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2022年10月18日 98 0 0
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 一例脑外伤开颅术给我们的启示:怎样正确的处理颅骨修补和脑积水问题。(怎样建立多学科协作的康复中心)一名脑外伤病人的经历,体现了昏迷促醒-康复中心的优势董月青主任的昏迷促醒中心在门诊一位家属来寻求昏迷促醒的治疗,但是他一直很疑惑,为什么第一次开颅去骨瓣减压后,意识挺好的,都会认人和数手指头了,后来转到康复科进行康复,后来意识却一步步恶化,目前都快2个月了仍然没有清醒呢?家属哭诉“我们这几个月,在重症监护室、神经外科病房和康复科转来转去,一个科室只看一种病,重症的只管救命,康复的只管康复,真的太辛苦了”。我们首先来看看到底病人大脑内发生了怎样的变化,会使得病人意识的一步步恶化。我仔细查看了病人从受伤一直到现在的片子,发现了导致意识恶化的原因,在这里与大家分享一下,同样也与广大医道同仁一起学习。患者男性,52岁,头部摔伤,神志昏迷,GCS评分6分(E1V1M4),CT示右侧急性硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血及额颞叶挫伤引起的脑肿胀致中线移位。急诊行右侧开颅硬脑膜下血肿清除、去骨瓣减压术后。图1:颅脑创伤后头颅CT显示的颅内创伤。 术后病人恢复良好,伤后几天,病人基本能够认识家人了,并且能够随指令做一些动作。家里很是高兴,病情平稳后,就转到了康复科。图2:病人行血肿清除和去骨瓣减压术,手术很成功,表现为脑疝解除,中线结构回位,减压充分。手术成功的喜悦还没结束,病人脑内却开始重新酝酿再一次的损伤过程,来的很快,术后4天,就开始酝酿了,慢慢的,以至于家属和医生都很难发现,这一过程就是“硬膜下积液”。 创伤性硬膜下积液是指创伤后硬膜下腔形成大量液体潴留,又称创伤性硬脑膜下水瘤(traumaticsubduralhydroma)。由于颅脑损伤,脑组织在颅腔内剧烈移动,导致蛛网膜撕裂,脑脊液通过裂孔流入硬脑膜和蛛网膜之间的硬脑膜下间隙。但是我不认可这一观点,我认为大多数病例是开颅手术导致的脑脊液循环障碍导致硬膜下积液。图3:硬膜下积液随着时间的推移,逐渐增多,表现为去骨瓣减压的一侧,对侧和纵裂内都出现积液,而且开始有一些占位效应,压迫侧脑室的额角。既然是积液,而且越来越多,那么把这些多余的液体放出来,不就好了吗?这是一个合乎情理的想法,却是一个正确的选择吗?图4:腰穿会导致病情恶化。因为放液会进一步打破脑脊液的循环障碍,出现一种恶行低颅压。高颅压致命,低颅压同样致命。并非如此,随着腰穿放液的增加,病人不但没有好,而且逐渐恶化了,出现了昏迷,因为在这种情况下,腰穿释放脑脊液有可能导致“反常性脑疝”。因为康复科医生很难发现这些变化,而病人出科后,神经外科医生就不再主管这个病人了,也不能及时发现病情变化。病情恶化,病人又转会神经外科!图5:反常性脑疝。也就是颅骨减压的部位出现了更为严重的向下向内凹陷,反而把脑子压倒对侧去了。反常性脑疝(PBH)是去骨瓣减压术后一种罕见的、潜在威胁生命的并发症,主要表现为去骨瓣减压处皮瓣凹陷,最可能的机制是去骨瓣后脑脊液的产生及循环受到干扰,同时联合大脑重力效应、大气压力、以及突出的低颅压在去骨瓣相反的方向形成的一种颅内疝。迄今为止,关于发生反常性脑疝的病例报告均见于自发性、腰穿释放脑脊液、脑室穿刺后的脑脊液过度引流后。需要提醒广大医生的是各种形式的脑脊液损耗都可能引起反常性脑疝,包括硬膜下的经皮引流脑脊液,而不仅仅是脑脊液分流和/或腰穿引流,所有去大骨瓣术后均可能发生这种情况。图6:早期的颅骨修补是一个可行的方法。主要是恢复了颅内的稳定性。对于这种情况,医生可以给与,大量的输液和头低脚高位这些保守治疗来缓解症状。如果保守治疗无效者,早期紧急自体颅骨成形术可能是一种安全、有效的手术治疗方式;同时去大骨瓣术后早期行颅骨成形术也有利于避免反常性脑疝的发生。在最后我们需要提醒广大医生,经过急性期的处理,特别是去骨瓣减压后,即使病人病情平稳,也需要及时的跟踪随访,因为病人会出现一些继发的脑损伤,如硬膜下积液和脑积水。需要密切观察病情变化,正确处理反常性脑疝。针对这例患者,将来发展成为创伤性脑积水的可能性非常大,医生需提前预见其发生,做好下一步的治疗方案。针对以上这个病例,汇集了广大昏迷患者家属的意见,早在2011年我们在国内最早提出了”昏迷促醒-康复中心”的建设,避免了患者因检查和病情的原因在不同科室反复进行周转的情况,这是一个多学科合作的团队,包括: 神经重症的医生(负责看护重症患者)神经外科医生(负责日常的评估和手术) 康复科医生(负责患者的肢体和康复治疗)营养科医生(负责营养评估和制定营养计划)感染科医生(负责病人感染的控制,知道抗生素应用)电生理医生(负责病人电生理的评估和检查)护理团队(制定护理计划,执行医嘱)2018年美国慢性意识障碍评估和治疗指南中“A”级推荐:这种多学科的促醒康复中心有利于及时观察病人的病情变化,进而及时治疗,使患者从中获利。随着长期昏迷患者的增多,我们呼吁全国建立更多的昏迷促醒中心,使他们得到规范化的评估和治疗。 2022年9月2日2022年09月02日 213 0 0
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2022年08月30日 35 0 0
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 病人切出之后,后来又恶化了,恶化了肯定是有原因的,没有说无缘无故的出现意识状态的恶化,是不是? 原因呢,是什么原因呢,这里面就是就是包括了一个。 颅骨缺损和脑积水的问题。 你看这个。 比较平稳之后,这是比较平稳的是吧,平稳之后形成了一个积液。 这积液包括什么呀,这侧有,就我们手术的这一侧有是吧,对侧也有,重力也有。 这样的基业将来发展成脑积水的这种预后的可能性是非常大的,首先要带心中有这个预见,这是第一,第二有这种情况下是不是需要做腰穿。 做腰穿,不一定有好结果。 为什么不到腰穿,就是8月6号这两天就会出现一个反常性的脑疝,就说病人可能有的不一定减轻,而病毒会加重,为什么?就是你放在液体之后是吧,液体放进进这凹它这明显凹进去了,对,我见到本人的时候也是凹进去看,反而我们减压的目的不就是因为这边压力高,我们把这个弧辘去了嘛,嗯,反而你发现没有这边的压力,还是即使减完压之后,这边还往这边压呢,嗯。 为什么你看这边的脑室正常是这样的啊? 但是这边剩这么一小点。 这边是正常的,而且这边是这样的,而且这边的脑尺这是中线啊。 你这边老师已经压过东西。2022年08月27日 92 0 1
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王梦阳主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 要有颅脑损伤哈,脑损伤严重。 我不知道这个损伤是什么导致的,是外伤吗?车祸还是脑炎? 啊,还是什么肿瘤? 是吧,这个原因可能不一样,康复的效果也不一样,如果是脑外伤,它是一次性打击哈,不是进展性疾病。 呃,做康复训练呢,就是变得很重要,但是康复不是说简单的,就是四肢胳膊腿活动活动哈。 那这个康复呢,是包括了各种手段,包括了电哈磁。 还有光等等啊,各种的这个刺激。 可以通过刺激周围神经啊,也可以刺激大脑。 呃,来改善症状啊,所以只用单纯的一种物理的按摩,或者是活动的方法,它那个效果有的时候不能最好。 至于营养神经的药物啊,刚开始急性期啊,比如说刚得脑损伤的时候用是有效的。 呃,包括一些营养神经的神经生长因子啊。 还有这个一些营养神经的维生素啊。 呃,一些脑代谢激活剂啊,这都是有用的,但是到了这个后遗症起慢性期,再吃这些药物,基本上是无效的。2022年07月31日 134 0 0
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穆苍山主任医师 航空总医院 神经外科中心 颅骨缺失是神经外科中比较常见的一种疾患,常常因颅脑外伤而导致,或因自身一些颅脑疾病而行开颅手术后遗留。不管是脑外伤术后还是自发性脑出血、脑梗塞等术后导致的颅骨缺损,颅骨缺损只是急性期抢救后遗留的一个结果,而颅脑的病变损伤如果很严重的话,可能合并有一些神经功能障碍,有一些情况需要进行高压氧治疗。有的患者问颅骨缺失能做高压氧吗?高压氧是一种很好的治疗方式,但对于患者问的颅骨缺失能不能做高压氧这个问题,我们首先要明确一点,高压氧并不能治疗颅骨缺失,对于颅骨缺失的治疗还是要及时进行颅骨修补手术。那么剩下的问题就是在颅骨缺失的情况下,能不能对脑的病变损伤进行高压氧治疗。高压氧治疗,对于各种脑外伤、脑出血、脑梗塞后的脑功能恢复有很大的益处。但是颅骨缺失的情况下能不能做,这个主要看高压氧所在科室的具体规定和要求。就我们神经外科的观点来说,我们认为是可以做的。不过有些医院的高压氧科或者高压氧治疗所在的科室可能另有规定,要求颅骨缺损的病人不能接受高压氧治疗,需要病人完成颅骨修补手术之后才能接受高压氧治疗。所以看具体规定要求吧。我们的观点认为如果病情需要高压氧治疗的话,还是尽早做更有好处。另外就是颅骨缺失后及时进行颅骨修补手术是非常重要的,颅骨修复后重塑完整封闭的颅腔环境,提供稳定的颅内压,有助于各项脑神经功能的恢复和正常运行,也能更顺利地接受高压氧治疗。目前我们团队就在广泛开展颅骨修补相关治疗,采用新型聚醚醚酮PEEK材料,不断进行技术改进革新和材料优化设计,并引入美容整形理念,综合开展PEEK颅骨修复整形手术,达到良好的修复美容效果。2022年03月29日 408 0 1
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 今天有网友问我,他的手术切口拆线后又长出来一个黑色的像线头一样的东西,而且这个黑线上边还有一些发白的、像脓一样的粘液,问我有没有事,在这里呢,给大家科普一下。外科手术其实很多切口最后缝合的时候,都不止是缝合一层,至少要缝合两层,或者是多层缝合,而切口愈合后,我们拆掉的往往是最外面一层缝合线,而里面的几层都是不用拆除的,这是正常的。而有一些患者术后一段时间之后,线头会露出来,这也是一种正常现象,一般消消毒拆除就可以了。但是今天这位网友的情况就要注意了,因为他有了脓性的分泌物,这个很多时候是线头的反应,但是也有可能是感染,一定要到正规的医院进行严格的消毒,并查看切口的位置有没有发炎的情况,尤其是切口下面有植入物的时候,一定要格外地注意,以免延误病情。2022年03月11日 431 1 3
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周建主任医师 永康市第一人民医院 儿科 什么是头部损伤? 头部损伤在儿童和青少年中很常见,它们可以损伤头皮、头骨、大脑或血管。 头部受伤可能比较轻微,比如头部撞击,也可能比较严重,比如脑震荡。对于孩子来说,大多数都是温和的,不会损伤大脑。 头部受伤的原因是什么? 儿童时期大多数头部受伤是由于跌倒造成的,也可能发生在: 车祸 自行车事故 运动损伤 虐待儿童 头部受伤的类型是什么? 头部受伤可以是: 包括头皮 包括颅骨,大脑,或者血管 受伤可能导致脑震荡、挫伤、骨折或出血: 脑震荡是一种轻微的创伤性脑损伤。这种情况发生在头部受到重击或者其他伤害时,头部受到很大的力量来回移动。这会引起大脑的化学变化,有时还会损害脑细胞。 当头部受到重击,皮肤及其下面的软组织受到伤害,就会产生挫伤。血液从小血管漏出,导致皮肤上出现红色或紫色的斑点。挫伤常发生在头皮或前额。更严重的头部损伤会导致脑挫伤。 颅骨骨折是指颅骨骨折,颅骨骨折可以发生在颅骨的不同部位。 出血可以发生在头皮下、脑内或脑周围。 头部受伤的症状和体征是什么? 头部受伤的孩子可能会: 头皮肿胀: 这很常见,因为头皮有许多小血管可能会渗漏。 头痛: 大约一半头部受伤的孩子会头痛。 失去知觉(昏过去) : 这不常见。 呕吐一两次: 这种情况发生在一些头部受伤的孩子身上。 如何诊断头部损伤? 医生诊断头部损伤的方法是询问损伤是如何发生的,并对头部进行仔细的检查。他们还会检查神经是如何工作的。 大多数患有轻度脑损伤的儿童不需要医学检查。如果伤势比较严重,医生通常会对头部进行 CAT 扫描。 伤势严重的迹象包括: 失去知觉超过几分钟 继续呕吐 混乱 癫痫 越来越严重的头痛 当孩子头部受伤时,我应该怎么做? 如果您的孩子头部受伤,请立即联系您的医疗服务人员: 是个婴儿 失去了知觉,哪怕只是片刻 有这些症状吗: 哭个不停 抱怨头部和颈部疼痛(不说话的小孩可能更挑剔) 呕吐不止一次 不会轻易醒来 变得很难安慰 走路和说话都不正常 如果你的孩子不是婴儿,没有失去意识,在摔倒或打击后仍然保持警觉和正常行为: 每隔3-4小时,在伤处敷上冰袋或即时冷敷20分钟。如果你用冰块,一定要用毛巾或袜子把它包起来。把冰块放在裸露的皮肤上会伤害皮肤。 在接下来的24小时里,仔细观察你的孩子。如果你的孩子在睡觉前或者午休时间受伤,然后很快就睡着了,那么在他们睡觉的时候检查几次。 如果你的孩子的皮肤颜色和呼吸正常,你没有感觉到问题,让你的孩子睡觉,除非医生告诉你不要这样做。头部受伤后,没有必要让孩子保持清醒。 相信你的直觉。如果你认为你的孩子看起来不对劲或者看起来不对劲,那么让他们坐起来一定程度上唤醒他们。他们应该大惊小怪一下,试图重新安置。如果你的孩子看起来仍然昏昏欲睡,试着把他们完全唤醒。如果你不能叫醒你的孩子,打电话给你的卫生保健提供者或者911叫救护车。 如果儿童头部受伤后失去知觉,我应该怎么办? 不要移动孩子,以免颈部或脊椎受伤。 打电话寻求帮助。如果你身上有电话,打120。 如果孩子呕吐或者癫痫发作,在保持头部和颈部挺直的同时将他们转向侧面。这将有助于防止窒息和保护颈部和脊柱。 头部受伤可以预防吗? 保护孩子不受伤害是不可能的。但是你可以帮助预防头部撞击。最重要的是,你的家庭防止儿童意外。 孩子们应该: 一定要戴国家安全认证的合适的自行车头盔。 使用适当的运动器材进行直排轮滑、滑板滑雪、滑雪和接触运动。 每次乘坐儿童安全座椅或安全带。 头部受伤后,尤其是脑震荡后,要放松。 等到医生说没问题了,再继续进行艰苦的运动。如果大脑在恢复期再次受伤,完全恢复需要更长的时间。 更多信息请访问,微信公众号“儿科医生周建”。2022年01月08日 312 0 0
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 脑外伤之后我们怎么样去进行治疗,首先呢,一些液体的复苏啊,例如有些创伤,其实它并不一定只创伤了我们头部,它可能会创伤了我们的胸部啊,有肝皮的破裂,有大的骨折的出血,这时候我们复苏的时候一定要注意,就是什么呢?我们尽量用等渗液,而不是说输入白蛋白等这些液体,血压呢,我们控制在110就可以了啊,不能太高,也不能太低,对于颅内压增高的管理呢,我们可以放一个这个颅内压的监控仪啊,监控的如果特别高的话呢,我们就需要进行这个治疗啊,这个治疗包括我们放脑脊液,如果是实在不行的话,控制不了的话,我们就需需要开颅进行手术,那我们脑外伤啊,之后呢。 是不是啊,一定需要做手术呢?这是有指征的,例如我们说我们当到我们的颅内压持续增高于这个20个毫米汞柱的时候,我们就发现我们在做手术之后呢,能够提高它的生存率。 但是呢,我们发现呢,可能对患者的生存质量呢,并没有一个有限的提高,所以说呢,我们在术的时候,一定要向家属进行一个详细的交代,这个手术呢,是可以挽救他的生命的,但是病人可能因为原发性脑损伤很重,仍然会落下比较重的残疾。 啊,另外一个就是说我们一些就是亚体温的管理啊,当然这个在实际上是存在一些争2021年12月23日 573 0 0
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