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胡述提主任医师 南阳市中心医院 胸外科 随着全国各地新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠)疫情政策的调整,又恰逢即将进入流行性感冒(以下简称流感)流行的季节,仅以本文,希望大家对新冠、流感及上呼吸道感染(以下简称上感)有个简单的认知,减少不必要的恐慌。先来个速读版(点击可放大查看):普通感冒普通感冒多由病毒感染引起的上呼吸道感染性疾病,是最常见的社区获得性感染,引起普通感冒的病毒很多,主要包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、副流感病毒,甚至是肠道病毒。普通感冒又称急性鼻炎或上呼吸道感染,大家也俗称它为“伤风”。上呼吸道感染多发于冬春季节,多为散发,且可在气候突变时小规模流行,可反复发病。主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫空气传播,或经污染的手和用具接触传播。【临床表现】普通感冒通常疾病较急,主要表现为鼻部症状,如鼻塞、打喷嚏、流清水样鼻涕,也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。2~3天后鼻涕变稠,可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等,有时可由于咽鼓管炎导致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。查体可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物,咽部可为轻度充血。(图源:太帅图库)【实验室检查】血液检查因多为病毒性感染,白细胞计数正常或偏低,伴淋巴细胞比例升高。继发细菌感染者可见白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。并发症】少数患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。以咽炎为表现的上呼吸道感染,部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等,少数患者可并发病毒性心肌炎,应予以警惕。【诊断】根据鼻咽部症状特征,结合周围血象和阴性的胸部X线检查可做出临床诊断。一般无需病因诊断,特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离,或病毒血清学检查等确定病原体。咽炎、扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎这些上呼吸感染未涉及下呼吸道气管、支气管、肺部,因此单纯的上呼吸道感染胸部X线的影像诊断多为未见异常(图1)。图1流行性感冒流行性感冒(以下简称流感)是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行,北方常在冬春季,而南方全年可以流行。流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性,病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3~7天,儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过1周,人群普遍易感。【临床表现】主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达39~41℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适,颜面潮红,眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无流感症状。感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。无并发症者呈自限性,多于发病3~4天后发热逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需较长时间。(图源:太帅图库)【实验室检查】血常规外周血白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。血生化可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高,部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。从动脉血气分析来看,重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降,酸碱失衡。脑脊液中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高,急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常,蛋白增高。病毒核酸检测的敏感性和特异性很高,且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量PCR和快速多PCR。影像学表现并发肺炎者影像学表现为肺内斑片状浸润影、间质性改变和大片实变(图2)、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。图2【并发症】肺炎:最常见的并发症,流感病毒可侵犯下呼吸道,引起原发性病毒性肺炎,重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染,严重者可出现ARDS。神经系统损伤:包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barresyndrome)等,其中急性坏死性脑病多见于儿童。心脏损伤:主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高,心电图、心脏超声等异常,严重者可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。肌炎和横纹肌溶解:主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高和急性肾损伤等。脓毒性休克:主要表现为低血压、组织灌注不足及多器官功能不全等【诊断】主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在流感流行季节,即使临床表现不典型,特别是有重症流感高危因素或住院患者,仍需考虑流感可能,应行病原学检测。在流感散发季节,对疑似病毒性肺炎的住院患者,除检测常见呼吸道病原体外,还需行流感病毒检测。临床诊断病例有流行病学史(发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触,或属于流感样病例聚集发病者之一,或有明确传染他人的证据)和上述流感临床表现,且排除其他引起流感样症状的疾病。确定诊断病例有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:流感病毒核酸检测阳性;流感抗原检测阳性;流感病毒培养分离阳性;急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或以上升高。新型冠状病毒肺炎新型冠状病毒(SARS-CoV-2)属于β属的冠状病毒,与其他病毒一样,新型冠状病毒基因组也会发生变异,某些变异会影响病毒生物学特性。世界卫生组织(WHO)提出的“关切的变异株”(variantofconcern,VOC)有5个,分别为阿尔法(Alpha)、贝塔(Beta)、伽玛(Gamma)、德尔塔(Delta)和奥密克戎(Omicron)。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成为主要流行株。现有证据显示Omicron株传播力强于Delta株,致病力有所减弱,我国境内常规使用的PCR检测诊断准确性未受到影响,但可能降低了一些单克隆抗体药物对其中和作用。【流行病学】传染源主要是新型冠状病毒感染者,在潜伏期即有传染性,发病后5天内传染性较强。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中经气溶胶传播。接触被病毒污染的物品后也可造成感染。人群普遍易感。感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力。【临床表现】潜伏期1~14天,多为3~7天。以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等为主要表现。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和(或)低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是,重型、危重型患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等,无肺炎表现。在感染新型冠状病毒后也可无明显临床症状。曾接种过疫苗者及感染Omicron株者以无症状及轻症为主。有临床症状者主要表现为中低度发热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。多数患者预后良好,少数患者病情危重,多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群。儿童病例症状相对较轻,部分儿童及新生儿病例症状可不典型,表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。【实验室检查】病原学检查主要采用核酸扩增检测方法,在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、粪便等标本检测新型冠状病毒核酸。核酸检测会受到病程、标本采集、检测过程、检测试剂等因素的影响,为提高检测准确性,应规范采集标本,标本采集后尽快送检。血清学检查包括新型冠状病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳性,发病1周内阳性率均较低。由于试剂本身阳性判断值原因,或者体内存在干扰物质(类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等),或者标本原因(标本溶血、标本被细菌污染、标本贮存时间过长、标本凝固不全等),抗体检测可能会出现假阳性。一般不单独以血清学检测作为诊断依据,需结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况进行综合判断。胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。多系统炎症综合征(MIS-C)时,心功能不全患者可见心影增大和肺水肿。【诊断】诊断原则根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析,作出诊断。新型冠状病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。未接种新型冠状病毒疫苗者,新型冠状病毒特异性抗体检测可作为诊断的参考依据。接种新型冠状病毒疫苗者和既往感染新型冠状病毒者,原则上抗体不作为诊断依据。【临床分型】(一)轻型临床症状轻微,影像学未见肺炎表现;(二)普通型具有上述临床表现,影像学可见肺炎表现;(三)重型成人符合下列任何一条:1.出现气促,RR≥30次/分;2.静息状态下,吸空气时指氧饱和度≤93%;3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg;4.临床症状进行性加重,肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展>50%。儿童符合下列任何一条:1.持续高热超过3天;2.2.出现气促(<2月龄,RR≥60次/分;2~12月龄,RR≥50次/分;1~5岁,RR≥40次/分;>5岁,RR≥30次/分),除外发热和哭闹的影响;3.静息状态下,吸空气时指氧饱和度≤93%;4.辅助呼吸(鼻翼扇动、三凹征);5.出现嗜睡、惊厥;6.拒食或喂养困难,有脱水征。(四)危重型符合以下情况之一者:1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气;2.出现休克;3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。【重型/危重型早期预警指标】(一)成人有以下指标变化应警惕病情恶化低氧血症或呼吸窘迫进行性加重;组织氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高;外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6(IL-6)、CRP、铁蛋白等进行性上升;D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高;胸部影像学显示肺部病变明显进展。(二)儿童有以下指标变化应警惕病情恶化:呼吸频率增快;精神反应差、嗜睡;乳酸进行性升高;CRP、PCT、铁蛋白等炎症因子明显升高;影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展;有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)、有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)和新生儿。上海市公共卫生临床中心呼吸与危重症医学科李锋教授点评:普通感冒很常见,因为导致普通感冒的病原体很多,包括鼻病毒、腺病毒、冠状病毒(大部分)等,更重要的是这些病毒在普通个体身上有一定程度的定植(共存),尤其是老年人、长期卧床、合并有呼吸道基础疾病的人群。流感的病原体很明确,即流感病毒。尽管流感病毒分为4型,对人类有影响的主要是A型和B型,其中A型的致病力更强。A型和B型流感病毒所引起的流感也分别被称为甲型流感和乙型流感。在甲型流感中,学界根据病毒的特定标志物对其进行亚型分类,血凝素(hemagglutinin,H)和神经氨酸酶(neuraminidase,N)最常用,民众经常听到的H3N2既是如此。在甲型流感中,有一类疾病容易引起概念混乱,即“禽流感”。禽流感指的是禽流感病毒在禽类中导致的流感样疾病(大家所熟知的“鸡瘟”),由于该类病毒同样也属于甲型流感病毒,因此也使用HxNx进行亚型分类。一般情况下禽流感病毒并不直接影响人类,但是有些禽流感病毒亚型对人也会产生影响,引起人感染,称为“人感染禽流感病毒”,如前些年的H5N1、H7N9,这些病毒一旦感染人,病死率较普通人流感更高。流感被认为是传染性疾病,它的基本特点之一就是要有流行病学史,即出现在流感季节。假如在非流感季节,诊断流感的可能性就大幅下降了。新型冠状病毒特指的是2019年新出现的冠状病毒的一个亚型(SARS-CoV-2),由此病毒引发的疾病被称为COVID-19,全称应翻译成“新型冠状病毒病”而不是“新冠肺炎”,这告诉我们:1、只有这个亚型的冠状病毒感染才能被认为是“新冠”,其它亚型的感染很可能只是普通感冒;2、尽管该病毒最早被人类认识时是因为其导致了“肺炎”,但是随着疫情和病毒的演变,大家逐渐认识到“肺炎”只是病程中比较严重的一种形式,对于大多数人而言,远没到这种程度,目前大量出现的无症状感染者即是最好的说明。症状的出现提示了病毒对人体的侵犯,由于侵犯部位的不同,比如鼻、咽、喉等,也导致了不同的临床表现,比如流涕、咳嗽、咽痛、声音嘶哑等。有些患者可能会出现发热或者头痛,但往往是自限性的,时间较短。无症状感染者提示的是一种人与微生物共存的状态,可以简单的理解为病毒附着在口、鼻腔粘膜而对人体没有伤害。这种共存的现象,不仅仅在于新冠,还有普通感冒和流感,甚至超越“病毒”的领域。在我们人体中,大量的微生物(远不止病毒)定植在肠道、口、鼻腔,随着微生物鉴定技术的发展,在下呼吸道也发现大量的微生物,最大的种类是真菌,而下呼吸道在传统认知中被认为是“无菌”的。在个体与病毒共存的情况下,个体是否发病以及发病后病情的严重程度,取决于个体的免疫状态以及病毒的致病能力。上述三种疾病都是如此,对于某一种特定基因型的病毒来说,比如奥密克戎,是否发病以及严重与否,人群中最大的变量是“个体的免疫状态”。一旦感染或者发病,感冒、流感、新冠这三类疾病单从上述的临床表现上,几乎无法区分,一般也不推荐使用抗体检测进行诊断,最终确诊仍然要靠核酸。但是问题来了,对于绝大多数无症状感染者,或者一般情况良好的症状轻微的感染者,为什么一定要搞清楚病原体呢?参考文献:[1]内科学/葛均波.徐永健主编.—8版本.—北京:人民卫生出版社,2013[2]抗菌药物临床应用指导原则:2015年版/《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组主编.—北京:人民卫生出版社,2015[3]《哈里森感染病学英文第3版·中文第1版》[4]http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202203/b74ade1ba4494583805a3d2e40093d88/files/ef09aa4070244620b010951b088b8a27.pdf[5]http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202011/a943c67d55c74e589d23c81d65b5e221/files/a671529d4c7b428b88489f71212df083.pdf2022年12月09日 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2022年10月28日 1812 0 3
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茹松伟主治医师 航天中心医院 老年医学一科 流感有哪些症状?流感症状往往突然发作在你感到不适,无法进行正常活动。他们通常持续五到七天,常见的症状包括38度或更高的体温、酸痛的身体,感觉疲惫或干咳、头痛。 有时流感症状包括流鼻涕、喉咙痛、难以入睡、食欲不振或腹痛。注意,打喷嚏通常不是流感的症状。 普通肝冒的症状有哪些?肝冒和流感症状相似,但是肝冒症状一般较轻,肝冒症状也逐渐出现,不像流该那样突然出现。大多数成年人会在七到十天左右从感冒中恢复过来,但症状可能会持续长达三周。普通感冒症状包括大喷嚏、肌肉酸痛、流鼻涕、喉咙痛,有时也会有头痛、咳嗽、发热、耳朵和面部发胀、发木、晕觉和嗅觉丧失。注意,腹泻、呼吸急促通常不是感冒的症状。2022年10月19日 50 0 0
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田家伟主治医师 江阴市人民医院 呼吸与危重症医学科 流感,流行性感冒,是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急,高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身酸痛等中毒症状明显,而呼吸道卡他症状轻微。流感发病有季节性,北方常在冬季,而南方多在冬夏两季,由于变异率高,人群普遍易感。发病率高,在全世界包括中国已引起多次暴发流行,严重危害人类生命安全。流感病毒分为甲、乙、丙三型。甲型流感病毒极易发生变异。乙型流感病毒也易发生变异。丙型流感病毒一般不发生变异。流感主要通过空气中的病毒颗粒人-人传播。临床分为单纯型,胃肠型,肺炎型和中毒型。有明显的流行和暴发。急性起病,出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。鼻咽部症状较轻。可有食欲减退,胃肠型伴有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状。肺炎型者表现为肺炎,甚至呼吸衰竭,中毒型表现为全身毒血症表现,严重者可致循环衰竭。流感的治疗要点包括:1、隔离对疑似和确诊患者应进行隔离;2、对症治疗可应用解热镇痛药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等;3、抗病毒治疗应在发病48小时内使用。奥司他韦成人剂量每次75mg,每日2次,连服5天。4、支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养,给易于消化的食物。流感的预后与病毒毒力、自身免疫状况相关。年老体弱者易患肺炎型流感,而且病死率高。单纯型流感预后较好。2022年08月13日 157 0 2
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王晓怡主治医师 和平里医院 普通内科 一、什么是流感?用一句话概括就是,流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病。流感和普通感冒都属于病毒感染,两者的区别就在于,前者是由流感病毒感染所致,后者由除流感以外的其他病毒引起,包括鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肠道病毒(埃可病毒、柯萨奇病毒)。流感病毒分为甲、乙、丙、丁四种。引起成人流行的主要是甲流和乙流,常伴呼吸道症状,消化道症状比如呕吐腹泻通常不属于成人流感感染的表现,但可见于儿童感染者,幼儿也可发生丙型流感。二、流感有哪些特点?哪些人群需要特别警惕?流感并发症有哪些?北京地区每年11月到次年3月是流感的流行期。患者常出现显著的全身毒血症状,比如长时间的高热(体温>39度),异常明显的肌肉疼痛及乏力。常伴有其他症状比如颜面潮红、结膜充血、呼吸道表现,比如咽痛、咳嗽、鼻塞流涕。幼儿可能无法表达他们的不适,但往往发热更严重,甚至有热性惊厥,呼吸道表现不太明显,但有更多的胃肠道不适,比如恶心、呕吐、腹泻和食欲不振。一些高危人群需要特别警惕,虽然流感一般是急性自限性疾病,在健康个体中通常不造成并发症,但在高危人群中容易引起严重并发症甚至死亡。这些人群包括小孩尤其是年龄在5岁以下,老年人年龄大于65岁;有基础疾病,比如心脑血管疾病(比如心衰、严重的冠心病、中风)、慢性肺病(慢阻肺、肺间质纤维化、支气管哮喘)、肝肾疾病、血液系统疾病;肥胖(BMI>30)或消瘦;妊娠;癌症患者;免疫低下(艾滋病、糖尿病血糖控制不好、服用激素或免疫抑制剂患者)。流感最常见的并发症是肺炎,包括原发性病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或两者混合性肺炎。其他并发症包括肌炎、急性心梗、心肌炎、心包炎、脑炎、脑病及休克等。如果出现严重咳嗽、甚至呼吸困难、憋气等预警症状,要高度警惕是否并发了肺炎甚至是急性呼吸窘迫综合征,要立即就医。三、筛查流感需要做什么检查?流感的血常规有何规律?通常医生会化验血常规和C反应蛋白。C反应蛋白可以反映炎症的严重程度,在肺炎,尤其是细菌性感染中往往明显升高。白细胞及其分类的数值高低也就是我们常说的“血象”,在流感人群中往往有规律可循。如果白细胞总数和中性粒细胞绝对值没有升高,而淋巴细胞绝对值降低,则提示病毒感染,有流感的可能,这里需要说明,这样的血象往往形成中性粒细胞百分比偏高,而淋巴细胞百分比偏低,但与细菌感染形成的中性粒细胞百分比偏高、淋巴细胞百分比偏低绝然不同,后者以中性粒细胞绝对值升高为特征。临床诊断流感需要进行流感病毒抗原检测,用一根棉棒在咽部或者鼻腔进行擦拭取样,然后化验。检查咽部的称为咽拭子,在咽后壁和腭扁桃体部位进行抹擦;检查鼻腔的称为鼻拭子,要插入鼻腔达到一定深度,留置数秒后旋转棉棒使充分接触鼻腔黏膜。检查的时候,咽拭子会诱发恶心,鼻拭子会有鼻腔刺激感、诱发打喷嚏或流眼泪,但是充分的采样是准确报告的前提,需要病人的理解和充分的配合。四、流感如何治疗?对于病毒感染,抗生素(如阿莫西林、头孢、阿奇霉素等)无效。奥司他韦对甲型和乙型流感病毒有效。国内使用的奥司他韦的商品名有进口的达菲,也有国产的可威、奥尔菲。奥司他韦通过抑制病毒从被感染的细胞中释放,从而减少了甲型或乙型流感病毒的播散,且并不影响人体对感染产生的正常免疫反应,因此,越早服用效果越好。重症或高危人群不必等待病毒检测结果,应尽早启动抗流感病毒治疗。口服奥司他韦,治疗用药一天两次,成人常规剂量每次75mg,儿童根据体重计算,共5天。五、预防流感有哪些措施?接种流感疫苗是目前预防流感最有效的手段,可以降低罹患流感的概率并减轻患病后的严重程度。每年流行的流感病毒株都不尽相同,因此流感疫苗需要每年接种,在流感流行季节前接种,一般是10-11月。对鸡蛋或疫苗成分过敏者禁忌接种。保持室内通风;勤洗手、不用手触碰眼口鼻;流感流行季尽量避免去人群聚集场所;家庭成员出现流感患者时,尽量避免近距离接触,戴口罩,室内通风;保持充足的睡眠,足够的饮水,良好的心态等等,这些健康的生活方式都有助于降低感染机率。必要时也可口服奥司他韦进行预防,预防用药一天一次,成人常规剂量每次75mg,儿童根据体重计算,至少10天。2022年06月27日 947 0 1
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