的概率明显上升，完全流产率大大下降，所以超过7周通常不选择药物流产；而人工流产时间更为灵活宽裕，只要是10周以内都可以施术（最安全施术时间是8周以内） 其次说说两种方式各自的优缺点。 之所以说药物流产对身体的伤害更小，可以理解为药物流产实际上是通过药物杀死胚胎后，再利用促进宫缩的药物，模拟了自然流产的一个过程，它的好处是没有外力作用于子宫，而是单纯靠子宫的收缩，把胚胎及其附属物排出体外。 那是不是7周以内一定是选择药物流产更好？未必！正是因为药物流产模拟了自然流产的过程，所以它耗时较长，相当长的时间需要在医院观察（关键是这等待不一定能成功，万一自己属于药流失败的2-10%呢），而且，通常会有数小时的子宫收缩痛；所以主观能感受到的痛苦更强烈。而亲眼目睹大量流血和排出孕囊的过程（好奇宝宝也许更希望看到），会让部分患者产生比较强烈的心理不适，后期需要更多自我愈合和忘却的时间。 人工流产不必多说，最大的缺点，它是一个侵袭性的操作，也通过外力的作用把胚胎及附属的蛻膜清除。但好处是随着无痛人工流产的普及，患者能感受到的痛苦相对更小，而且随做随走，节约时间。 作为医生，多数情况下更倾向于选择人工流产，一个它的时间可选的范围更广，大于7周的情况下，失败率也更低；更重要的是，不需要面对患者子宫收缩时痛苦的表情，也更少机会需要面对药物流产失败再次清宫时的那种尴尬。 此外非常确定的是，无论药物流产还是人工流产，均会对生育力造成影响，且次数越多伤害越大。所以安全快速又无痛苦的理想流产方式，根本不存在。 在实际操作中，选择哪种流产方式，往往是医生根据病史、停经天数和流产前检查，在充分尊重患者意愿的前提下，共同商量权衡利弊后得出的结论。 后记：起初面对这个问题我是拒绝的，如同正在节食的我，偏偏要来回答豆腐脑应该放糖还是放盐，吃火锅应该麻将油碟，吃饺子应该蘸醋还是酱油…… 实际上我心里面的答案只有一个，那就是不做流产伤害更小，科学安全避孕最好。毕竟任何的流产方式，或多或少都会在身体留下痕迹，在心灵留下创伤，在医院留下账单。张媛媛 首都医科大学附属北京妇产医院计划生育与生殖调节科 主治医师期待您的关注：在您最迷茫的时候，为您答疑解惑，在您最需要的时候，陪您安心度过。 以下是怀孕发现胎停育治疗方法的对比分析，可参考2020年07月13日8687
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张立凤副主任医师 济南市人民医院 妇科 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020年1期70-73页早期妊娠稽留流产（missed early miscarriage）是指妊娠≤12周，胚胎或胎儿已死亡并滞留在子宫腔内，未能及时自然排出。流产发生时，虽然胚胎已经停止发育，但是胎盘滋养层细胞可以继续释放绒毛膜促性腺激素等激素，胚胎及组织物未排出，孕妇有或无流血、腹痛等临床症状，妇科检查时宫颈口未开。早期妊娠稽留流产常常在超声检查时被发现。临床医生在处理稽留流产时常常有许多困惑，为此中华医学会计划生育学分会组织专家编写了《早期妊娠稽留流产治疗专家共识》，介绍了各种治疗方法的选择指征和注意事项，希望对临床工作有所帮助。1 早期妊娠稽留流产的诊断标准胚胎或胎儿的妊娠周数可以通过末次月经时间、妇科检查子宫大小、超声诊断等方法进行推算。随着超声技术的发展和普及，超声检查已经成为精确测量妊娠周数的常用方法。早期妊娠可以通过腹部或阴道超声检查以确定是否宫内妊娠及妊娠周数，妊娠5周时，超声检查宫腔内可见妊娠囊；妊娠6周以上，超声检查可见胎芽和原始心管搏动。早期妊娠稽留流产的超声诊断标准：（1）超声检查头臀长≥7mm，未见胎心搏动。（2）宫腔内妊娠囊平均直径≥25mm，未见胚胎。（3）宫腔内妊娠未见卵黄囊，2周后仍然未见胚胎和胎心搏动。（4）宫腔内妊娠可见卵黄囊，11d后仍然未见胎心搏动。2 早期妊娠稽留流产的治疗目前，早期妊娠稽留流产的主要治疗方式有3种，期待治疗、药物治疗和手术治疗。早期妊娠稽留流产患者的停经时间常常与胚胎大小不一致，超声检查可以发现胚胎停止发育，推测停止发育的大致妊娠周数，临床上以超声诊断的妊娠周数作为推算妊娠时间及诊治的判断依据。2.1 期待治疗（expectant management） 早期妊娠稽留流产，一旦确诊可以采取期待治疗，患者可以等待妊娠物自然排出。期待时间为7～14d，每周进行超声检查1次。观察超过14d妊娠物未排出，需要选择其他治疗方式。早期妊娠稽留流产的期待治疗成功率近80%。期待治疗期间，如果出现阴道流血大于“月经”峰值量、严重腹痛及疑似感染时需及时就诊。有研究显示，接受期待治疗的妇女仅有大约10%发生不全流产，需要手术治疗；另有约10％妇女不愿意等待而最终选择了手术治疗。与手术治疗相比，选择期待治疗的患者发生盆腔感染机会较低。2.1.1 期待治疗的禁忌证 （1）子宫手术史、产前产后大出血史、胎盘残留/植入史、多次宫腔操作史等。（2）已知或疑似异位妊娠及带器妊娠者。（3）存在感染、中重度贫血、凝血功能异常、肝肾功能不全、心肺功能不全等严重器质性疾病。2.1.2 期待治疗期间注意事项 （1）提供期待治疗的医疗机构需要具备药物治疗、手术治疗及不全流产监测等医疗资质和医疗条件，以备转换治疗方式及临床观察。（2）向患者说明不同治疗方式的特点和利弊，介绍期待治疗的注意事项，并安排复诊时间、紧急联系方式及就诊地点。（3）患者见到妊娠物排出后，建议及时返回医院就诊，鉴别是否排出完整；如果医生鉴别困难，需行病理检查。无法存留妊娠物者，需告知不排除异位妊娠风险。（4）贫血（Hb＜100g/L）患者，谨慎选择期待治疗。（5）第一次复诊时间不能超过14d。通过观察阴道流血、腹痛、是否有组织物排出等临床症状及超声检查，判断组织物是否已经完全排出。妊娠囊已排除者3周后需检测尿hCG，如果结果仍显示阳性需尽快就诊；阴性，可待恢复月经后复诊；判断已经完全流产后，大于40d未转经或转经时出血过多，需复诊。（6）在期待治疗期间，如果没有出现阴道流血或腹痛，需再行超声检查。如果确定妊娠囊未排出，医患双方充分沟通，权衡利弊后可转为手术治疗或药物治疗。（7）期待治疗期间出现阴道流血多于平日月经量（比如：需要0.5～1h换一次卫生巾），需尽快就诊，转为手术处理。（8）期待治疗期间出现感染征象，体温持续24h超过38.5℃，或者有剧烈下腹疼痛者，需尽快就诊。2.2 药物治疗（medical abortion） 药物治疗是使用药物模拟自然流产过程，可以避免手术创伤。药物治疗所需时间从数小时至数天，需要多次到医院复诊。患者可能出现阴道流血、下腹痉挛性疼痛，伴恶心、呕吐等不适，并有药物过敏甚至严重过敏报道。在药物治疗前，需告知药物治疗的有效性、治疗经过和可能发生的副反应，介绍观察时间、流血时间及留院观察时间等。需签署知情同意，排除米非司酮、前列腺素类药物等过敏史，需在院服用米索前列醇类药物并留院观察3～6h（妊娠9周以上建议全程在医院进行），同时告知需急诊、随诊情况及复诊时间。2.2.1 首选药物治疗的情况 （1）手术治疗操作困难：①子宫畸形（残角子宫除外）；②严重骨盆畸形，平躺或膀胱截石位困难；③子宫极度倾屈、宫颈发育不良/宫颈坚韧、宫颈手术史等。（2）不愿选择手术流产者。2.2.2 药物流产禁忌证 （1）对前列腺素类药物过敏，有使用禁忌者：心脏病、哮喘、癫痫、青光眼和严重胃肠功能素乱。（2）对米非司酮过敏，有使用米非司酮禁忌者：肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病。哺乳期使用米非司酮，建议用药终止后停止哺乳3d。（3）心、肝、肾疾病患者及肾上腺功能不全者；高血压［收缩压＞140mmHg或（和）舒张压＞90mmHg］，低血压［收缩压＜90mmHg或（和）舒张压＜60mmHg］。（4）血液病、遗传性卟啉病。（5）贫血（血红蛋白＜80g/L）。（6）已知或疑似异位妊娠，带器妊娠者。（7）居住地远离医疗服务机构或交通不便，不能及时就诊及随访者。2.2.3 需要谨慎和临床判断的情况 长期使用糖皮质激素治疗者，患出血性疾病者，血红蛋白为 80～90g/L者需住院治疗，既往有心脏病或有心血管疾病高危因素，曾经或者近期进行过子宫相关手术者。2.2.4 药物种类2.2.4.1 前列腺素类似物 主要包括米索前列醇和卡前列甲酯。用前列腺素类似物治疗早期妊娠稽留流产的成功率达 72%～93%。使用方法：米索前列醇阴道用药600μg，或舌下含服400μg；卡前列甲酯栓可以阴道后穹隆放置1mg。如果未见妊娠物排出，可以间隔3h（口服）或6h（阴道用药）重复用药1次，服用方法是舌下含服米索前列醇400 μg，阴道内用药方法是放置米索前列醇 400μg或者卡前列甲酯栓1mg。注意事项：（1）为了防止出现过敏性休克及多量出血等严重并发症，建议用药时留院观察3～6h。（2）离院后阴道流血时间长或量多（连续2h，≥2片卫生巾/h）；持续发热＞24h；出现全身不适＞24h等情况，需要尽快返院复诊。妊娠超过63d的药物治疗应全程在医院进行，以便出现并发症时及时处理。（3）药物治疗不必常规预防性使用抗生素。（4）如果药物治疗后24h仍然无阴道流血，需要提供进一步个体化治疗，可改用手术治疗。（5）治疗过程中下腹剧烈疼痛可以口服非甾体类抗炎药，呕吐明显可以服用止吐剂。（6）哺乳期间仅使用米索前列醇，不需要停止哺乳，对母乳及新生儿没有影响。（7）带器妊娠时，如果是有尾丝的宫内节育器，药物治疗前可牵拉尾丝取出宫内节育器。取环困难者，无尾丝的宫内节育器或需宫腔操作取器的带器妊娠者，建议手术治疗，行清宫术同时行取环术。2.2.4.2 米非司酮（mifepristone） 米非司酮是孕激素受体拮抗剂，可以增加子宫肌层和子宫颈对前列腺素的敏感性。米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠药物流产有较高的成功率。稽留流产患者的胚胎已经停止发育，米非司酮竞争性结合孕激素受体的作用是否可以增加流产的成功率结论不一。有研究表明，米非司酮与米索前列醇联合用药与单独使用米索前列醇相比较，没有增加排空率，也没有减少并发症，在治疗稽留流产或不全流产时没有明显优势，所以不推荐米非司酮用于治疗稽留流产，建议单独使用前列腺素类似物进行药物治疗。但是最新研究成果却得出相反结论，2018年在新英格兰医学杂志发表的论文显示，米非司酮联合米索前列醇，较单独使用米索前列醇更高效。2.2.4.4 随访 药物治疗的随访是观察流产是否成功的关键。随访期间需要向患者提供24h联系方式，如电话、信息、网络等。药物治疗的复诊时间及观察内容：（1）未见妊娠囊排出者：用药后1周复诊，检查项目包括：超声检查和血清β-HCG水平等。如果超声检查仍可见妊娠囊，建议转为手术治疗。（2）妊娠囊已经排出者：3～4周后自测尿妊娠试验。如果呈阳性，需复诊，排除不全流产 。（3）妊娠囊完全排出，但40d后未转经或转经时出血量大于月经量时，需及时就诊。（4）观察见妊娠物排出后，鉴别是否可见绒毛或妊娠囊；如果鉴别困难，需行病理检查。对于无法存留妊娠物的患者，需告知不排除异位妊娠风险。（5）当复诊时出现下述情况时，需要进一步干预：①阴道大量出血时，需急诊行手术治疗；②宫腔内组织物持续存在，或转经后宫腔内仍有残留物；③出现严重药物过敏反应；④药物治疗观察时间较长，存在感染风险。2.3 手术治疗 手术方式包括负压吸引术（妊娠10周内）和钳刮术（妊娠10～12周）。2.3.1 手术治疗的适应证 （1）有药物流产禁忌证。（2）要求尽快结束妊娠者。2.3.2 手术治疗的禁忌证 （1）急性或亚急性生殖道感染未治疗者。（2）生命体征异常或者全身身体状况不良不能耐受手术者。（3）术前两次体温（间隔4h）超过37.5℃暂缓手术。2.3.3 手术治疗方法 稽留流产手术治疗的成功率达99%，需要在有相关资质的医院由有相关资质的医生操作。带器妊娠者术中同时取出宫内节育器。手术治疗并发症的发生率较低，主要是出血和感染（＜5%）。术前根据宫颈条件可行宫颈预处理，以减少手术并发症的风险。宫颈准备方式有：药物方法和物理方法。药物方法主要是使用米索前列醇或卡前列甲酯栓。米索前列醇400～600μg，术前3～4h放入阴道内；卡前列甲酯栓1mg，术前1～2h放入阴道内。用药期间可能出现腹痛、腹泻、阴道流血、呕吐等；需排除相关药物过敏史，签署书面知情同意，同时留院观察，警惕出现过敏性休克等严重并发症。常用的物理方法有两类：一类是亲水性宫颈扩张棒（包括海藻棒、人造聚乙烯乙醇聚合物、中药怀牛膝和干脐带等），使用安全有效，一直是重要的宫颈准备方法。如：海藻宫颈扩张棒已在很多国家广泛使用。另一类是通过机械性扩张宫颈：如导尿管、金属扩张器等，对子宫下段及宫颈组织产生机械性作用，诱发生化改变，间接促进宫颈成熟。传统上，手术治疗术前常口服雌激素类药物3～5d，以期提高子宫肌层对缩宫素的敏感性，但目前缺乏相关的证据。对于反复流产或可疑凝血功能异常者，使用大剂量雌激素会增加血栓风险，需要谨慎使用。对存在凝血功能异常者，应予纠正，并尽早手术。术中镇痛包括镇痛药物、宫旁阻滞麻醉、全身麻醉。镇痛药物有非甾体类抗炎药（NSAIDS），如布洛芬400～800mg；抗焦虑药/镇静剂（如地西泮5～10mg）。宫旁阻滞麻醉是在宫颈旁注射利多卡因，通常使用0.5%～1.0％利多卡因10～20mL。全身麻醉需要由专业麻醉医生实施，并对受术者进行术中全程监护，做好心肺复苏准备。推荐应用丙泊酚等静脉麻醉，不推荐吸入麻醉。手术方式推荐采用负压吸宫术，避免用刮匙反复搔刮宫腔。稽留流产患者常使用孕激素等激素类药物保胎治疗，胚胎组织与子宫壁粘连紧密，致使手术困难。有条件的医院可在超声监视下手术，或者在宫腔观察吸引手术系统监视下行负压吸宫术。术后需检查是否可见绒毛或妊娠囊等组织物，肉眼无法分辨时需组织物送病理检查；同时可根据患者意愿和临床需要决定是否送胚胎绒毛染色体检查。如果检查组织物未见妊娠囊，立即复查超声及检测血β-hCG，术后24～48h复查β-hCG，如果下降超过50%，不需要连续检查；否则，需要进一步排除异位妊娠。ACOG指南建议，手术治疗前应预防性使用抗生素，推荐术前1h内服用多西环素200mg为一线预防感染用药。研究发现，可降低术后41％的感染率。2.3.4 术后随访 （1）术后流血超过2周需要就诊。（2）术后出现发热、剧烈腹痛、阴道大量流血等情况，需要尽快复诊。（3）如果没有生育要求，可以术中同时放置宫内节育器等长效可逆避孕装置。（4）术后40d后未转经或转经时出血量大于月经量或者明显减少时及时就诊。2.4 3种治疗方式比较 稽留流产的期待治疗、药物治疗和手术治疗，各有其优缺点。手术治疗是治疗早期妊娠稽留流产的传统方法，操作快捷，术后即可知组织物是否已经清除，疗效达99%。但是手术治疗为有创治疗，可以发生各种近期和远期并发症；药物治疗为非侵入治疗，但出血时间长，需要反复就诊，有失败及宫腔残留可能，有出现严重药物过敏反应的报道；期待治疗的成功率接近80%，合并症风险较小，但是存在计划外手术治疗及大出血等风险，鉴于我国目前实际情况，不作为一线推荐方式，需要与患者充分沟通，知情并谨慎选择。见表2。早期妊娠稽留流产无论采取何种治疗方式，都需要重视随访。稽留流产治疗后大约2周恢复排卵，需要提供避孕咨询服务，帮助选择最合适的避孕方法。如果存在缺铁性贫血，需要提供铁剂。如果已经发生2次以上稽留流产，建议再孕前进一步评估。（参考文献略）作者：中华医学会计划生育学分会通讯作者：顾向应，天津医科大学总医院 ，天津 300052，电子信箱：gxy6283@163.com执笔专家：郑峥（深圳市妇幼保健院）；顾向应（天津医科大学总医院）；刘欣燕（中国医学科学院北京协和医院）；黄丽丽（浙江大学医学院附属妇产科医院）；杨清（中国医科大学附属盛京医院）；张林爱（山西省妇幼保健院）中华医学会计划生育学分会参与本共识制定与讨论的专家组成员（按姓氏拼音顺序）：常明秀（河南省人口和计划生育科学技术研究院）；陈勤芳（上海交通大学国际和平妇幼保健院）；车焱（上海市计划生育科学研究所）；董白桦（山东大学齐鲁医院）；顾向应（天津医科大学总医院）；谷翊群（国家卫健委科学技术研究所）；黄丽丽（浙江大学医学院附属妇产科医院）；黄薇（四川大学华西第二医院）；李坚（首都医科大学附属北京妇产医院）；林青（首都医科大学附属北京友谊医院）；林元（福建省妇幼保健院）；刘欣燕（中国医学科学院北京协和医院）；李红钢（华中科技大学同济医学院计划生育研究所）；刘伟信（四川省妇幼保健院）；单莉（西北妇女儿童医院）；唐运革（广东省计划生育专科医院）；王晓军（新疆维吾尔自治区妇幼保健院）；魏占荣（天津市东丽区妇女儿童保健与计划生育服务中心）；熊承良（华中科技大学同济医学院）；杨清（中国医科大学附属盛京医院）；于晓兰（北京大学第一医院）；袁冬（天津市河东区妇产科医院）；张林爱（山西省妇幼保健院）；章慧平（华中科技大学同济医学院）；郑峥（深圳市妇幼保健院）2020年06月27日5345
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万丽琴主任医师 三亚市妇幼保健院 产科 很多女性朋友好不容易怀孕了，本以为可以松一口气了，结果检查了孕酮和HCG之后，发现自己孕酮比别人低，就觉着自己的孩子可能要保不住了，非常焦虑，四处求保胎良方。那么，孕酮低是否就一定要保胎呢？首先，我们简单讲讲HCG和孕酮的关系，HCG是由胚胎着床后由绒毛分泌的激素，这项激素的作用就是要告诉全世界你怀孕了，卵巢受到HCG的刺激，开始分泌孕酮，这个时候的孕酮可以维持怀孕早期八周以内的胚胎发育，之后这个任务转由胎盘来继续完成。从上述内容我们可以得知，孕酮是由于胚胎发育产生HCG刺激卵巢产生的。这句话反过来说就是：孕酮和HCG分泌不足，有可能是因为胚胎本身发育不正常或者干脆就自然流产了。也就是说造成胎停育或者自然流产的根本原因是胚胎发育不良，而不是孕酮和HCG水平偏低造成的，充其量只能算是胎停育或者自然流产的一个结果。诚然孕酮很重要，孕早期孕酮会辛勤地给胚胎提供营养补给，为胚胎提供一个舒适的成长温床。但是对于我们医生来讲，HCG更加可以直接反映胚胎的发育情况，所以我们更在在意的是HCG的翻倍情况，一般是在48小时左右翻一倍，如果翻倍不理想就需要考虑宫外孕或者胚胎发育不良等情况。而真正由孕酮偏低引起的流产，大概都不到5%，把这么小的几率放在自己身上来考虑问题显然是不理智的，只要HCG翻倍情况良好，即使孕酮低一些也没有太大关系，孕妈不必过分焦虑，也没有必要保胎。2020年05月20日1534
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