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朱安林主任医师 民航总医院 神经外科 颅骨没了有哪些危害?颅骨缺损是神经外科非常常见的一种疾患,较大面积的颅骨缺损会对身体造成严重危害,需要及时进行颅骨修补。接下来给大家详细的讲解下颅骨缺损的危害。 颅骨缺损的危害有几个方面: 第一,由于缺乏了颅骨的保护,大脑组织表面的血管和脑脊液的循环都会受到一定的压迫,产生局部缺血的表现和脑脊液的循环障碍,出现一系列不是症状。 第二,颅骨缺损的面积比较大对患者的心理会造成一定的影响,严重的会影响正常的生活和工作。 第三,由于缺乏颅骨的保护,如果受到外伤容易产生二次伤害。第四,部分患者尤其是儿童患者还可能出现脑组织移位、脑膨出、颅骨及脑发育畸形等。 颅骨修补手术在神经外科专业领域中不算是非常大的手术,是神经外科比较常见的一种常规的手术。手术比较安全,手术风险性不高,建议颅骨缺损病人尽早做颅骨修补手术。 颅骨修补手术要从术前、术后几个方面来衡量用时。首先,颅骨修补手术前,需要4个工作日的时间制备修补材料,同时患者要进行术前检查,包括头部CT、抽血、生化、胸片、相关B超等。其次,手术时间,顺利的话2个小时左右完成,术后第二天可以拔除引流管,离地活动。最后,恢复顺利的话,术后第七天可以出院。颅骨修补手术基本上在术前4天,术后7天到8天左右就可以完成。 温馨提示:以上是关于颅骨没了有哪些危害的介绍,希望对大家有所帮助。2020年06月12日 1540 0 0
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徐城炎主治医师 浙江大学医学院附属儿童医院 神经外科 常见的小儿颅脑外伤小儿颅脑损伤除具有成年颅脑损伤后的一般规律外,还有许多特点,这是由小儿解剖生理特点决定的,婴幼儿和学龄期儿童更为明显。其特点:损伤原因和损伤程度常不成比例,因此儿童外伤无论原因轻重都需要严密观察;小儿脑皮质抑制能力差,脑组织对创伤反应较成人剧烈,外伤后呕吐,抽搐,发热,嗜睡等症状明显;小儿神经稳定性差,自主神经功能紊乱比较多,外伤后生命体征比较大,变化快;小儿处在生长发育阶段,脑组织功能代偿力强,神经功能损害恢复较快,后遗症相对少,预后比成人好。一、头皮血肿头皮血肿(scalp hematoma)多因钝器伤或碰撞后所致,使头皮组织内血管破裂出血,而头皮仍属完整。头皮血肿分为:1.皮下血肿:头皮的皮下组织层是头皮的血管,神经和淋巴汇集的部位,伤后易出血、水肿,血肿位于表层和帽状睫毛之间。2.帽状腱膜下血肿:帽状键膜颅骨骨膜之间是一疏松的蜂窝组织层,其间有连接头皮静脉和颅骨板障静脉以及颅内静脉窦的导血管。当头部遭受斜向暴力时,头皮发生剧烈的滑动,引起层间的导血管撕裂,出血较易扩散,常致巨大血肿。3.颅骨骨膜下肿:出血来源多为板障出血或因骨膜剥离而至,血液集积在骨膜与颅骨表面之间。一般都伴有颅骨线形骨折。【临床表现】1.皮下血肿:位于皮下组织的血肿体积小,张力高,疼痛十分显著,触诊时血肿呈中心软周围较硬的特点。2.帽状腱膜下血肿:因外伤引起导血管撕裂、出血,血液易扩散,形成巨大血肿。血肿范围大、张力低、波动明显、疼痛较轻、有贫血外貌。婴幼儿巨大帽状膜下血肿可引起休克。3.颅骨骨膜下血肿:婴儿除了因产伤、胎头助产所致以外,一般常伴有颅骨的线性骨折。血肿周界止于骨缝,张力大,波动不明显,疼痛显著。【诊断】1.X线平片:可见软组织肿块影像。2.CT扫描:在常见骨窗缘下,可见头皮血肿影像。【治疗】1.皮下肿块:无需特殊治疗,早期给予冷敷以减少出血和疼痛,24-48小时之后改为热敷以促进其吸收。2.帽状腱膜下血肿:早期也可采用冷敷,加压包扎,24-48小时后改为热敷,待其自行吸收。如血肿巨大,应在严格无菌条件下,分次穿刺抽吸后加压包扎,并根据情况给予抗生素,必要时需补充液体,以防发生血容量不足。3.骨膜下血肿,早期仍以冷敷为主,但忌用强力加压包扎,应在严格备皮和消毒情况下实行穿刺,抽吸积血1-2次即可恢复,如反复积血则应及时行CT扫描或其他辅助检查。【护理措施】1.执行小儿外科一般护理常规。2.早期给予冷敷,以减少出血和疼痛,24-48小时之后改为热敷,促进其吸收,减轻疼痛。注意观察血肿的大小、部位及血肿波动情况。3.严密观察意识、瞳孔、生命体征,仔细检查及注意观察病人是否存在复合伤。4.观察加压包扎后血肿吸收情况。5.帽状腱膜下血肿的婴儿应注意观察有无失血性休克的发生。6.减轻病人焦虑、紧张的心理。7.并发症的观察及处理。(1)头皮感染,局部出现红肿热痛,耳后及枕下淋巴结肿大、压痛,因炎症张力高,患儿疼痛难忍,伴有发热。处理原则早期使用抗菌素及局部热敷,后期肿胀形成时应进行切开引流,全身抗感染治疗7-14天。(2)帽状腱膜下脓肿:因头皮血肿感染或颅骨骨髓炎引起。表现头皮肿胀、疼痛、眼睑水肿,重者出现全身中毒症状。处理原则应及时切开引流,使用抗菌药。(3)骨髓炎:颅盖部位的急性骨髓炎表现头皮水肿、疼痛、局部触痛及波特水肿包块。颅骨慢性骨髓炎表现经久不愈的窦道,反复破溃流脓,有时也可排出死骨碎片。处理原则在全身使用抗菌药物的同时施行手术切除无活力和无血供的病骨。二、头皮裂伤头皮裂伤(scalp laceration)属于开放性头皮损伤,可由锐器或钝器伤所致,一般分为头皮单纯裂伤、头皮复杂裂伤、头皮撕裂伤三种。【临床表现】1.头皮单纯裂伤:常因锐器刺伤或切割伤,裂口较平直,创缘整齐无缺损,伤口的深浅多随致伤因素而异。大多数单纯裂伤仅限于头皮,有时可达骨膜,但颅骨完整无损,也不伴有脑损伤。2.头皮复杂裂伤,常为钝器损伤或因头部碰撞在外物所致,裂口多不规则,创缘有挫伤痕迹。3.头皮撕裂伤:大多为斜向或切向方向的暴力作用在头皮上所致,撕裂的头皮往往是舌状或瓣状,常有一蒂部与头部相连。【治疗】1.尽早施行清创缝合,伤后超过24小时,只要没有明显的感染征象,仍可进行彻底清创一期缝合。2.给予抗生素药物。3.头皮撕裂伤,失血较多,除小心保护残蒂外,应尽量减少缝合时的张力。【护理措施】1.执行小儿外科一般护理常规。2.首先使用无菌敷科料覆盖伤口、绷带加压止血,防止大量失血引起休克,立即备皮,为清创缝合做好准备。3.严密观察生命体征,特别是血压的变化,静脉给予补液,防止发生失血性休克。4.遵医嘱按时给予抗生素。5.保持伤口清洁干燥,及时更换敷料,防止感染。三、头皮撕脱伤头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因发辫受机械力牵扯,使大块头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱,有时连同部分額肌,颞肌,骨膜一起被撕脱,使颅骨裸露,病人大量失血,可致休克,易感染。但较少合并颅骨骨折或脑损伤。【治疗】1.头皮复位再植:适用于伤后2-3小时,最长不超过6小时,头皮瓣完整,未完全脱落,无明显污染,有血液供应,应仔细清创,减少挫伤严重的组织缝合,加压包扎。2.清创后自体植皮:使用于头皮撕脱后不超过6-8小时,皮瓣挫伤严重,创面有明显感染,颅骨骨膜较完整的病例,无法利用植皮,可待机做游离植皮。3.晚期创面植皮:头皮撕脱伤时间长,头皮创面已有感染存在,则只能行创面清洁及更换敷料,待肉芽组织生长后再行植皮。【护理措施】1.执行小儿外科一般护理常规。2.注意观察病人血压,脉搏及失血情况,静脉给予补液。3.观察病人的伤口情况,清除伤口异物,保持头部敷料干燥,及时更换敷料。4.严密观察生命体征,意识的变化,尤其是血压的变化。5.遵医嘱按时给予抗生素。6.密切观察体温变化。头皮撕脱伤时间长,头皮创面已有感染存在,如术后2-3天体温升高,表示伤口感染,应检查伤口,通知医师应用有效地抗生素治疗或伤口引流。四、颅骨骨折颅骨骨折(skull fracture)是因为暴力作用于头颅所产生的结果,按颅骨骨折部位,可分为颅盖骨折及颅底骨折;根据形态不同又可分为线形骨折,凹陷骨折,粉碎骨折,洞行骨折及穿透性骨折。婴幼儿颅骨较薄,富于弹性,对暴力冲击有一定的缓冲作用,伤后易变形,易发生骨折线不分离的颅骨内陷称乒乓球性骨折。由于小儿在6岁以前副鼻窦尚未发育完全所以在颅骨骨折时并发脑脊液漏者较少见。小儿颅骨骨折按骨折形状,性质,部位可以分以下几种:(一)颅骨线性骨折指颅骨骨折呈线性裂开,可单发或多发,需X线摄片明确诊断。无严重分离的线形骨折于3-4月后骨折线消失。骨折线通过颞骨脑膜中动脉沟或静脉窦时。可病发硬脑膜外血肿。颅盖骨线性骨折常和并头皮血肿(皮下血肿,骨膜下血肿,帽状腱膜下血肿)。可于无菌下操作抽出血液,加压包扎头部。如反复抽吸快速增大时,需手术结扎出血血管。(二)颅骨分离骨折婴幼儿偶有颅缝线外伤性分离骨折,多因颅缝处纤维组织撕裂引起。分离骨折常发生于人字缝。X线检查可明确诊断。无需特殊处理。合并颅内血肿可开颅手术。(三)颅骨凹陷骨折凹陷骨折占儿童颅骨骨折的1/3左右。多因垂直外力作用到头上或因小儿摔倒,头部撞到带菱角的物体上时发生。凹陷的颅骨可呈圆形、锥形或不整形,骨折线呈环状或粉碎状,可有碎骨片脱落陷入或刺破硬脑膜嵌入脑内。婴幼儿因颅骨软,弹性大,多表现为乒乓球样凹陷,因而看不到明显骨折线。6岁以前小儿颅骨为一层,故凹陷时为全层骨折。【临床表现】较小非功能区的的凹陷骨折,临床上没有症状。较大、较深的凹陷骨折或因碎骨片刺破硬脑膜嵌入脑内特别是位于功能区时,局部脑组织受压中造成局部脑挫裂伤或出血,临床上可出现损害部位的神经系统体征及局部性癫痫。矢状窦或横窦上的凹陷骨折,可因静脉窦损伤导致大出血,或静脉窦受压静脉回流引起颅压增高。【诊断】凹陷骨折易于诊断,触诊时,可摸到骨板下陷,X线检查可以了解凹陷骨折的深度、碎骨片重叠、移位的情况。粉碎性骨折X线可见多条星状骨折线,骨折片可重叠、错位。【治疗】1.凹陷深度大于1cm,出现脑受压、偏瘫、癫痫及精神病症状者需手术治疗。2.凹陷骨折接近中央沟附近,即使无局限症状,亦应手术复位,以免癫痫发生。3.凹陷骨折引起颅腔容积缩减,合并颅内压增高者。【护理措施】1.执行小儿外科一般护理常规。2.轻微的凹陷性骨折临床表现不明显,应严密观察。3.骨折片损伤了脑硬膜或脑组织可出现脑挫裂伤或颅内血肿,应严密观察患儿意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况等。4.注意安全,躁动患儿应用保护性约束,如提起床挡、约束带保护等。5.瘫痪肢体保持功能位,定时进行按摩、被动运动,鼓励主动运动,预防肌肉萎缩、肢体痉挛畸形。6.颅内压增高明显者按医嘱行脱水治疗,呕吐者指暂禁食行输液。符合手术指征者按常规做好手术准备。五、颅底骨折多见于暴力直接作用在颅底部(火器伤、利器病人等)、头颅挤压伤或颅盖骨折的延续,少数也可见坠落时双足以臀部着地或垂直暴力作用到头顶时发生。主要为线性骨折,骨折线有横形、纵形及环形3种。因常使蛛网膜下隙与鼻旁窦相通,故亦称内开放性颅骨骨折。【临床表现】骨折按解剖部位分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅厚窝骨折,其临床特点主要为相应部位软组织出血、肿胀,脑神经损伤,脑脊液漏及脑损伤,少数可有脑组织外溢及颅内积气。1.颅前窝损伤:有眶周皮下淤血,或球结膜下出血,鼻腔有血液、脑脊液流出,可合并嗅神经、视神经损伤。2.颅中窝颅骨最薄,骨折发生率最高。临床表现为:耳后及乳突部皮下淤血,伤侧耳道流出血液或血性脑脊液。颅底骨折线通过气窦、筛窦、蝶窦或乳突小房并有硬脑膜撕裂时,气体可逸入颅内,X线检查显示颅内积气。3.颅后窝损伤有:乳突下枕颈区及胸锁乳突肌处皮下淤血,颈肌坚硬及压痛。偶有舌神经、咽神经、迷走神经、副神经损伤,当合并脑干损伤时,则出现昏迷及时呼吸循环障碍。【诊断】颅底骨折的诊断主要依据临床症状及体征,少数患者仍需依靠X线不同位置镜片或CT扫描做出诊断,在诊断时需与眼、耳及鼻部位的直接损伤相鉴别。【治疗】治疗首先应预防感染,大量应用抗生素。有脑脊液外溢时,延长抗生素治疗时间,如3-7日后脑脊液漏仍未停止,应考虑手术修补,广泛的颅底骨折,脊缝分离较宽或鼻、耳流出大量脑脊液或挫伤脑组织时,应于休克好转后开颅,清除软化,坏死的脑组织,修补硬脑膜。【护理措施】1.执行小儿外科—股护理常规。2.防止颅内感染(1)保持外耳道、鼻腔和口腔清洁,每日两次清洁、消毒,注意棉球不可过湿,以免液体逆流入炉。(2)在鼻前庭或外耳道口松松的放置干棉球,随时随换,记录24小时浸湿的棉球数,以估计脑脊液外漏量。(3)避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便,以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。(4)严禁为脑脊液鼻漏者从鼻腔吸痰或放置胃管,禁止耳鼻滴药,冲洗和堵塞。禁止做腰穿。(5)密切观察有无颅内感染迹象。有脑脊液漏者,枕下应垫无菌小巾,一切操作应按无菌伤口处理,防止感染。(6)根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风类毒素。3.促进颅内外漏道尽早闭合维持特定体位及停止漏液后3-5日,借重力作用使脑组织移至颅底裂缝处,促进局部粘连而封闭漏口。颅前窝骨折病人神志清醒时,采用半坐位,昏迷时可抬高床头30度,患侧卧位,颅后窝,颅中窝骨折病人,采用患侧卧位。4.病情观察(1)注意有无颅内爆发性脑损伤,如脑组织、癫痫、颅内出血、健发性脑水肿、颅内压增高等,脑脊液外漏可推迟颅内压增高的症状。但一旦出现就只更为困难。因此,应严密观察意识,生命体征、瞳孔及肢体活动等情况,以及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。(2)注意颅内低压综合征,若脑脊液外漏多,可是颅内压过低而导致颅内血管扩张,出现剧烈头痛,眩晕,呕吐,厌食,反应迟钝,脉搏细弱,血压偏低。应观察脑脊液的漏出量,出现颅内压过低可补充大量水分缓解症状。5.颅底骨折合并脑脊液漏者,更绝对卧床休息。6.观察痫病发作的先兆,如有痫病发作给予及时处理。7.颅底骨折累及颈骨岩部而损伤了听神经,患者听力丧失,护理人员要关心,体贴患者,加强生活护理。8.加强安全保护,防止患儿再受伤。六、出院指导1.要注意休息,加强营养,增强机体的抵抗力,避免受凉,以免引发咳嗽。2.禁止用力咳嗽、打喷嚏,如出现头痛或咽部、鼻腔有液体溢出,请及时就医,以排除脑脊液外漏的可能。3.头部手术后一个月严禁洗头,同时要注意头部皮肤的清洁于干燥。4.遵医嘱按时服药,若有疑问或不适,及时到医院就诊。2020年05月27日 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李民涛主治医师 上海市中西医结合医院 血管外科 大家好,我是急诊外科,李医生今天利用工作之余给大家讲解一下婴幼儿头部受伤之后需不需要去医院婴幼儿头部外伤呢,在各大医院急诊科及其常见其受伤的机制呢,都为跌落磕碰等,那么孩子受伤后是否需要去医院,现在给大家讲解一下,第一点婴幼儿受伤之后首先需要观察他受伤的部位是否出血,如果出血较多可用干净的纱布或者敷料给他遮盖加压包扎,抓紧去医院进行处理,这种情况,常见于头皮的裂伤,如果表现为头皮的擦伤,没有明显的裂口,可在家中用碘伏消毒。 第二点也是比较重要的一点需要确认有没有颅内的损伤,如果有颅内损伤的话,小孩子会精神变差,反应变差,呕吐,不愿吃东西,不愿喝奶意识不清,需抓紧去医院行一个头颅CT检查排除颅内出血的相关问题,如果孩子精神好各方面反应正常可在家中观察24小时内基本可以排除颅内的损伤,第三点是常见的头皮血肿的问题,一般的头皮血肿,可自行吸收,但是这个头皮血肿的部位不能揉伤后从受伤开始算二十四四十八小时之内可以上冷敷,有利于消肿,如果一周左右无法自行吸收,可以去医院进行血肿部位的穿刺抽吸加加压包扎即可矣,第四个如如果伤口污染较重,可应用抗生素感染治疗,如果伤口。 深呢,需要注射破伤风2020年05月24日 876 0 1
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2020年05月14日 861 0 0
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 脑外伤后即使意识清楚也不可掉以轻心董月青主任的昏迷促醒中心关键词: 昏迷促醒 脑外伤 脑出血 硬膜外血肿 昏迷 植物人 最近在门诊碰到几例脑外伤的家属说,我们病人头部摔伤后,都是清醒的,自己行走,打电话报警,一点事都没有,怎么后来就昏迷了呢?而且后来即使手术了也没有清醒过来,成为植物人,这是为什么呢? 其实这时我们神经科一种常见的脑出血,我形容它是“狡猾的”脑外伤出血,因为它一开始,病人看似没事,因此极具迷惑性,而随着时间的推移,暗含着很大的危险。在这里劝告广大家属,头部外伤切不可掉以轻心。下面我们就一起来揭掉他的伪装,看看的真实面目。这种出血其实叫“硬膜外血肿”以额颞部最为常见,这个部位就是我们说的“太阳穴”,这个地方的骨头很薄,而且有大的血管,易骨折所撕破血管。有时和别人打架,给人家一拳头,当时那个人还和你理论呢,怎么一会就昏倒,最后死了呢?就是因为您的一拳刚好打在最要命的“太阳穴”上了,没办法赶着你倒霉! 按道理说清除了血肿人就该醒了,但是为什么会昏迷几个月甚至一年未醒呢?就是家属就医不及时,出血压迫大脑时间太长了,所以清醒不过来。 手术后两个月了,出血早已经清除了,但是大脑被血肿压迫造成的破坏的痕迹还依然存在,只就是昏迷的原因。 最后建议大家,如果病人头部受到外伤后,最好建议去医院进行观察24-48小时,病人病症无进展,复查头颅CT后,听从医生建议可以回家。2020年04月13日 1518 0 1
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柏士平主任医师 九江市第一人民医院 烧伤科 这是我科收治的一个高空坠落头部外伤的患者。哎,伤成这样,头部创面的修复确实是一个问题!别急,我有办法!这种创面肯定是需要手术修复的啦,采用头皮皮瓣转移+植皮手术。把头顶部创面清创干净后,将创面两侧的头皮掀起形成头皮皮瓣,向中央转移覆盖创面。头皮转移后旁边形成新的创面怎么办呢?那就只能从大腿等其他地方取皮,移植到旁边新的创面上。取皮的地方要么直接拉拢缝起来,要么用凡士林纱布等保护起来让其自行愈合。这种拆东墙补西墙的事我们也干,哈!下图中间是头皮皮瓣修复,旁边是植皮后打包包扎。两周后打开植皮包扎的地方,植皮已经长上去了,过两天就可以拆线啦。这么样的一个创面,一次手术修复成功!是不是觉得医生很棒呢,哈~!轻松科普一下,见笑了2020年04月11日 1368 0 0
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李雪元副主任医师 郑州大学第一附属医院郑东院区 神经外科 颅骨缺损是脑外伤、出血、肿瘤等手术后常见后遗症。缺损修补手术也是神经外科的常规手术。骨窗直径超过3cm,缺损部位无肌肉覆盖,均建议行颅骨修补术。关于颅骨缺损修补的手术时机一直存在争议,一般建议: 1.术后3月后,尽量不超过6月一般情况下,术后3月,患者病情大都比较稳定,而此时局部粘连又不太严重,此时颅骨修补最为合适,一般不要超过6个月。最近,有研究报道,术后2周行颅骨修补术,但这并不是常规,其长期安全性仍有待评估。 2.存在感染,颅内压或局部张力高时,应推迟手术时间A. 如果术后存在感染,颅内压或局部压力较高时,应适当推迟手术。一般建议感染完全控制6个月后,可行颅骨修补术。 B.颅内压较高时需等颅内压下降、稳定一段时间后;局部张力较高时,应首先或同时处理局部张力较高原因,待颅内压稳定一段后(一般2-4周),再行修补术。2020年04月11日 1034 0 0
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焦辉主任医师 北京天坛普华医院 重症监护室 我告诉大家绝对不是。脑昏迷促醒分六部分: 一是药物;二是微创:三是高压氧;四是开颅去骨瓣减压术;五康复;六起搏器和迷走神经电刺激;七是干细胞。今天重点分析每一部分的主要作用,目的让医生或者患者家属在给昏迷患者治疗时不要走弯路。 所谓药物是每个患者都需要用的,用药主要是促醒药物,最好的是烟酸注射液,营养脑细胞药物 ,减少癫痫药物和抗交感神经兴奋性药物,减少患者因为肌张力高引起的痛苦,生不如死的状态。 二是微创,我的方法,腰穿早做,一个月很多患者可以出院,有的可以逛公园。这是把脑压降低,分流到腹腔,快速促醒,不要等待用药物让脑水肿自己吸收,太慢了,一耽误就是植物状态。 三是高压氧,有适应症的,右侧脑损伤和脑水肿,脑干梗塞,出血患者效果比较好,次数不要超过十次,注意多了适得其反,肌张力高,精神缄默,癫痫发作等问题。 四是最好别开颅,创伤大,恢复慢,缺血缺氧性脑病,超早起腰穿的经验我们已经做的很成熟,醒得也快也多,不能等,掌握好我写的八个标准,就可以做。脑出血量大着必须做了,掌握标准是主要的。 五是康复,脚踏车,手也可以踏车,坐立、站立训练等一系列都可以做。六起搏器和迷走神经电刺激。促醒最好的方法就是几天内腰穿就醒了,一个月分流就醒了,耽误时间长了,再做起搏器也没用了。起搏叫颈髓电刺激和深部电刺激,昏迷病人合并巴金森综合征可以用起搏器,如果有吞咽和癫痫,可用迷走神经电刺激效果好于起搏器,干细胞我们一直做着,做的不错,主要对肌张力高,记忆力不好的患者,现在都是一锅端是不对的。不分析瞎做,该做的没做,不该做的做了。不掌握适应症,不如起搏器,做了不管用,颈部感染还得拔出,白花钱。所以掌握没项治疗的要点,不要没有根据的突破。当然有时经验比教科书还神奇,需要大家不短总结,完善,提高促醒效果。2020年04月09日 1644 2 3
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2020年04月08日 888 0 0
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 昏迷促醒的前期准备颅骨缺损修补和脑积水分流昏迷促醒中心 董月青主任 关键词:颅骨修补 脑积水 昏迷 昏迷促醒 脑外伤 分流手术 缺血缺氧性脑损伤很多脑外伤或脑出血的患者因为病情危重,颅内压高,需要去骨瓣减压,经治疗,命保住了,但是却留有颅骨缺损,也就是少了一块颅骨,我们在日常生活中可能在大街上也会碰到这样的人,脑袋洼下区一大块,还在行走,如果晚上看到,那一定会使没有学医的观众很惊诧! 惊诧之余,就问了,缺这样大的一块头盖骨,会对他们生活产生怎样的影响呢?在我们昏迷促醒中心,经常会碰到家属问病人没有清醒还用不用修补颅骨呢?其实除了美观外,颅骨缺损会对病人神经康复产生重要的消极影响,医学上叫皮瓣下沉综合征。图1:皮瓣下沉综合征形成的可能机理。包括颅骨缺损在大气压的影响下对脑脊液流动、脑血流和脑代谢产生的影响。第一个问题颅骨缺损的负面影响病人具体表现为运动(57%)、认知(41%)和语言功能(28%)越来越差。病人没有任何诱因出现康复进程变得缓慢,对环境的反应越来越差,甚至停滞不前时要考虑到这种综合征的可能。用通俗的话讲,就是病人越来越蔫了,不像平日那样多活动和说话,精神也越来越无精打采,这是就要注意了。第二个问题就是用不用修补?我们昏迷促醒中心都是收治的最为严重的颅脑创伤病人,很多患者存在颅骨缺损,我们的答案是必须修补,恢复颅骨的完整性。下面我们分析一下颅骨缺损和脑积水与昏迷不醒的关系。图2:颅骨缺损可以导致继发性脑积水,两者与原发伤一起导致了意识障碍,所以颅骨修补好,把脑积水分流后,很大一部分患者可能会清醒。图3:当时病人很重,包括有脑挫裂伤、硬膜下血肿和弥漫性轴所损伤(DAI)。病人病情危重不得不做手术。做了三次手术,最后病人虽然存活却留下了颅骨缺损和脑积水,这样复杂的病人并非不可治疗,正确的识别,制定正确的处理方案。最终病人清醒出院了。针对这个病人由于缺损面积大同时存在脑积水,我们的策略是先修补一侧同时行腰大池-腹腔分流治疗脑积水,二期再修补另外一次,这样避免了手术创伤过大、手术时间过长对病人造成的损伤,同时也可以观察一侧颅骨缺损区对分流治疗脑积水的反应,这是最佳的治疗方案。病人手术中出血较少,术后平稳,无手术并发症,引流管通畅,碰触的脑区变软甚至塌陷,为我们再次手术创造了机会。后来又行了第二次修补,手术后患者的反应印证了我们手术前的判断,病人反应更加灵敏了,眼神更加灵活,肢体活动增多,原来肌张力很高,活动很差的肢体,也在变得柔软和灵活。出院的时候就清醒了。正确的识别和治疗脑积水 2020年1月在《临床神经外科杂志》上发表了董月青主任的“慢性意识障碍伴发脑积水的临床特征与疗效分析”的论文。回顾性分析120例慢性意识障碍患者中43例患者(35.8%)被诊断为脑积水接受了分流手术治疗。结论:慢性意识障碍患者继发脑积水起病隐匿,无特殊临床表现;在影像学方面需与脑萎缩导致的脑室扩张鉴别。分流手术能在很大程度上改善脑积水的临床预后。脑损伤后脑室会出现慢性进行性扩张是公认的临床特征,有些人认为脑室扩大是严重创伤性脑损伤急性期后的常见表现,发生率在30%到86%之间,而我们纳入的患者均为超过28天的慢性意识障碍患者,病人均有不同程度的脑室扩大。但是脑室扩大并不一定就是脑积水。颅脑创伤患者只有13.7%的脑室扩大患者存在脑积水。第一个问题:正确识别脑积水,脑室扩大不一定就是脑积水,并不一定需要做分流手术。图4:患者心跳呼吸骤停后缺血缺氧性脑损伤导致脑萎缩伴有脑室进行性扩大,患者从2018.07.28日发病脑室进行性扩张,只是一种萎缩性的扩张,不是脑积水,因此尽管行脑室-腹腔分流脑室仍然在扩张,没有效果,大家要引以为鉴。图5:创伤性进展性脑积水的进展。患者2018.8.12颅脑创伤,进而行去骨瓣减压术,至术后约1.5个月(2018.9.26)患者出现明显的脑积水表现,表现为意识下降、消化不良和骨窗张力高,头颅CT表现为脑室的扩大和脑室周围间质水肿。术后50天(2018.12.16)患者已经腰大池腹腔分流和颅骨修补,颅内情况稳定,但是脑室并不能回到正常时的大小。 第二个问题、怎样正确的治疗脑积水?1、明确脑积水的类型,是进展型还是非进展型。图6:不同的脑积水类型需要不同的治疗方式,错误的选择会带了严重的后果。2、分流手术前的准备图7:只有患者存在脑积水症状、影像学和腰穿放液后,完全符合脑积水的诊断后我们才诊断为真正的脑积水,进行分流治疗。很多研究都证实分流手术是一种广泛应用并且有效的治疗方法。在这一过程中,去骨瓣减压术后的患者进行分流手术治疗是一个很难解决的问题。分流术与颅骨成形术是否同时进行?去骨瓣减压可能导致神经功能缺损,称为“皮瓣下沉综合征”或“Trephine症状”,这是由于中线移位和在正常大气压力下CSF过度引流所致。过度引流可以加重皮瓣下沉综合征,并且过早的分流手术可能导致感染的高风险有关。应根据不同的临床情况选择治疗顺序,否则会出现严重的后果。总结一下,首先对于严重的脑损伤,首先要查明病人的意识状态,而不是乱给扣上“植物人”的帽子,进而放弃治疗。另外病人存在的颅骨缺损和脑积水等继发性损伤,要消除后再去评估,不然会得出错误的诊断,影响治疗。第三、昏迷促醒的手段很多种,依据病人不同的情况,具体实施,不可盲目。2020年03月01日 3573 0 3
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