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刘雪来副主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 普通(新生儿)外科 昨日门诊,为1例13岁女孩看诊。患儿以间断性右下腹疼痛3个月为主诉来院看诊。查体:典型右下腹压痛,血像不高。想起老师曾反复叮嘱我的“女孩阑尾炎一定要仔细鉴别”,于是为孩子预约了妇科超声,结果显示“右侧卵巢可见囊性占位”。后续拟进一步为患儿行增强CT+血清标志物检查,并考虑收治入院。尽管我不从事小儿肿瘤专业,但我对儿童实体瘤也非常感兴趣,既往也曾切除和协助切除较多腹腔和盆腔肿物。思量再三,打算写一写儿童卵巢占位,抛砖引玉,以期增强对儿童实体瘤的了解和重视。卵巢肿物(Ovarianmass)是小儿肿瘤专业里的一类疾病。腹腔或盆腔包块和腹痛是小儿卵巢肿瘤常见的两大症状。当卵巢发生扭转时患儿常表现为急性腹痛、呕吐、腹膜炎体征以及外周自细胞计数增高,加之卵巢扭转发生率右侧较左侧高,因此术前易诊断为急性阑尾炎。在这方面,过去曾遇到术前怀疑阑尾炎,急诊行剖腹或腹腔镜探查术,术中发现是卵巢(囊肿)扭转或破裂,也遇到术中病理证实为卵巢恶性肿瘤的病例。所以,术前认真查体,触诊包块并在术前行超声检查或CT扫描对判断有无卵巢扭转提供诊断依据。小儿外科医生对以急腹症就诊的女性患儿要考虑卵巢病变的可能。传统认为儿童卵巢肿瘤一经发现应立即手术治疗,但多数学者认为新生儿大多数囊肿可自行消退,源于出生后激素刺激减少(卵巢囊肿未行手术治疗,随访观察2周~2个月后消退)。青春期患儿因月经初潮前后体内激素发生改变,故良性卵巢囊肿发生率较高。一般对于单个单房囊肿是否手术以囊肿直径是否大于5cm为界限,囊肿大于5cm者应手术治疗。囊肿直径大于5cm,或影像学提示部分囊性部分实质性肿块,或不能排除恶性肿瘤,或有囊肿扭转、出血等可能时而直接手术。图片卵巢畸胎瘤手术大体标本儿童卵巢肿瘤手术与成人不同,应考虑患儿生长发育从而顾及性腺的保留问题。对于单侧卵巢的良性肿瘤视卵巢血供而选择性地行肿瘤剥除术、卵巢切除术或囊肿开窗术;对于双侧卵巢的良性肿瘤不主张双侧附件切除,而采取肿瘤剔除术,尽量保留卵巢组织。过去认为,良性卵巢肿瘤蒂扭转应切除扭转附件以免卵巢静脉血栓脱落,导致肺动脉栓塞。Cohen等[40学者提出,扭转的卵巢即使有明显缺血坏死表现,也应仅行扭转复位治疗,以保留卵巢组织,复位后则应行肿瘤标志物检测。国内学者对部分卵巢(肿瘤)扭转病例未切除卵巢,行肿瘤剔除术+卵巢复位术,术后随访B型超声3~6个月,卵巢血供良好,未发生任何并发症。对于卵巢恶性肿瘤则最少行一侧输卵管、卵巢切除,同侧盆腔、主动脉旁淋巴结清扫活检,大网膜切除,腹膜表面可疑结节、组织块、膈下、肝下和对侧卵巢的可疑组织均需作活检。常见的卵巢恶性肿瘤在病理类型上,可以是未成熟行畸胎瘤、无性细胞瘤、混合型生殖细胞瘤、卵黄囊瘤、颗粒细胞瘤。恶性肿瘤患儿年龄分布为1~15岁,平均(7.9±3.7)岁,主要以腹痛为首发症状。对于囊性畸胎瘤良恶性难以判断时,术前行AFP检测有助于鉴别。此外部分卵黄囊瘤或胚胎性癌患儿血清中AFP也会升高。术前检测HCG水平对提示绒毛膜癌有所帮助。LDH通常在生殖细胞瘤时会升高,但缺乏特异性。近年来腹腔镜在儿童中的运用越来越普遍,尤其对原因不明的腹痛,特别是下腹部有腹痛的女性患儿,在B型超声提示有盆腔占位的情况下,腹腔镜手术扮演着非常重要的角色,腹腔镜集诊断与治疗于一体,既可以早期明确诊断,又可以治疗病变,排除恶性,已逐渐成为一种首选手术。传统开腹手术具有以下缺点:①切口大,不美观,切口感染率较高;②对腹腔、盆腔组织创伤大,有并发术后肠粘连、肠梗阻可能;③但对于有恶性倾向的肿瘤,还是首选开腹手术,一方面可以减少或避免腹腔镜手术中肿瘤的破溃和播散的风险,同时又保证肿瘤切除的完整性。腹腔镜手术的优点:①切口小、美观、感染率低;②不受患儿体形、腹壁脂肪厚薄的影响,可全方位探查腹腔,明确病变情况;③对于特别巨大的卵巢囊肿,可在腹腔镜监视下行穿刺抽液,囊肿缩小后可提至脐部,作小切口剔除囊肿,这在婴幼儿的巨大卵巢囊肿中特别有用,穿刺囊肿需注意肿瘤在腹盆腔播散(腹盆腔肿瘤种植)的可能;④对腹腔、盆腔创伤小,术后肠粘连、肠梗阻发生率低;⑤术后进食、下床活动早,疼痛轻,住院时间短。国内学者统计:腹腔镜手术患儿住院时间2~8d,平均(4.6±1.7)d;开放式手术住院时间3~14d,平均(6.4±2.4)d,两项比较,差异有统计学意义,因此腹腔镜手术值得在儿童卵巢肿瘤治疗中推广。2019年5月24日日,草书于河北医科大学第二医院小儿外科病房2022年06月08日 396 0 1
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2022年05月21日 477 0 0
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方旭红副主任医师 上海新华医院 妇产科 大约7%的女性在不同阶段发现卵巢肿物,别以为绝经后卵巢退出了自己的舞台,就不会再惹是生非了。研究显示:美国女性绝经后15年内发生卵巢肿物的概率为18%,欧洲自然绝经后卵肿物的发生率大概21.2%,而我国女性绝经后卵巢肿物的发生率在5-17%。如此之高的发病率,提示我们绝经后仍需担心卵巢肿物。 绝经后卵巢肿物怎么诊断呢? 一、规律体检:卵巢藏在我们盆腔最深处,如卵巢肿物很小,没有任何症状,很难发现,平时需要规律体检才能发现。(这里需要重点强调一下,很多绝经后的女性,由于阴道萎缩,特别抗拒妇科B超及宫颈防癌筛查,一定要配合医生检查,忍一时不适,防卵巢肿物,酿成以后大祸) 二、腹胀或食欲下降:当卵巢肿物增大充满腹腔时,会有压迫症状;甚至卵巢肿物出现恶变,大量腹水;这时候不要以为是自己中年发福了,或者消化不良肠胀气,一定要来妇科看一下。 三、急腹症:有的绝经后卵巢肿物突然扭转、破裂或出血,出现突然下腹痛,一定不要忍忍或偷偷吃止痛药,尽快到医院检查。 四、肿瘤标记物升高:如果体检发现CA125升高,也需要当心,有的卵巢恶性肿瘤,肿块很小很隐匿,甚至逃过了妇科超声,误判为正常萎缩卵巢。CA125升高已经给身体释放了信号,提示某些地方出问题了。当然还有其他肿瘤标记物,如HE-4、CA199、AFP、HCG的升高,也要进一步排除卵巢病变。 五、CT、MRI或PET-CT:不作为常规绝经后卵巢肿物的筛查方法,但可协助进一步明确卵巢肿物的性质、来源等。 绝经后卵巢肿物如何处理呢? 一、随访观察:肿瘤学指标正常、最大直径<5cm的无症状单侧单房无回声卵巢肿物,患者具有随访意向和随访条件时,可以CA125及超声联合随访,推荐间隔时间4~6个月。随访期间注意症状、卵巢肿物体积变化和(或)内部回声改变以及CA125水平变化。如妇科医生评估有恶性风险,建议尽早手术。 二、手术治疗:绝经后卵巢肿物可行双附件切除,如良性,可不行子宫切除,但若有合并子宫切除的指征和需求,则行子宫及双附件切除。如为恶性,需按卵巢癌全面分期手术。 文 | 郜振彦 审核 | 方旭红 方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊:周一下午 专家门诊:周三全天2021年12月16日 666 0 0
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赵迎超主任医师 武汉协和医院 肿瘤中心 科普宣教 |该拿你怎么办,我的卵巢肿块?门诊上或经常有朋友过来咨询,说我B超查出一个卵巢来源可能的盆腔占位,我该怎么办啊?其实大家之所以很紧张,是担心自己的卵巢肿块为恶性肿瘤。据最新权威数据统计,我国每年约有5万新发卵巢癌,发病率约为5~10/10万。由此可见,大部分卵巢肿块是良性。那么,卵巢良性肿瘤需要处理么?哪些情况下需要高度警惕卵巢恶性肿瘤呢?我的卵巢肿块可能是什么?卵巢肿瘤是女性生殖系统常见的肿瘤之一。常见的卵巢肿瘤分良性、恶性及交界性。良性较多见的是功能性囊肿、囊腺瘤等。卵巢囊腺瘤是最常见的卵巢肿瘤,占所有卵巢肿瘤的60%-70%。在绝经前的女性中,卵巢癌只占卵巢肿物的5%,所以你的卵巢肿块很可能是一个卵巢良性肿瘤哦~我为什么会出现卵巢肿块?关于卵巢肿块的发病原因至今不明。目前研究发现一些可能增加卵巢癌的特异因素。如不孕妇女或未婚女性易患卵巢癌,而妊娠次数增多患癌机会降低。此外,浸润性上皮性卵巢癌中,约10%与常染色体显性高渗透性基因因素有关,主要涉及生殖细胞中BRCA1或BRCA2基因突变。携带BRCA1和BRCA2基因突变的女性,终生发生卵巢癌的风险分别为40%及20%。B超提示卵巢肿块,CA125也高于正常水平,是恶性肿瘤么?血清CA125是辅助判断卵巢肿块良恶性的重要指标,但不是卵巢癌的特异性标志。正常情况下,女性血清CA125水平< 35u/ml,但在月经期、正常妊娠早期以及妇科某些良性疾病如子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫肉瘤、子宫内膜癌等疾病中也可观察到CA125升高。若CA125值升高到200 u/ml,则需高度警惕卵巢癌可能。仅有盆腔B超及血清CA125结果,哪些情况需要高度警惕卵巢癌?1、初潮前或绝经后女性B超提示附件包块或增大卵巢(绝经后卵巢萎缩至平均1.5*1*0.5cm);2、卵巢肿块直径大于5cm;3、血清CA125大于200u/ml;4、B超提示肿块为实性或囊实性者;5、双侧卵巢均发现肿块。若出现上述情况,建议进一步检查,如盆腔MRI等。我的卵巢肿块需要切除么?如果年轻女性体检B超提示有盆腔囊性占位,直径在5cm左右或以下,可观察2个月经周期,在月经结束后一周左右再次复查盆腔B超,一般功能性囊肿在8周内会自然缩小,如果肿块不缩小,反而增大,则需进一步检查;年轻女性肿块如大于5cm,则需引起高度重视,因为50%卵巢实质性肿瘤是恶性的。而绝经后女性如发现盆腔肿块或妇检时扪及增大卵巢,首先需要考虑卵巢癌可能。由于卵巢肿瘤恶变机会多,即便是良性肿瘤,也可以有恶性行为向腹腔各脏器或腹膜种植。此外,临床检查很难鉴别良性及恶性肿瘤,因此,原则上卵巢肿块直径大于5cm,都有手术探查的指征。当然啦,如怀疑恶性可能,也要考虑手术切除,根据术中病理结果决定下一步治疗方案。综上,如果您想做一些卵巢肿瘤方面的筛查,可以考虑每年一次妇科检查(盆腔检查)、盆腔(阴道)超声及血清CA125检测,如有异常,您大概可以根据今天的小科普判断良恶性了吧,但我们仍然建议您一定要去正规医院就诊哦~2021年05月25日 1056 1 1
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李艺主任医师 北京大学人民医院 妇科 卵巢肿瘤合并妊娠比较常见,较非妊娠期危害大。良性90%以上为成熟性囊性畸胎瘤及浆液性或黏液性囊腺瘤。恶性肿瘤合并妊娠较少见,占妊娠合并卵巢肿瘤的5%,但危害更严重,年轻孕妇常为无性细胞瘤,其次为胚胎癌、未成熟畸胎瘤及内胚窦瘤。40岁左右孕妇以上皮性卵巢癌较多见。由于妊娠盆腔充血,肿瘤增长迅速,恶性肿瘤易扩散。早期妊娠可因肿瘤嵌入盆腔引起流产;中期妊娠时随子宫增大,肿瘤易发生蒂扭转,成为急腹症;妊娠晚期可导致胎位异常,分娩时可引起肿瘤破裂或出现梗阻性难产。其临床症状不明显,常在早孕行三合诊检查或出现并发症时被发现,需根据病史、临床表现、B型超声检查诊断。根据妊娠时间、肿瘤大小、性质决定治疗。一般情况下,如卵巢肿瘤高度怀疑为恶性,为保全孕妇性命,均应尽早手术治疗,而不以妊娠作为主要考虑。当考虑良性肿瘤时,可参考下列情况进行处理:1)早期妊娠:如卵巢肿瘤小于5cm,不能完全排除妊娠期黄体囊肿,因此时期手术易诱发流产,可密切观察其消长情况。2)中期妊娠:妊娠14~16周期间,最宜施行手术,可根据情况在腹腔镜或开腹条件下行单侧附件切除或单纯肿瘤剔除术,术后应注意保胎防止流产。3)妊娠28周以后:手术较难进行,且易引起流产,最好能等待至胎儿成熟或产后进行。4)妊娠晚期:如肿瘤已被推至盆腔外,无阻塞产道可能,可在产后手术。如肿瘤阻塞产道,可根据情况行剖宫产同时切除肿瘤。妊娠期发生卵巢肿瘤并发症:如卵巢肿瘤扭转、破裂或可疑恶性,均应立即手术。2021年05月14日 2186 6 16
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戴金城副主任医师 泉州市妇幼保健院 妇科 妇科“单孔雅韵”,让您自信“炫腹”爱美之心人皆有之,尤其是顶半边天的女性,爱美是她们的天性。谈起美,您可能会想起五颜六色的比基尼,想起精致紧身的低腰牛仔裤,也可能会想起露出小蛮腰的肚皮舞。 可是当爱美女性遇到妇科肿瘤、宫外孕等手术,传统的开腹或多孔腹腔镜手术留在腹壁上的手术疤痕会让她们对手术充满恐惧,引起术后自卑等不良情绪。怎么办?不用担心,“单孔雅韵”即经脐部或经阴道单孔腹腔镜妇科手术,可以让您术后腹壁不留疤痕不留痕迹,让您术后仍能自信炫“腹”。尽可能减少手术创伤、提高手术伤口美容效果已经成为手术医生和患者的共同目标。单孔腹腔镜手术的诞生,开启了“无痕手术”的新时代。单孔腹腔镜手术,传说中几乎不留疤痕的微创手术,真的有这么神奇吗?现在请大家小板凳坐起来,我来给大家一一解密什么是单孔腹腔镜手术?单孔腹腔镜手术是指通过在脐部或者人体自然腔道的阴道穹窿处的1个穿刺孔进入人体,置入腹腔镜器械进行的手术操作。相对于传统开腹手术或3-5个穿刺孔的多孔腹腔镜手术来说,这无疑将微创技术提高了一个层次,创伤更小,术后恢复更快,疼痛也更小,外观的美容效果也是更具优势,为广大爱美的女性带来了福音。单孔腹腔镜有两种方式第一种是经脐单孔腹腔镜是在脐部做一个1.5-2.5cm的切口,置入腹腔镜的器械完成手术操作。之所以选择脐部,是因为脐部是人体唯一一个天然的疤痕结构。在这里进行手术不会增加额外的疤痕,并且此处的手术切口可以被脐部皱褶掩盖,术后瘢痕隐藏在脐窝,体现美观性。第二种是经阴道单孔腹腔镜是在女性人体自然腔道阴道内做一个2cm的切口,置入腹腔镜的器械完成手术操作。该手术实现了腹壁完全无疤痕,而且由于阴道穹窿处切口的组织最少,没有明显的神经分布,所以术后几乎无疼痛感,创伤最小,术后康复非常快。经阴道单孔腹腔镜手术是目前妇科微创手术高级的手术方式。那单孔腹腔镜手术的适应症和禁忌症呢?适应症:子宫肌瘤、卵巢肿瘤或囊肿、输卵管妊娠、子宫疤痕妊娠、输卵管性不孕、子宫内膜异位症等妇科良性肿瘤、良性疾病,目前妇科早期恶性肿瘤手术也适用。禁忌症:严重盆腹腔粘连、生殖道感染,先天性脐部发育异常或阴道发育畸形过分狭窄,恶性肿瘤中晚期。这么一个微创、无疤痕、技术含量高的手术费用一定很贵吧?不会的哦,妇科单孔腹腔镜手术费用大致等同或仅略高于传统开腹或多孔腹腔镜手术。最后一个问题:单孔腹腔镜手术推荐哪家医院?推荐泉州市妇幼保健院,该院妇科2017年在省内较早开展了经脐和经阴道单孔腹腔镜手术,妇科单孔腹腔镜手术达省内先进水平。目前开展的术式:经脐单孔腹腔镜下全子宫切除、附件切除、子宫肌瘤剥除、卵巢肿瘤剥除、子宫腺肌症病灶大部切除并子宫成型术、输卵管粘连整形、子宫疤痕妊娠手术、子宫疤痕憩室切除修补、宫外孕手术(患侧输卵管切除或保留患侧输卵管的输卵管开窗取胚术);经阴道单孔腹腔镜下全子宫切除、附件切除、子宫肌瘤剥除、卵巢肿瘤剥除、宫外孕手术(患侧输卵管切除或保留患侧输卵管的输卵管开窗取胚术)。关于妇科经脐单孔腹腔镜和经阴道单孔腹腔镜手术,如果您有疑虑想进一步咨询,可好大夫在线与我联系。也欢迎同行交流,共同为妇科单孔腹腔镜发展而努力。2021年05月04日 2204 0 7
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姜大朋主任医师 上海儿童医学中心 普通外科 近期,我们收治了一例卵巢肿瘤患儿,家长强烈要求做微创手术,经过反复沟通后还是采取了我们推荐的开放手术。下面我给各位介绍下儿童卵巢肿瘤手术方式的选择。儿童卵巢肿瘤中多数为囊性/良性肿瘤,其中恶性肿瘤仅占10%~20%。由于微创手术可减少术后疼痛、切口外观好、住院时间短、减少腹腔粘连等因素,小儿外科医生和家长均首选微创手术。该技术在儿童卵巢病变中已广泛开展和运用。微创手术切除卵巢病变目前已是标准术式,我们中心亦常规开展腹腔镜手术。但是对于一些特殊病例进行微创手术治疗时,还需引起家长和医生的注意。对于较大的卵巢肿块,手术操作空间有限,行肿瘤剥除术时会增加肿瘤破溃的风险,尤其是肿瘤性质不明时,可能存在提高恶性肿瘤分期的危险。对于这种情况,没必要盲目追求微创。此外,术前及术中冰冻切片对于判断肿瘤良恶性仍有一定局限性,且微创手术无法触摸可疑的淋巴结和肿块,对于高度怀疑为恶性的尤其是体积较大的卵巢肿瘤开放手术仍是首选。我院儿童肿瘤外科微创手术技术力量雄厚,医生对各类良恶性肿瘤的微创手术处理经验丰富,技术全面。同时借助于我院儿童肿瘤内科放化疗的绝对优势,所有肿瘤外科医护均全身心投入于儿童肿瘤疾病的攻克,帮家长坦然面对肿瘤,给儿童健康美好的未来!2021年04月19日 1001 1 6
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张宏涛医师 首都儿科研究所附属儿童医院 心脏外科 作为儿童期的一种少见实体瘤,卵巢肿瘤年发病率仅约10万分之2.6-3,其中恶性肿瘤仅占10%-20%。然而,少见或者罕见不代表不存在,当自己的孩子最终确诊卵巢肿瘤时,我们该如何接受规范治疗呢。之前一篇文章我已经简述过卵巢畸胎瘤,它是卵巢常见生殖细胞肿瘤中的一种,而大体讲,卵巢肿瘤共分三类,即生殖细胞肿瘤、性索-间质来源肿瘤和上皮性肿瘤。在儿童中,生殖细胞肿瘤占到了60%~80%(成人则上皮性肿瘤最多见),而卵巢性索-间质肿瘤(ovarian sex cord stromal tumor,SCST)仅占卵巢肿瘤的大概4.3%-6%,而本文主角,性索-间质肿瘤“下属”的卵巢支持-间质细胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumor,SLCT)则更为罕见,占卵巢肿瘤比率<0. 5% 。一、什么叫性索间质肿瘤。在胚胎发育过程中,原始性腺中的性索组织演变成卵巢的颗粒细胞,原始性腺中的特殊间叶组织演变成女性卵巢的泡膜细胞。SCST是由上述性索间质组织或特殊的间叶组织演化而形成的肿瘤,它们保留了原来各自的分化特性,肿瘤可由单一细胞构成,如颗粒细胞、泡膜细胞、支持细胞、间质细胞;也可由两种或多种细胞成分组合而成。大部分卵巢性索间质肿瘤为良性,而恶性卵巢性索间质肿瘤主要包括颗粒细胞瘤、恶性卵泡膜细胞瘤、中低分化支持-间质细胞瘤、恶性类固醇细胞瘤、具有恶性潜能环管状性索肿瘤等,其中以前三者较多见。二、什么叫支持-间质细胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumor,SLCT)。卵巢支持-间质细胞瘤(SLCT)由形态学上类似于男性 Sertoli(睾丸支持) 细胞和 Leydig(睾丸间质) 细胞的细胞按照不同比例混合而成,各年龄组均可发生,尤其好发于年轻女性,平均年龄 25 岁。而根据 Sertoli 细胞形成的管状结构的分化程度和原始性腺间质成分的多少,SLCT可分为高分化、中分化、低分化、网状型及伴异源性成分五种类型。高分化患者常年纪较大,网状型则常发生于年轻患者,平均为15岁,并且缺乏明显男性化临床表现。至于SLCT的良恶性,高分化Sertoli-Leydig细胞瘤是非常少见的良性肿瘤,极少复发。中分化Sertoli-Leydig细胞瘤,临床恶性的发生率10%~30%,低分化Sertoli-Leydig细胞瘤,临床恶性的发生率60%,可靠的恶性指征是卵巢外扩散或转移,转移常发生在网膜、腹腔淋巴结、肝。三、本病患者会有什么临床表现呢。遗憾的是,大部分卵巢肿瘤患者早期多无症状,即使有症状,往往也是非特异性的。在儿童及青少年患者中,由于其盆腔空间较小,当肿瘤增长过大时容易出现腹痛、腹胀及自觉腹部包块等临床表现,部分患儿则可能表现为类似阑尾炎的腹痛症状,而更加少见的一种首发症状,则可能是卵巢肿瘤蒂扭转。另外,儿童相对成人的特点是,这部分患者年龄较小,病史往往描述不清,且基本没有定期的妇科方面体检。家属往往也难以意识到生殖系统的疾病,这也导致部分卵巢肿瘤患儿首诊时已经相对较迟了。至于本文主角,因为间质细胞可分泌雄激素,所以青春期的支持-间质细胞瘤患儿可能会出男性化的症状。有数据表明,大约1/3患者可出现男性化,表现为闭经、多毛症、声嘶、乳腺萎缩及阴蒂肥大。部分患儿则可出现雌激素增高的表现,如女性假性性早熟和月经过多。少数病例可出现血清甲胎蛋白(AFP)升高,但发生机制并不清楚。四、那么如何发现及治疗本病呢?首先需要明确的是,本病在术前确诊是极其困难的,我们术前能做的是结合临床表现,各项化验及检查来大致评估肿瘤来源及良恶性,从而初步确定治疗方案,最终本病确诊基本都是依赖术后的病理分析。不过,术前的一些蛛丝马迹或许可以帮我们提前大致“定位”卵巢肿瘤性质,比如,术前化验中雌二醇和睾酮的异常升高往往与性索-间质肿瘤相关,而对于怀疑存在卵巢肿瘤的患儿,B超是首选检查,它可初步明确肿瘤的来源、大小和成分,也可较准确的判断肿瘤的良、恶性。而CT或MRI检查,则可以帮助判断卵巢肿瘤的累及范围和程度、病变的形态和内部结构、肿瘤的毗邻关系和转移情况以及协助肿瘤进行分期。治疗方面,依然以手术为主,手术分微创和开放手术。术前如果综合评估后考虑恶性卵巢肿瘤可能,则大部分患儿需要放弃微创手术而行开腹探查。开腹手术的好处是可以触摸可疑的淋巴结和肿块,而且更能避免肿瘤破裂进而影响预后。对于术前无法评估良恶性而行微创手术的患儿,假如术后后病理诊断为恶性肿瘤,则可能需尽早进行再次开腹手术探查和分期,以便后续开展化疗在内的综合治疗,降低肿瘤复发的风险,以免影响最终预后。对于儿童及青少年来说,手术范围往往是更大的挑战,这部分人群和家长往往希望保留生育功能,所以成人女性的全面分期手术有的时候不太适合。不过总的原则是,支持-间质细胞瘤患儿的手术范围需要根据患者年龄、生育需求、临床分期、肿瘤大小及分化程度、肿瘤有无破裂等因素决定。但是,话说回来,如果最终确诊的是恶性的支持-间质细胞瘤,那么,提高患儿的生存率其实是首要考虑,生育能力只能退而求其次。所以,这部分患儿可能最少需要进行单侧的附件(卵巢、输卵管)切除,甚至需要后续进行化疗等综合治疗。五、预后怎么样。因为儿童及青少年支持-间质细胞瘤罕见,所以这方面的临床经验及数据支持不多。因此本文借鉴的是成人数据。大体来说,卵巢SLCT的预后与该病的FIGO(国际妇产联盟)临床分期及病理学分级(分化程度)相关。卵巢高分化SLCT基本无恶变可能性, 5年生存率为100%;卵巢中分化及低分化SLCTs 的恶变率分别为11%和59%,其5年生存率约为 80%。 对于局灶肿瘤体积超过15cm、肿瘤细胞分化差、核分裂相多见、网状成分多者预后可能较差。回到儿童,数据永远是冰冷的,对个体而言意义不大,如果我们的孩子最终确诊了这种罕见病,那么家长和医生能做的,只能是谨慎而全面的评估和治疗了。2021年03月02日 3357 0 1
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李灿宇主任医师 郑州大学第三附属医院 妇科 本文为郑大三附院 妇科一病区 王凯丽医生原创张女士,41岁,平素月经周期正常。以“彩超发现宫腔内偏高回声20天”为主诉入院。20天前查彩超提示子宫内膜增厚(19mm),回声不均匀并多发偏高回声(较大者范围约11*10mm,可及血流信号)。入院后的彩超提示:除了之前发现的子宫内膜息肉外,左附件区可及范围约39*32mm的实性低回声包块,其内侧可及30*26mm的卵巢回声,二者关系密切,包块后方伴明显声衰减(来源于卵巢的外生型包块?纤维瘤?)盆腔核磁:子宫内膜增厚并宫腔内异常强化影,考虑子宫内膜息肉。左附件区可见类圆形T1低信号、T2低信号、DWI稍高信号,范围约31.7*39.8mm,边界较清,增强后轻度不均匀强化。手术情况:术中见子宫后位,正常大小,左侧卵巢增大,近骨盆漏斗韧带处可见一大小约4*3cm肿物,质地硬,形态不规则,肿物与正常卵巢组织呈哑铃型。右侧附件正常。宫腔镜下宫腔内多发息肉。术中快速病理回示:(左卵巢肿物)考虑Brenner瘤。与家属沟通后行左侧附件切除术。术后常规病理:(左卵巢肿物+左输卵管)左卵巢Brenner瘤,左侧输卵管慢性炎。术后诊断:1.左卵巢Brenner肿瘤 2.子宫内膜息肉术后宫腔放置曼月乐环预防子宫内膜息肉复发,术后恢复后出院。讨论:卵巢Brenner瘤(勃勒纳瘤)为卵巢表面上皮肿瘤,约占卵巢肿瘤的2%,是卵巢所有上皮肿瘤中最少见的一种。按WHO分类,分为良性,交界性和恶性。大部分为良性,交界性和恶性仅占所有卵巢Brenner瘤3% ~ 5%。绝大多数为单侧发病,少数为双侧,肿瘤生长比较缓慢,常与卵巢囊腺瘤合并发生。病因:发病起源尚不清楚,目前普遍认为来源于卵巢表面上皮或来自表面上皮的囊肿,经过移行上皮化生而成,又称纤维上皮肿瘤或移行细胞瘤,在组织学上与尿路上皮相似。部分病例可能起源于输卵管腹膜连接处的Walthard细胞巢,后者是化生性移行上皮形成的细胞巢,陷于输卵管旁组织内,大多数Brenner肿瘤也位于此处。临床表现:卵巢Brenner瘤可发生于任何年龄,其中良性好发于40~50岁女性,交界性及恶性的好发年龄偏大,较良性晚10年左右。卵巢Brenner瘤多为单侧发病,仅7%~8%的良性为双侧发病,12%的恶性为双侧发病。卵巢Brenner瘤通常无明显临床症状,常于手术探查时或术后病理时偶然发现。交界性及恶性Brenner瘤与其他卵巢上皮肿瘤具有相似的临床症状。最常见的临床表现有腹痛、腹胀,一些病人可能有盆腔包块、月经紊乱、绝经后阴道流血或者无明显临床症状。卵巢良性肿瘤仅有 15%~30%伴有不同程度腹水,卵巢Brenner瘤是常见良性肿瘤伴有腹水和(或)胸水的肿瘤之一。因此卵巢Brenner瘤的临床症状主要与肿瘤大小、部位及良恶性等因素有关。诊断:因为这类肿瘤缺乏特征性的影像学特征及肿瘤标志物,Brenner肿瘤通常被偶然发现,术前一般无法做出Brenner肿瘤的预测。目前Brenner肿瘤的诊断及分类仍然依赖于组织病理学。1.血清学检查:目前尚无特异的肿瘤标志物。部分病例中CA199、CA125 值或轻度升高,但诊断意义不大。2.影像学检查:1.1 子宫附件彩超:卵巢良性实性Brenner瘤多伴有不定形钙化,可呈“蛋壳”征,瘤内血流不丰富,为良性实性Brenner瘤所特有。因此对实性Brenner瘤,B超在其诊断中有重要价值。而对于囊性Brenner瘤,超声诊断较为困难,有待于进一步研究分析其声像特征。1.2 CT:良性Brenner瘤典型的CT表现为实性肿块,伴有不同程度钙化,增强强化不明显,少数可合并其他囊性肿瘤,可表现为囊实性,并见分隔,需与交界性相鉴别。交界性Brenner瘤的CT多表现为以囊性为主包括,其内可见分隔,囊内可见乳头样突起及点状钙化,增强后分隔内可见较明显强化。恶性罕见,CT表现与其他卵巢上皮癌相似,无特异性表现,有待研究。此外CT对提示肿瘤的局部浸润、淋巴结转移情况有一定作用。因此CT平扫及增强相结合对卵巢Brenner瘤良、恶性鉴别的具有一定参考意义。3.组织病理学检查 卵巢Brenner瘤的确诊主要靠病理学检查。良性Brenner瘤大部分呈实性,少数体积较大且呈囊性,同时不伴有钙化。良性Brenner瘤在组织学上以移行细胞巢散布在明显增生的纤维性间质中为特点。交界性Brenner瘤多呈囊性,可为单房或多房,伴有菜花状、乳头状肿块突入一个或多个囊腔中。在组织学上交界性与良性相比,多伴显著增生成不同程度的非典型性细胞,而无间质浸润。卵巢恶性Brenner瘤大体检查均为囊实性、切面灰白或灰黄色,质糟脆,肉眼观与卵巢其余恶性上皮源性肿瘤不易区分。镜下肿瘤细胞不典型性及间质浸润有助于识别恶性Brenner肿瘤。免疫组织化学染色有助于Brenner肿瘤 的诊断及鉴别诊断。治疗与预后:卵巢Brenner瘤的治疗以手术为主。良性Brenner瘤对于年轻的、有保留卵巢功能要求的患者可行肿瘤切除或患侧附件切除,而对于绝经的、无生育要求的患者,可尽量行附件加子宫切除术。交界性Brenner瘤多采用子宫加双附件切除术,术后多不进行预防性化疗。恶性患者手术方式的选择与其他卵巢上皮恶性肿瘤相似,其中对于晚期患者,应行肿瘤细胞减灭术,尽可能切除病灶。但有研究表明,淋巴结转移不常见于恶性Brenner瘤,清扫淋巴结不能改善预后,因此目前对于恶性的患者是否常规行淋巴结清扫术是存在争议。恶性Brenner瘤的术后辅助治疗与卵巢上皮恶性肿瘤相似,以化疗为主,且暂未发现特异性化疗方案。有学者发现,恶性患者术后进行紫杉醇加卡铂(TC)化疗,其完全反应率可达90%。因此紫杉醇联合铂类的化疗方案是目前卵巢恶性Brenner瘤的首选化疗方案。综上所述,卵巢Brenner瘤临床较少见,无特异性临床特征,影像学检查中B超、CT对其诊断价值较大,但目前仍未发现其特有影像学表现,只能依靠术后病理确诊。其治疗以手术为主,恶性可术后辅助其他治疗,以化疗为主,现无特异性化疗方案,以紫杉醇及铂类为首选化疗药,其辅助治疗有待进一步研究。参考文献:1.钟萍萍,金玉兰,卵巢Brenner肿瘤临床病理分析[J].中华病理学杂志,2019,48(8):615-619.2.宋芳,吕京澴,卵巢Brenner肿瘤14例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2019,35(1):105-106.3.王雅琦,王福玲,卵巢Brenner肿瘤的诊疗进展[J].实用妇科内分泌杂志,2018,5(1):7-8.4.Dimitrios Nasioudis, Giovanni Sisti, Malignant Brenner tumors of the ovary: a population-based analysis[J]. Gynecologic Oncology, 2016,142,44-49.2021年01月19日 8810 0 1
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沈芳荣主任医师 苏州大学附属第一医院 妇产科 最近在几次会议上看到,研究报道,晚期卵巢癌,腹腔广泛种植后,大量腹水,在没法一次切除病灶的时候,还不如不要急于去开刀,因为开不干净,等于带来巨大创伤而寿命不能获益延长!大多数学者还是建议,进行腹腔辅助化疗后,再进行手术治疗,叫做中间型肿瘤细胞减灭术。当然,对于这样的手术,不是没有风险的,也要做到肿瘤完整切除,患者才能受益的!那么,术前评估病人能否手术,值得手术,才是多么重要的事吧!广州林仲秋教授,建议热灌注在控制腹水和消除肿瘤当面,还是效果很显著!我们苏大附一院妇产科也购买并引进了该项技术,也在正常开展热灌注治疗!希望肿瘤患者在苏州,也能获益这样的新技术!2020年12月08日 1756 0 3
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