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雷彩霞副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 集爱遗传与不育诊疗中心 胚胎停止发育、难免流产、自然流产等因为胚胎、母体、环境等因素导致的12周前发生流产，统称为自然流产。每一对渴望孩子的夫妻都不愿意发生这些情况，但是一旦发生，也不要自怨自艾，互相埋怨。勇敢的面对并且作好足够应对措施，才是上策。一般来说，第一次流产可能是偶发的，第二、第三甚至更多次发生流产，应该进行原因查找。但是第一次流产就积极查找原因，也可以预测下次的再发风险，做到心里有底。下面是对流产患者建议的检查：1. 流产胚胎或者组织染色体检测。为什么这是放在首位的？因为每次胚胎流产的主要原因可能都不相同，而染色体是最为重要的原因，60%-70%的流产都是因为胚胎染色体异常。所以检查胚胎染色体才是第一手的预测下次流产风险的依据。一些隐匿性的染色体易位也是通过检查流产组织才能发现。现在检查胚胎染色体大部分是提取DNA进行基因芯片或者二代测序检查染色体拷贝数异常，不受传统的绒毛细胞培养方法检测条件高、失败率高且检测范围受限的限制。该项目是复旦大学附属妇产科医院、上海集爱遗传与不育诊疗中心流产检测常规项目。2. 夫妻双方染色体。复发性流产的第一线检测。3. TORCH。优生筛查，包括弓形虫TOX、风疹病毒RUV、巨细胞病毒CMV、单纯胞疹病毒等多种病原体检测。4. 妇科B超。必要时子宫输卵管造影（HSG）。检测是否有解剖学异常。5. 妇科检查。包括阴道炎（白带常规+BV）、宫颈炎、宫颈HPV、衣原体、支原体、淋病等检测。6. 内分泌检测。包括月经第2-5天的基础内分泌测定、黄体期孕激素测定、黄体功能检查、甲状腺激素测定等。7. 糖耐量及胰岛素拮抗检测。8. 血脂、肝肾功能检测。9. 叶酸基因型鉴定及同型半胱氨酸测定。10. 抗体筛选。包括抗心磷脂抗体（ACA）、抗beta-2糖蛋白抗体、自身免疫性抗体（ANA）抗体谱、抗子宫内膜抗体（EMAb）等检测。11. 凝血功能、D二聚体检测。12. 夫妻双方血型测定。13. 生殖免疫抗体检测。这需要在有相应条件的医院如复旦大学附属妇产科医院生殖免疫科才可以进行检查的项目。14. 男方检测项目：男方精液常规+畸形率检测；精液支原体、衣原体检测；精子非整倍体分析（该项目在上海集爱遗传与不育诊疗中心常规开展）。以上项目根据各个医院、医疗中心不同，检测可能略有差异。一整套检查花费的费用也是要几千元不等，患者可以根据自身条件及医师建议进行选择性检测。2016年07月27日
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雷彩霞副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 集爱遗传与不育诊疗中心 现在可以用各种技术观察、分析我们的染色体和基因，也就是检查我们的遗传物质。我们人类个体都是从一个受精卵细胞通过不断地细胞分裂达到万亿级别的细胞，才组成了我们完整的人类个体，每一个细胞必须带有与初始的受精卵细胞相同的染色体。所以形成人的第一个细胞也就是受精卵细胞是非常重要的，如果第一个细胞的染色体异常，会影响到随后的细胞分裂过程，最终造成胚胎或者胎儿发育异常。因为组成我们人体的每个细胞核都有相同的染色体，所以只要我们只要有某个人的细胞或者组织，就可以查到他的染色体。我们可以通过不同的方式取得组织或者细胞。例如我们在胎儿出生前需要检查他的染色体是否正常，可以在怀孕早期（孕10-14周）通过绒毛活检，获取胎儿绒毛细胞来检查；或者在怀孕中期（孕16-28周）通过羊膜腔穿刺（即羊水穿刺），获取羊水中的脱落的胎儿细胞来检查；或者在孕中期或者孕晚期（孕20周-36周）通过脐静脉穿刺获得胎儿脐血中的细胞检查染色体。出生后或者成年时需要检查染色体，就可以通过获得外周血液中的淋巴细胞来检测。我们集爱中心是生殖中心，如果要在胚胎植入子宫之前就想了解胚胎染色体的情况，可以在囊胚期进行滋养外胚层活检，获取几个滋养外胚层细胞，来检测胚胎染色体。因为这些细胞来源不同，所以准确来说检查的染色体只是我们获取的细胞或者组织的染色体，因为大部分情况下体内所有细胞染色体都是相同的，所以可以代表了个体的染色体。什么情况下我们获取的组织和细胞不能够完全代表个体的染色体呢？前面说过我们个体是由上万亿个细胞组成的，如果这些细胞中部分细胞的染色体与其他细胞的染色体不同，比如说形成大脑的细胞与形成肾脏的细胞染色体不同，就会对我们检测染色体带来一定的困难，这样的个体就称为嵌合体，这样的嵌合体的人在人群中所占的比例比较少。嵌合体在早期的胚胎细胞中是非常常见的，受精卵细胞由一个细胞不断分裂形成多个细胞的胚胎过程中，某些胚胎细胞的染色体与其他细胞染色体不同，就形成了嵌合体。成年人也有嵌合体情况，举个简单的例子，一些女性朋友怀孕困难，反复流产，检查夫妻双方血染色体是正常的，但是每次流产的胎儿染色体是异常的，问题出在哪里呢？对于医生来说，可能高度怀疑这对夫妻的性腺（卵巢或者睾丸）可能存在嵌合情况，导致形成卵子或者精子的过程容易发生异常，出现反复流产的情况。总结一下，要检查我们的染色体，必须获得我们的细胞。植入前的胚胎检查染色体，需要获取部分胚胎细胞；流产后检查胚胎染色体，需要获得流产胎儿组织或者细胞；产前检查胎儿染色体，需要获得部分胎儿细胞，例如绒毛细胞、羊水细胞或脐血细胞。出生后或者成年人检查染色体，需要抽取静脉血获得淋巴细胞就行。本文系雷彩霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月15日13192
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王金保主治医师 山西省儿童医院 生殖医学中心 经常看到门诊有看男性问题的朋友挂的妇科专家的号，好不容易排到自己了，结果人家只看妇科，又的重新挂号-排队；要么就是检查时间来的不对，需要下次再来做检查，今天给大家简单说一下来到中心看病的准备工作和看病流程： 来中心的基本上都是看怀孕问题的，主要有这几种情况：1、婚前检查或者孕前检查的；2、首次来看不孕不育的；3、要求行人工助孕治疗的；4、反复流产和胎停育的；5、性功能障碍及其它问题。 以下分别对这些情况做简单介绍，方便您就诊： 1、婚前检查或者孕前检查的：国家取消婚检后，现在是自愿检查项目，一般建议查个精液常规足以判断怀孕能力，传染病系列（甲肝，乙肝五项，丙肝，梅毒，HIV）及支原体和衣原体。 2、首次来看不孕不育的：查个精液常规，结果正常，女方就诊；2次及以上精液检查异常，需要查病因，如重度少精子症或者无精子症需要检查睾丸大小、精浆生化、性激素、Y染色体微缺失、染色体，特殊情况的需要做阴囊彩超、TRUS或者核磁，当然不是所以的项目都必须做，需要男科专科大夫决定。 3、要求行人工助孕治疗的：我中心人工助孕需要检查的项目（人工授精和试管婴儿检查项目一样）：精液检查、衣原体+支原体、血型和院感九项。 4、反复流产和胎停育的：男方主要检查染色体和精液系列检查。 5、性功能障碍及其它问题：需要检查性激素及外生殖器有无畸形，有分泌物的需要做分泌物检查+药敏。 检查的注意事项有哪些： 1.精液常规：男性生育力最基本的检查，精液检查时间要求禁欲2-7天（即最后一次排精后满48小时不超过7天，包括手淫遗精），取精提前一天用清水洗干净外生殖器，在这期间避免感冒，过度劳累，忌烟酒，收集精液需要充分，不能有遗漏。 2．男性精液常规检查的补充检查：精子形态学检查，畸形率过高可以影响受精能力，且对于女方反复流产也有意义。精浆生化检查，包括果糖、葡萄糖a-中性糖苷酶，可帮助鉴别梗阻性无精子症。 3.性系列检查：主要有FSH，LH，PRL，睾酮，需要早上空腹抽血，对重度少精子精子、无精子症、IHH有特殊意义。 4.染色体检查：对于重度少精子症（密度＜10百万｜ml）、无精子症、女性反复流产的夫妇有特殊意义。 5.睾丸、附睾穿刺术：针对重度少精子症、无精子症、严重畸形精子症患者，明确睾丸生精功能，鉴别是否是梗阻性无精子症，另外穿刺出有足够量的正常精子可行试管婴儿助孕。 6.血型、甲肝、乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋病等检查排除性传播疾病。 7.支原体、衣原体检查：要求提前一天用清水洗干净外生殖器。 以上介绍的主要是我们中心的就诊情况和需要检查项目，每个地方或者同一地方的不同医院检查项目会略有所不同。2016年07月06日15871
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孙瑜主任医师 北京大学第一医院 产科 做羊水穿刺术的目的有两个：一是检查胎儿是否有染色体异常，这一般在妇产科实验室就可以做；二是抽取羊水送到相应其他科室做某些特殊检查，如病毒检测，基因病检测，遗传代谢病筛查等。在此我主要说妇产科要做的染色体核型分析相关问题。染色体核型分析包括染色体数目异常和结构异常两方面。但多数孕妇通过羊水穿刺术想要明确的问题是除外21-三体，18-三体，13-三体或45-XO这几种异常。因此基于这种目的，需要做羊水穿刺术的主要人群目前有三种：1、 高龄产妇：实际年龄在预产期时≥35岁；2、 唐氏筛查高危：各医院采用的风险阈值可能有所不同，北京市多数医院采用的是1:380。3、 不良产史：以前有过习惯性流产史、不明原因胎死宫内史、畸形儿或染色体异常儿分娩史、家族遗传病等。如果有这些问题，一定要先找专业医生咨询，看看通过羊水穿刺术是否一定能解决你的问题。有些高龄孕妇想先做唐氏筛查，是没有必要的。因为唐氏筛查的目的是为了筛出高危人群，筛查本身并不是准确的结果，只是一个风险度的告知。而高龄已经属于高危人群，不需要再进行筛选。2013年11月21日12862
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孙晓光主任医师 北京家圆医院 妇科 患者：怀孕7周，没长胎心胎芽，做了人流，清宫。 不知道为什么，还没检查 想知道都要检查什么北京协和医院妇科孙晓光： 一次自然流产通常都有很大的偶然性， 下一次怀孕的成功率高达80%， 所以从医学的角度上讲， 不需要做很多的检查。 但是有一次流产史者通常都非常焦虑或恐惧， 对下一次怀孕忧心忡忡， 往往要求医生做这样那样的检查。 根据临床经验， 我们建议对一次流产者做一些基本的检查： 感染项目的筛查：包括衣原体支原体 HIV HCV HBsAG RPR等。 内分泌的检查： 激素六项 甲功 影像学检查如超声。 有非常多的因素会影响胚胎的发育，但是彻底的检查往往是有创的或者是费钱的，例如染色体、宫腔镜等，建议一次流产者暂时不必检查。2012年10月10日7593
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刘建华主任医师 上海第九人民医院 妇产科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 今年正月孕十九周多,保胎失败流产,孕前检查疑似鞍型子宫?不全纵隔子宫?其它都正常,想知道什么原因引起的流产,下次怀孕要做什么检查 2011年在深圳第一人民医院检查疑似鞍型子宫，深圳妇幼保健院检查疑似不完全纵隔子宫,都没有建议手术。孕前其他检查都正常,孕期有下身出血医生诊断先兆流产黄体酮保胎,十九周多住院保胎失败流产 想知道什么原因引起流产,下次怀孕要,先做什么检查?子宫发育异常是否要手术?谢谢患者：阴道彩超,子宫前位,5.9*4.3*7.7cm外型轮廓正常,横径较宽,可见宫底下陷呈弧形。纵切面子宫体大小型态正常,横切面子宫体下段形态正常。宫体下段及宫颈未见明显异常,双侧卵巢可见,双侧附件区未见明显异常回声考虑双角子宫。 还有妇幼的检查单子宫前位,子宫切面内径5.9*4.5*7.7cm,外形轮廓正常,横径较宽,宫底横切面较宽,但宫底仍向外凸。宫内结构异常,宫底部中央似可见低回声的纵隔回声,宫底部内膜回声被分成左右两部分,双侧厚均1.1cm,在子宫下部汇合,子宫直肠凹未见积液暗区。双侧卵巢可见,双侧附件未见明显异常声像。考虑不完全纵隔子宫可能上海交通大学医学院附属第九人民医院妇产科刘建华：继续再次怀孕，怀孕后即保胎，60%的能接近或到足月妊娠。如果还是4~5个月流产，可来检查，部分人能做手术，进行子宫整形术。还有你的年龄？患者：谢谢您这么快就给我回复,我29岁了，我还想咨询一下刘主任我的子宫畸形严重吗?是鞍型还是不完全纵隔呀?什么程度需要手术，非常期待你能给我指点一下,现在我都不知道怎么办。上海交通大学医学院附属第九人民医院妇产科刘建华：不算是严重的一种，应算是鞍形子宫。如果手术，手术是鞍形子宫整形术，又叫重建术。患者：非常的感谢您!要祝福像你这样医德高尚的人一生平安健康,还有个问题再麻烦您一下昨天门诊的医生说可能是不完全纵隔子宫，要做宫腔镜切除手术，之前做产检查做了几次超都是说是鞍型子宫，流产后复查超 流产后子宫, 前位8.5*8.5*4.7cm形态增大,横切呈鞍状,实质回声均匀，其内未见异常结构,未见流血信号。宫颈4.0*2.3cm考虑纵隔子宫。我觉得还是你要有经验些想你帮忙指点一下,是不是如果确诊是纵隔子宫都要手术,不管畸形严重还是轻微?上海交通大学医学院附属第九人民医院妇产科刘建华：不管是哪种情况，先不要做手术。再怀孕一次保胎，因为手术是不得已才做的，成功率仅50~60%。患者：真的非常感谢您!你是我,就医以来第一个,这么仔细帮我解答疑惑的好医生，我听你的半年后再备孕，请问像我这样不明原因,流产过一次备孕前要做哪些必要的检查?上海交通大学医学院附属第九人民医院妇产科刘建华：不用做特别的检查，只要怀孕前做一般的妇科检查即可，但怀孕后一定要积极保胎。患者：谢谢您!有好消息一定先告诉你。2012年02月12日11687
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秦明春副主任医师 广西中医药大学附属瑞康医院 妇科 反复流产，是在怀孕两次或者两次以上均发生流产的现象。一旦发生反复流产现象，不要急于怀孕，而是应该细致检查病因。才能避免再次发生流产。1.了解病史，妇科双合诊等检查；查白带常规，支原体、衣原体检查，必要时性病等检查；2.B超检查了解子宫内膜情况，监测排卵；3.月经来潮查激素水平（性激素六项），甲状腺功能，血糖，胰岛素水平等。4.血常规、血型（ABO/Rh）、ＴＯＲＣＨ（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）等；女性o型血。还需要查男方血型；5.免疫相关抗体：心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗滋养层抗体、抗甲状腺抗体、封闭抗体、ＡＢＯ血型抗体（可选择）等；6.男方精子质量检查；7.双方染色体检查；8.必要时宫腔镜检查，腹腔镜检查等。以上仅供参考，检查项目因人而已，医生会根据你的情况判断选择检查，且有些医院不可能进行全部检查。除了以上之外，还有可能一些未知的原因，目前无法检测，建议受孕尽早采用中西医结合保胎治疗，提高受孕率。2012年01月20日11180
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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 经常会有很多孕早期复发性流产患者就诊时，拿出她和丈夫孕前的血型测定报告，说自己是“O”型血或“Rh阴性”血型，并在外院或中药治疗多次，抗体滴度始终不减，因而常常为此焦虑不已。其实不然，我们需要正确认识自己的血型，及血型抗体测定的意义。母儿血型不合，主要有ABO和Rh型两大类，ABO血型不合较多见，病情多较轻，易被忽视。Rh血型不合在我国少见，但病情严重，常致胎死宫内或引起新生儿核黄疸。所谓母儿血型不合或新生儿溶血病是孕妇和胎儿之间血型不合而产生的同溶血性免疫疾病，可发病于胎儿和新生儿的早期。当胎儿从父方遗传下来的显性抗原恰为母亲所缺少时，通过妊娠、分娩，此抗原可进入母体，刺激母体产生免疫抗体。当此抗体又通过胎盘进入胎儿的血循环时，可使其红细胞凝集破坏，引起胎儿或新生儿的免疫性溶血症。所以通常不会发生在早孕期，如果有孕晚期流产或水肿胎孕史的患者，才会可疑有溶血症。溶血症对孕妇无影响，但病儿可因严重贫血、心衰而死亡，或因大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疸而死亡，即使幸存，其神经细胞和智力发育以及运动功能等，都将受到影响。一、病因 ABO血型系统中，孕妇多为O型，父亲及胎儿则为A、B或AB型。胎儿的A、B抗原即为致敏源。Rh血型中有6个抗原，分别为C、c、D、d、E、e，其中以D抗原性较强。致溶血率最高，故临床上以抗D血清来检验。当母亲或新生儿红细胞与已知的抗D血清发生凝集，即为Rh阳性，反之则为阴性。Rh阴性的孕妇，偶亦可被其他抗原致敏而产生抗体，如抗E抗C抗体等，从而发生母儿血型不合。胎儿红细胞正常不能通过胎盘，仅在妊娠或分娩胎盘有破损时，绒毛血管内胎儿红细胞才能进入母体，并根据进入的量、致敏次数，影响到抗体产生的多少及最后引起胎婴儿溶血的轻重等。血型抗体是一种免疫球蛋白，有IgG、IgM两种。IgG分子量小（7S－r球蛋白），为不完全抗体（胶体介质抗体或遮断性抗体），能通过胎盘；而IgM分子量大（19S－γ球蛋白），为完全抗体（盐水凝集抗体），不能通过胎盘。Rh、ABO血型抗体能通过胎盘起作用的是IgG。二、病理及临床表现 （一）因红细胞破坏增加，网状内皮系统及肝、肾细胞可有含铁血黄素沉着。（二）骨髓及髓外造血组织呈代偿性增生，肝脾肿大，镜检在肝、脾、肺、胰、肾等组织内可见散在髓外造血灶。（三）贫血导致心脏扩大，血浆蛋白低下、全身苍白、水肿、胸腹及心包等组织内可同凶散在髓外造血灶。（四）高胆红素血症可引起全身性黄疸及核黄疸。核黄疸多发生在基底核、海马钩回及苍白球、视丘下核、尾状核、齿状核等处。神经细胞变性，胞浆黄染，核消失。轻症者多无特殊症状，溶血严重者，可出现胎儿水肿、流产、早产甚至死胎。娩出后主要表现为贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸及核黄疸。症状的轻重取决于抗体的多少、新生儿成熟度及代偿性造血能力等。三、诊断 主要依靠实验室的特异性抗体检查。凡既往有流产、不明原因的死胎、输血史或有新生儿重症黄疸史者，均应除外母儿血型不合可能。孕妇产前应常规查血型，如为O型，而其夫为A、B、AB型者应作特异性抗体检查，阴性者提示已被致敏，Rh血型不合抗体效价>1:32，ABO血型不合抗体效价>1:512者提示病情严重。有条件时可行羊水检查，利用分光光度计，作羊水胆红素吸光度分析，于450mμ处吸光度差（△ O D450）>0.06为危险值；0.03～0.06警戒值；<0.03为安全值。孕36周以后，羊水胆红素含量0.03>0.06mg%为正常值；>0.2mg%提示胎儿有溶血损害。四、处理 （一）孕期处理1．综合疗法为提高胎儿抵抗力及胆红素代谢能力，于孕24周、30周、33周各进行10天综合治疗，方法如下：每日静注50%葡萄糖40mg加维生素C100mg；吸氧，每日2～3次，每次15～20分钟维生素E30mg，每日3次。必须时可延长治疗时间及增加疗程。约产前2周，每日口服苯巴比妥10～30mg，每日2～3次，可增强胎肝细胞葡萄糖醛酸转移酶的活性，加强胆红素代谢，以减少核黄疸发生机会。2．中药茵陈蒿汤（茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g）每日一剂煎服，至分娩。3．引产妊娠36周以后，遇下列情况可考虑引产：①抗体效价：Rh血型不合抗体效价>1:32，ABO血型不合抗体效价>1:512；②有过死胎史，尤其因溶血病致死者；③胎动、胎心率有改变，提示继续妊娠对胎儿已不安全；④羊水呈深黄色或胆红素含量升高。（二）产时处理争取自然分娩，避免使用镇静、麻醉剂，以免增加胎婴儿窒息机会。做好新生儿抢救准备。娩出后立即断脐，以减少进入儿体内的抗体，并留脐带约10cm长，以备注药或必要时换血用。胎儿出生后，立即从脐静脉注入25%葡萄糖10ml、维生素C100mg、尼可刹米125mg及/或氢化考的松25mg。另留胎盘侧脐血送检血型、胆红素、特殊抗体测定及红细胞、血红蛋白和有核红细胞检查等。（三）新生儿处理注意三个关键时间：1、初生1～2天，轻症者注意黄疸出现时间，加重速度和程度。若出生时贫血严重，脐血血红蛋白<12g%者，应考虑输血；2、2～7天，重点是针对并防止因高胆红素血症可能引起的核黄疸，应严密监视血清间接胆红素升高的程度和速度，勿使超过发生核黄疸的临界浓度(18～20mg%）；3、产后2个月内，注意红细胞再生功能障碍所致的贫血，必要时输血。预防核黄疸的治疗预防核黄疸有下列三种方法：⑴药物加速胆红素的正常代谢和排泄；⑵光照疗法变更胆红素排泄途径；⑶换血疗法机械性地去除胆红素；致敏红细胞和抗体。1．药物疗法⑴激素、血浆、葡萄糖综合疗法 肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统，促进葡萄糖醛酸与胆红素结合，亦能抑制抗原机体反应，以减少溶血；白蛋白能与游离胆红素结合使之不易透过血脑屏障，故可用强的松2.5mg，每日3次口服，或氢化考的松10～20mg静滴及25%白蛋白20ml或血浆25～30ml静滴等。⑵苯巴比妥 5mg/kg，每日3次口服，5－7天。⑶中药三黄汤 茵陈9g、制大黄1.5g、黄芩4.5g、黄柏4.5g、山栀3g、煎服，有解毒利胆作用。2．光照疗法光照疗法可使间接胆红素氧化分解为水溶性产物双吡咯和胆绿素，从胆汁和尿中排出。光照波长以425～475mμ兰光为好。如没有兰光也可用日光灯管作白光照射，效果稍差。光照24小时血清胆红素未下降或反上升者，应考虑换血。3．换血疗法对产前诊断明确，胎儿出生后症状、体征明显者，经治疗胆红素继续上升接近18mg%者，考虑换血。综上所述，提出几点建议：1.孕前没有必要测ABO抗体，应该是孕晚期，建议孕20周后，孕妇与丈夫共同抽血检测ABO抗体效价以推断新生儿溶血疾病可能性，并作出相应处理。抗体效价可有所变化，如果是在减小，表示新生儿溶血机会减少。2.如果是Rh阴性的女性，应首先查其夫是否也是Rh阴性，夫妻双方Rh血型一致就不会有问题；再是否是首次妊娠，首次妊娠还未产生抗体，不会有太大的危除发生；如果发生过早期流产（人工流产或自然流产），均不必查滴度，曾经晚期流产过或足月产过，则一定要查抗D滴度，必要时再用药治疗，建议孕20周后测定抗体。3.新生儿溶血处理，孕前预防治疗在妇科，产后治疗在新生儿科。2011年11月14日24469
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