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2019年08月19日 1302 0 0
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尹俊毅主治医师 西宁市第一人民医院 神经内科 什么是脑动脉瘤脑动脉瘤是血管壁长期受血流冲击形成的瘤样凸起,多数呈类圆球样表现。动脉瘤一旦破裂出血后果严重,会形成蛛网膜下腔出血,第一次破裂出血大约有50%的患者死亡,而且患者随时可能出现第二次破裂出血,所以说动脉瘤破裂出血是非常危险的疾病。携带动脉瘤会有什么症状头痛、恶心、呕吐:多数病患在动脉瘤破裂的前几天会有剧烈的头痛,或者是搏动样头痛,这时如果就医及时,可能在动脉瘤破裂前得到医治,就会避免颅内出血的发生。颅神经麻痹:最常发生的单侧动眼神经麻痹,就是一侧的上眼睑抬不起来(一边眼睛睁不开),这种情况一旦发生,需要紧急就医,这往往是动脉瘤短期快速增大的表现,短期之内破裂出血的风险极高。癫痫:不明原因的肢体抽搐如何发现动脉瘤动脉瘤最有效的检查方法是住院进行脑血管造影(DSA),这是诊断动脉瘤的“金标准”,但这种检查耗时多,花费高,医生不在作为首选。现代医学界更多建议患者进行CTA(CT血管成像)检查,这种方法无创,花费低,可以发现约95%的动脉瘤,所以我们更多在门诊建议患者采用CTA检查。一旦确诊动脉瘤该怎么办动脉瘤一旦确诊,需要在脑血管专科医生指导下进行治疗。一般来讲微小动脉瘤(<3mm)不需要手术治疗,需要观察随访;>5mm的动脉瘤需要治疗。部分动脉瘤形态不佳,具有高破裂风险,虽然体积不大,仍然需要治疗。一旦动脉瘤已经破裂,或曾经有过破裂,那么必须治疗,因为动脉瘤体上存在破点,该处更为薄弱,随时会再次破裂。治疗方法有哪些动脉瘤治疗方法包括开颅手术和介入栓塞。开颅手术夹闭动脉瘤创伤大,手术并发症比例略高;介入栓塞创伤小,并发症率低,费用略高。在现今的技术条件下,90%的动脉瘤适合微创介入栓塞。2019年07月14日 1729 0 0
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贾振宇副主任医师 江苏省人民医院 介入放射科 一、概述动脉瘤是指动脉血管壁的某一薄弱点在内在压力的作用下向外扩张,大体上可分为囊性动脉瘤,梭形动脉瘤,夹层动脉瘤。典型的动脉瘤多位于血管分支处,这些部位大多存在血管中膜的中断。成人中颅内动脉瘤发病率为0.2%~9%。颅内动脉瘤多发于Willis环或大脑中动脉分叉处,73%位于前循环。破裂的颅内动脉瘤由于其再出血的高风险常常需要急诊治疗。对于未破裂动脉瘤,动脉瘤的大小是影响动脉瘤自然史的重要因素,动脉瘤小于7mm且既往无蛛网膜下腔出血的患者年破裂率约为0.1%;7-12mm动脉瘤破裂的相对危险度为3.3,12mm以上的动脉瘤为17。图14-1-1 颅内动脉瘤的好发部位及比例。二、临床表现(一)先兆症状:头痛,动眼神经麻痹。(二)动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血:剧烈头痛,呕吐,烦躁,意识障碍,癫痫。(三)全身症状:中枢性髙热,尿崩症,水电解质平衡失调等。(四)脑血管痉挛。三、检查方法CT能快速、敏感的发现蛛网膜下腔出血,腰穿是诊断颅内动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。CTA及MRA可以发现颅内动脉瘤,是无创的诊断方法。DSA全脑血管造影是显示动脉瘤的金标准,但是有一定创伤及风险。四、治疗方法外科动脉瘤颈夹闭术是治疗颅内动脉瘤的经典方法,介入治疗颅内动脉瘤能够降低残死率,疗效更为确切,已成为大部分颅内动脉瘤首选的治疗方法。。(一)介入单纯栓塞脑动脉瘤图1 工作位显示动脉瘤(前交通动脉瘤)。动脉瘤体、瘤颈及载瘤动脉充分展开。图2 动脉瘤栓塞过程。(A)微导丝引导微导管到位;(B)动脉瘤体完全填塞;(C)术后造影显示动脉瘤致密填塞。(二)宽颈动脉瘤辅助栓塞技术当动脉瘤的颈部比较宽的情况下,单独应用弹簧圈栓塞比较困难,弹簧圈容易突入载瘤动脉,需要辅助策略栓塞治疗。1. 球囊辅助弹簧圈栓塞。2. 支架结合弹簧圈栓塞技术。图4 支架辅助弹簧圈填塞技术。(A)工作位显示动脉瘤;(B)支架释放后微导管经支架网孔进入瘤囊内;(C)动脉瘤填塞;(D)动脉瘤最终填塞效果。3. 血流导向装置治疗颅内动脉瘤(待补充)。五、并发症虽然动脉瘤血管内介入治疗的风险显著低于与外科手术夹闭治疗,但仍有一些高致残率及致死率的并发症不容忽视。(一)动脉瘤再次破裂出血。(二)血栓栓塞。(三)弹簧圈脱落、移位。(四)血管痉挛。(五)支架移位变形。(六)动脉瘤复发。六、围术期处理及随访动脉瘤栓塞术后一般要求术后半年、1年、2年进行影像学随访。七、小结脑动脉瘤是颅内动脉局部血管壁的异常膨出。颅内动脉瘤一旦破裂出血,致死致残率极高。颅内动脉瘤的手术治疗主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法。血管内介入治疗与开颅夹闭相比能够降低残死率,疗效更为确切,已成为大部分颅内动脉瘤首选的治疗方法。江苏省人民医院介入科神经介入团队神经介入诊疗工作为科室重点发展方向之一,积极打造神经介入治疗的品牌学科。神经介入团队能全面开展的各种神经血管性疾病的介入诊疗,包括:急性缺血性脑卒中、颅内动脉瘤、颅内外血管狭窄、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、脊髓血管畸形、脑静脉窦血栓及其它脑血管病变等。经过多年的努力,神经介入团队在临床医疗中形成了自己的特色,多项技术走进了全国的先进行列。【学科带头人-施海彬教授】施海彬,医学博士、主任医师、教授、博士生导师,现为南京医科大学影像学院院长、南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)介入科主任。担任中华放射学会介入学组副组长、中华医学会放射学分会委员、中国医师协会介入医师分会常委、中国医师协会放射医师分会常委、江苏省医学会介入医学分会侯任主任委员、江苏省卒中学会副理事长、《中华介入放射学电子杂志》副总编辑等学术任职。从事介入工作近30年,公开发表论著近100篇,其中SCI论著48篇,主编专著2部,主持国家自然基金面上项目4项,省厅级课题5项,已培养博士生15位,硕士生34位。主持建立了医院内急性缺血性脑卒中多学科急诊救治绿色通道, 2011年作为领军人才获得江苏省医学创新团队,获得江苏省科学技术进步奖三等奖2项;江苏省卫生厅医学新技术引进奖15项。2017年获得国家卫计委脑防委“突出贡献专家”称号。【学科骨干-刘圣副教授】刘圣,医学博士、博士后,专业方向为脑血管病的微创治疗。现为江苏省人民医院介入科副主任、主任医师,南京医科大学副教授,硕士研究生导师,是江苏省“医学重点人才”和“六大高峰人才”。任中国医师学会神经学组委员、江苏省卒中学会神经专业委员会副主任委员、江苏省介入学会急诊介入学组组长等学术职务。主持国家级课题3项,省级课题2项;公开发表论文40余篇(其中SCI文章27篇),参编专著3部;获得省科技进步三等奖1项,新技术引进奖3项。2019年07月14日 3132 0 0
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方亦斌主任医师 上海市第四人民医院 脑血管病科 通过前面两个问答的简单介绍,我们已经对这颗“不定时炸弹“的危险性和预防策略有了一定的了解。那么怎么才能知道自己脑袋里有没有这么一个“不定时炸弹”,如何才能早期发现脑动脉瘤。这里,我们就给您介绍一下目前在临床上常用的各种检查方法。从技术的角度来说,脑血管造影仍然是诊断颅内动脉瘤的“金标准”,但该方法为有创性检查,完成该检查需要行动脉穿刺、动脉内置入鞘管并需注射造影剂,在大剂量的X线照射下观察。动脉穿刺与置管会损伤正常血管,引起穿刺点局部血肿等式并发症的风险;造影剂可能引起过敏反应,可能对肝肾功能造成不同程度的损害,如“造影剂肾病”等;而射线本身对人体也有一定的伤害。因此脑血管造影不适合用于未破裂动脉瘤的筛查。近年来,随着影像诊断学技术的不断进展,已经出现了多种无创的检查技术,如CTA(CT血管造影)、MRA(磁共振血管造影)等,通过动脉瘤注射造影剂后得到高分辨率的脑血管影像,对脑动脉瘤的检出率达到80-95%,是目前广泛用于临床的检查技术,也是发现未破裂动脉瘤的主要手段。而随着更先进的高场强高分辨率MRI设备的逐渐普及,不使用造影剂的血管造影成像质量也越来越高,可以更加安全地检查出脑动脉瘤。当然,从卫生经济学的角度来说,对于健康人群进行动脉瘤的筛查普查是没有必要的。由于大部分动脉瘤都是散发的,因此对于一般动脉瘤出血病人医疗上并不推荐其亲属常规行动脉瘤筛查。但如果患者合并遗传性疾病或家族中有多名动脉瘤出血病人时,因其家属发生动脉瘤的风险较正常人群显著增高,故建议病人的直系亲属(父母、子女、兄弟姐妹)行血管检查。对于一般人来说,如果出现了与动脉瘤相关的可疑症状时,需要在专科医生指导下进行脑血管检查明确是否有动脉瘤。此外,对于长期吸烟、患高血压病、血管粥样硬化的病人,因患动脉瘤的风险增高,也可以考虑进行血管检查。2019年07月04日 2910 4 8
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申杰副主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 随着影像学技术的发展,脑动脉瘤诊断的精准率越来越高。简单说,有两种检查手段,一是无创性检查,一是有创性检查。无创性检查:(1)电子计算机X射线断层扫描(其实就是老百姓熟知的CT)(2)核磁共振(MR)(3)CT血管成像(CTA)(4)MR血管成像(MRA)有创性检查:数字减影血管造影(DSA)脑CT和MR都是脑的断层扫描,主要观察脑实质、脑室、脑池、蛛网膜下腔有无异常信号。CTA和MRA则把脑动脉系统的解剖结构重建出来,对脑动脉瘤的诊断率可达90%以上。这些检查手段不需要医生的手术操作,所以属于无创性检查。而DSA则是一种手术检查,属于有创性检查。这种检查是在无菌的导管室或手术室完成的,患者平卧于造影台上,术者通过股动脉或桡动脉穿刺置入动脉鞘,在透视监视下将造影导管送入主动脉弓,再分别选择双侧颈动脉和椎动脉,在X射线摄影下注射造影剂得到各动脉的影像。原始血管造影通过计算机处理,消除颅骨和软组织的影像干扰,单独突出显示脑动脉的影像,即所谓数字减影血管造影技术。DSA虽然有一定的创伤和风险,但它目前是诊断脑血管病的金标准,不仅能提供血管病变的详细解剖数据,也能提供血流量、循环速度等血流动力学信息。CTA或MRA对脑血管病的诊断率都是以DSA诊断作为参考标准的。近十年来带有三维血管成像工作站的DSA逐渐在国内各级医院普及,它能精确显示脑动脉瘤的位置、大小、形态、生长方向、和载瘤动脉的解剖关系,以及是否合并脑动脉狭窄、斑块、痉挛等,大大提高了我们对脑动脉瘤的诊治水平。2019年04月30日 2639 4 4
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 自发性的蛛血(简称蛛血)的大部分都是由颅内囊性动脉瘤破裂所致。在人类所有死亡病例中,颅内动脉瘤破裂导致的死亡占同期人数的0.4~0.6%。大约10%的蛛血患者死于来院之前,且只有1/3的患者在治疗之后预后良好。流行病学影像和尸检发现,无合并症的颅内囊性动脉瘤的患病率是3.2%,平均年龄50岁,男女比例1:1。20~30%的颅内动脉瘤是多发性的,动脉瘤性蛛血的发病率据估计约为6~16/10万,大部分动脉瘤并不破裂,尤其是小的动脉瘤!好发位置大部分颅内动脉瘤(约85%)位于前循环,主要在Willis环附近。常见的部位包括前交通和大脑前动脉连接处、后交通和颈内动脉连接处、大脑中动脉分叉处。后循环动脉瘤包括位于基底动脉顶端的、基底动脉和小脑上或小脑前下动脉连接处的、椎动脉和小脑后下动脉连接处的动脉瘤。性别优势54~61%的动脉瘤患者具有女性优势,大于50岁的人群中女性和男性的比例可能要≥2。家族史研究者发现,经过年龄调整之后的动脉瘤患者一级亲属中动脉瘤的发病率是9%,和普通人群相比这个数字是显著增高的。在这些家族当中,只有一少部分存在可辨认的遗传综合症。和散发动脉瘤相比,家族性动脉瘤更倾向于在直径较小和年轻时候破裂,此外家族动脉瘤通常会在同一个年龄段破裂,还倾向于在同一个位置生长,暗示特定解剖位置的脆弱性可能会进行遗传。其他危险因素动脉瘤的危险因素包括高血压、吸烟和饮酒。高胆固醇血症和规律的体力锻炼似乎能降低动脉瘤形成的危险。研究发现,吸烟人群具有显著增高的蛛血危险;男性和女性人群相对的危险分别是3.0倍和4.7倍,随着吸烟数量的增加,危险也在增加。平衡后的证据提示高血压是罹患动脉瘤的危险因素。与非高血压及非吸烟人群相比,有高血压的吸烟者的蛛血危险增加了15倍。绝经后雌激素缺乏导致了组织中胶原成分的减少,胶原的消耗可能有助于绝经后妇女人群中动脉瘤的发展,类似于结缔组织病患者的处境。发病机理囊性动脉瘤是颅内动脉管壁菲薄的突出,这种囊壁是由由纤薄或缺乏血管中膜的以及严重碎片化或缺失的内弹力膜所组成。梭形动脉瘤是指受累血管全层的增大或扩张,部分原因是由于动脉粥样硬化所致。霉菌性动脉瘤通常是感染性心内膜炎后感染的栓子所引起。囊性动脉瘤的形成是多因素共同作用的结果。过度的血流动力学应激使得内弹性膜断裂。当血液湍流和血管壁的共振频率相一致时,则会导致结构裂纹(fatigue)。异常旁路或其他高流量状态能导致患者出现血流的高动力学状态,后者倾向于加速血管壁的变性改变和此后的动脉瘤形成。高血压、吸烟和结缔组织病可能起到一个助推的而不是决定性的作用。有部分证据支持炎症在颅内动脉瘤的发病和进展中产生着不可或缺的作用。弹性膜缺乏是破裂和未破裂动脉瘤的共同特点。和未破裂动脉瘤相比,破裂动脉瘤的瘤壁很有可能完全缺乏内皮衬里,且有炎性的证据,同时存在T细胞和巨噬细胞的浸润。临床表现大部分颅内动脉瘤是无症状的,除非它们破裂。有些未破裂动脉瘤也可以有症状。这些症状包括头痛(程度上可以是严重的以及和蛛血头痛相当的)、视敏度丧失、颅神经麻痹(尤其是第三颅神经)、锥体束功能障碍和面痛。这些症状通常被认为是由于动脉瘤的占位效应所导致。通常情况下治愈动脉瘤能使得这些症状缓解。影像筛查MRA和CTA能检测出≥5mm的动脉瘤。小动脉瘤(5~2mm)难以检出,或可能在与DSA对比后的回顾性分析中被发现。采用3.0T核磁共振的3D飞行时间(TOF 3D)体积扫描法,检出动脉瘤的特异性和敏感性分别能够达到97%和99%,而不论动脉瘤直径的大小。血管造影是个有创性的检查,具有较高的并发症,应当仅被用于当临床上高度怀疑动脉瘤存在时(即使无创检查为阴性)。非常小的动脉瘤(小于MRA和CTA实际检出的动脉瘤的最小直径)偶尔会表现为动眼神经麻痹。动脉瘤的生长颅内动脉瘤是获得性疾病,而非先天性疾病。大部分动脉瘤经过数h、数天、数周的发育,达到一个动脉瘤壁所能承受的弹性变的尺寸。此刻,动脉瘤要么破裂、要么稳定与硬化。那些没有破裂的动脉瘤可能因为有过度的胶原形成导致了补偿性的硬化从而获得了显著的抗张强度。因而破裂的可能性减低了,除非动脉瘤在初始稳定时的尺寸相当大。≥1cm的动脉瘤在初始稳定之后相当容易经历进一步的生长和破裂,因为随着直径的扩大,瘤壁应激也增加了(Laplace's law)。动脉瘤破裂的危险动脉瘤破裂发生率在小动脉瘤中较低。现代研究认同的动脉瘤大小的分界点是7mm;超过7mm后,随着大小的增加,动脉瘤性蛛血也相应增加。动脉瘤生长更有可能发生在大的动脉瘤中。不同位置的破裂率不同:海绵窦段动脉瘤具有最低的破裂率;涉及前交通、大脑前或颈内动脉的前循环动脉瘤具有中等的破裂危险;涉及椎基底动脉、大脑后动脉或后交通动脉的后循环动脉瘤具有最高的破裂危险。来自于UCAS的数据认为,前交通和后交通的动脉瘤,和大脑中动脉的动脉瘤相比,更容易破裂。有动脉瘤性蛛血病史的动脉瘤患者,和那些既往无类似病史的患者相比,动脉瘤破裂的危险要高很多。家族性动脉瘤和散发的动脉瘤相比,倾向于在很小直径以及较小年龄破裂。动脉瘤子瘤的出现预示着有较高的破裂率(HR=1.6);血栓或钙化的出现并没有影响破裂风险。有研究认为,多发动脉瘤和单发动脉瘤相比,更倾向于生长。病例对照研究比较了破裂和未破裂动脉瘤患者的数据后发现,吸烟和偏头痛增加了破裂的风险,而高胆固醇血症却具有保护作用。如何治疗手术夹闭的总死亡率是1.7%,不良预后发生在6.7%的患者。对比了外科手术夹闭和血管内修复后发现,通常情况下,血管内修复的不良预后发生率较低。不良预后的危险因素包括老年、大的动脉瘤直径和后循环的动脉瘤,这些因素主要见于外科手术夹闭而不是血管内修复。年龄是决定动脉瘤治疗一个关键因素。死亡率和致残率会随着年龄的增加而增长。例如,开放手术的临界年龄是50岁,血管内治疗则是70岁。然而年龄对于未破裂动脉瘤的自然史影响不大。特定的群体可能会从尽快治疗中获得最大的好处。例如<50岁的、后循环的、直径在7~24mm的动脉瘤会从开放手术中获得更大的益处。具体建议不推荐对<7mm的、偶然发现的颈内动脉海绵窦内动脉瘤进行治疗。大的症状性的海绵窦内动脉瘤,治疗应当依据患者的年龄、症状的严重性和进展性以及供选的治疗方案而进行个体化的选择。治疗的高危险和年长患者的短期寿命应纳入考虑范围。无症状老年患者的动脉瘤适合观察随访。有症状的、硬膜内的、所有大小的动脉瘤都应考虑限期进行治疗。积极地对治疗过的动脉瘤性蛛血患者中发现的共存的、或残留的任何大小的动脉瘤进行治疗都是合理的。基底动脉顶端动脉瘤具有相对较高的破裂危险。直径≥7~10 mm的、无症状动脉瘤有绝对正当的理由接受治疗。既往无蛛血的、偶发的、小的(<7mm)动脉瘤明显较低的出血风险,随访观察成为普遍的选择。然而此类群体中年轻的患者(<50岁)应当尽早接受特定的治疗。外科手术夹闭是经过确切治疗的动脉瘤患者中最常用的方法。在大量病例积累的临床治疗中心,血管内治疗和外科夹闭术相比,似乎具有更低的死亡率和致残率,且在未破裂动脉瘤的治疗中正在起到越来越多的作用。新技术,如血流导向装置,增加了血管内治疗的安全性,使得以往被认为不可及的或技术上困难的动脉瘤得以实施治疗。对于未破裂的、未治疗的颅内动脉瘤患者, 建议采用CTA或MRA每年检查一次共2~3年,如果动脉瘤在临床和影像上均稳定,则之后每2~5年复查一次。新发的小动脉瘤在6个月时复查影像是合理的,如果影像上没有变化,则延长随访的时间间隔。患者应当避免吸烟、大量酒精摄入、服用刺激性的药物和违禁药物、过度劳累和瓦氏动作(Valsalva maneuvers:即堵住口鼻,用力呼气)。已经治疗过的动脉瘤患者有再次动脉瘤形成的危险,依然需要终生监视随访。2018年05月28日 5035 2 3
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冯政哲副主任医师 上海长海医院 脑血管病中心 动脉瘤并不是“肿瘤”,它是颅内动脉血管壁局部的小泡样凸起,发表机制尚不明确,目前多认为与炎症、血流动力学改变有关。 未破裂动脉瘤可以毫无症状,一旦动脉瘤破裂则引起“脑出血”,患者可出现头痛、呕吐、癫痫甚至昏迷,动脉瘤首次出血的死亡率为30%左右,而再次出血的残死率可高达70%以上,因此它又被称为人体内的“不定时炸弹”!文献统计,国外的未破裂动脉瘤检出率在3%左右,而在我国却高达7%。 然而,是不是所有的动脉瘤都需要治疗呢?答案是否定的。针对未破裂动脉瘤的大宗病例研究主要有ISUIA和UCAS研究,结果发现女性、大小大于7mm、位于前交通动脉瘤、吸烟史、有动脉瘤家族史的动脉瘤患者破裂出血风险更高。中国颅内动脉瘤治疗专家共识中提出:女性、前交通、后交通、吸烟、高血压、多发动脉瘤、家族史的患者应该积极的治疗。对于另一部分观察的患者应该密切的定期随访,如果动脉瘤有增大、形态发生变化,则需要手术介入。 动脉瘤的治疗方式有介入栓塞和开颅夹闭,随着ISAT结果的发布,证实了介入栓塞相对于开颅夹闭术的手术并发症率更低、患者的远期预后更好,然而动脉瘤复发率较夹闭组高,不过随着球囊、支架、血流导向装置等介入产品的推出,动脉瘤的致密栓塞率较以往得到了很大的提高。因此,介入栓塞已经成为动脉瘤的首选治疗方案。 最后强调一点,动脉瘤的复查非常重要!术后一定要定期复查!常规是3个月后门诊复查头颅MRA,半年后再次住院行DSA复查。本文系冯政哲医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年12月23日 4005 1 0
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方淳主任医师 上海市同济医院 介入科 “拆弹”专家:重建血管保障颅内安全 受访专家:同济大学附属同济医院 介入科 主任医师 方淳 颅内动脉瘤常被形容为埋藏在脑内的“不定时炸弹”,对于不易被察觉的颅内动脉瘤,患者往往进退两难:可以保留吗?必须手术吗?目前有哪些技术?不妨听听方淳的建议。 此瘤可否久留? 颅内动脉瘤是严重危及病人生命的脑血管疾患。“颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁上的薄弱部分,向外异常膨出或扩张而形成的薄壁球状物。在血流的冲击下,会不断增大发生破裂。”方淳指出,动脉瘤一旦破裂出血,患者可感到剧烈头痛,伴喷射性呕吐,严重者出现抽搐、偏瘫、失语或昏迷等症状,其中10%~15%的患者来不及就医就直接猝死。 有数据显示,首次出血病死率高达35%,若不及时治疗再次出血的死亡率高达60%~80%。方淳提醒,已经发生过出血的患者,如果不及时手术或介入处理,随时可能再次出血“引爆炸弹”。 此外,也有患者存在疑惑:未破裂的颅内动脉瘤是否会危及生命?方淳认为,患者应全面了解未破裂动脉瘤的形成原因以及破裂的危险因素。2015年,美国心脏病协会、美国卒中协会联合发表了一项有关未破裂颅内动脉瘤患者的管理指南,对患者的自然病史、危险因素、临床表现、筛查、诊断、影像学检查、治疗以及随访等十大方面给出了推荐。鉴于吸烟增加未破裂动脉瘤形成和破裂风险,患者应被告知戒烟的重要性;鉴于高血压可能会促进脑动脉瘤的发展及破裂,未破裂动脉瘤患者应该监控血压,系统正规治疗高血压病;随访发现进行性增大的未破裂动脉瘤,其破裂风险会增大,应积极手术治疗;患者既往动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史提示其它部位的未破裂动脉瘤也会有较高的出血风险,应该积极手术治疗;有脑动脉瘤家族史的患者,即使未破裂动脉瘤较小,仍需考虑手术治疗;未破裂动脉瘤所致的颅神经麻痹往往是破裂先兆,也是早期治疗的指征。 哪些患者须“拆弹”? “大部分颅内动脉瘤是在发生破裂出血或压迫症状后才被发现的,但也有不少患者因头痛、头晕前来就诊,或是体检时发现颅内动脉瘤。” 方淳指出,尽管有相当一部分动脉瘤能与患者终生和平共处,但一旦“爆炸”往往会产生灾难性后果。 那么,查出脑动脉瘤后,是否需要立即手术?有没有其他选择?哪些人必须“拆弹”? 方淳介绍,针对无症状动脉瘤患者,存在远期出血的潜在风险,一旦发生破裂则后果较严重。因此,是否进行干预性处理,还需临床综合考虑。对于非破裂性动脉瘤,如有颅神经麻痹等压迫症状则应限期手术,如无症状则可择期手术或保守观察。目前,国内对无症状动脉瘤的手术适应症基本达成共识。一般来说,直径<5mm、形态规则的无症状动脉瘤可以动态观察,随访手段包括磁共振血管造影(MRA)和CT血管造影术(CTA)等无创性检查。 对于破裂性脑动脉瘤,一旦确诊就应急诊处理。存在以下情况的患者,建议积极手术:直径≥5毫米的动脉瘤、形态不规则、手术治疗预期风险和难度不大。直径<5毫米的动脉瘤,应根据其形态、位置、数量和患者情况等综合判断。存在以下情况的患者推荐积极干预:动脉瘤伴有子囊,多发,位于前交通动脉、后交通动脉和后循环,患者预期寿命>10年,既往有蛛网膜下腔出血病史,有家族史,或需长期口服抗凝、抗血小板药物;随访观察期间动脉瘤有增大趋势的患者也应考虑干预治疗。 血管重建,巧“拆弹” 颅内动脉瘤是最难治疗的疾病之一,开颅手术死亡率高达25%,而介入动脉瘤栓塞复发率高达50%,治疗费用极为昂贵。目前,颅内动脉瘤的常规治疗方法多为介入动脉瘤内弹簧圈栓塞和外科动脉瘤夹闭术,但对于巨大颅内动脉瘤存在不少难点,例如动脉瘤巨大、壁薄,极易破裂出血;瘤颈宽,难以夹闭或不能夹闭;瘤体有占位效应,不宜于填塞,或填塞后垂体仍然受压,难以改善患者症状。 针对以上种种难点,方淳团队积极运用国际上最先进的颅内动脉瘤腔内隔绝技术。61岁的方先生就是这一技术的获益者,不久前,他曾因胃纳减退、乏力、血糖控制不佳前往同济医院内分泌科就诊,接诊医师考虑到患者垂体功能减退,通过头颅磁共振震惊地发现,颅内竟存在约25*18*17毫米的巨大动脉瘤,垂体窝内巨大占位。方淳带领团队,在不开颅的条件下,通过载瘤动脉腔内隔绝技术,阻断流入动脉瘤内的血流,成功治疗患者巨大动脉瘤。目前,患者病情已趋于稳定。 方淳介绍,该方法术后占位效应轻,动脉瘤逐渐退缩,对周围正常脑组织无明显压迫,术中出血风险小,术后不易复发,达到国际先进水平,并较传统手段明显降低治疗费用。 作为目前国内应用腔内隔绝技术治疗颅内巨大动脉瘤最多的团队,方淳所在的介入科还针对不同大小的动脉瘤,已经形成弹簧圈填塞、支架/球囊辅助填塞、腔内隔绝等多种阶梯式的技术储备,可以为患者提供安全、有效、个性化的治疗。 专家简介: 方淳,上海市同济医院医学影像科副主任兼介入科主任,中国卒中学会神经介入专业委员会委员、国家卫计委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员、中国医师协会介入分会神经介入专业委员会委员、上海市中西医结合学会介入专业委员会副主任委员、同济大学医学院介入血管研究所副所长、上海市介入治疗质量控制中心专家委员会委员、上海市疾病预防控制中心肿瘤介入专家委员会委员、上海市医学会放射专业委员会青年委员、上海市医学会神经血管介入准入评审专家。 门诊时间:每周三下午 本文系方淳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年06月13日 3267 0 0
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吕明主任医师 北京天坛医院 神经外科 随着影像学技术的发展,脑动脉瘤诊断的精准率越来越高。简单说,有两种检查手段,一是无创性检查,一是有创性检查。无创性检查主要包括:(1)电子计算机X射线断层扫描(好啰嗦的名字,其实就是老百姓熟知的CT);(2)核磁共振(MR);(3)CT血管成像(CTA);(4)MR血管成像(MRA)。有创性检查这里单指数字减影血管造影(DSA)。脑CT和MR都是脑的断层扫描,主要观察脑实质、脑室、脑池、蛛网膜下腔有无异常信号。CTA和MRA则把脑动脉系统的解剖结构重建出来,对脑动脉瘤的诊断率可达90%以上。这些检查手段不需要医生的手术操作,所以属于无创性检查。而DSA则是一种手术检查,属于有创性检查。这种检查是在无菌的导管室或手术室完成的,患者平卧于造影台上,术者通过股动脉穿刺在透视监视下将造影导管送入主动脉弓,再分别选择双侧颈动脉和椎动脉,在X射线摄影下注射造影剂得到各动脉的影像。原始血管造影通过计算机处理,消除颅骨和软组织的影像干扰,单独突出显示脑动脉的影像,即所谓数字减影血管造影技术。DSA虽然有一定的创伤和风险,但它目前是诊断脑血管病的金标准,不仅能提供血管病变的详细解剖数据,也能提供血流量、循环速度等血流动力学信息。CTA或MRA对脑血管病的诊断率都是以DSA诊断作为参考标准的。近十年来带有三维血管成像工作站的DSA逐渐在国内各级医院普及,它能精确显示脑动脉瘤的位置、大小、形态、生长方向、和载瘤动脉的解剖关系,以及是否合并脑动脉狭窄、斑块、痉挛等,大大提高了我们对脑动脉瘤的诊治水平。本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年01月31日 11674 0 5
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2016年01月28日 3869 0 0
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