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2020年07月06日
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2020年07月05日1800
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唐文豪主任医师 北医三院 男科 近期应邀参加网络学术会议，完成命题作文。一、复发性流产中男方因素1遗传因素：男性染色体异常是导致RSA最重要的原因，其中以染色体结构异常最为常见。2DFI（碎片率）精液参数异常与RSA的关系仍有争议，目前DFI是相对客观的检测指标，对指导男性因素致RSA有一定的临床意义。3男性年龄、不良生活习惯、环境污染这些因素可通过影响精子DNA完整性而致RSA。4免疫因素：如ABO血型不合、ASAb、HLA参与了免疫性RSA过程。5感染因素：女性生殖道感染可引起自然流产，但目前没有确切证据证明男性感染可导致ＲSA。免疫因素主要是妇科处理，感染因素目前认为男方与流产无关，因此目前主要针对前三个因素。二、死胎流产中男方干预措施1 针对染色体（基因）异常，主要是染色体结构异常1）胚胎植入前遗传学检测（PGT）：植入前遗传学诊断技术（Pre-implantation genetic diagnosis, PGD）和胚胎移植前遗传学筛查（preimplantation genetic screening, PGS）植入前遗传学诊断技术（PGD）主要针对染色体结构异常，如平衡易位、罗伯逊易位、臂间倒位和臂内倒位等，患者的遗传学异常已知，这是跟胚胎移植前遗传学筛查（preimplantation genetic screening, PGS）技术的重要区别之一PGT-A整倍性问题，PGT-M针对单基因疾病2）PGT因为筛掉胚胎，所以费用高，累积成功率低，单周期成功率一般与常规试管婴儿技术相似对于小于35岁的女性，每个IVF治疗周期的活产率为33.1%，35～37 岁的女性为 26.1%，38～40 岁的女性为 16.9%，41～42 岁的女性为 8.3%，43～44 岁的女性为 3.2%，≥44 岁的女性仅为 0.8%对于进行辅助生殖的≥35 岁的高龄女性，年龄每增加 1～2 岁，其 IVF 胎儿活产率降低约 10%、IVF 胎儿流产率增加约 10%，累积妊娠率降低约10%2 针对精子因素：DFI（碎片率）1） 生活方式调整，如减肥和戒烟等2） 抗氧化治疗：维生素E、C、叶酸；补充锌、硒；左旋肉碱3） 治疗原发病：精索静脉曲张，手术；脓细胞精液症或者白细胞精液症，抗生素治疗等4） 试管婴儿技术：采用新的精子优选技术；采用IMSI等光学油镜的放大倍数最多是1000倍，这一放大倍数还不能观察细胞器等超微结构，常规IVF/ICSI操作的放大倍数更低，只有200 ～ 400 倍。目前活精子细胞器形态学检测( motile sperm organelle morphology examination，MSOE)技术可以放大到6300 倍，甚至13000倍MSOE技术结合ICSI技术又称为形态学选择性ICSI( intracytoplasmic morphologically selected sperm injection，IMSI)3 针对其他因素：年龄因素生活方式、环境等，通过DFI机制1）年龄与RSA：个人建议40岁前生育。 成年男性随着年龄的增加，精子染色质结构畸变率增加、DFI升高，流产的概率明显增加2）环境与RSA： 人类生活环境中的主要污染源包括电磁辐射、大气、水和噪声污染等。这些污染电磁辐射可致睾丸结构和功能损伤活力下降、精子畸形率增加、超微结构改变、遗传物质损伤，进而影响妊娠结局3）不良生活方式与RSA 不良生活方式可通过影响精子质量而导致ＲSA具体建议在备孕前至少3-6个月：⑴饮食上，吃有营养的食品：少吃，精吃；尽量不吃加工食品；足量新鲜、有机的水果和蔬菜；⑵戒烟，可以少喝点酒（中等量以下饮酒对于生育影响不大，如100毫升之内的红酒、330毫升之内的啤酒等），可以吃点鱼鳔（中华传统医学认为渔民多子）；⑶远离辐射，远离各种有害的化学物质，不洗桑拿，不长期穿紧身内裤（洗桑拿或长期穿紧身内裤会使局部温度升高，抑制生精的）；⑷锻炼身体和减肥对于生育也是有利的（雄激素在脂肪组织会转化成雌激素，缺乏锻炼和肥胖会导致男性体内雌激素水平升高）；⑸可以考虑补充抗氧化剂（如天然维生素E、锌等），但剂量个体化，避免过度补充。条件有限，没有专门的录制场地和灯光等；时间有限，临床的医疗、教学、科研、学会和科普工作异常繁忙，所以视频质量可能差强人意，但学以致用，践行冯友兰先生的“横渠四句”的初心不改，且在条件允许情况下，如切如磋，如琢如磨，不断完善，精进不已。2020年06月25日2094
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王文娟主任医师 上海新华医院 生殖医学中心 前几天门诊来了位老患者。3年前因为“复发性流产3次”来诊，夫妻两种植蔬菜，接触农药。女方查出有“多囊卵巢综合征，非分化结缔组织病”，男方精液大致正常。建议避免农药接触3个月，调整饮食，降血糖，促排卵等治疗后，成功怀孕，保胎成功，足月分娩一健康女婴。之后自然怀孕一次，又自然流产。现拟生育二胎，来诊。女方复查还是存在“多囊卵巢综合征，非分化结缔组织病”，当然又接触农药。问及接触农药的种类，包括了“杀虫的，增加甜度的，膨大的”等等好多。不禁想起前几日吃的大桑葚，草莓，边吃边赞叹“真甜，真甜”，小时候吃的桑葚，草莓多是小小的，带酸涩味的。我们在享受美味的同时，食了多少有毒物质？2020年05月23日1034
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陈亮副主任医师 北京大学第一医院 生殖与遗传中心 好，大家好呢，今天呢，我和大家再聊一聊关于这种呃，反复流产的男方的因素啊，呃，大家老师再问啊，就是流产胎停和男方的精子啊，有没有关系呃，其实在临床上呢，我们呃也已经观察到啊，这种精子的内在质量的不好，无论是对自己怀还是做这个辅助生殖的时候，胚胎的质量还都是有影响的。 所以说，从这个角度去讲呢啊，胚胎质量肯定是跟我们的精子的质量是有关系的，呃呃，精子的质量呢，其实呢，主要是蕴含着我们来自父方的染色质啊，给孩子的一半的异常物质，所以说精子质量的不足，那么也会导致这个胚胎自身发育潜能的降低，那么会导致我们中间会出现胎停流产，这样的情况，所以说从这个角度去讲啊，当出现了流产胎停的时候，我们除了查女方以外，一定要有查查男方的精子的质量。2020年05月22日973
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于月新主任医师 北部战区总医院和平院区 生殖医学中心 验尿棒显示怀孕了，后来又没了对于想要宝宝的小两口来说，最激动的事情莫过于验孕棒上出现鲜红的“两条杠”！但出现“中队长”就一定是怀孕了吗？对有些人来说，可能只是空欢喜一场。 生殖门诊实例月经非常规律的丽丽，这个月已经超过1周没来月经了。直觉告诉她，可能是怀孕了。果然，验孕棒一试——两条杠！夫妻兴奋的一起来医院检查。hcg值（人绒毛膜促性腺激素）数值是20miu/ml。我们看了这个结果追问丽丽同房的日期后告诉她：“这个数值按我们医院大于3 miu/ml的标准就是怀孕了。但是，因为你月经规律，按排卵日期和同房日期算，这个数值还是有些低，咱们1周后再来复查下，看看数值翻倍的情况怎么样，如果翻倍很好证明宝宝发育很理想，也有可能过几天这个值掉下去了，就说明胚胎已经丢失，很快你会来月经，这个期间如果肚子痛阴道大量出血要及时返回医院看。”1周后丽丽夫妇复查了hcg，果然，血值提示阴性。夫妻俩万分沮丧，从无到有，从有到无……心情跌宕起伏，丽丽控制不住情绪哭了起来。万分不解的小两口问我：“为什么会出现这样的情况？以后该注意些什么呢？” 生化妊娠原因在医学上，我们称这种情况为生化妊娠性流产（俗称生化妊娠或者生化）。“生化妊娠”是指胚胎着床后很快发生妊娠丢失。试纸和抽血检查hcg能呈现阳性，但是还没发展到B超能看到孕囊位置的阶段（经阴道B超检查最早需要在排卵后3-4周才能看清）就发生流产了。也就是说精子和卵子悄悄见了一面就分手了。其实生化妊娠对孕妇的身体健康影响是比较小的，大部分情况是由于胚胎质量差的早期淘汰现象，hcg降下去之后很快会来月经，不会影响下一周期怀孕。但是，这种情况对患者夫妇的精神打击不可忽视。早期妊娠丢失（尤其是反复丢失）是一种情感上的创伤经历，与死产或新生儿死亡所致的情感创伤是相似的，那么我们应该关注的重点是如何避免反复发生类似的情况。 1.胚胎染色体异常这是首先要考虑的因素，占70%左右。发生生化妊娠的受精卵大多是本身有一定缺陷的。所以从某种角度来看，生化妊娠也不全是坏事，因为可以减少有先天缺陷的宝宝出生。最常见的原因是：胚胎发生染色体数量或结构异常。自然流产次数越多，胚胎发生非整倍体的风险越高。建议夫妇俩都做染色体核型分析，看是否存在遗传因素；了解流产年龄、仔细询问家族史。 2.子宫环境异常纵隔子宫是生育结局最差的子宫畸形，也是与流产相关的最常见子宫畸形。另外，平滑肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜粘连、子宫内膜容受性差，都可能和流产相关，虽然证据等级不足，但如果患者反复发生流产，建议给予相应的治疗。建议孕前做盆腔彩超，筛查出高度可疑的患者，后续可进一步做宫腔镜或者腹腔镜检查及治疗。 3.内分泌因素：甲状腺功能异常、高泌乳素血症、黄体功能不足、胰岛素抵抗等，也可能影响妊娠成功。建议孕前做内分泌相关检查，包括甲状腺功能、糖耐量试验、基础内分泌的测定等，如有异常孕前需给予相应治疗。 4.免疫因素这是目前争议最大但也是最热门的领域。抗磷脂综合征（APS）是唯一将妊娠丢失作为一个诊断标准的免疫疾病。5%-15%的复发性流产患者可能存在APS。有学者提出，这种复发性流产类似于移植受者的移植排斥，因为母体的免疫系统将胚胎识别为外来物，引起了排斥反应。这是一个恶性循环，因为反复自发性流产后，再次免疫应答将引起早期排斥，会反复引起生化妊娠。因为争议比较大，所以很多检查意义不明。目前比较建议完善的检查有抗磷脂抗体、抗凝因子检测、抗β2-糖蛋白、狼疮样抗凝物质筛查、抗精子抗体、抗HCG抗体等。 5.子宫内膜容受性异常 宫腔是孕育胚胎生长发育的土地，土地的营养情况直接影响胚胎的生长。子宫内膜容受性内容包括子宫的大小，内膜厚度，子宫动脉血流，血管阻力，子宫内膜血管支数，分型，子宫内膜运动等情况等。如果某一方面异常很可能引起生化妊娠或孕早期流产。建议在排卵后7-10天检查子宫内膜容受性，如有异常需对症处理，如用低分子肝素钙改善血流。 6.其他肥胖、吸烟、饮酒、男方精子异常、男方高龄、母亲卵巢储备功能降低、一些感染（例如，单核细胞增多性李斯特菌、刚地弓形虫、巨细胞病毒以及原发性生殖器疱疹）会引起散发性妊娠丢失，但是目前证据都不是太足。这组因素其实是患者自己最可以努力改善的部分，也是性价比最高的。比如改善生活习惯，戒烟戒酒、积极运动减肥、积极做好孕前检查排除感染，不仅是为了迎接一个健康可爱的宝宝，也是为了自己的身体健康。2020年05月17日2753
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