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张宏涛医师 首都儿科研究所附属儿童医院 心脏外科 作为儿童期的一种少见实体瘤，卵巢肿瘤年发病率仅约10万分之2.6-3，其中恶性肿瘤仅占10%-20%。然而，少见或者罕见不代表不存在，当自己的孩子最终确诊卵巢肿瘤时，我们该如何接受规范治疗呢。之前一篇文章我已经简述过卵巢畸胎瘤，它是卵巢常见生殖细胞肿瘤中的一种，而大体讲，卵巢肿瘤共分三类，即生殖细胞肿瘤、性索-间质来源肿瘤和上皮性肿瘤。在儿童中，生殖细胞肿瘤占到了60%~80%（成人则上皮性肿瘤最多见），而卵巢性索-间质肿瘤（ovarian sex cord stromal tumor，SCST)仅占卵巢肿瘤的大概4.3%-6%，而本文主角，性索-间质肿瘤“下属”的卵巢支持－间质细胞瘤（Sertoli－Leydig cell tumor，SLCT）则更为罕见，占卵巢肿瘤比率＜0. 5％ 。一、什么叫性索间质肿瘤。在胚胎发育过程中，原始性腺中的性索组织演变成卵巢的颗粒细胞，原始性腺中的特殊间叶组织演变成女性卵巢的泡膜细胞。SCST是由上述性索间质组织或特殊的间叶组织演化而形成的肿瘤，它们保留了原来各自的分化特性，肿瘤可由单一细胞构成，如颗粒细胞、泡膜细胞、支持细胞、间质细胞；也可由两种或多种细胞成分组合而成。大部分卵巢性索间质肿瘤为良性，而恶性卵巢性索间质肿瘤主要包括颗粒细胞瘤、恶性卵泡膜细胞瘤、中低分化支持-间质细胞瘤、恶性类固醇细胞瘤、具有恶性潜能环管状性索肿瘤等，其中以前三者较多见。二、什么叫支持-间质细胞瘤（Sertoli－Leydig cell tumor，SLCT）。卵巢支持－间质细胞瘤（SLCT）由形态学上类似于男性 Sertoli（睾丸支持） 细胞和 Leydig（睾丸间质） 细胞的细胞按照不同比例混合而成，各年龄组均可发生，尤其好发于年轻女性，平均年龄 25 岁。而根据 Sertoli 细胞形成的管状结构的分化程度和原始性腺间质成分的多少，SLCT可分为高分化、中分化、低分化、网状型及伴异源性成分五种类型。高分化患者常年纪较大，网状型则常发生于年轻患者，平均为15岁，并且缺乏明显男性化临床表现。至于SLCT的良恶性，高分化Sertoli-Leydig细胞瘤是非常少见的良性肿瘤，极少复发。中分化Sertoli-Leydig细胞瘤，临床恶性的发生率10%~30%，低分化Sertoli-Leydig细胞瘤，临床恶性的发生率60%，可靠的恶性指征是卵巢外扩散或转移，转移常发生在网膜、腹腔淋巴结、肝。三、本病患者会有什么临床表现呢。遗憾的是，大部分卵巢肿瘤患者早期多无症状，即使有症状，往往也是非特异性的。在儿童及青少年患者中，由于其盆腔空间较小，当肿瘤增长过大时容易出现腹痛、腹胀及自觉腹部包块等临床表现，部分患儿则可能表现为类似阑尾炎的腹痛症状，而更加少见的一种首发症状，则可能是卵巢肿瘤蒂扭转。另外，儿童相对成人的特点是，这部分患者年龄较小，病史往往描述不清，且基本没有定期的妇科方面体检。家属往往也难以意识到生殖系统的疾病，这也导致部分卵巢肿瘤患儿首诊时已经相对较迟了。至于本文主角，因为间质细胞可分泌雄激素，所以青春期的支持-间质细胞瘤患儿可能会出男性化的症状。有数据表明，大约1/3患者可出现男性化，表现为闭经、多毛症、声嘶、乳腺萎缩及阴蒂肥大。部分患儿则可出现雌激素增高的表现，如女性假性性早熟和月经过多。少数病例可出现血清甲胎蛋白（AFP）升高，但发生机制并不清楚。四、那么如何发现及治疗本病呢？首先需要明确的是，本病在术前确诊是极其困难的，我们术前能做的是结合临床表现，各项化验及检查来大致评估肿瘤来源及良恶性，从而初步确定治疗方案，最终本病确诊基本都是依赖术后的病理分析。不过，术前的一些蛛丝马迹或许可以帮我们提前大致“定位”卵巢肿瘤性质，比如，术前化验中雌二醇和睾酮的异常升高往往与性索-间质肿瘤相关，而对于怀疑存在卵巢肿瘤的患儿，B超是首选检查，它可初步明确肿瘤的来源、大小和成分，也可较准确的判断肿瘤的良、恶性。而CT或MRI检查，则可以帮助判断卵巢肿瘤的累及范围和程度、病变的形态和内部结构、肿瘤的毗邻关系和转移情况以及协助肿瘤进行分期。治疗方面，依然以手术为主，手术分微创和开放手术。术前如果综合评估后考虑恶性卵巢肿瘤可能，则大部分患儿需要放弃微创手术而行开腹探查。开腹手术的好处是可以触摸可疑的淋巴结和肿块，而且更能避免肿瘤破裂进而影响预后。对于术前无法评估良恶性而行微创手术的患儿，假如术后后病理诊断为恶性肿瘤，则可能需尽早进行再次开腹手术探查和分期，以便后续开展化疗在内的综合治疗，降低肿瘤复发的风险，以免影响最终预后。对于儿童及青少年来说，手术范围往往是更大的挑战，这部分人群和家长往往希望保留生育功能，所以成人女性的全面分期手术有的时候不太适合。不过总的原则是，支持-间质细胞瘤患儿的手术范围需要根据患者年龄、生育需求、临床分期、肿瘤大小及分化程度、肿瘤有无破裂等因素决定。但是，话说回来，如果最终确诊的是恶性的支持-间质细胞瘤，那么，提高患儿的生存率其实是首要考虑，生育能力只能退而求其次。所以，这部分患儿可能最少需要进行单侧的附件（卵巢、输卵管）切除，甚至需要后续进行化疗等综合治疗。五、预后怎么样。因为儿童及青少年支持－间质细胞瘤罕见，所以这方面的临床经验及数据支持不多。因此本文借鉴的是成人数据。大体来说，卵巢SLCT的预后与该病的FIGO（国际妇产联盟）临床分期及病理学分级(分化程度)相关。卵巢高分化SLCT基本无恶变可能性， 5年生存率为100％；卵巢中分化及低分化SLCTs 的恶变率分别为11％和59％，其5年生存率约为 80％。 对于局灶肿瘤体积超过15cm、肿瘤细胞分化差、核分裂相多见、网状成分多者预后可能较差。回到儿童，数据永远是冰冷的，对个体而言意义不大，如果我们的孩子最终确诊了这种罕见病，那么家长和医生能做的，只能是谨慎而全面的评估和治疗了。2021年03月02日
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