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申杰副主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 临床上会有很多人因为头痛，头晕前来就诊，做了各种检查后意外发现脑动脉瘤；还有的人平时没啥症状，健康体检发现了脑动脉瘤。对于未破裂的脑动脉瘤是不是应该马上手术？有没有其他选择？关于脑动脉瘤的手术时机，目前虽有一些争议，但基本上已达成共识：对于破裂性脑动脉瘤，一旦确诊就应急诊处理；对于非破裂性动脉瘤，如有颅神经麻痹等压迫症状则应限期手术，如无症状则可择期手术或保守观察。那么问题来了，对于无症状动脉瘤，在什么情况下选择积极手术、什么情况下选择保守观察呢？手术有并发症的风险，而保守观察又有自然破裂的风险，所以如何权衡、如何选择成为医生和患者都关心的热点问题，而恰在这个问题上，医疗界目前还存在一定争议。国外有一组对未破裂脑动脉瘤的随访研究表明，年破裂率为1.4%，从发现动脉瘤到破裂的平均时间为9.6年，30年累积破裂率为32%。另一项研究被冠名国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA），是迄今对未破裂动脉瘤开展的最大规模的研究，包括了美国、加拿大和欧洲1449例未破裂动脉瘤患者，平均随访8.3年，年破裂率为0.05%，流行病学数据给我们什么印象呢？那就是无症状动脉瘤的自然病程并非像想象中那么凶险，无症状动脉瘤手术治疗的获益/风险比并非像期望中那么高。因此国外有学者提出，对于偶然发现的无症状动脉瘤，特别是直径小于1cm的动脉瘤，保守观察、定期随访可能是更安全的选择。而美国的另一项关于未破裂动脉瘤的大宗病例研究则肯定了积极手术的意义，这项研究纳入14050例经开颅或介入治疗的未破裂动脉瘤患者，绘制两种手术随年龄的风险曲线；同时引用国际上知名的四项关于未破裂动脉瘤自然转归研究的数据，绘制自然破裂随年龄的风险曲线，最后得出“七十不开颅、八十不介入”的结论，意思是说，对于未破裂动脉瘤，七十岁以上就不建议开颅治疗了（但还是可以考虑介入治疗），八十岁以上就不建议介入治疗了，因为高龄患者的手术风险会加大；反过来说，小于七十岁的未破裂动脉瘤患者，建议积极手术治疗；大于七十岁小于八十岁的患者，则不建议开颅治疗了，但介入治疗的获益还是明显的。虽然文献上有争议，但国内对无症状动脉瘤的手术适应症基本达成共识。一般来说直径＜5mm、形态规则的无症状动脉瘤可以动态观察，随访手段包括MRA和CTA这些无创性检查。比较不同年龄段患者未破裂动脉瘤的临床和影像学特点显示，60岁以下患者好发床突旁动脉瘤；65-74岁患者好发大脑中动脉动脉瘤；大于80岁者常见后交通动脉动脉瘤。年轻患者可发生大脑中动脉动脉瘤、床突旁动脉瘤、椎动脉动脉瘤、颈内动脉远端动脉瘤和大脑后动脉动脉瘤。各年龄组之间UIA的其他特征无显著差异。女性患者床突旁动脉瘤和颈内动脉-后交通动脉交叉处动脉瘤发病率较高，而前交通动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤和大脑后动脉动脉瘤发病率较低。以下情况可能建议积极手术：（1）动脉瘤直径>5mm（2）形态不规则（3）既往有蛛网膜下腔出血病史，有家族史，或需长期口服抗凝、抗血小板药物（4）直径＜5mm的动脉瘤应根据其形态、位置、数量和患者情况等综合判断，存在以下情况的患者推荐积极干预：动脉瘤伴有子囊，多发，位于前交通动脉、后交通动脉和后循环，患者预期寿命＞10年（5）随访观察期间动脉瘤有增大趋势。（6）占位效应，颅神经麻痹：眼睑下垂总而言之，具体到患者个案来讲，其偶然发现的无症状动脉瘤毕竟有远期出血的潜在风险，一旦发生破裂则后果较严重，所以到底要不要进行干预性处理，还需临床综合考虑，包括医患之间的充分沟通。2019年04月30日7270
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申杰副主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 随着影像学技术的发展，脑动脉瘤诊断的精准率越来越高。简单说，有两种检查手段，一是无创性检查，一是有创性检查。无创性检查：（1）电子计算机X射线断层扫描（其实就是老百姓熟知的CT）（2）核磁共振（MR）（3）CT血管成像（CTA）（4）MR血管成像（MRA）有创性检查：数字减影血管造影（DSA）脑CT和MR都是脑的断层扫描，主要观察脑实质、脑室、脑池、蛛网膜下腔有无异常信号。CTA和MRA则把脑动脉系统的解剖结构重建出来，对脑动脉瘤的诊断率可达90%以上。这些检查手段不需要医生的手术操作，所以属于无创性检查。而DSA则是一种手术检查，属于有创性检查。这种检查是在无菌的导管室或手术室完成的，患者平卧于造影台上，术者通过股动脉或桡动脉穿刺置入动脉鞘，在透视监视下将造影导管送入主动脉弓，再分别选择双侧颈动脉和椎动脉，在X射线摄影下注射造影剂得到各动脉的影像。原始血管造影通过计算机处理，消除颅骨和软组织的影像干扰，单独突出显示脑动脉的影像，即所谓数字减影血管造影技术。DSA虽然有一定的创伤和风险，但它目前是诊断脑血管病的金标准，不仅能提供血管病变的详细解剖数据，也能提供血流量、循环速度等血流动力学信息。CTA或MRA对脑血管病的诊断率都是以DSA诊断作为参考标准的。近十年来带有三维血管成像工作站的DSA逐渐在国内各级医院普及，它能精确显示脑动脉瘤的位置、大小、形态、生长方向、和载瘤动脉的解剖关系，以及是否合并脑动脉狭窄、斑块、痉挛等，大大提高了我们对脑动脉瘤的诊治水平。2019年04月30日2642
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杨鸿春主治医师 北京大学深圳医院 神经外科 对于颅内动脉瘤的治疗目前主要有两种方法：外科开颅夹闭手术和血管内介入治疗，血管内介入治疗也就是我们通俗讲的微创手术。两种手术术式的操作方式不一样，优缺点也各有不同。那么。颅内动脉瘤夹闭术和血管内介入栓塞术各有哪些优缺点?我们从手术方式、优缺点等方面来进行比较：一、开颅动脉瘤夹闭：1.方法：开颅手术，从血管外暴露动脉瘤，用夹子夹闭动脉瘤和脑血管连接的部位，防止脑血管中的血继续进入动脉瘤，预防动脉瘤破裂。2.优点：①可以完全夹闭动脉瘤，成功率较高（和病变部位、医生经验有关），复发率较低；②可用于已经出现出血的患者，术中可以同时进行血肿的清除；③手术费用低，经济。3.缺点：①手术需要打开颅腔，创伤相对较大；②对术者的手术经验和技术有较高的要求；③住院时间长。二、血管内介入治疗（微创）：1.方法：经股动脉穿刺置管用导引导丝将微导丝送至瘤腔内的理想位置，用电流使弹簧圈与微导丝连接处熔断分离，完成弹簧圈的植入，停止血流再进入动脉瘤；根据术中情况，有时还需辅以球囊、支架等技术。2.优点：①微创手术，不需要打开颅腔，手术创伤小；②患者术后恢复快；③受脑水肿和颅内高压影响小；④为未破裂动脉瘤的首选治疗方案。3.缺点：①手术费用较高；②复发率比开颅夹闭手术高；③术后要严格随访，定期复查DSA。 颅内动脉瘤夹闭术和血管内介入栓塞术是目前临床以上治疗颅内动脉瘤最常使用的两种方式，各有所长也各有不足。临床上，医生一般根据患者动脉瘤的位置、患者身体状况、年龄、有无其他并发症等选择最适合患者的治疗方式。患者和家属要做的就是及时发现患者的异常，及时送医，避免造成悲剧。 对于未破裂动脉瘤，如果你所在医院两种技术水平相当，目前国际上指南推荐，优先选择介入治疗。我们科有很多开颅夹闭和介入微创治疗的病例，两方面经验积累了很多。开颅手术夹闭疗效确切，但创伤大、术后恢复慢；介入微创治疗需要定期复查、费用高，但恢复快，很多病人术后1~3天就能出院。但是每个动脉瘤都有个体差异，支付能力也不一样，您选择医生技术倾向也各有差别，最佳的治疗方案一定是综合考虑患者病情、内心真正需求和医生技术之后的选择。 此外，要特别强调几点：1.动脉瘤的治疗目前没有“特效药物”，有些病人心存侥幸，延误治疗，造成不可挽回的损失。2.如果出现蛛网膜下腔出血，一定要明确病因，有些需要反复多次做DSA/CTA才能找到“元凶”。3.治疗后需要定期随访，尤其是微创治疗，一定要按照医生要求按时复查。2019年04月19日7902
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卢洁医师 中山大学肿瘤防治中心 神经外科 颅内动脉瘤系指颅内血管壁病变导致血管壁膨起、扩张或夹层等结果的一大类疾病的统称。本文所讨论动脉瘤系颅内未破裂囊状动脉瘤。未破裂动脉瘤是指从未发生过症状的动脉瘤，或即使出现过头痛、呕吐等一般性症状而未经影像学或其他检查证实的动脉瘤。关于未破裂动脉瘤是否需要治疗，是国内外专家学者都在争论研究的话题，现有研究证据支持以下几点影响颅内动脉瘤是否需要治疗。未破动脉瘤的自然史 未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA）为多中心大样本量研究，研究结果提示动脉瘤直径小于10mm的动脉瘤，其破裂比例为0.05%，直径大于10mm年破裂率上升至1%，直径大于25mm的破裂比例为6%，既往有蛛网膜下腔出血病史患者再发动脉瘤破裂率相应提高。动脉瘤所在的部位也与出血风险有关，位于锥-基底动脉、大脑后动脉及后交通动脉的动脉瘤破裂风险较大。手术适应症：（1）年龄愈轻，预期寿命愈长，对已发现的未破动脉瘤应尽早干预。（2）动脉瘤的大小和位置：正如ISUIA的研究结果显示，未破动脉瘤破裂的几率与瘤体大小呈正相关，瘤体小于10mm及大于10mm其破裂几率相差数十倍，因此对于动脉瘤体等于或大于10mm的年轻患者应积极行手术或血管内治疗。对于影像学检查发现的微型动脉瘤，因其破裂几率极低，且现代影像技术尤其是无创的CTA高效易行，可定期随访，必要时行DSA全脑血管造影术评估，若发现动脉瘤增大再予处置。（3）多发动脉瘤：多发动脉瘤占全部动脉瘤的15%-20%，且研究提示其破裂倾向高于单发动脉瘤，因此在处理上应更积极，血管内介入栓塞在多发动脉瘤治疗上具有更大的优势。总之，在处理未破裂动脉瘤时应综合上述因素，认真评估风险效益。相对禁忌：若患者年龄大，全身情况差，或合并有其他严重心脑血管病，糖尿病或其他重要器官的疾患，在动态观察时又未发现动脉瘤长大，则不宜行手术。其中位于锥-基底动脉系统的未破动脉瘤，在处理时更应慎重。2019年12月31日6244
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雷宇主治医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 首先要说明的是，颅内动脉瘤虽然名字中带“瘤”，但并不是真正意义上的肿瘤。它是由于各种各样的原因所引起的颅内动脉血管壁的异常膨出，就像我们生活中遇到的轮胎鼓包那样。虽然不是肿瘤，但是颅内动脉瘤却十分危险。它是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。 很多神经外科的医生喜欢将颅内动脉瘤形象的比作“不定时炸弹”，因为吸烟、饮酒、情绪激动、高血压、蛛网膜下腔出血史，就连动脉瘤的位置、大小、患者年龄都与破裂风险关系密切。很多时候，甚至没有诱因突然发生出血。 由于小的未破裂的动脉瘤通常不引起患者任何的临床症状，因此很难早期查出，往往是由于别的疾病做检查时偶然发现。而一旦动脉瘤发生破裂，将会引起患者十分剧烈的头痛，同时伴有不同程度的意识障碍和肢体活动障碍。由于颅腔内的空间有限，如果一时涌入大量动脉血，这些积血将会压迫颅内血管神经，可能导致脑疝。据统计，颅内动脉瘤首次破裂死亡率高达40%，再次破裂可达60%。即使患者侥幸生存下来，也可能面临遗留的神经功能障碍和复发的风险。 既然颅内动脉瘤既隐蔽又可怕，我们怎么来发现它呢？磁共振血管成像（MRA）和CT血管造影（CTA）这两种无创检查对脑动脉瘤的检出率很高。另外，脑血管减影（DSA）是诊断脑动脉瘤的金标准，因为DSA检查可以明确动脉瘤的大小、部位、轴向、与载瘤动脉的关系，为后续进一步治疗提供最可靠的依据。 神经外科医生作为专业的“拆弹专家”，有哪些办法对付患者脑袋里的“不定时炸弹”呢？ 1、保守治疗。适用于急性蛛网膜下腔出血早期病情趋向不明确，全身情况较差不能耐受手术，动脉瘤位于手术无法到达部位或担心手术风险拒绝手术的患者。 2、开颅夹闭术。打开颅腔，暴露动脉瘤，在显微镜下用一种特制的夹子将动脉瘤的颈部夹闭。 3、介入栓塞。通俗地讲，就是在患者身上别处的动脉开一个小口子，将很细的导管从开口处插入，一直到末端到达动脉瘤的位置。再将更细的弹簧圈通过导管送入动脉瘤里，将动脉瘤填充。最后动脉瘤就像被混凝土填满的坑，失去危害性。 4、孤立动脉瘤加血管搭桥。 以上治疗方法适用于不同情况，应该根据多方面因素，如动脉瘤部位、载瘤动脉情况、患者出血情况、患者年龄、身体、经济条件，以及医生的临床经验、医院的硬件条件等综合考虑。 本文系雷宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月31日3567
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仇冠中主治医师 上海市第一人民医院（南部） 神经外科 随着脑部血管成像的普及，越来越多的人们在体检或是意外检查中会意外发现长了动脉瘤，由于长期的受到“颅内动脉瘤就是定时炸弹，随时会破裂，一旦破裂就会致命”的观念影响，患者都会惴惴不安！那么脑部动脉瘤真有那么危险吗？是不是得了动脉瘤就要马上手术治疗呢？答案是否定的。事实上动脉瘤破裂的危险性和动脉瘤的性质、形状、大小以及生长的部位都有关系。从性质上有普通动脉瘤，夹层动脉瘤和假性动脉瘤之分；形状上有囊状，梭形，不规则等之分；大小上一般有大于10mm和小于10mm之分；部位上有前交通、后交通、大脑中动脉分叉，基底动脉尖等各个位置的区分。因此针对动脉瘤，要采取个体化的治疗策略。那么哪些动脉瘤是需要积极手术的呢？目前认为：1、直径大于10mm的动脉瘤2、已经破裂出血的动脉瘤3、基底动脉尖的动脉瘤4、形状不规则的动脉瘤5、肿瘤之前小于10mm，但在随访过程中逐渐增大或是已经有局部脑组织或神经压迫的动脉瘤。6、年轻患者。上述的六种情况中前五种都是因为动脉瘤破裂或是在破裂的可能性很大，算是真正意义上的“定时炸弹”，而第六种中由于年轻患者，以后动脉瘤长大达到手术的标准的可能性大，因此也建议手术。那么哪些动脉瘤可以暂时不需要手术治疗呢？未破裂动脉瘤的情况包括：1、动脉瘤直径小于1厘米2、外形光滑的动脉瘤3、生长在海绵窦内动脉瘤4，老年患者都建议动态观察，3～6个月后复查CTA或MRA，如果动脉瘤增大再考虑手术治疗。但是这类病人在平时生活中药注意控制好血压血脂，避免剧烈运动，防止感冒咳嗽和便秘，以及避免情绪激动和过度劳累。总之，意外发现颅内动脉瘤，要科学理性的认识和看待这个疾病，认真听取医生的意见和配合治疗。本文系仇冠中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月14日8970
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 自发性的蛛血(简称蛛血)的大部分都是由颅内囊性动脉瘤破裂所致。在人类所有死亡病例中，颅内动脉瘤破裂导致的死亡占同期人数的0.4～0.6%。大约10%的蛛血患者死于来院之前，且只有1/3的患者在治疗之后预后良好。流行病学影像和尸检发现，无合并症的颅内囊性动脉瘤的患病率是3.2%，平均年龄50岁，男女比例1:1。20～30%的颅内动脉瘤是多发性的，动脉瘤性蛛血的发病率据估计约为6～16/10万，大部分动脉瘤并不破裂，尤其是小的动脉瘤！好发位置大部分颅内动脉瘤（约85%）位于前循环，主要在Willis环附近。常见的部位包括前交通和大脑前动脉连接处、后交通和颈内动脉连接处、大脑中动脉分叉处。后循环动脉瘤包括位于基底动脉顶端的、基底动脉和小脑上或小脑前下动脉连接处的、椎动脉和小脑后下动脉连接处的动脉瘤。性别优势54～61%的动脉瘤患者具有女性优势，大于50岁的人群中女性和男性的比例可能要≥2。家族史研究者发现，经过年龄调整之后的动脉瘤患者一级亲属中动脉瘤的发病率是9%，和普通人群相比这个数字是显著增高的。在这些家族当中，只有一少部分存在可辨认的遗传综合症。和散发动脉瘤相比，家族性动脉瘤更倾向于在直径较小和年轻时候破裂，此外家族动脉瘤通常会在同一个年龄段破裂，还倾向于在同一个位置生长，暗示特定解剖位置的脆弱性可能会进行遗传。其他危险因素动脉瘤的危险因素包括高血压、吸烟和饮酒。高胆固醇血症和规律的体力锻炼似乎能降低动脉瘤形成的危险。研究发现，吸烟人群具有显著增高的蛛血危险；男性和女性人群相对的危险分别是3.0倍和4.7倍，随着吸烟数量的增加，危险也在增加。平衡后的证据提示高血压是罹患动脉瘤的危险因素。与非高血压及非吸烟人群相比，有高血压的吸烟者的蛛血危险增加了15倍。绝经后雌激素缺乏导致了组织中胶原成分的减少，胶原的消耗可能有助于绝经后妇女人群中动脉瘤的发展，类似于结缔组织病患者的处境。发病机理囊性动脉瘤是颅内动脉管壁菲薄的突出，这种囊壁是由由纤薄或缺乏血管中膜的以及严重碎片化或缺失的内弹力膜所组成。梭形动脉瘤是指受累血管全层的增大或扩张，部分原因是由于动脉粥样硬化所致。霉菌性动脉瘤通常是感染性心内膜炎后感染的栓子所引起。囊性动脉瘤的形成是多因素共同作用的结果。过度的血流动力学应激使得内弹性膜断裂。当血液湍流和血管壁的共振频率相一致时，则会导致结构裂纹（fatigue）。异常旁路或其他高流量状态能导致患者出现血流的高动力学状态，后者倾向于加速血管壁的变性改变和此后的动脉瘤形成。高血压、吸烟和结缔组织病可能起到一个助推的而不是决定性的作用。有部分证据支持炎症在颅内动脉瘤的发病和进展中产生着不可或缺的作用。弹性膜缺乏是破裂和未破裂动脉瘤的共同特点。和未破裂动脉瘤相比，破裂动脉瘤的瘤壁很有可能完全缺乏内皮衬里，且有炎性的证据，同时存在T细胞和巨噬细胞的浸润。临床表现大部分颅内动脉瘤是无症状的，除非它们破裂。有些未破裂动脉瘤也可以有症状。这些症状包括头痛（程度上可以是严重的以及和蛛血头痛相当的）、视敏度丧失、颅神经麻痹（尤其是第三颅神经）、锥体束功能障碍和面痛。这些症状通常被认为是由于动脉瘤的占位效应所导致。通常情况下治愈动脉瘤能使得这些症状缓解。影像筛查MRA和CTA能检测出≥5mm的动脉瘤。小动脉瘤（5～2mm）难以检出，或可能在与DSA对比后的回顾性分析中被发现。采用3.0T核磁共振的3D飞行时间（TOF 3D）体积扫描法，检出动脉瘤的特异性和敏感性分别能够达到97%和99%，而不论动脉瘤直径的大小。血管造影是个有创性的检查，具有较高的并发症，应当仅被用于当临床上高度怀疑动脉瘤存在时（即使无创检查为阴性）。非常小的动脉瘤（小于MRA和CTA实际检出的动脉瘤的最小直径）偶尔会表现为动眼神经麻痹。动脉瘤的生长颅内动脉瘤是获得性疾病，而非先天性疾病。大部分动脉瘤经过数h、数天、数周的发育，达到一个动脉瘤壁所能承受的弹性变的尺寸。此刻，动脉瘤要么破裂、要么稳定与硬化。那些没有破裂的动脉瘤可能因为有过度的胶原形成导致了补偿性的硬化从而获得了显著的抗张强度。因而破裂的可能性减低了，除非动脉瘤在初始稳定时的尺寸相当大。≥1cm的动脉瘤在初始稳定之后相当容易经历进一步的生长和破裂，因为随着直径的扩大，瘤壁应激也增加了(Laplace's law)。动脉瘤破裂的危险动脉瘤破裂发生率在小动脉瘤中较低。现代研究认同的动脉瘤大小的分界点是7mm；超过7mm后，随着大小的增加，动脉瘤性蛛血也相应增加。动脉瘤生长更有可能发生在大的动脉瘤中。不同位置的破裂率不同：海绵窦段动脉瘤具有最低的破裂率；涉及前交通、大脑前或颈内动脉的前循环动脉瘤具有中等的破裂危险；涉及椎基底动脉、大脑后动脉或后交通动脉的后循环动脉瘤具有最高的破裂危险。来自于UCAS的数据认为，前交通和后交通的动脉瘤，和大脑中动脉的动脉瘤相比，更容易破裂。有动脉瘤性蛛血病史的动脉瘤患者，和那些既往无类似病史的患者相比，动脉瘤破裂的危险要高很多。家族性动脉瘤和散发的动脉瘤相比，倾向于在很小直径以及较小年龄破裂。动脉瘤子瘤的出现预示着有较高的破裂率（HR=1.6）；血栓或钙化的出现并没有影响破裂风险。有研究认为，多发动脉瘤和单发动脉瘤相比，更倾向于生长。病例对照研究比较了破裂和未破裂动脉瘤患者的数据后发现，吸烟和偏头痛增加了破裂的风险，而高胆固醇血症却具有保护作用。如何治疗手术夹闭的总死亡率是1.7%，不良预后发生在6.7%的患者。对比了外科手术夹闭和血管内修复后发现，通常情况下，血管内修复的不良预后发生率较低。不良预后的危险因素包括老年、大的动脉瘤直径和后循环的动脉瘤，这些因素主要见于外科手术夹闭而不是血管内修复。年龄是决定动脉瘤治疗一个关键因素。死亡率和致残率会随着年龄的增加而增长。例如，开放手术的临界年龄是50岁，血管内治疗则是70岁。然而年龄对于未破裂动脉瘤的自然史影响不大。特定的群体可能会从尽快治疗中获得最大的好处。例如＜50岁的、后循环的、直径在7～24mm的动脉瘤会从开放手术中获得更大的益处。具体建议不推荐对＜7mm的、偶然发现的颈内动脉海绵窦内动脉瘤进行治疗。大的症状性的海绵窦内动脉瘤，治疗应当依据患者的年龄、症状的严重性和进展性以及供选的治疗方案而进行个体化的选择。治疗的高危险和年长患者的短期寿命应纳入考虑范围。无症状老年患者的动脉瘤适合观察随访。有症状的、硬膜内的、所有大小的动脉瘤都应考虑限期进行治疗。积极地对治疗过的动脉瘤性蛛血患者中发现的共存的、或残留的任何大小的动脉瘤进行治疗都是合理的。基底动脉顶端动脉瘤具有相对较高的破裂危险。直径≥7～10 mm的、无症状动脉瘤有绝对正当的理由接受治疗。既往无蛛血的、偶发的、小的（＜7mm）动脉瘤明显较低的出血风险，随访观察成为普遍的选择。然而此类群体中年轻的患者（＜50岁）应当尽早接受特定的治疗。外科手术夹闭是经过确切治疗的动脉瘤患者中最常用的方法。在大量病例积累的临床治疗中心，血管内治疗和外科夹闭术相比，似乎具有更低的死亡率和致残率，且在未破裂动脉瘤的治疗中正在起到越来越多的作用。新技术，如血流导向装置，增加了血管内治疗的安全性，使得以往被认为不可及的或技术上困难的动脉瘤得以实施治疗。对于未破裂的、未治疗的颅内动脉瘤患者， 建议采用CTA或MRA每年检查一次共2～3年，如果动脉瘤在临床和影像上均稳定，则之后每2～5年复查一次。新发的小动脉瘤在6个月时复查影像是合理的，如果影像上没有变化，则延长随访的时间间隔。患者应当避免吸烟、大量酒精摄入、服用刺激性的药物和违禁药物、过度劳累和瓦氏动作（Valsalva maneuvers：即堵住口鼻，用力呼气）。已经治疗过的动脉瘤患者有再次动脉瘤形成的危险，依然需要终生监视随访。2018年05月28日5038
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何川副主任医师 宣武医院 神经外科 1， 颅内动脉瘤是什么？ 颅内动脉瘤是颅内血管壁的薄弱部位，在血流和血压的作用下，向外膨出并隆起，在血管壁上形成一个小囊，类似皮肤表面磨出的水泡。血管壁上的这个“水泡”就是动脉瘤。 2， 颅内动脉瘤的风险是什么？ 如上所述，动脉瘤是一个血管壁上的“水泡”，就如同我们手脚上磨出的“水泡”，它的瘤壁很薄，存在破裂的风险。颅内动脉瘤一旦破裂以后就会导致颅内出血，而且由于颅内动脉瘤的所在血管通常都是大血管，其破裂以后出血量会很大，致残致死率极高，是脑血管病中的头号“杀手”。 3， 颅内动脉瘤可以药物治疗吗？ 现代医学治疗颅内动脉瘤已经近100年历史，无数医生和科研人员都在努力寻找能够治疗颅内动脉瘤的药物，但是迄今为止（公元2018）没有任何药物对颅内动脉瘤具有确切疗效。也就是说，药物无法预防动脉瘤形成，药物也无法令已经形成的动脉瘤消失，药物更无法防止动脉瘤破裂出血。 4， 我被查出有颅内动脉瘤？会破裂吗？可以不治疗吗？ 现代医学对动脉瘤的破裂诱因知之甚少，但是我们逐渐认识到，许多人长期携带动脉瘤但是并未破裂出血，而这类动脉瘤通常尺寸较小（1-2毫米）并且形态规则（类圆形）。如果颅内动脉瘤形态和大小符合上述标准，可以考虑每年定期CTA或DSA复查，不进行治疗。如果复查发现动脉瘤大小和形态变化，就尽快治疗。也就是说，对于一个未破裂动脉瘤，医生需要连续复查CTA或DSA来动态观察动脉瘤形态是否变化，判断动脉瘤是否有破裂可能。因此，患者朋友们，如果想知道动脉瘤是否会破裂，请坚持每年血管复查吧。当然，复查间隔的时间内动脉瘤仍可能破裂出血，因此，对于相对风险动脉瘤，医生会建议每半年血管检查。当然，对于高风险动脉瘤（体积大，形态不规则，假性，夹层，子囊），医生会建议立刻治疗，以免脑出血造成严重后果。 5， 颅内动脉瘤如何治疗 颅内动脉瘤治疗分为开颅和介入两大类。 开颅手术根据动脉瘤的形态可以分为动脉瘤夹闭，复杂动脉瘤塑形，载瘤动脉孤立加血管搭桥等多种术式。同时开颅手术根据切口设计又可以分为标准翼点，额外侧，眉弓上锁孔等多种入路。 介入手术根据栓塞方式可以分为弹簧圈栓塞，支架辅助弹簧圈栓塞，球囊辅助弹簧圈栓塞，血流导向支架（又称密网支架），web栓塞，胶栓塞等等，甚至有时候一种或多种方法联合使用。 总的来说，开颅手术创伤较大，费用相对较低；介入手术微创，但是费用较高；最重要的是，治疗效果和安全性方面，两种治疗方式各有优势，各有利弊。 6， 如何选择颅内动脉瘤治疗方式？这是患者朋友最关心的问题。 如上所述，动脉瘤治疗方式非常复杂。即使是医生，如果非脑血管专业，面对具体患者也难以抉择。 真正合理的权衡和选择一个颅内动脉瘤的治疗方式（包括权衡是否需要治疗），需要一个同时具有开颅手术和介入手术两方面丰富经验的脑血管病专业医生做出判断才是比较合理的。所以，具体到一个动脉瘤，咨询一名开颅和介入“两栖”的专家是第一选择，很遗憾这样 “两栖”的医学专家比较稀缺。所以，咨询一个同时具有开颅和介入医疗团队的脑血管病治疗机构是第二选择。我国神经外科泰斗，宣武医院凌锋教授，最早倡导和推行颅内动脉瘤治疗医生的“两栖”培养，提出每个动脉瘤患者治疗方式的“个体化”方案，在宣武医院神经外科培养了我国第一批“两栖”医生。 国际动脉瘤协作研究结果显示，“两栖”医生和医疗机构的动脉瘤治愈率最高，并发症和致残致死率最低。虽然“急诊科”和“单科”医生的动脉瘤治疗结果相对较差，但是动脉瘤一旦破裂出血，不及时手术就会危及生命，因此紧急情况下，并不建议破裂出血动脉瘤患者因为寻求“两栖”医生而耽误宝贵的抢救时间，毕竟动脉瘤治疗技术难度大，急诊找到能够胜任动脉瘤治疗的医生已实非易事。 7， 为什么医生说我的颅内动脉瘤是假性的？ 假性动脉瘤是一种特殊的动脉瘤，从血管造影上看，形态与其他动脉瘤非常类似，但是这个动脉瘤并不存在瘤壁，假性动脉瘤形成原因是血管破裂以后在血管周围形成一个局限性的血肿，血肿被包裹在脑组织中，在血管造影中因此呈囊性表现。相对于动脉瘤的“水泡”而言，假性动脉瘤就是一个血肿，再次破裂风险更高，治疗难度更大，常常不得不牺牲整根血管来防治严重的脑出血。虽然假性动脉瘤的形态非常具有迷惑性，但是对于经验丰富的医生来说，蛛丝马迹仍可以提前判断出动脉瘤的“真”或“假”，并提出最安全的治疗方案。因此，准确发现“假性”动脉瘤是最重要的。 8， 为什么医生说我的颅内动脉瘤是夹层的？ “夹层动脉瘤”是对动脉瘤的诸多病理分析之一，它有别于“水泡”形态的动脉瘤，常常为血管整段的“梭形”膨大，不但容易破裂出血，还容易导致血栓形成，治疗难度相对更大，需要血流导向支架，甚至是弹簧圈加支架多种方式相结合治疗。 9， 为什么医生说动脉瘤有小囊或有子囊？是转移吗？ 动脉瘤是血管壁薄弱点的“水泡”样隆起，瘤壁很薄，但是厚度也不均匀。动脉瘤壁上个别部位极端薄弱的情况下，就会进一步凸出与整个水泡形态的动脉瘤表面，这样的“水泡”上的“水泡”被称为小囊或子囊。毫无疑问，这样的小囊或子囊非常危险，一旦出现就必须尽快治疗动脉瘤。 10， 颅内动脉瘤如何预防？ 颅内动脉瘤的发生，发展，破裂机制并不完全为医学所知。因此，没有有效的预防手段。但是，我们也并不是毫无办法。从前（20年前），患者脑出血以后医生才能通过血管造影检查发现并治疗动脉瘤，很多患者因此致残或失去治疗时机。随着CT血管造影和核磁血管造影技术的进步，医生可以发现未破裂的动脉瘤，甚至微小动脉瘤。目前，越来越多的患者通过体检发现颅内动脉瘤，并且根据专业医生的建议采取长期随访或立刻治疗措施，避免了脑出血。由于动脉瘤破裂前在颅内常常毫无症状，有人将其形容为“定时炸弹”，虽然现代医学无法预防这个“炸弹”出现，但是医生可以提前发现并拆除“炸弹”，某种意义上，这也是一种预防措施。 本文系何川医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月21日41627
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