卵巢早衰

对于女性朋友，提起AMH可能并不陌生，多数人都亲身经历过AMH的检测……一些未婚女性，体检或者遭遇月经紊乱时，经常会被要求查“性激素六项+AMH”……育龄期女性或遭遇不孕症的女性，AMH几乎是个必查项……围绝经期女性，也经常会被要求查AMH，判断是不是快要绝经了……那AMH到底是个什么鬼？它的数值高低又代表什么，是不是AMH高就意味着卵巢功能好，而AMH低就意味着卵巢功能差呢？今天就一起来看一下。一、AMH是什么？AMH，中文名称：抗苗勒管激素，或称抗米勒管激素，英文全称anti-Müllerianhormone，简称AMH，是转化生长因子-β超家族成员之一。AMH蛋白于1953年由AlfredJost教授首先发现。在男性中，AMH主要由睾丸支持细胞分泌，诱导苗勒管的退化。在女性中，AMH主要由卵巢的颗粒细胞分泌，在窦前卵泡和小窦卵泡中AMH表达水平处于峰值，当卵泡直径增大至8mm左右时AMH的表达水平骤然下降。也正是因为此，AMH在一定程度上反映了直径2-8mm小卵泡的数量，所以经常采用AMH作为评估卵巢储备功能的一项指标。二、AMH的正常范围值是多少？实际上，AMH并没有一个标准的、统一的正常值范围。前面我们知道，AMH主要由卵巢内直径2-8mm小卵巢的颗粒细胞产生，一定程度上反映卵巢功能。所以，简单说：不怕高，AMH值越高，可以简单理解为卵巢内小卵泡数目多，卵巢功能好，如此，没有生育需求的时候，卵巢功能好是一种女人最大的隐形资本；而对生育来说，只要卵多，就不担心要不了孩子。但过于极端总是不好的，AMH也一样，过高或者过低都不“正常”。AMH高了会怎样？2023年欧洲人类与生殖胚胎学会（ESHRE）、美国生殖医学会（ASRM）、美国内分泌学会和欧洲内分泌学会联合署名发布的2023版PCOS国际循证指南中提出：可以使用AMH代替超声用于评估成人卵巢存在多囊样改变，并将这一截断值定为4.4ng/ml。然而实际上，由于AMH检测方法、检测仪器和试剂、人群等个体化因素的影响，这一界值并非绝对标准，实践中仍有许多问题需要去综合考虑。与AMH高正相反，AMH值低似乎更“可怕”。2010年欧洲人类与生殖胚胎学会（ESHRE）提出AMH低于0.5~1.1ng/ml提示卵巢储备功能减退。AMH越低，一定程度上提示卵巢储备越低。如果比较年轻，可能有卵巢早衰趋势；如果年龄较大，可能到了更年期阶段，备孕也会相对困难。需要强调的是：卵巢储备功能还有另外两个指标：月经期的基础性激素（主要是基础FSH）、月经期阴超下的卵巢内的窦卵泡数（AFC）。一般来说，需要基础FSH、AFC和AMH三项结果一致提示卵巢功能减退时才可认定诊断，而当三者结果不一致时，以AFC最具诊断价值。三、影响AMH检测的因素不同AMH试剂盒、样本前处理和保存条件等系统因素，以及受检者自身的身体状态和用药情况等，会对AMH结果产生一定影响。1. 系统因素检测前，将测试样本中补体失活，可使检测的AMH值明显升高；检测前是否对血清样本预稀释以及样本预处理的方法，对AMH检测结果也具有重要影响。不同试剂盒识别不同的单克隆抗体会导致AMH检测结果出现差异。2. 性生理期与昼夜节律    年龄是影响AMH最主要的因素，AMH水平在不同年龄阶段存在较大范围的波动。3. 妊娠    在妊娠期间，卵巢功能维持相对静止状态，分泌AMH的卵泡数量减少，血液稀释以及血浆结合蛋白增加，AMH水平从孕中期开始降低，到妊娠末期降至最低（约为妊娠前50%），随后在产后4d迅速恢复。4. 超促排卵    “试管婴儿”超促排卵期间，血清AMH水平往往有一定程度的降低。使用GnRH激动剂7d后血清AMH水平降低约14.9%～24%，14d后AMH水平则较使用前升高13%～17.4%。然而在降调节28d后，AMH水平对GnRH激动剂的反应变化因人而异；8周和12周后，血清AMH基本维持在用药前水平。5. 避孕措施    多项研究表明口服避孕药（OCP）对女性AMH水平有明显抑制作用；停避孕药后，短时间内AMH有“反弹”趋势。6. 其它种族、肥胖、吸烟、环境暴露、疾病或手术等也可能影响血清AMH水平。有研究统计，卵巢囊肿剥除术后，AMH明显降低状态需要大概3-6个月后才会逐渐回升。总之，AMH虽然在一个月经周期内基本恒定，而且随着年龄增加，总体呈下降趋势，但由于受到外界一些因素的干扰，以及自身个体化的差异，可能会出现不一致甚至异常的结果，此时切不可因此而认为卵巢储备功能“变好”或者“变差”，需要结合月经周期改变情况、月经期基础FSH、阴超下卵巢内窦卵泡数等综合评估。四、AMH的临床价值1. 用于评估卵巢储备功能如前所述，AMH确实是目前常用的卵巢储备功能评估的指标之一。2023年《AMH临床应用专家共识（2023年版）》也明确指出：AMH是目前评估卵巢储备功能最好的指标。但截断值在哪里仍有待于进一步明确。也即到底AMH何时算高？何时算低？此外，对卵巢功能的评估应在完整的临床评估下解释检测结果（考虑年龄、危险因素、既往治疗史和患者个体反应等），未证实卵巢储备检测对正常育龄女性有益或作为检测卵巢功能的随机生物标志物。值得注意的是：1.会遇到医生或者患者本人仅凭AMH升高或者降低来认定卵巢储备功能好坏的？切不可单凭一项检验结果就做出诊断；2.如何理解“未证实卵巢储备检测对正常育龄女性有益”？实际上，正常育龄女性，无论是否有生育需求，卵巢储备功能的总体趋势是明确的。所以，哪怕就是处于备孕阶段的女性，又能明确诊断卵巢储备功能减退，无非就是提醒要尽快完成生育，不可盲目试孕太长时间，一种方法不能实现生育时要注意及早转变思路或寻求新的辅助生殖手段而已。除此之外，除了给患者本人徒增烦恼之外，几乎不起任何作用，因为哪怕卵巢功能再差，也不会因此而放弃生育，而要尝试生育，就是得需要一个过程。在无不孕症的女性中，卵巢储备减少并不预测未来短期的生育能力，卵巢储备检测结果不佳不一定意味着不能受孕或生育力下降。如何理解这句话？也就是说，即便明确卵巢储备功能减退，但接下来短时间内能否生育，是否能很快怀孕，是否能怀孕，生育力是否有下降，卵子质量是否变差，将来生育的孩子是否健康等，均无关系。2. 在预测绝经年龄中的应用虽然有尝试AMH用于建立预测绝经年龄的适用性模型，但AMH并不能很好地预测何时会绝经，也不预测未来月经量的变化。当进行绝经年龄的预测时，需要结合年龄、卵巢储备功能、母亲绝经年龄、生活方式等因素进行综合评估，只是说纳入AMH值和AMH值下降速率作为预测参考指标能显著增加预测的准确性。3. 用于指导促排卵某种程度上说，AMH最大的作用在于预测卵巢对促排卵药物的反应性。在2023年的抗苗勒管激素临床应用专家共识中也明确提到这一点。实际上更多的这是医生一方的任务。因为AMH高低是卵巢反应性的重要参考指标。那什么是卵巢反应性呢？简单点说：促排卵的时候，同样给2个人用了75IU的促排卵药物。结果A患者卵巢内卵泡几乎无变化，而B患者“刷”一下迅速长出N多个“大卵泡”。那这就是B患者的卵巢反应性更高。AMH检测的目的也在于此，由此可以大概预测卵巢反应性，促排卵时避免多个卵泡发育。4. 辅助某些病理状态的判定，比如PCOS更多的可能是在“多囊卵巢综合征”（PCOS）中的应用，有些地方、有些医生会将AMH高于某个数值作为PCOS的诊断标准。在2023年新版PCOS国际循证指南中也提到将AMH界定为4.4ng/ml，超过则提示有“多囊”或“多囊倾向”在。而实际上，PCOS的诊断标准里并没有把AMH的高低作为诊断标准。再一点想说明的是：不推荐青春期女性进行AMH检测评估卵巢多囊性改变及预测成年期PCOS发生风险，因为青春期女性本来就是“多囊状态”或“高AMH”。成年女性高AMH多数能够反映卵巢多囊性改变，二者具有一致性。但还是要注意结合超声。此外，AMH在一些肿瘤性疾病当中也具有一定的作用，这里就不再做过多赘述。五、如何可以提高AMH值？一般AMH值是随着年龄逐渐递减的，目前无相关逆龄的方法提高AMH，但可通过以下方式减缓AMH的下降速度。1. 可食用一些抗氧化的食品或服用保健类药品。2. 规律的生活作息，早睡早起，不熬夜，尤其建议在11点前进入睡眠状态，可有效改善内分泌紊乱。3. 积极锻炼身体，坚持运动可有效增强身体素质，每周运动4次，每次40分钟。4. 心情愉悦放松，减少工作生活压力等。六、AMH过低会不怀孕吗？怀孕与诸多因素相关，其中年龄尤为重要。AMH过低是提示卵巢内卵子数量的减少，但卵子质量则与年龄相关。例如：20岁女性AMH＜1ng/ml,提示卵子数量减少，但其卵子的质量要比35岁AMH＞2ng/ml的女性要好。因此20女性仍然比高龄女性容易受孕，但要积极备孕，抢收卵子，以免进入卵巢池枯竭，无卵可用的尴尬局面。

随着晚婚晚育、高龄生育人数的增多，女性的卵巢功能受到越来越多人的关注。所谓卵巢功能，一般是指卵巢储备功能，即卵巢内存留的卵子数量和质量，代表着女性的生殖潜能。一旦卵巢功能下降，不仅女性会出现皮肤松弛老化、入睡困难、潮热、盗汗等问题，还会导致月经不规律、生育力下降。那么，怎么知道卵巢功能好不好呢？除了相关症状外，一般可以从这些方面评估卵巢功能。1.年龄对于大部分女性来说，卵巢的衰老基本上符合年龄的增长。通常女性35岁以后卵巢功能加速下降，到了48岁~50岁时卵巢进入衰竭状态，女性也逐步进入老年。如果在40岁以前就有月经量越来越少、突然停经或者出现乳房萎缩、潮热多汗、焦虑烦躁等卵巢功能减退的表现，就要当心了。2.B超通过B超可以清晰观测到卵巢的体积大小和卵巢内的窦卵泡数量，从而能明确地反映出卵巢的状态。一般如果卵巢体积<3cm3，双侧卵巢里直径2~9mm的卵泡<5个，需要警惕卵巢功能减退的可能。3.性激素六项包括基础卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、孕酮（P），一般在月经第2-4天抽血进行检测。其中FSH是评估卵巢功能的重要指标，如果FSH值＞10IU/L，预示卵巢功能不良；FSH＞40IU/L，提示卵巢功能衰竭；FSH/LH≥3，提示卵巢储备功能及反应性下降。4.抗苗勒管激素(AMH)AMH是一种由早期窦性卵泡分泌的激素，目前认为是反应卵巢储备功能的可靠指标之一，这项检查不受月经周期和外源性性激素的影响，可以随时检测。AMH值会随着卵巢功能改变呈起伏变化。AMH浓度高，间接说明卵巢内原始卵泡的库存量多，AMH降低时，代表卵巢正在老化，女性的生育力可能会衰退。除了上面这几项外，女性的初潮年龄、生育情况、家族史、既往卵巢疾病和手术史、自身免疫性疾病等，也能为评估卵巢功能提供线索。

很多早衰的患者担心不吃激素，卵巢和子宫会变小！今天我就要告诉大家正确的认知！持续激素治疗后的出血是内膜脱落，不是卵巢排卵后发生的，所以无法实现生孩子！治疗的核心是排卵！有了排卵，自然卵巢和子宫也会维持一定的大小！

作者：张高岳，方广虹关注卵巢衰老，女人就像关注减肥一样积极热情，但延缓卵巢衰老比减肥还要难1000倍。对于成熟女性，特别是备孕阶段或者来我们这里看卵巢衰老，医生都会先开检查单让去抽血，其中最重要的就是性激素六项（女性）和抗缪勒管激素（AMH），我们需要通过对这两项指标的分析进行评估，那么今天就带大家了解一下这两项重要的指标。一、了解一下什么是女性性激素六项性激素六项检查指标包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E2）、孕激素（P）、雄激素（T）。1.1问题1：性激素六项来源于哪里？性激素六项包括垂体分泌的促性腺激素—卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL），卵巢分泌的性激素—雌激素（E2）、孕激素（P）、雄激素（T）。1.2问题2：性激素六项该在什么时候检测？我们女性的激素水平在月经周期内存在波动（见上图），因此我们性激素的检测时间有要求：请在月经周期2~5天测定，第2~3天最佳；至少1个月内未使用过性激素类药物。1.3问题3：性激素六项数值高低变化有什么参考意义呢？以下我们会针对各个激素指标进行个别分析：3.1雌激素（E2）参考值：25~45pg/ml（pg/ml×3.67=pmol/ml）临床意义：（1）卵巢早衰隐匿期：基础E2升高，FSH正常，是介于卵巢功能衰竭和正常之间的中间阶段，即卵巢早衰隐匿期。这是因为卵巢功能降低时，FSH逐渐升高，在一定程度上FSH刺激卵巢产生较多的E2，E2负反馈作用于垂体，又使FSH分泌降低，出现FSH正常而E2升高。随着年龄增加和卵巢功能衰竭，就会出现高FSH、LH，低E2状态。（2）卵巢功能衰竭：基础E2降低（＜20pg/ml），而FSH、LH升高，尤其是FSH＞40IU/L时，提示卵巢功能衰竭。3.2卵泡刺激素（FSH）参考值：5~10IU/L3.3黄体生成素（LH）参考值：5~10IU/L临床意义：FSH、LH＞25U/L，提示卵巢功能减退；FSH＞40IU/L、LH升高或＞40IU/L，提示卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为早发性卵巢功能不全（POI）。基础FSH和LH均＜5IU/L，提示低促性腺激素闭经。3.4孕酮（P）参考值：＜10nmol/L临床意义：（1）判断排卵：黄体期P＞5.0ng/mL，提示排卵。（2）诊断黄体功能不全（LPD）：黄体期血孕酮水平低于生理值，提示黄体功能不足、排卵型子宫功能失调性出血。（3）鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低。（4）辅助诊断先兆流产：孕12周内，孕酮水平低，早期流产风险高。3.5睾酮（T）参考值：0.3~2.4nmol/L临床意义：T升高多提示以下情形：1）多囊卵巢综合征；2）卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤；3）两性畸形；4）女性多毛症等。3.6泌乳素（PRL）非妊娠期PRL参考值：111~550uIU/ml临床意义：PRL升高可见于高泌乳素血症、原发性甲减、下丘脑肿瘤、颅咽管瘤、闭经泌乳综合征、子宫内膜异位；二、了解一下什么是抗缪勒管激素（AMH）？AMH是由睾丸未成熟的Sertoli细胞及卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞所分泌的一种糖蛋白。卵巢内的小窦卵泡数量越多，AMH的浓度便越高；反之，当卵泡随着年龄及各种因素逐渐消耗，AMH浓度也会随之降低，接近绝经期时，AMH便渐趋于0，可作为预测卵巢储备的标志物。2.1问题4：AMH该在什么时候检测？AMH不受月经周期影响，随时可检查！2.2问题5：做AMH检测有什么用吗？正常值：2-6.8ng/mlAMH对以下几种情况有提示及警示意义：（1）AMH是评价卵巢储备功能的良好指标，且检查较方便，不限时抽血化验即可，在一定范围内，AMH数值越高，代表卵子存量越多，AMH值越低则卵巢功能越差，当AMH值低于1.2ng/ml时，表示卵子库存量不足建议尽早受孕；（2）AMH可预测绝经年龄，如果数值趋于0，那么就离绝经不远了；（3）AMH为多囊卵巢综合症（PCOS）的诊断提供新的参考指标，若AMH值大于6.8ng/ml时，可考虑有多囊性卵巢症候群；（4）AMH对卵巢早衰，卵巢颗粒细胞瘤，儿童性别发育异常的诊断有重要的意义；（5）AMH在辅助生殖技术（ART）前能准确地预测卵巢反应，制定个体化刺激方案，一定程度提高妊娠率，降低并发症风险；总结FSH、LH、E2是依据激素调节机制来间接评估卵巢功能，而AMH由卵泡颗粒细胞分泌，监测其血清水平可直接反应卵巢状态。我们评估卵巢衰老非常需要性激素六项（女性）和抗缪勒管激素（AMH）提供数据支持。因此，对于女性卵巢健康防治中，我们建议定期体检，如果发现卵巢功能异常，及时就诊，防止卵巢早衰。

对于有生育要求的女性，我们不提倡长期激素治疗，为什么呢？首先，要了解一个概念FSH和LH：维持卵泡发育那么，激素治疗后：FSH和LH虽压的均较低，无卵泡发育，没有生殖细胞，一定是无法生育的！中药稳奏方治疗后：FSH和LH有变化，卵泡开始发育！因此，FSH和LH不是低了就好，而是需要符合早衰人群的特点，有正常反应才行！

1.如有生育需求，长期持续激素导致超声下无法探测到卵泡出现！2.中药调理帮助卵泡进入募集状态，即超声下可探测到卵泡的出现！3.出现卵泡不代表能生孩子或来月经，需要完成排卵才行！4.治疗的目的不是月经（出血），而且卵泡发育及排卵！

作者:张高岳，方广虹随着年龄的增加，衰老是一个必然的自然规律，近数十年来，女性生殖衰老即卵巢生育功能的衰退，生殖能力的下降，其具体机制还需进一步研究，当前，环境污染、化学残留、职业暴露、生活压力以及医疗风险等因素对女性卵巢功能造成的损害，使不孕症及卵巢功能早衰已成为影响人类繁衍与女性身心健康的主疾病。据统计，目前全球8000万～1.1亿不孕症患者中，约40%女性与卵巢功能衰退有关，约1%未及40岁的妇女因罹患卵巢早衰而提前绝经；另一方面，由于人类平均寿命延长以及二胎政策的放开，受生理性卵巢衰老所困的高龄女性对于提高生活质量以及延长生殖寿命的需求日益强烈。因此，开展保护女性生殖健康，防治卵巢早衰具有重要意义及广泛前景，我们在行动......一、女性生殖衰老的影响因素1.1年龄：受精力随着年龄升高逐渐下降临床上讨论生育力和不孕时，常采用一个概念——受精力，指在1个月经周期中获得1次妊娠的可能性，健康的年轻夫妇大约为25%。从近30岁起每周期临床妊娠率逐步下降，40岁以上，每周期临床妊娠率则在12%左右，与＜30岁时比较，下降了50%以上。1.2卵巢：卵母细胞的减少女性生殖衰老从成熟状态到衰退，最直接的原因是卵巢中卵母细胞的加速减少至耗尽，且有一个明显加速的阶段，从绝经前十余年起卵泡减少的速度加快，这时的加速与生殖衰老速度从此加快的进程相关联，37～38岁时是始基卵泡数减少速度加快的拐点，构成了所谓的“折棍”现象，在拐点年龄卵泡数约为25000个，绝经时减至1000个左右。1.3其他生殖衰老进程还受民族、种族、文化、地域、生活方式和社会经济状况等因素所影响，女性早期暴露于内外不良因素，如生活习惯、饮食、疾病等，也可能成为生殖衰老在不同时间启动的触发因素。二、女性生殖衰老防治工作的重点之一：防治卵巢早衰卵巢早衰（POF）是指在40岁之前出现卵巢功能衰竭的一种生殖内分泌疾病，以原发或继发性闭经为主要特征，伴随血清卵泡刺激素水平升高和雌激素水平降低，表现为潮热多汗、面部潮红、性欲低下等，其全球发病率约1%～2%，在我国发病率可达3%。卵巢早衰是一个递进过程。在早期，患者体内仍残存一定数量的卵泡，若在此时及早进行干预，也许可以挽救其生育能力。2.1目前对卵巢早衰的发病机制的认识卵巢作为女性的性腺，其主要作用为分泌生殖激素和产生卵母细胞。卵巢总卵泡数量有限且不可补充。随着女性年龄的增长，卵泡数量逐年减少，从胚胎时期的600万～700万个生殖细胞消减至围绝经期几千枚卵泡数量。若卵泡数量减少过快，可能会导致卵巢早衰，但这个过程复杂，病因繁多，发病机理不详，可能与氧化应激、卵巢周围环境的衰老等相关。2.2目前治疗卵巢早衰的策略目前POF的治疗手段繁多，在临床上常以激素补充治疗为主，辅以促排卵、生育力保存（胚胎、卵母细胞、卵巢组织冻存等）治疗等，免疫疗法、干细胞疗法、体外活化、线粒体活化、干细胞和外泌体治疗、富血小板血浆（PRP）等等也从基础研究中获得证据支持，成为女性防治卵巢早衰新的尝试，其中富血小板血浆（PRP）技术日益成熟，逐渐被应用于临床，这期也为读者详细介绍。2.2.1PRP是什么？PRP是根据全血中各组成成分沉降系数不同，通过离心法从全血中提取出来的含有超生理浓度血小板的血液浓缩制品，图2.2.1操作步骤方便、安全2.2.2PRP有什么功效？PRP血小板经激活后，可释放多种生长因子，包括PDGF、TGF-β、VEGF、EGF、IGF等，这些生长因子在细胞迁移、增殖、血管生成及伤口愈合的各个阶段都具有重要的调节作用。（1）增加内膜厚度，优化着床环境主要针对薄型子宫内膜、宫腔黏连、宫颈糜烂。薄型子宫内膜可造成临床妊娠率、活产率显著降低，PRP可用于薄型子宫内膜的治疗。（2）调控激素水平，恢复卵巢功能主要针对卵巢早衰、卵巢低反应、更年期综合征（出现月经不调、肤色没有光泽、断发脱发、皱纹增加、皮肤粗糙、腰酸腿软、乏力、阴道干涩、乳房萎缩等表现）。PRP可改善患者体内激素水平、恢复患者卵巢功能；治疗更年期综合征。（3）促进组织修复，改善妊娠结局；主要针对生育能力下降、反复流产、反复种植失败。除了针对性的治疗，建议广大女性保持良好的生活习惯，不吸烟、不饮酒、不熬夜，每天至少活动30分钟以上。另外，卵巢早衰并非毫无征兆。一旦发现自己月经量减少或突然停经，就应及时去看医生。建议女性朋友每年至少检查一次身体，及时发现及时治疗。