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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 原发性脑干伤 (弥漫性轴索损伤)导致昏迷的原因董月青主任的昏迷促醒多协作中心脑外伤 昏迷 昏迷促醒 脑干损伤 弥漫性轴索损伤 植物人在临床中我们经常碰到脑外伤后病人脑子内只是有一些出血点,也不需要开颅手术,却昏迷却很深,甚至长期不清醒的情况。我们把这种情况称为弥漫性轴索损伤,旧的称谓叫“原发性脑干损伤”。前几天我们昏迷促醒中心收治了一个贵州来的小女孩,只有6岁,但是已经脑外伤后昏迷很长时间了,清醒后仍然留有一侧肢体不能活动、言语很差,智力发育迟缓。下面我们来了解一下孩子大脑都伤在哪里?电生理又有哪些异常? 图1:典型的弥漫性轴索损伤,可以看到大脑内神经纤维聚聚的地方断裂(图中红色圆圈显示的地方),正是这些神经纤维的断裂才使得患者长达1.5年的时间仍然存在神经功能障碍。图2:患者电生理显示上肢体感诱发电位皮层波消失,考虑脑干内侧丘系损伤;同时伴有癫痫说明存在皮层损伤。图3:脑干损伤伴出血。患者2:女性,46岁,脑干损伤出血导致昏迷约80天入院,患者表现为偶尔睁眼,无自主活动,疼痛刺激肢体略屈曲,不能视觉定位,不能按指令活动。头颅影响可见中脑的背侧出血,逐渐形成软化灶(图中红色圆圈所示),经“高颈段脊髓电刺激”治疗患者清醒。经促醒康复治疗后患者智力正常,可在他人搀扶下行走,言语基本正常。本次住院病人已经完全清醒,是为了取出刺激器。图4:弥漫性轴索损伤。患者3:男性,头部外伤后昏迷8个月天入院,患者表现为偶尔睁眼,全天大部分时间内处于一个闭眼昏睡的状态,大声呼唤或摇动能够短暂清醒,但是很快便入睡。疼痛刺激肢体略屈曲,双侧瞳孔散大,光反射消失,不能按指令活动。头颅影响可见中脑的背侧挫裂出血(图4红色圆圈所示),在PET-CT表现为脑干的低代谢。经“高颈段脊髓电刺激昏迷促醒”治疗患者清醒。经促醒康复治疗后患者智力基本正常,可正常行走,言语基本正常,但是仍然存在脾气暴躁等精神症状。本次住院是为了取出刺激器。弥漫性轴索损伤是怎样导致昏迷的呢?说到这里和大脑的觉醒和认知系统有关。图5:意识系统参与调节意识的水平,特别是调控觉醒、注意和认知功能。(A)大脑内侧视图显示大脑皮层(蓝色)和皮层下(红色)的意识系统构成。(B)大脑侧面的意识皮质构成。 意识系统的皮层下部分主要包括脑干上部的激活系统、丘脑、下丘脑和基底前脑(图5中的红色部分),另外基底节、小脑、杏仁核和屏状核等皮层下结构也可能参与其中。负责我们清醒不清醒,病人急性期在监护室的时候,不睁眼昏迷,就是这些红色结构的损伤。昏迷是一种不清醒、无反应的状态,表现为不能睁眼,不能诱发有目的的反应。(Fisher, 1969; Plum and Posner, 1972)。双侧大脑皮层或脑干上部和间脑内侧核心部位的损伤都可以导致昏迷发生。脑干中的皮质下觉醒系统从脑桥上部延伸至中脑,这些部位即使是很小的损伤都会发生重度的昏迷,而低位脑桥和延髓病变并不会破坏意识(图3)。我们上面提到的两个例子就会很小的损伤导致了昏迷。损伤了脑干觉醒系统的核心部,即脑干被盖部,由脑干网状结构中的各种神经核团组成,也称为脑干上行激活系统(ARAS)。因为清醒的意识状态并不依赖于单一的投影系统,而是多重解剖通路和神经递质系统共同作用的结果。在临床中如果不是严重的破坏了脑干网状结构,一般是不会导致昏迷的。本文章未经允许不得转载!登录董月青主任的好大夫平台:https://dongyueqing.haodf.com/,可以为您答疑解惑。2020年02月05日 4154 2 1
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2019年11月14日 9752 0 2
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2019年09月10日 2882 0 7
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2019年09月02日 2771 0 1
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2019年04月12日 1650 0 7
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王安宁主治医师 宁县人民医院 心血管内科 自主神经风暴,又谓交感风暴、急性交感神经过度兴奋综合征。即植物神经功能紊乱致心血管神经系统应激状态。由于交感神经、肾上腺素能神经持续、过度兴奋,儿茶酚胺类物质大量分泌,引起的高代谢状态。是临床常见现象。一.自主神经系统分类和解剖自主神经支配整个神经轴,影响所有的器管系统功能。具有调节血压、心率、分泌、排泄、睡眠、膀胱和胃肠道等功能。自主神经包括胆碱能神经和肾上腺素能神经:1.胆碱能神经:其分泌乙酰胆碱,它包括⑴.交感神经节前纤维。⑵.副交感神经节前、节后纤维。⑶.少数交感神经节后纤维(如支配汗腺)。⑷.运动神经。2.肾上腺素能神经:即交感神经节后纤维,它释放去甲肾上腺素。中枢自主神经系统结构分布于脑和脊髓的各个节段中。大脑皮质、下丘脑、脑干、小脑都有自主神经分布,脊髓测角内有自主神经功能的神经元。下丘脑是自主神经在大脑皮质下的最高级神经中枢。交感神经系统的节前神经元起自第一胸椎和第二腰椎节段之间的脊髓。第3、第7、第9、第10对脑神经以及第2和第3骶神经的副交感神经系统的节前神经元起自中枢神经系统。这些神经纤维都为薄鞘的有髓神经纤维。位于中枢神经以外的神经节内的节后神经元发出的是无髓自主神经,支配机体的器官和组织。交感神经和副交感神经兴奋的反应通常是相互拮抗的,反映了中枢神经系统的相互作用而相互协调更精确的调控了自主神经系统。二.交感神经过度兴奋的认识和征象自主神经系统相对独立,当其功能受损时,其作用才充分表现出来,出现功能紊乱。由于自主神经病变以及脑和脊髓损伤、毒素和药物、化学感受器生长物、严重的头颅外伤和缺血缺氧性脑损害等都是自主神经风暴、交感神经兴奋的原因。自主神经风暴在急性颅内损害、病变如脑出血、脑梗死、脑积水、脑肿瘤迅速生长等经常发生。急性颅内病变,急性颅内压增高,肾上腺素能神经兴奋,儿茶酚胺类物质急剧分泌,引起癫痫样发作、神经元性肺水肿和心血管神经系统功能损害,临床表现发热、脸红、出汗、焦虑、头痛、颤栗、心动过速、血压增高、呼吸急促、瞳孔散大等。药物和某些毒素也能引起急性发作,如拟交感药物麻黄素、苯丙胺、苯丙醇胺、可卡因、咖啡因、酚噻嗪类抗精神病药等,都可导致交感神经过度兴奋;三环类抗抑郁药(如阿米替林、氯丙米嗪)也会导致血压升高、心动过速、脸红、发热、瞳孔散大等此现象。三.临床评估和治疗自主神经功能异常通常是导致反射弧中断的原因,临床表现的各种征象往往是急性应激状态。需要相关神经系统病变、其它相关疾病确认和有关征象的排除,临床用药、家族史、既往史追询以及自主神经系统测试和神经影像学、脑电图检测癫痫发作等辅助检查协助。如继发性高血压、甲亢、败血症、感染性脑炎等的鉴别和排除。交感神经过度激活,具有持久的紧张性。在冠心病、急性冠脉综合征发作、过度劳累、情绪激动、心衰、围手术期等诱因下,交感神经过度激活释放大量儿茶酚胺类递质,作用于相应的受体,引起兴奋状态。严密监测,需要原发、基础疾病的治疗和诱因的去除,相关敏感药物的停用和改变。给予抑交感药物拉贝诺尔口服或注射,阿罗诺尔、心得安口服可有效,轻者无心脏疾患等疾病,休息、稳定情绪,也可症状消失。交感风暴以顽固性室速、室颤为特点,是猝死的主要原因。多发生在器质性心脏病的患者,通常需电复律、电除颤等紧急治疗。2018年09月18日 2059 0 1
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宋晓华主任医师 复旦大学附属华东医院 重症医学科 复旦大学附属华东医院重症医学科宋晓华回复:感谢您的信任,您提出了一个医生认为合理的,病人认为无法理解的问题,应该是当地医生好好解释的,看来没到位。我来解答吧对病人的状况诊断需要通过临床表现(也就是有什么不舒服),临床体征(也就是医生检查发现内容,比如看到有出血斑,听到有呼吸啰音,摸到有肿块)等等,根据这些状况,医生结合自己的临床经验给出诊断(也就是病人得了什么病),有时候光临床表现和临床体征不能够明确诊断,那就需要实验室检查(化验,X,CT,核磁等等),来帮助医生得出诊断。具体到你亲人的案例,临床表现是昏迷,但是没有脑部受伤的痕迹,这里有一个疑问了,究竟是没受伤还是受伤了不清楚,因为患者昏迷无法提供非常准确的信息,所以就需要用实验室检查来证实,因此多次做CT大的损失比如出血,脑梗塞,蛛网膜下腔出血等可以从CT上看出来,或者说大部分损伤可以看出来,有小部分损伤有可能看不出的,这个牵涉到CT的分辨率,做检查的条件,患者是带呼吸机的,不可能非常配合、长时间薄层扫描、躁动等等因素都会造成CT扫描的模糊,一些细节就无法看出来了。还有做脑部细微的病变,最好是核磁共振,可是呼吸机不能入(金属),核磁检查时间长,这些都制约了检查。还有一些情况,比如脑震荡后遗症,在脑子结构上看不出异常,可是脑细胞有损伤的,还有休克后低血压,对脑细胞也是低血压的,脑细胞对缺氧最敏感了,可以造成脑细胞功能毁坏,但是外观看不出来,这就是我们刚刚开始交流的时候,我反复问您病人有没有低血压,因为骨盆骨折大出血,必然会引起血压下降的。综上所述,可以出现CT没有改变,病人却因为脑细胞损伤而出现昏迷的现象。2018年09月05日 3734 0 0
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雷炳喜副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 神经外科 大脑是人类的司令部,头部外伤后,很多患者会有时间长短不一的昏迷。清醒对患者十分重要,清醒的患者才有基础进行功能锻炼,认知恢复,情感治疗。那么,脑外伤的患者能清醒吗?什么时候清醒呢?促醒过程中有哪些注意事项呢?这篇文章一一为您解答。一、呼吸道保护。呼吸道是人的生命道,脑外伤昏迷患者往往伴随着呕吐、口腔分泌物误吸,咳痰困难等情况,患者极为容易发生窒息、呼吸困难、肺炎等情况,进而导致缺氧。长时间的缺氧往往会加重脑水肿,加重患者昏迷程度,延长患者昏迷时间。那么怎么最好呼吸道保护呢?1、加强翻身拍背,两小时一次,促进排痰。2、积极吸痰,及时清理呕吐物和口腔分泌物。3、呼吸困难的病人尽早做气管切开。4、合理使用抗生素。二、高能全面营养。营养对脑外伤患者十分重要,营养不全面,不足够的话,患者得不到足够的能量,对清醒康复是不利的。脑外伤昏迷的病人往往不能自主进食,尽早插胃管注入营养液是很有必要的。脑外伤昏迷的病人一天需要2000大卡的能量,一次胃管注入400ml饮食的话,一天至少需要胃管注入6次饮食才能满足营养需要。另外还要根据患者电解质的情况,增加或减少食盐的量。脑外伤昏迷的患者很多合并有尿崩,因此积极补充水分,胃管注水也是很有必要的。三、尽早进行高压氧、针灸、电刺激治疗对脑外伤昏迷患者十分有好处,尤其是高压氧,能增加脑部氧含量,促进神经修复和水肿消退。好多昏迷患者取得了神奇的疗效。笔者接诊过许多基层医院转上来的昏迷患者,高压氧做了3次,就清醒了,堪称奇效。针灸、电刺激这些治疗措施对昏迷患者促醒也有一定的帮助,但疗程较长。四、治疗脑积水。很多脑外伤的患者一段时间后往往会合并有脑积水,长期的脑积水压迫脑组织对康复是十分不利的,这时做“脑室腹腔分流或者三脑室底造瘘”解除脑积水对患者十分有好处。笔者收治过脑外伤后脑积水的病例,昏迷三个月,做了脑室腹腔分流+颅骨修补后患者清醒,家属十分开心。五、防治褥疮。脑外伤昏迷患者往往需要较长时间的卧床,褥疮防治很有必要,睡烂了屁股会加重感染,不利康复。两小时一次的翻身,避免压迫过久,对防治褥疮十分关键。 看了这篇文章,你有收获吗?还有疑问的话可以线上咨询我。本文系雷炳喜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年03月30日 2576 1 3
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刘平副主任医师 苏州高新区人民医院 听力眩晕诊疗中心 家住苏州高新区的小李这几天特别难受,20多天前骑电动车不小心摔了一跤,造成右侧肩胛骨骨折,硬脑膜外血肿,有短暂脑震荡和失忆,还好脑子里面没有什么大问题,经过医院的精心治疗出院了。可是从2天前开始,小李突然出现了眩晕,抬头、起床翻身时出现,向右边睡比较厉害,而右边恰恰是骨折的那一侧,受伤比较重,小李担心是不是脑子里又出啥问题了,或是病情反复,于是来到了脑外科就诊,脑外科专家建议他去眩晕诊疗中心看看。经过眩晕诊疗中心的详细检查,确诊小李患了良性阵发性位置性眩晕,也就是俗称的耳石症。 那什么是良性阵发性位置性眩晕(或者叫耳石症)?脑外伤时都没有眩晕,为什么好了反而眩晕了?让我们来看看外伤是怎么引起眩晕的吧! 其实很多人并不知道,我们身体的平衡需要内耳的前庭器官来维持,比如三个半规管、椭圆囊和球囊,如下图: 椭圆囊和球囊里有耳石(图中黑色的小点)的存在,对于身体的平衡有非常重要的作用,比如直线运动,上下运动等;半规管可以感受转向的变化,当半规管的壶腹嵴感觉细胞受到刺激时,会诱发眩晕发作。 头部外伤和撞击可引起耳石的广泛松动以致脱落,并沉积到半规管的壶腹嵴上或内淋巴液中,累及单个或多个半规管。外伤除导致耳石松动,亦可使半规管的解剖结构由于震荡也受到影响,致使耳石可能经相同的路径再次脱落到半规管内,或损伤椭圆囊,造成耳石反复释放。当耳石脱落到半规管内,会引起内淋巴的流动,触发了壶腹嵴感觉细胞的放电,产生眩晕。耳石的脱落一般会发生在外伤后的3天到2周左右,这就是为什么小李产生眩晕的原因。 脑外伤引起的耳石脱落,其发病率约为10%左右,因此脑外伤后出现眩晕要考虑是不是耳石脱落了,可以进行相应的检查和治疗。 这种外伤引起的耳石脱落造成的眩晕和普通耳石症的检查及治疗基本一样,但都需要专业的眩晕医师进行检查和复位。千万不要自行复位。本文系刘平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年12月19日 3989 0 0
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魏宽海主任医师 南方医科大学南方医院 创伤骨科 一、肘关节功能的解剖学基础肘关节是由三块骨头组成的铰链关节:肱骨(上臂骨) 尺骨(前臂骨的小指侧) 桡骨(前臂骨的拇指侧)屈伸主要发生在肱尺关节,旋转主要发生在上尺桡关节及肱桡关节。屈伸活动范围0°-145°旋转活动范围为旋前70°,旋后80°日常生活中肘关节活动范围只要达到屈伸30°-130°旋前旋后各50°就能基本满足要求。二、肘关节僵硬会有什么影响?人与动物的主要区别是直立行走,将手解放出来完成各种生活或工作。但手功能的发挥与肘关节关系重大,如果肘关节僵硬很多动作都完成不了。例如吃饭夹不到菜,夹到了也送不到嘴里;影响穿衣服、梳洗、上厕所等生活动作;当然也会影响牵手、拥抱等感情交流;同时也因为许多动作不能完成,而对工作造成影响。三、为什么会出现肘关节僵硬?1.肘关节外伤:肘关节僵硬大部分由于肘部外伤引起,比如肱骨远端骨折、鹰嘴骨折、桡骨头骨折、肘关节脱位、肘关节恐怖三联征等。外伤后因为疼痛不敢运动会造成僵硬;因为骨折复位不理想,关节不平整会造成僵硬;因为骨折或脱位后石膏或者支具固定过久也会造成僵硬。2.颅脑外伤:研究表明颅脑外伤后肢体容易出现异位骨化,也就是关节周围的肌肉里面长骨头。因此颅脑外伤的病人肘关节周围可能出现异位骨化,从而导致肘关节僵硬。3.康复锻炼不够:肘关节怕长期制动,固定3-6周以上都容易出现僵硬。如果肘关节外伤或术后,因为疼痛或重视不够不进行早期的功能锻炼,容易出现肘关节僵硬。4.不当的功能锻炼:肘关节正确的锻炼方法应该是早期无痛或微痛的主动功能锻炼,最怕的是按摩或暴力牵拉。许多人外伤或手术后为了早点康复,就去找人进行按摩或让人帮着牵拉,这样结果是恰得其反。因为不当的按摩或暴力牵拉,会引起肘关节周围的软组织出血、水肿而出现炎症反应,从而导致异位骨化,造成肘关节僵硬。5.类风湿性关节炎:这种疾病如果控制不好会造成全身所有关节软骨的退变,最终导致关节炎、关节狭窄,肘关节也不能例外。因此类风湿性关节炎晚期会出现肘关节僵硬。四、肘关节僵硬的机理是什么?1.骨性原因:(1)肘关节外伤后或类风湿性关节炎造成关节软骨损伤,从而关节间隙变窄,影响运动而出现肘关节僵硬;(2)肘关节骨折后骨折移位或手术时骨折复位不理想造成关节面不平整或关节不匹配,影响活动而出现肘关节僵硬。(3)肘关节周围出现异位骨化(异位骨化是指在软组织出现成骨细胞,并形成骨组织),或形成骨桥,出现肘关节僵硬。2.关节囊和韧带挛缩:肘关节外伤后长期制动(3-6周以上)会出现肘关节周围的关节囊及内外侧副韧带等挛缩,从而造成肘关节僵硬。3.关节周围的肌肉、血管、神经等软组织改变:如肘关节周围出现异位骨化,形成骨桥,出现肘关节僵硬;肘关节长期制动于屈曲位后关节周围的肌肉如肱二头肌、肱三头肌等出现挛缩,或血管、神经出现挛缩,都会造成肘关节僵硬。本文系魏宽海医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年11月04日 12073 1 5
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