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李奇副主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 李大夫,前两天来个朋友洗我,我戴头盔一还摔了一跤,把头疼疼,你说像这种情况该咋办呀?呃,其实啊,这个脑外伤就平时我们在在这个平时非常遇到,那么发生这种情况,首先我们说一定要先把伤者,伤者放到一个比较安全的环境里面啊,比如我们在这个新窝头的边可能摔倒伤了,一放到阴道没有没有车流的地方,保护好起来,第二个呢,打急救电话,打120,第三个呢,就是什么,就是要让伤者啊,他的头稍微偏一点啊,因为有的有些人可能会有意识障碍,会有呕吐,那么像有些人可能呕吐之后呢,会误吸造成窒息啊,这种情况下我们维持当的呼吸道通畅啊,那么这些都是我们必须要做啊,所以呢,当然最重要的还是什么,就是一定要注意预防啊,保护措施非常重要,所以呢,气摩头脑一定要戴头盔。 抖音。2021年05月21日 766 0 6
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朱侗明主治医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 间充质干细胞(Mesenchymal stem cells, MSCs)因其来源简单、移植后治疗效果好,已成为治疗创伤性脑损伤(traumatic brain injury, TBI)等中枢神经系统疾病和损伤的一种有吸引力的医学方法。然而,移植细胞的长期存活率和治疗效果有待提高。本文综述了近年来MSCs在临床前模型治疗脑外伤中的应用, 讨论了通过改善MSCs移植后存活率、增强其归巢能力和过表达神经保护和神经再生因子来增强其治疗TBI的能力的基因修饰方法,重点强调了使用转基因MSCs治疗脑外伤的最新临床前研究。近年来MSCs生物学的发展和潜在的治疗靶点可能会充分改进MSCs的基因修饰策略,为人类的脑外伤治疗带来有效的MSCs治疗方法。1. 介绍创伤性脑损伤(TBI)是最常见的头部损伤形式,由于创伤性脑损伤的多因素和异质性,在损伤后不同部位和时间点出现不同的表现,单靶点治疗并不有效。因此,一种理想的治疗策略应该是多靶点同时作用,以诱导对TBI的有效治疗。由于间充质干细胞分泌神经营养因子和其他神经保护因子,一种有希望的多靶点、同时作用的治疗选择可以是基于间充质干细胞(MSCs)的。MSCs作为一种新兴的中枢神经系统疾病和损伤的治疗手段,如脊髓损伤、多发性硬化症、缺血性脑卒中、脑外伤等,受到人们的关注。骨髓间质干细胞被认为是很有前途的临床治疗细胞,因为它们易于分离,具有免疫抑制的特点,允许异体移植而无需免疫抑制,且无伦理争议。然而,骨髓间充质干细胞在体内的治疗效力受到其较差的生存能力、归巢能力以及损伤组织中细胞的功能的影响。生物学、分子生物学和基因工程的发展为提高MSCs治疗效能开辟了新途径。基因修饰MSCs以增强其生存、归巢和持续释放治疗因子是特别有吸引力的。2. 搜索策略和选择标准用于选取最相关论文的数据库包括:谷歌Scholar, Web of Science, MEDLINE和PubMed。检索关键词(选择标准):间充质干细胞、创伤性脑损伤、细胞治疗、基因修饰、神经再生。本文设定搜索日期:1996-2019,只选取了可用的英文文章。3.脑外伤的神经炎症级联反应创伤性脑损伤是一种不均匀、复杂的脑损伤,是由于机械外力的作用而发生的。机械外力可以直接(碰撞、攻击)或间接(头部突然加速-减速)传递到头部。基于细胞和组织病理学,TBI主要导致两种损伤:(1)机械外力转移到头部时发生的原发性损伤,以及(2)原发性损伤激活的继发性损伤级联。创伤性脑损伤的主要损伤发生在损伤瞬间,并导致坏死细胞的快速死亡。然而,创伤性脑损伤的继发性损伤更具破坏性,其特征是在创伤后数小时至数天内明显出现渐进性凋亡细胞死亡,并可在初次损伤后持续数周至数月。广泛的研究阐明了相关的分子级联,支持脑外伤继发性损伤中明显的神经元功能障碍和死亡;这些包括谷氨酸兴奋性毒性、缺血、细胞内钙失调、氧化应激和神经炎症。创伤性脑损伤可导致其他脑细胞的丧失,如星形胶质细胞,这可影响这些细胞的功能和活力。越来越多的人认识到,TBI增加了几种神经退行性疾病的风险。炎症是脑外伤后继发性损伤的一个标志,它会导致神经损伤并影响神经修复机制。炎症被认为是脑外伤后继发性细胞死亡的主要原因。在最初的损伤后,损伤的轴突产生碎片,触发过度和持续的全身炎症反应,导致细胞立即死亡。受伤的细胞会释放两种促炎细胞因子,激活大脑中主要的常驻免疫细胞小胶质细胞。先前的一项研究表明,活化的小胶质细胞可在慢性创伤后第8周检测到,并与CA3细胞丢失和海马体中功能失调的细胞增殖有关。受损的血脑屏障和细胞因子释放导致外周血免疫细胞(如白细胞和巨噬细胞)的浸润和激活,这些细胞可以转化为小胶质细胞,进一步增加对TBI的免疫反应。虽然小胶质细胞可以清除细胞碎片,促进组织重塑,但炎症反应的增加,由于促炎细胞因子的过度分泌,导致白质损伤增加和细胞死亡,触发继发性损伤级联,可持续多年的损伤后。有学者研究表明创伤性脑损伤最初影响后的慢性炎症可能会在创伤性脑损伤后持续17年。这些观察结果在人类身上得到了证实,尸体组织学证据表明,在脑外伤多年后小胶质细胞激活依然存在。4. 以MSCs为基础的TBI治疗4.1 MSCs的生物学间充质干细胞是一种多能的基质细胞,可分化为几种独特的间充质细胞类型。国际细胞治疗学会(International Society for Cellular Therapy)提出了以下标准来定义人类间充质干细胞:(1)体外塑料粘附;(2)表面标志物CD105、CD73、CD90阳性,CD45、CD34、CD14或CD11b、CD79a或CD19、HLA-DR阴性;(3)能够在标准分化条件下体外分化成成骨细胞、脂肪细胞和软骨细胞。骨髓间充质干细胞最常用密度梯度离心法从骨髓中分离。MSCs的其他来源有脐带血(UCB)、脂肪组织或胎盘和牙髓。然而,由于来源组织微环境的不同,MSCs具有异质性,这可能赋予细胞不同的功能特性。例如,脂肪组织来源的MSCs表现出明显的表面标记CD34+、PODXL、CD36、CD49f、CD106和CD146的表达,并且与骨髓来源的MSCs相比具有更强的成脂分化能力。另一项研究检测了胎盘来源的MSCs和其他同种来源的细胞的免疫调节特性,结果表明胎盘来源的MSCs具有更强的免疫抑制作用。不同的细胞供体可能会影响细胞的特性。例如,一项研究表明,从年轻大鼠分离的MSCs中白细胞介素-1α的表达比从老年大鼠分离的细胞高8倍。由于MSCs具有多功能的蛋白分泌组,故在脑损伤组织中具有旁分泌和自分泌活性。很少有研究表明骨髓间充质干细胞移植到脑组织后能够分化为神经元细胞。然而,在这些研究中观察到的神经获益归因于骨髓间充质干细胞的旁分泌和细胞因子作用,而不是由于骨髓间充质干细胞植入脑组织而分化为神经元细胞。因此,维持骨髓间充质干细胞在移植后较长时间的干性,使细胞在较长时间内释放旁分泌效应和营养因子,对于改善损伤脑的功能结果是至关重要的。虽然还没有临床试验报道过实验性给予MSCs的肿瘤发展,但体外和临床前模型已经报道了潜在的致瘤性、促进肿瘤生长和转移。然而,在评价MSCs致瘤性的研究中,有必要考虑实验动物的免疫状态,因为许多研究使用免疫缺陷动物模型。MSCs的作用机制取决于其向受伤组织的归巢能力和分泌营养因子以促进内源性修复过程。MSCs最著名的分泌因子有脑源性神经营养因子(BDNF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、胶质细胞源性神经营养因子(GDNF)、神经生长因子(NGF)和血管内皮生长因子(VEGF)。发现MSCs释放的因子能减轻局部炎症反应,降低自由基水平,抑制细胞凋亡,促进损伤组织干细胞的血管生成、增殖和分化。4.2 MSCs在脑外伤治疗中的应用MSCs正在成为一个潜在的干细胞治疗创伤性脑损伤的策略,在创伤性脑损伤病人颅骨修复手术中直接移植MSCs至受伤的脑组织没有任何不良反应,表明了MSCs在临床应用治疗创伤性脑损伤的安全性。直接将MSCs移植到脑损伤组织,或通过静脉或动脉注射间接输送,可显著改善临床前模型中TBI诱导的运动和认知缺陷。累积的临床前研究表明,外周移植MSCs能够绕过血脑屏障,提高脑外伤后神经保护因子的表达。此外,脑外伤后MSCs移植表明,这些细胞可以在损伤部位迁移和存活,有助于神经保护、神经修复和运动功能。此外,MSCs分泌组可以通过降低脑组织中细胞因子的表达来调节TBI后的炎症反应。骨髓间充质干细胞可减轻脑外伤后神经炎症,促进功能恢复。体重下降大鼠TBI模型静脉MSCs移植术后2 h可降低外周血中性粒细胞(MPO+)、CD3+淋巴细胞的浸润、巨噬细胞/小胶质细胞的活化/浸润以及促炎细胞因子。MSCs的这些抗炎作用与减少损伤组织的凋亡和早期功能改善有关。MSCs移植可以通过抑制小胶质细胞向M1促炎小胶质细胞表型的极化来改善TBI的功能结果。以MSCs为基础的治疗能够增加过度的急性促炎反应,达到清除碎片所需的水平。这种促炎反应的调控可防止慢性神经炎症的发展,促进脑外伤的神经保护。MSCs的抗炎作用是通过减少继发性损伤进一步增强MSCs治疗TBI疗效的潜在靶点,最终导致功能改善。急性期创伤性脑损伤后海马神经再生的减少已经得到证实,海马中未成熟神经元的大量减少。多项研究表明,创伤性脑损伤还在树突发育、分枝、形态和海马神经元网络的功能整合方面损害了海马神经细胞再生。多项研究表明,创伤性脑损伤可导致海马苔藓纤维通路的轴突萌发,这与异常兴奋和创伤后癫痫发作有关。在人类,创伤性脑损伤会导致异常的轴突生长,最终导致创伤后学习和记忆障碍的影响。MSCs可促进和增强损伤组织的内源性再生。有学者发现MSCs在直接植入海马后促进内源性神经干细胞(NSCs)的增殖、迁移和分化。多项研究表明,脑外伤后MSCs移植可恢复损伤海马新生神经元树突长度的损伤。此外,MSCs分泌体促进了脑外伤小鼠内源性神经干细胞的存活和增殖。在临床前研究中,静脉注射MSCs治疗TBI的应用越来越多。尽管大多数研究表明大量的MSCS最初被困在肺中,但仍有报道称MSCs在穿过血脑屏障后到达受损大脑,改善了神经行为评分。尽管这些研究表明间充质干细胞可以穿过血脑屏障到达损伤或炎症部位,但损伤后血脑屏障的完整性受损可能会导致间充质干细胞在大脑中被动累积。5. 基因修饰MSCs治疗脑外伤由于损伤组织的微环境和创伤的复杂性,迫切需要开发新的策略来改善损伤部位MSCs的归巢、生存和旁分泌特性。基因修饰是一种很有前途的策略,以最大限度地发挥骨髓间充质干细胞在体内的治疗能力。虽然非病毒载体的使用正在增加,但MSCs的基因修饰通常是通过病毒载体实现的。5.1 病毒载体介导的基因修饰病毒载体是宿主细胞最常见和最有效的基因修饰载体,因为它们天生具有感染细胞、绕过细胞屏障和将遗传物质输送到宿主细胞核的能力。整合病毒载体,如逆转录病毒和慢病毒,是对宿主细胞进行遗传修饰的非常有效的载体,因为它们可以将感兴趣的基因导入宿主细胞基因组并将其整合。逆转录病毒只能转导较小负荷(8 kb)的分裂细胞,而慢病毒可以转导较大负荷(9 kb)的分裂和不分裂细胞。尽管整合载体在基因修饰中非常有效,但由于可能在宿主细胞中诱导插入突变和原癌基因激活引起安全问题。非整合病毒载体是不与宿主基因组整合就能感染宿主细胞的载体。腺相关病毒(Adeno-associated virus, AAV)是最常见的用于基因修饰的非整合病毒载体,因其非致病特性、目标基因的强表达和插入突变的低风险。尽管病毒载体介导的基因修饰可能对MSCs为基础的治疗有吸引力,但病毒基因治疗的长期安全性仍有担忧。此外,转导的细胞可能呈现病毒抗原,可能在移植后的体内激活免疫反应。在这种细胞治疗可行之前,应慎重考虑收益与风险。5.2 非病毒载体介导的基因修饰分子生物学和基因工程的发展导致了非病毒载体的合成和设计,可以将大型遗传物质输送到细胞中。非病毒载体的优点是可以通过调控控制目标基因的表达,它们降低了免疫毒性,并且与病毒载体相比,价廉,容易大规模生产。预处理可以改善骨髓间充质干细胞在移植微环境的固有治疗特性,这在创伤性脑损伤中尤其重要。一些研究报道,预处理可以增强MSCs和先天/适应性免疫反应之间的相互作用。有学者证明缺氧条件下培养MSCs可提高细胞更多抗凋亡蛋白IL-8和IL-6的表达。其他学者也报道了类似的结果,表明缺氧条件改善了体外MSCs中的IL-10和FasL。增强免疫调节,反过来,减轻炎症,促进受伤的组织修复和再生。非病毒整合载体,如可切除系统和转座子,经常破坏宿主基因组,导致这些载体的应用有限。非整合载体,如附着体载体,与整合病毒载体相比毒性更小。尽管基于非病毒载体的基因修饰方法提供了令人兴奋的前景,但它们在治疗细胞的基因修饰中的应用可能会因目标基因的短暂表达和载体在细胞感染后的损伤而受阻。虽然非病毒基因修饰方法相比病毒基因修饰方法转染效率较低,但它能够缓解免疫原性降低的安全性问题,使其更有可能进入临床试验。5.3 转基因间充质干细胞在脑外伤治疗中的应用骨髓间充质干细胞的基因修饰涉及诱导对骨髓间充质干细胞治疗效果至关重要的因子的过表达。这些因子可以是增强MSCs归巢和存活的蛋白质,以及促进损伤部位恢复过程的营养因子的分泌。具有抗炎和神经保护作用的因子的过度表达是一种特别有前途的治疗创伤性脑损伤的方法。与传统的基于慢病毒或AAV载体在体内直接感染靶组织的基因治疗策略相比,基因修饰MSCs将具有更多的优势。相对的,MSCs被认为是一种更安全的基因治疗方法。此外,骨髓间充质干细胞的病毒转染可以很容易地在体外控制,并且每个骨髓间充质干细胞基因组只能有一到两个病毒载体,以遵循FDA对干细胞和基因治疗试验的规定。重要的是,基因改造可以定制骨髓间充质干细胞来治疗广泛的脑损伤,如中风和创伤性脑损伤。越来越多的证据支持在临床前模型使用基于MSCs治疗创伤性脑损伤的效率。炎症是创伤性脑损伤二次损伤的重要机制,一个很有前景的方法是使用过表达有抗炎作用的转基因MSCs治疗创伤性脑损伤。应用转基因MSCs过表达抗炎细胞因子,特别是IL-10,以减少炎症反应,已在各种损伤和疾病的临床前模型中进行了评估,包括关节炎、自身免疫性脑脊髓炎、肺缺血再灌注损伤、移植物抗宿主病和缺血性中风。最近的一项研究表明,使用转基因MSCs过表达IL-10可以通过减少炎症反应、防止细胞凋亡和组织丢失,以及减少大鼠创伤性脑损伤模型中TNF-α的产生来减轻创伤性脑损伤。IL-10的增加与TNF-α的减少相一致,促进巨噬细胞/小胶质细胞激活状态的转移,从经典的CD163激活细胞向替代的CD163激活细胞转移。另一个通过基因修饰增强MSCs治疗潜力的有前途的策略是通过增强它们的归巢能力。骨髓间充质干细胞可以迁移到损伤部位。最近的一项研究表明,移植的间充质干细胞可在损伤部位早24小时后检测到,并可在损伤后28天存活。近年来研究表明,基因修饰MSCs是提高脑外伤中MSCs归巢能力的可行途径。例如,表达CXCR4的MSCs被强趋化性基质细胞衍生因子-1 (SDF-1)高度吸引,该因子通过星形细胞和内皮细胞在病变区显著过表达。SDF-1/CXCR4轴促进MSCs归巢到大脑和其他器官的损伤部位。有学者发现转基因MSCs过表达趋化因子受体4 (CXCR4)增强在创伤性脑损伤模型中损伤部位的聚集,旁分泌分泌细胞因子和生长因子改善,血管再生和神经保护增强,恢复轴突连接。另一个有望改善MSCs归巢的靶点是成纤维细胞生长因子21 (FGF21),这是一种代谢调节因子,在体外表现出神经保护作用并促进细胞迁移。先前的研究表明,FGF21在体外改善了多种细胞类型的细胞迁移,包括成纤维细胞、心肌细胞和人脐静脉内皮细胞(HUVECs)的迁移。然而,FGF21改善MSCs归巢的确切机制尚不清楚。即使植入的细胞成功迁移到大脑损伤部位,它们在微环境中的神经保护功能也被发现减弱了。神经保护基因如BDNF、胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)、FGF21既能促进移植MSCs的归巢和存活,又能促进旁分泌因子诱导的修复和宿主脑损伤区域的神经保护。在一项研究中,从脐带中分离出的经基因修饰过表达BDNF的MSCs增加了迁移到脑组织并在脑组织中存活的能力,并比单独使用MSCs在创伤性脑损伤大鼠中更有效地减轻了神经功能缺损。移植过表达胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)的被间充质干细胞能够减少脑外伤大鼠海马和皮质神经元细胞损失。GLP-1是一种抗兴奋毒性的神经保护物质,具有抗氧化作用。最近,一项研究表明,移植过表达FGF21的MSCs可改善小鼠模型在创伤后慢性期的认知功能。虽然仅用MSCs治疗也有部分功能恢复,但用MSCs - FGF21治疗的功能恢复更明显。MSCs-FGF21治疗与损伤海马的神经再生增强、FGF21蛋白水平增强、未成熟神经元形态学缺陷减少有关。积累的研究已经发现了很有前途的治疗TBI的细胞靶点,特别是那些在创伤性脑损伤的发病机制中起关键作用的细胞靶点。探索这些靶点的体外和临床前研究显示,有希望能够改善TBI导致细胞和功能损伤。例如,外源性神经保护因子如CuZn-SOD和其他神经营养因子如NGF、BDNF、FGF-2在体内外均表现出神经保护作用。它们的快速失活、对PNS的脱靶效应以及通过血脑屏障的低通透性将限制其在临床TBI中的应用。然而,这使得它们成为基于MSCs的转基因治疗的优秀候选者,这将提高MSCs的效力和治疗潜力。其他潜在的MSCs基因修饰候选miRNA如miR-195、miR-24和miR-19b,因为它们在神经元凋亡、再生和神经退行性过程中发挥作用。有研究显示脑外伤后海马和血浆miRNAs表达显著改变。MSCs通过其外泌体为miRNA提供传递系统,可以绕过血脑屏障,并通过其脂质双分子层维持miRNA的稳定性和功能。这些靶点和因子是未来有希望开发靶向性基因修饰MSCs并增强治疗TBI损伤效果的候选靶点。转基因MSCs治疗创伤性脑损伤的风险取决于许多危险因素,其中包括基因改造的类型,插入的目标基因,其分化能力和扩散能力,MSCs的归巢能力,移植细胞的长期生存,给药途径。目前,尚无基于基因修饰MSCs治疗TBI的临床经验。基于MSCs的免疫调节特性和病毒载体介导的遗传毒性,认为与肿瘤发生相关的风险很高。相比之下,绝大多数小型临床试验都是用MSCs治疗脑外伤,或直接将病毒载体注射到人脑中,都没有报道严重的健康问题。这些临床证据表明,通过病毒或非病毒修饰方法使用转基因MSCS在临床应用是相对安全的。6. 结论许多研究已经概述了基于基因修饰MSCs治疗TBI的有益效果。基因修饰MSCs可增强其活力、增殖、迁移和功能特性,从而提高其治疗潜力。重要的是,基因修饰MSCs为基因治疗中的基因传递提供了一种安全、有针对性和强大的选择。如前所述,基于基因修饰的MSCs治疗可以将临床前研究转化为有效和安全的TBI靶向治疗临床应用。此文为学术论文翻译,特此声明!2021年05月15日 1209 0 2
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杨天佑副主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 儿童肿瘤外科 小朋友手术后,伤口会有不同程度的不适,例如疼痛、瘙痒等。这些是正常的术后反应。那么在伤口的愈合过程中,家长需要注意什么呢?1、手术后,我们通常会鼓励小朋友早点儿下地活动(特别是腹部手术后),这有助于术后恢复。这样的活动不会影像刀口愈合的,家长不要担心。2、我们现在的切口通常都是美容缝合,不需要拆线。除非医生有特别交代,一般不用担心拆线的问题。3、通常情况下,间隔三天消毒一次伤口(俗称换药)。您可以带上出院记录、去正规医院的外科诊室,医生看完后就会给您开单、安排消毒伤口。4、头面部的伤口一般7天左右愈合,胸腹部的伤口大约9天愈合,四肢的伤口大约2周左右愈合。小朋友术后通常需要换药4次。如果伤口不慎湿水了或渗液多,就及时去医院消毒。5、术后大约2周,我们就可以拆除敷料,给小朋友冲凉了(最好在这之前拍个照片给我评估一下,确定伤口完全没有问题)。最好淋浴,不要去擦拭伤口表面的痂皮,让它自然脱落。6、如果有问题,欢迎随时联系我。2021年04月28日 2218 10 15
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 创伤性颅脑损伤创伤性脑损伤已经成为了人类死、残的主要原因。预防缺氧和低血压是此类患者治疗中的重中之重。在急诊室就可以接受气管插管。评估包括:频繁的临床神经功能和头部CT扫描。瞳孔非常重要,仅次于意识。明显的瞳孔不对称、单侧或双侧瞳孔固定和扩大、高血压、心动过缓和呼吸不规则的“库欣三联征”患者,应当怀疑患者可能即将发生脑疝。即将发生疝时,经验性干预包括:气管插管、床头抬高、过度通气,以及在CT和颅内压测量结果出来之前,追加一剂23.4%氯化钠或甘露醇(Grade 1C)。23.4%氯化钠?国内还没有制备。需要10分钟内注射30~60毫升。特别是在持续失血、血液动力学不稳定或肾衰竭的创伤患者中。氨甲环酸既可以止血,还可以美白肌肤。建议在第一个10分钟输注1克,随后的8小时内静脉输注1克,最新证据发现,与中度创伤性脑损伤患者降低的死亡率相关。在最初的24~48小时内,应避免过度换气,且不应使二氧化碳分压<30毫米汞柱,除非作为即将发生脑疝患者的临时措施。外伤性的颅内血肿的治疗应该积极!毕竟这是脑外伤,是神经轴外面的伤,不是脑溢血!应该左倾一点,因为这种患者的预后要明显好于脑溢血患者。记住:体积大于30毫升的硬膜外血肿、厚度>10mm的急性硬膜下血肿均应该立即手术清除!当后颅窝的外伤性血肿,存在着明显的占位效应时,立即手术清除血肿。幕上的脑内血肿,如果出血量超过50 cm3,或者,患者的额部或颞部出血量超过20 cm3,且中线移位至少5 mm,则建议进行开颅手术清除。阵发性交感神经过度活跃(PSH),可能发生在创伤性脑损伤之后,并与损伤的严重程度相关。严重弥漫性轴索损伤患者通常表现为持续深度昏迷,患者没有颅内压升高,但预后较差。这种损伤通常涉及大脑半球的灰白质连接,胼胝体和/或中脑处的损伤更严重。依然有专业版Management of acute moderate and severe traumatic brain injury创伤性脑损伤,是人类死亡和残疾的主要原因。2013年全美约有250万次的急诊、28.2万人次的住院,以及5.6万例的死亡,都和创伤性脑损伤相关。许多幸存者遗留严重残疾,给社会造成了重大的经济负担。2010年,创伤性脑损伤给美国造成的经济损失约为765亿美元。具体推荐:GCS评分< 9的重型创伤性脑损伤患者,最好在专门的神经监护病房,接受基于指南的标准化方案治疗。●预防缺氧(血氧饱和度< 60毫米汞柱)和低血压(收缩压< 100毫米汞柱),从院前急救时就要开始,这是此类患者治疗中的重中之重。●重型的、GCS评分< 9的创伤性脑损伤患者,应在急诊室就接受气管插管。对疑似颅内压升高的患者,更需要进行气管插管。●急诊间的评估,应包括:频繁的临床神经功能评估和头部CT扫描。那些有着:明显的瞳孔不对称、单侧或双侧瞳孔固定和扩大、去皮层或去脑强直姿势、呼吸抑制以及高血压、心动过缓和呼吸不规则的“库欣三联征”患者,应当怀疑患者可能即将发生脑疝。当重型创伤性脑损伤患者,怀疑有颅内压升高导致即将发生疝时,我们建议进行经验性干预,包括:气管插管、床头抬高、过度通气,以及在CT和颅内压测量结果出来之前,追加一剂23.4%氯化钠或甘露醇(Grade 1C)。23.4%氯化钠:10分钟内注射30~60毫升。由于甘露醇可能导致容量丢失,医师们越来越倾向于使用23.4%的氯化钠,特别是在持续失血、血液动力学不稳定或肾衰竭的创伤患者中。●对于中度创伤性脑损伤(GCS大于8且小于13)患者,我们建议立即给予氨甲环酸(Grade 1B)。氨甲环酸(第一个10分钟输注1克,随后的8小时内静脉输注1克),据说与中度创伤性脑损伤患者降低的死亡率相关。●在最初的24~48小时内,应避免过度换气,且不应使二氧化碳分压<30毫米汞柱,除非作为即将发生脑疝患者的临时措施。保持呼气末正压15~20厘米水柱,可用于在监测颅内压的同时控制创伤性脑损伤后的急性呼吸窘迫综合征。●硬膜外、硬膜下和脑内血肿的手术清除,应根据血肿体积和相关的占位效应以及患者的神经系统状况来决定。严重颅脑损伤后急诊手术的适应症,是基于患者的神经系统功能状态,通常由GCS,以及头颅CT的发现而定义,例如,大的血肿体积或厚度、以及包括中线结构移位在内的占位效应:①硬膜外血肿指南建议,必须清除体积大于30毫升的硬膜外血肿,而无论患者的GCS评分大小。已经出现昏迷(GCS评分≤8)的、且有瞳孔异常的(瞳孔不等大)的急性硬膜外血肿患者,建议紧急手术清除血肿。②硬膜下血肿厚度>10mm的急性硬膜下血肿,或/和头颅CT上中线结构移位> 5mm相关的硬膜下血肿,也应通过手术清除,而无论患者的GCS评分如何。此外,如果患者的GCS评分≤8分,或如果从受伤到住院期间GCS评分下降≥2分,和/或如果患者出现不对称、或固定、和扩大的瞳孔,或者颅内压持续监测均大于20毫米水柱,建议手术。③脑内出血当后颅窝的外伤性血肿,存在着明显的占位效应(脑干受压、第四脑室闭塞、基底池消失或梗阻性脑积水)时,建议手术清除血肿对于涉及大脑半球的创伤性脑内出血,手术的指征没有被明确定义。一致的外科指南建议,如果出血量超过50 cm3,或者,患者的额部或颞部出血量超过20 cm3,且中线移位至少5 mm,和/或头颅CT扫描显示脑池受压,且患者的GCS评分为6~8,则建议进行开颅手术清除。④穿通性损伤建议进行清创,和硬脑膜缝合,以防止脑脊液渗漏。小伤口可以通过简单的缝合来治疗。积极的清创和清除深部异物,如骨头或子弹碎片,并没有显示出能有效防止延迟感染。在这种情况下,广谱抗生素的预防性使用是常规的,并被认为有助于降低感染的发生率。⑤凹陷性颅骨骨折对于凹陷程度超过颅骨厚度的开放性颅骨骨折,或者,如果同时存在硬脑膜穿透、明显颅内血肿、额窦受累、面部畸形、伤口感染或污染,或气颅,建议进行颅骨复位和清创。⑥难治性颅内高压去骨瓣减压术,对于难治性颅内压增高的患者可能是救命性的。●对于患有严重创伤性脑损伤,和CT扫描异常显示来自于血肿、挫伤或肿胀等病变有占位效应的患者,我们还建议进行脑室造瘘术和颅内压监测,同时治疗颅内压升高,使之目标的颅内压力低于22毫米水柱(Grade 2C)。适当的初步措施包括:通过脑室造瘘术外引流脑脊液、床头升高、适当的镇痛和镇静,然后用高渗盐水或甘露醇进行脱水治疗。对于初始治疗无效的颅内压升高患者,治疗方案包括:去骨瓣减压、巴比妥酸盐昏迷和诱导低温。难治性颅内压升高患者的预后通常较差,进一步的干预应基于与家属的风险-收益讨论后而定。●我们建议使用生理盐水,而不是胶体溶液来维持血容量(Grade 2B)。●我们建议短期(一周)使用抗癫痫药物,以预防早期癫痫发作(Grade 1B)。已经发作癫痫的患者应该接受继续治疗以防止复发。我们建议使用广谱可静脉使用的抗癫痫药物,预防和治疗癫痫发作(Grade 2C)。●应避免发热和高血糖,因为它们可能会加剧继发性神经损伤。对热量目标的营养支持,应在受伤后第5天,通过使用肠内营养而实现。凝血障碍应得到纠正,以保持INR≤1.4,血小板计数大于7.5万/mm3。●阵发性交感神经过度活跃(PSH),可能发生在创伤性脑损伤之后,并与损伤的严重程度相关。●建议采用间歇性气动加压进行机械性血栓预防,以预防静脉血栓栓塞(VTE)(Grade 1A)。抗血栓药物的使用和时机是基于对静脉血栓形成和颅内出血扩张的竞争性风险的评估而个性化的。●弥漫性轴索损伤剪切机制能导致弥漫性轴索损伤,后者在病理学可见,在神经影像学研究中表现为白质纤维束内的多个小病灶。严重弥漫性轴索损伤患者通常表现为持续深度昏迷,患者没有颅内压升高,但预后较差。这种损伤通常涉及大脑半球的灰白质连接,胼胝体和/或中脑处的损伤更严重。索引阵发性交感神经过度活跃:Paroxysmal sympathetic hyperactivity穿通性损伤:Penetrating injury清创debridement脑内出血Intracerebral hemorrhage2020年10月23日 2638 0 0
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赵东升副主任医师 西安市红会医院 神经外科 2019年10月一场车祸让原本幸福美满的韩先生一家蒙上了一层灰色,本来身体健康的韩先生在车祸后陷入了昏迷,医院诊断为:重型颅脑损伤,颅骨多发骨折,肺挫伤,在当地医院积极抢救了40余天,生命最终救了回来,可是韩先生依然昏迷不醒。治疗40天后GCS评分(昏迷指数评分)6分面对以往风趣幽默的丈夫,现在却昏迷不醒,妻子每日以泪洗面,更不敢让孩子面对这样残酷的现实。当地医院束手无措时,听说西安市红会医院神经外科赵东升主任擅长昏迷促醒,随后家属立即将病人转往西安市红会医院,经赵主任检测评估后认为患者处于微意识状态,苏醒希望很大,随后立即进行一系列促醒及加速康复治疗中。意识障碍检测仪治疗半月后患者可以和家属交流。治疗一月后患者可以下地行走了。看见丈夫重新站起来了,并且和家人交流完全没有障碍,而且记忆力都恢复如初。妻子终于露出了久违的笑容。赵主任介绍:弥漫性轴索损伤(DAI)是致残率和病死率较高的一种脑损伤,主要发生于大脑灰、白质交界处、左右大脑半球之间的胼胝体和大脑与小脑之间的脑干上端;其基本病理表现为神经轴索弥漫性损伤、胼胝体及上脑干背侧局灶性损伤,即DAI三联征。DAI患者最突出的临床特点是伤后原发性昏迷,表现为去大脑强直或去皮层强直,意识恢复较慢。研究显示,重型颅脑损伤患者中DAI占20%,颅脑死亡患者中DAI占29%~43%。很多DAI幸存者长期遗留瘫痪、失语、癫痫、认知障碍、记忆力减退、抑郁等后遗症,即便大部分生理功能恢复正常,也常难以重返社会及伤前的工作岗位,患者本人及其家庭的幸福感严重受挫,同时也造成巨大的社会经济损。DAI的影像学诊断方法主要包括CT和MRI。由于CT图像不能直接显示脑内白质纤维的损伤,所以常需借助于敏感的MRI进行诊断。长期以来临床上对于DAI的治疗一直缺乏特异性,效果也差强人意。一直以来很多学者或者医生都在寻求治疗神经损伤的特效药,但至今为止,尚无一种对神经有特效保护或者修复的药物问世,临床上所使用的神经保护剂、神经营养药的作用虽然有一定效果,但并未达到非常理想的效果。那怎么办呢?根据笔者的经验,尽早进行中西医结合加有效的电磁刺激,可最大化的促进受损伤的神经功能恢复,为什么这个病人在外院治疗40天依然昏迷,而在笔者科室治疗半月就可以与人交流,其本质就在于方法的选择。选对方法坚持治疗,很多所谓的疑难杂症并非疑难。赵东升主任简介神经外科专家(全国昏迷促醒专家、脑脊髓损伤救治专家)原西京医院神经外科副主任医师,现任西安市红会医院神经外科副主任。担任陕西省保健协会脊柱脊髓专业委员会委员,陕西省保健协会脑疾病防治专业委员会委员。担任《全科医学杂志》、《实用心脑肺血管杂志》、《中国肿瘤临床杂志》审稿专家,《南京医科大学转化医学研究院》专利评估专家,《转化医学电子杂志》青年编委,《中外医疗杂志》委员。参编专著9部,发表学术论文20余篇,荣获国家专利27项。2017年率先在西北地区开展昏迷促醒工作,使用综合疗法已成功促醒昏迷患者60余例,救治脑干出血30余例。独创的“三位一体”疗法成功救治脊髓损伤瘫痪患者40余例。擅长使用中西医结合治疗脑、脊髓、周围神经疾病。个人擅长:昏迷促醒、脑中风(脑出血、脑梗死)昏迷、脑干出血昏迷、脑外伤后瘫痪的治疗与及康复;脊髓损伤瘫痪的救治、脑肿瘤、脊髓肿瘤、寰枕畸形(脊髓空洞、小脑扁桃体下疝)、脊髓拴系、烟雾病、脑积水等手术及康复治疗、三叉神经痛、面肌痉挛、面瘫、大小便功能障碍、周围神经损伤的治疗西安市红会医院功能神经外科门诊时间:周四全天门诊三楼310室2020年09月29日 1886 0 1
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初明主任医师 深圳市第三人民医院 神经外科 近年来,越来越多的人使用机动车作为代步工具,每个人都渴望交通带来的便利,但越来越多的交通事故频繁的发生在我们身边。而引发交通事故的主要原因无非是无证驾驶、酒后驾驶、超速、超载、行人横过马路不走人行横道等。对于这样不文明甚至危险的交通行为,恰如一个个危险的定时炸弹,潜伏在滚滚的车流、人流之中。深圳市第三人民医院神经外科初明深圳市第三人民医院神经外科初明 由于越来越多的事故频繁发生,使我们对于”脑损伤“这样的诊断不在陌生。那么什么是脑损伤呢?接下来,初明医生将为大家讲解一下有关”脑损伤“方面的科普知识。 什么叫做脑损伤,又有哪些分类?脑损伤是一种常见外伤疾病,是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤。一般来说,脑损伤的临床表现有脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤及脑干损伤等。其中,脑震荡的临床症状是最常见的轻度原发性脑损伤,预后较好,对人体几乎没有影响。而脑干损伤则为最严重、最凶险的脑损伤,由于脑干有控制呼吸、循环的中枢系统,其死亡率和致残率均居首位。 根据受伤后脑组织是否与外界相通,将脑损伤分为开放性和闭合性两种。开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成,伴头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂;闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致。根据脑损伤病理改变的先后,又可分为原发性和继发性两种。原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤,如脑震荡、脑挫裂伤等;继发性脑损伤指受伤一段时间后出现的脑组织损害,包括脑水肿、脑血肿、颅内感染等。 好了,讲到这里大家是不是都对脑损伤有了一定的认识。那么关于脑损伤患者该如何进行治疗,又有哪些好的治疗方法,是很多人都想要了解的问题。接下来,初明医生就和大家一起来聊一聊~治疗脑损伤有哪些方法?脑损伤是临床常见的疾病以及疾病的并发症,因其死亡率高、后遗症会影响患者的生活质量而受到人们的关注。对于脑损伤的治疗发放有很多种,比如降低颅内压治疗、吸氧治疗脑血管药物治疗、低温治疗、手术治疗、康复治疗等治疗方法。因为脑损伤治疗最怕错过最佳时机,所以出现脑损伤,首先要确定导致脑损伤的病因,早期判断病情发展、评估脑损伤预后、寻找最佳的治疗方法、实时调整治疗方案等。如今,脑损伤可以通过检测血液来判断患者是否出现脑损伤,及脑损伤的严重程度,帮助医生评估患者预后并作出合理的治疗决策。对于已经治疗的患者,通过这种检测方式能及早发现可能的继发性脑损伤。 ( 神经丝轻链作为血液生物标志物可以检测脑损伤并预测多个组的恢复)好了,说的这里初明医生给大家讲一下有关脑损伤的治疗要点。脑损伤根据伤情程度可分为轻、中、重、特重四个等级,针对轻度的脑损伤患者,最好的治疗方法就是卧床静养,结合一般治疗来帮助患者缓解病情,在静养和治疗过程中,伤后24~72小时严密观察患者病情变化,警惕硬脑膜外血肿的形成。如果是轻度脑损伤,一般卧床休息1~2周,患者可以恢复正常的生活及工作,而且一般情况下不会留后遗症。针对重度脑损伤患者,首先应保持患者呼吸道通畅,必要时行气管切开术,通过治疗来降低颅内压,防止脑疝的发生。同时,结合患者的病情及症状,加强营养疗法和应用抗生素,当病情恶化出现脑疝征象时,需要紧急手术帮助改善病情。 最后初明医生在这里提醒大家,生活中我们不能够忽视健康的重要性,脑部外伤所导致的疾病是非常严重的,如果在急救过程中没有采取有效的治疗手段,很有可能会危及到患者的生命。预防脑损伤发生的最好办法就是保护好我们自己,避免发生意外。如不酒驾、过马路不玩手机、不在人多的地方嬉闹等。2020年09月23日 2232 0 0
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