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吕明主任医师 北京天坛医院 神经外科 = 图5脑动脉瘤之所以被称为“不定时炸弹”（图5），是因为它不见得必然“爆炸”，应当说相当一部分动脉瘤还是能够和人终生和平共处的。据报道脑动脉瘤的尸检率还是挺高的，在0.2%到4.5%，而自发性蛛网膜下腔出血的年发病率仅为10.5/10万。但是，“炸弹”毕竟是“炸弹”，一旦爆炸，则往往产生灾难性后果。要回答未破裂动脉瘤在什么情况下容易破裂出血的问题，就要了解未破裂动脉瘤形成、发展和破裂的危险因素，这些危险因素包括可改变的以及不可改变的危险因子。吸烟、高血压等是可改变的因素，年龄、性别和基因等是不可改变的因素。美国心脏协会及美国卒中协会未破裂脑动脉瘤诊疗指南（2015版）提出以下建议：（1）鉴于吸烟增加未破裂动脉瘤形成和破裂风险，患者应被告知戒烟的重要性；（2）鉴于高血压可能会促进脑动脉瘤的发展及破裂，未破裂动脉瘤患者应该监控血压，系统正规治疗高血压病；（3）随访发现进行性增大的未破裂动脉瘤，其破裂风险会增大，应积极手术治疗；（4）患者既往动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史提示其它部位的未破裂动脉瘤也会有较高的出血风险，应该积极手术治疗；（5）有脑动脉瘤家族史的患者，即使未破裂动脉瘤较小，仍需考虑手术治疗；（6）未破裂动脉瘤所致的颅神经麻痹往往是破裂先兆，是早期治疗的指征。国外有研究者向250例蛛网膜下腔出血存活患者（平均年龄54岁）发放问卷，询问了患者在出血前1小时对30种潜在诱发因素的暴露情况，最后统计出8种最显著的诱发因素，包括喝咖啡（10.6%）、剧烈活动（7.9%）、擤鼻涕（5.4%）、性行为（4.3%）、用力排便（3.6%）、喝可乐（3.5%）、受惊（2.7%）和发怒（1.3%）。这8种诱发因素均可在短时间内使血压增高，可能是导致动脉瘤破裂的直接原因。2016年01月31日18056
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孙季冬主治医师 西京医院 神经外科 颅内动脉瘤是颅内动脉某处血管壁薄弱、血流冲击致管壁鼓起的小囊泡，囊壁菲薄，血压变化、血流冲击时容易破裂，就像气球皮厚薄不均时容易吹爆一个道理，所以必须采取措施（手术）将小囊泡孤立于血流循环之外才能防止出血。 动脉瘤破裂非常凶险，传统意义上讲，两个人中可能就有一个人到不了医院。 症状多为动脉瘤破裂出现症状，典型症状：突发剧烈头痛；一侧眼睑下垂 检查先做头部CT：如有蛛网膜下腔出血，高度怀疑动脉瘤破裂所致； 进一步头部CTA（血管成像）可发现动脉瘤， 住院：动脉瘤诊断的金标准DSA（全脑血管造影）明确诊断。 治疗两种方式： 1.开颅夹闭 优点：显微镜直视下血管外面夹闭瘤颈，效果确切 缺点：皮肤切口 2.血管内介入 优点：腹股沟穿刺，无皮肤切口；动脉瘤内填塞弹簧圈加固瘤壁 缺点：费用高 并发症1.术中动脉瘤破裂大出血 2.术后血管痉挛变细致脑缺血 本文系孙季冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月04日2313
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赵海康主任医师 西安医学院第二附属医院 神经外科 今天，西安医学院第二附属医院神经外科赵海康主任就为大家讲讲脑动脉瘤的相关问题，看看大家是不是也有这些疑问，希望能帮助到大家。问：为什么会患脑动脉瘤？为什么会破？会不会再破？答：脑动脉瘤好发于脑动脉分叉和主干的分支处，由于此处动脉壁的肌层先天发育缺陷，同时这里又是受到血液冲击最大的地方，在长期血流的压力和冲击力的作用下，使此处动脉壁的薄弱点向外突出，逐渐扩张、从而形成动脉瘤。高血压、脑动脉硬化、外伤及感染等因素也与动脉瘤的发生与发展有关。脑动脉瘤就像是在脑血管壁上吹起的一个气球，随时都有可能破裂，当在精神紧张、情绪激动、劳累、头部剧烈摆动、猛弯腰、急起身、饮酒、用力排便、举重物、上楼、性生活等诱因下，引起血压突然增高，很容易引发破裂出血，对病人的生命造成威胁。据统计，脑动脉瘤第1次破裂后死亡率为30%。所以脑动脉瘤就像是埋藏在人脑中的一棵不定时炸弹，随时都有爆炸的危险。更严重的是，破裂后的动脉瘤再次破裂的机会及危险程度均大大增加，它还会发生第2次、第3次破裂。据统计40-50%的病人会在破裂后的1个月内发生第2次破裂，第2次破裂后死亡率约为70%，第3次破裂后死亡率为100%。问：早期症兆有哪些？脑动脉瘤患者头痛与常见头痛有何区别？答：脑动脉瘤在发生破裂之前可以不引起任何症状,但约有半数的病人在动脉瘤发生大量出血之前有警兆症状，其中最常见的症状是由动脉瘤小量漏血所造成的突发剧烈的头痛，犹如头被棒子重击一般；其次是因动脉瘤增大压迫邻近神经组织而引起症状如眼睑下垂、一侧眼睛睁不开、复视、偏盲、视力丧失以及面部疼痛等。另外亦有因血管痉挛而出現缺血症状如头晕等。因此疑似上述的警兆症状出現时，应找神经外科医师诊治，脑动脉瘤出血前的诊治是減少死亡率和致残率的最佳方法。一旦脑动脉瘤发生破裂,通常出现突发剧烈的头痛，这种头痛是一种瞬间且未曾经历过的头部犹如晴天劈裂样的剧烈疼痛，而不是一点一点慢慢的头痛；这种头痛可向颈肩、腰背和下肢延伸，并伴有恶心，呕吐，面色苍白，全身出冷汗，半数以上出现不同程度的意识障碍，轻者短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加深，严重时病人可因发生脑疝而丧命。需要注意的是，部分病人可能以突发剧烈的头痛为唯一的发病症状，因此对此情况必须作进一步检查以排除脑动脉瘤破裂出血。问：脑动脉瘤破裂脑出血与高血压脑出血如何区别?是不是一回事?答：高血压脑出血是由于长期血压高，脑部已经硬化的小动脉形成一种栗粒大小的微动脉瘤，当血压骤然升高时，瘤体可能破裂而引起脑出血。所以从严格意义上说它也是脑动脉瘤破裂脑出血。但它又与一般的脑动脉瘤破裂脑出血有很大的不同：1.这些微动脉瘤多发生在小动脉的分叉处，这些微动脉瘤非常小，目前的检查手段是无法发现的，而一般的脑动脉瘤主要发生在管径较大的脑动脉分叉处，通过脑血管造影基本都能发现。2.高血压脑出血的部位常见于基底节区，主要表现为脑实质出血即脑血肿。而脑动脉瘤破裂脑出血一般表现为蛛网膜下腔出血，这种出血不像脑血肿那样是形成一个血块，而是散布在脑表面有一层脑膜即蛛网膜的下面，虽部分病人也伴有脑血肿，但脑血肿的部位一般位于额或颞叶的表面。3.高血压脑出血的病人都有高血压的病史，发病人群以50岁以上的人为主。脑动脉瘤破裂脑出血较多时候也会合并高血压，但也有一部分病人没有高血压，且任何年龄均可发病。问：如何诊断脑动脉瘤？有哪些检查？答：首先进行CT检查判断脑部是否有出血的情況，确认脑部有出血情形，应争取在许可范围内尽早进行CTA、MRA或DSA检查，其中DSA检查是必须的，因为DSA检查目前是诊断动脉瘤的金标准，是最确切的诊断方法。问：如何进行治疗?答：动脉瘤一经确诊，应积极采取治疗，其治疗的根本目的是防止动脉瘤再次破裂出血。尽可能尽早手术，这样可使再出血的危险性降低至最低限度,也可减少术后脑血管痉挛伴发脑梗死的危险,以及继发的全身性并发症的危险。治疗方法有两种，一种是开颅手术夹闭动脉瘤，即用特制的动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性；另一种是介入疗法即血管内栓塞技术，是在大腿根部用针穿一个小口，将微导管和导丝插入脑动脉瘤体内，通过微导管送入微弹簧圈或医用生物胶逐步填塞动脉瘤腔，直至完全闭塞动脉瘤，达到治愈目的。上面就是西安医学院第二附属医院神经外科赵海康主任为大家带来的脑动脉瘤的相关问题，其中一定有大家想知道的一些问题，希望大家看完后可以引起重视。2015年12月23日2368
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郭锋副主任医师 临沂市人民医院 神经外科 神经外科的疾病往往起病急，病情重，其中有一种疾病以发病急骤，容易复发为主要特点，被称为颅内的“不定时炸弹”，它就是颅内动脉瘤。 颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、等。部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数病人突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。 脑血管造影是确诊颅内动脉瘤的“金标准”，能够明确判断动脉瘤的部位、形态、大小、数目、是否存在血管痉挛以及最终手术方案的确定。CTA在一定程度上能够代替脑血管造影检查，且快速便捷，可作为动脉瘤筛查的首选。一旦确诊，应尽早治疗，否则随时有再次出血风险。手术治疗最常用的方法包括介入栓塞术和开颅夹闭术。手术的目的是阻断动脉瘤内的血流，消除再出血风险，从而拆除这种“不定时炸弹”。 我科目前有一只经验丰富的“拆弹部队”，可以完成绝大多数动脉瘤的治疗，包括各种复杂的巨大动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤等。现在我科每年完成动脉瘤夹闭手术约100余例，介入栓塞手术130余例，临床疗效确切，死亡率及致残率低。动脉瘤支架加弹簧圈栓塞示意图动脉瘤开颅夹闭术示意图2015年10月27日2173
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赵林波副主任医师 江苏省人民医院 介入放射科 颅内动脉瘤相当于颅内的“不定时炸弹”，说它不定时，因为不知何时会破，但一旦破裂，死亡或病残率极高。生活中，对于颅内动脉瘤还没有能够预防其发生的办法，多数患者出现脑出血才诊断发现颅内动脉瘤。近年来，不少健康体检单位将磁共振造影（MRA）列入常规检查治疗项目，增加了未破裂动脉瘤的诊断率。那么，对于破裂或未破裂动脉瘤应该如何治疗，以及治疗方案如何选择呢？我们有幸专访了江苏省人民医院介入科施海彬教授和刘圣教授，对关于脑动脉瘤的相关问题进行解答。施海彬教授简介：江苏省人民医院介入科主任，主任医师，教授，博士生导师，从事神经介入近二十年，1998年于韩国峨山医院专修神经介入一年，是国内最早从事神经介入治疗的专家之一。刘圣教授简介：江苏省人民医院介入科副主任，副主任医师，副教授，硕士生导师，从事神经介入十余年，2008年于韩国峨山医院专修神经介入一年。什么是脑动脉瘤？施教授：颅内动脉瘤并非肿瘤，而是颅内血管壁的局部膨隆，如同自行车轮胎爆胎之前局部会鼓出来，鼓出来这部分的管壁就会很薄，太阳一晒，轮胎内压力升高，薄的地方就爆胎了。临床上，动脉瘤患者也常常在情绪激动、用力等血压波动时出现动脉瘤破裂，也有部分患者平静状态时出血，往往以剧烈头痛为突出表现，病人形容这种疼痛像裂开或者爆炸一样。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10%—15％的患者来不及就医直接猝死，首次出血病死率高达35％，再次出血病死率则达60％～80％，幸存者亦多有残疾。对于脑出血怀疑动脉瘤的患者，应尽早检查，争取尽早针对动脉瘤进行治疗。当然，动脉瘤也是良性疾病，如能及时诊断，并接受现代神经介入治疗或外科手术治疗，术后病人可以终身治愈。动脉瘤患者会有什么症状?施教授：颅内动脉瘤如未破裂，一般不会引起任何临床症状，少数出现头痛、眼睑下垂等症状，这就造成了很多患者是在动脉瘤破裂出血后才到医院就诊。动脉瘤一旦破裂出血常常会出现剧烈头痛，同时还伴有频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高，脖子僵直。也可能出现意识障碍、昏迷，有些病人甚至来不及就医直接猝死。动脉瘤的发生率如何？刘教授：人群中颅内动脉瘤的患病率为2%-7%，任何年龄均可发病，40-60岁常见，但其发生率存在明显的地域及种族差异。研究显示，亚洲人群中颅内动脉瘤患病率为2.5%-3.0%，但是绝大多数患者终生没有任何症状，约0.5%-3.0%的会破裂出血，一旦破裂出血，后果就会比较严重。动脉瘤是先天性的吗？平时体检需要检查脑子里有无动脉瘤吗？刘教授：动脉瘤通常不是先天性的，大多数动脉瘤在四十岁才会出现。是否在健康人群中进行颅内动脉瘤的筛查存在争议。中国的专家共识认为，对于有家族史，或患有与动脉瘤发生相关的遗传性疾病的人群，如多囊肝多囊肾或马凡综合征患者，尤其是女性、年龄>30岁、吸烟或伴有高血压病的患者可行MRA或CTA检查，以排除有无颅内动脉瘤，如发现或怀疑为颅内动脉瘤则必须行数字减影血管造影(DSA)确诊。动脉瘤如何诊断？施教授：脑动脉瘤破裂出血导致的脑蛛网膜下腔出血，可引起剧烈头痛、昏迷等典型症状，此时如能立即行脑血管造影即可确诊。对于平时无任何症状的脑动脉瘤在未破裂前很难确诊，因为病人一般不会身体无任何不适的情况下到医院做这些特殊检查。对于出现以下症状的，应提高警惕：无其他症状或诱因的一侧上眼睑下垂；突然发作的一侧头痛，疼痛位于眼眶周围，呈搏动性；一侧视野缺损等。出现上述症状任何一种症状，一定到有条件的医院进行CT或核磁共振检查，必要时行脑血管造影(DSA)检查。哪些情况会导致动脉瘤破裂？施教授：目前我们还不能明确动脉瘤为什么会破裂或什么时候会破裂，但一般认为以下几种情况可能会增加动脉瘤破裂风险：第一是高血压，负重或上厕所便秘时，会升高脑内压力，从而导致动脉瘤破裂出血。第二是情绪激动时，大喜或大怒，都可能导致脑血压升高，从而导致动脉瘤破裂。我们经常遇到病人动脉瘤破裂前与人争吵，甚至有些患者是打麻将胡牌时。第三是口服抗凝药物，如华法林等。什么样的动脉瘤容易破裂？施教授：决定一个动脉瘤破裂可能性大小的因素很多，如动脉瘤大小、形状和部位，以及动脉瘤引起的临床症状。国际上研究认为，对于直径>7mm的动脉瘤，出血风险明显增加。针对亚洲人群的研究认为，直径>5mm的动脉瘤破裂风险大大增加。对于形状不规则的动脉瘤，其破裂风险明显高于形状规整的动脉瘤。动脉瘤一旦破裂，则很容易再次发生破裂，因此，一旦动脉瘤破裂，越早治疗越好。未破裂动脉瘤是否应该积极治疗？未破裂动脉瘤的处理在国内外仍是具有争议性的话题之一。对于无症状性的未破裂动脉瘤，刚才施教授所讲的动脉瘤大小是很重要的决定性因素，一般直径5mm以上动脉瘤还是建议治疗。对于直径小于5mm的动脉瘤，应该综合考虑其他多种因素，包括动脉瘤的部位及形状，充分评估动脉瘤破裂的风险。对于一些患者知道自己有动脉瘤后心理压力比较大，严重影响正常工作生活的，可采取更加积极的治疗方法。保守治疗的动脉瘤，应该长期复查随访。对于有症状的未破裂动脉瘤，均应积极治疗，这一点国内外已达成共识。不论动脉瘤的大小，只要引起相关神经系统症状和体征都应积极手术治疗。因为这些症状的出现可能与动脉瘤体积的迅速增大或少量渗血相关，提示动脉瘤发生破裂出血的可能性极大。因此，症状性颅内动脉瘤是治疗的绝对适应证，且应尽快治疗，以免延误时机，导致致命的广泛出血。研究显示，10%-43%的患者在脑出血前可能出现警告性头痛，出现这种头痛的患者近期再出血的概率增加十倍，这种症状大多发生在明显脑出血前2-8周。动脉瘤破裂会造成什么后果或症状？刘教授：动脉瘤一旦破裂，血会出在脑组织周围的腔隙内，即临床上所说的“蛛网膜下腔出血”。根据出血量的不同，可能会产生以下症状：第一，突然的剧烈头痛，可持续数小时或数天；第二，恶心和呕吐；第三，嗜睡甚至昏迷；第四，最严重的就是直接猝死。出血同时会直接损害大脑，称为“出血性脑卒中”，可能会出现以下症状：第一，胳膊或腿的无力或偏瘫；第二，不能说话或听不懂说话；第三，视觉障碍；第四，癫痫。动脉瘤破裂出血后，除了出血本身引起的脑组织伤害外，还可引发脑血管痉挛，多发生于蛛网膜下腔出血后3-14天，约15-20%的患者可能发生。血块刺激血管壁，引起血管产生强烈的收缩，重者可导致脑组织的缺血坏死，患者昏迷，半身不遂。其他的一些后继可能出现的问题包括脑积水、脑水肿、呼吸困难以及感染等。总之，对于破裂的动脉瘤，即使动脉瘤本身通过介入或开刀治疗不再出血，本身已经出的血治疗起来也比较困难。患者的预后如何，关键看开始出血量多少，最直观的表现是患者出血后的临床症状轻重。动脉瘤有哪些治疗方法？如何选择？施教授：颅内动脉瘤的治疗包括微创的介入治疗和外科开颅夹闭治疗。国外的一项大型研究显示，介入治疗致死致残率明显低于开颅夹闭治疗。自从该研究结果公布以后，国内外越来越多的医生倾向于采用介入的方法治疗动脉瘤。我们的建议是，对于未破裂动脉瘤，首选介入治疗。对于破裂的动脉瘤，则应根据动脉瘤部位和形状决定治疗方式。有些动脉瘤适合介入治疗，有些动脉瘤适合外科开颅夹闭，对于介入外科治疗都适合的动脉瘤，国际上公认的是优先选择介入治疗，毕竟创伤和风险更小，术后恢复更快。当然，每个家庭还要结合自己的经济承受能力进行选择，因为介入治疗的费用突出略高于外科开刀。能简单介绍一下动脉瘤的介入治疗吗？施教授：介入治疗是从动脉内用特殊合金材料做的金属弹簧圈从里面把动脉瘤填塞起来，这样血流就进入不了动脉瘤，动脉瘤瘤壁就不承受血流冲击的压力，也就不会再出血。介入治疗的特点是微创，通过股动脉穿刺，术后压迫包扎，伤口术后第二天即可愈合。对于未破裂动脉瘤，术后两三天即可出院。对于破裂动脉瘤，住院时间则要看出血量多少，一般一到两周。动脉瘤治疗可能出现的并发症？施教授：介入治疗的并发症发生率很低，最主要的是术中动脉瘤再次破裂出血，这和动脉瘤自身特点和操作者水平都有一定相关性。有些动脉瘤位置和形状介入治疗难道大，增加了术中出血的发生率；术者的技术水平也是影响术中并发症发生率的重要因素，初学者的术中出血率可能会相对较高些，而我们科最近几年已没有术中动脉瘤破裂的情况发生。另外一个可能的主要并发症是脑内血管受影响，有的时候弹簧圈会压迫脑内正常血管，从而引起脑缺血，导致语言功能障碍和偏瘫等临床症状。当然这些并发症的发生率都极低。动脉瘤治疗后应该注意些什么？刘教授：最关键的一点是要定期复查。虽然动脉瘤治疗术后复发的比例不是很高，但确实存在复发甚至再破裂的可能性。我们建议患者动脉瘤治疗后半年左右复查脑血管造影，了解动脉瘤的情况，根据复查的结果再决定下次什么时间点再次复查，复查的方式是什么。另外就是要控制血压，避免不正常的生活方式等。除了动脉瘤，还有那些疾病会导致脑出血？如何诊断及治疗？施教授：引起脑出血的疾病很多，包括高血压性出血、硬脑膜动静脉瘘、脑血管畸形、烟雾病、海绵状血管瘤等等。但不同疾病的出血部位和好发人群不同，诊断是否因血管疾病引起的出血最可靠的方法就是行全脑血管造影。对于硬脑膜动静脉瘘、脑血管畸形等疾病现在都可以采用介入治疗。出现脑出血或体检发现动脉瘤，如何找到两位教授？有没有床位？施教授：出血的患者常规进入我院急诊，急诊医生会通知我们科医师去会诊，如果选择介入微创治疗，我们会收住我科。对于这类急诊危重病人，我们常规会预留床位以备用，不用担心床位问题。对于未破裂动脉瘤，可至我和刘主任门诊，挂江苏省人民医院血管病与肿瘤介入科，我的门诊时间是周一上午和周三下午，刘主任门诊时间是周三上午和周四下午，我们会为大家做仔细的评估和解答。作者：赵林波2015年05月25日4589
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胡鹏主任医师 宣武医院 神经外科 颅内未破裂动脉瘤（Unruptured intracranialaneurysm）是指颅内动脉壁上形成的异常隆起，多位于分叉部位。颅内动脉瘤破裂是引起自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，致死率和致残率较高。根据日本最新的队列研究结果表明，致死率可达到35%，中重度（Hunt&Hess分级3~5级）残疾发生率可达到29%。因此，近年来对于未破裂动脉瘤的破裂因素研究逐渐增多，并逐渐深入到分子生物学水平。一、未破裂动脉瘤的流行病学特点：目前关于颅内未破裂动脉瘤的流行病学研究，最具有代表意义的是Monique H M Vlak于2011年发表在Lancet Neurol 上关于颅内未破裂动脉瘤流行病学的系统评价。他们的研究中纳入了68个研究，其中包括4个病例对照研究和63个横断面研究，以及一个联合横断面和尸检的研究。这68个研究中包括了83个研究人群，94912个病人和1450个未破裂动脉瘤。所有研究总体的动脉瘤人群发生率为2.8%，95%置信区间为2.0-3.9。动脉瘤的发生率波动于0-41.8%。估计如果一个人群的平均年龄为50岁，并且男性人群占50%的话，则人群动脉瘤的发生率将在3.2%（1.9-5.2）。此研究同时也分析了颅内未破裂动脉瘤高发的危险因素，包括多囊肾，第一代直系亲属中至少有2个人患有颅内未破裂动脉瘤或蛛网膜下腔出血的家族史。但是动脉硬化和垂体瘤并不是颅内未破裂动脉瘤的高发因素。相比较与男性人群，女性人群动脉瘤的发生率高，经过年龄校正后的危险度为1.61（1.02-2.54）。如果考虑到年龄因素，小于或等于50岁的人群中，相比较与男性女性的动脉瘤发生率为1.1（0.6-1.8），但是大于50岁的人群中，这个比例将变成2.2（1.3-3.6）。就动脉瘤发生率的地区差别来讲，与美国相比，日本、中国、芬兰、英国、意大利、德国、新西兰等地无差异。二、颅内未破裂动脉瘤的自然病史关于颅内未破裂动脉瘤的自然病史，有三个里程碑式的研究。第一个研究为1998年ISUIA在NEJM上发表的世界多中心研究，囊括了欧洲和北美53家中心。其研究采用回顾性队列研究方法分析了纳入病人的转归。结论为对于直径小于10mm的颅内未破裂动脉瘤如果既往没有蛛网膜下腔出血病史，其出血风险极低，低于0.05每年。然而对于既往有蛛网膜下腔出血史的、直径小于10mm的颅内未破裂动脉瘤，其破裂风险将增加11倍。文章发表后，饱受诟病。主要问题集中在研究设计方法，纳入病人的标准，研究中的高选择性偏倚等。为此，该研究组在2003年Lancet上发表了其前瞻性队列研究的数据。此次研究的问题在于：1、未破裂动脉瘤所有纳入病人分成两大组：手术组（开颅夹闭）和未手术组。其中手术的标准不统一，基于各个中心的独立判断。这就造成了自然病史研究组的选择性。这在两组病人的分析比较中也可看出，其中未手术组2~7mm动脉瘤占大多数。而且手术的病人数较未手术的病人数多出近40%，这也印证了未手术组的高度选择性。2、用于自然病史分析的未手术组又根据以往是否有过蛛网膜下腔出血病史分成group 1（无出血史），group 2（有出血史）。其中group 2又囊括了以往可能接受过蛛网膜下腔出血责任病灶夹闭术或栓塞术的病人。同时也可能存在治疗责任病灶的同时治疗其他未破裂动脉瘤的可能。因此group 2的病人亦存在选择性偏倚的问题。其结论为：小于7mm的、无蛛网膜下腔出血病史的前循环未破裂动脉瘤其出血率极低（本组为0）。由于此研究的选择性偏倚，故其外部效度会受到影响。即此结果自能代表这个队列，很难将其应用于其他病人。2012年未破裂动脉瘤研究日本观察者在NEJM上发表了他们的结果。该研究为前瞻性多中心队列研究。纳入了年龄大于等于20岁的未破裂动脉瘤患者。初期纳入了6697例未破裂动脉瘤，随着研究的推进，其中3050例动脉瘤在破裂之前先后接受了手术治疗。其得出的结论为：动脉瘤总体的年破裂风险为0.95%；直径为3~4mm的未破裂动脉瘤年破裂风险为0.36%，随着直径的增加其破裂风险逐渐增高，以3~4mm组为参考值的话，各组的危险比为分别为：5~6mm：1.13；7~9mm：3.35；10~24mm：9.09；≥25mm：76.26。未破裂动脉瘤破裂的独立危险因素为：动脉瘤直径大于等于7mm，前交通和后交通动脉瘤，动脉瘤壁存在小阜。女性、高血压可增高动脉瘤的破裂风险，高脂血症可降低动脉瘤破裂风险，但未达到统计学意义标准。既往蛛网膜下腔出血史，既往、当前吸烟史，蛛网膜下腔出血家族史，多发动脉瘤并未显著增加动脉瘤破裂的风险。该研究排除了颈内动脉海绵窦段未破裂动脉瘤以及夹层、梭型动脉瘤。因此较以前的研究更准确些。但此研究同样存在选择性偏倚。主要产生在：（1）部分病人未纳入研究，原因不明；（2）在研究过程中有接近一半的病人接受了手术治疗，而这部分病人可能是破裂风险较高的病人；（3）研究人群中40%病人年龄大于70岁，因此此结果的外部效度受到影响；（4）对于高血压和吸烟病史的信息收集缺陷，因此这些因素的研究存在缺陷。综上所述，由于存在着伦理问题，无法完成真正的、准确的自然病史研究。从以上数据中，只能够得到一种趋势和提示，为以后的基础研究提供启发。目前认为直径大于7mm的未破裂动脉瘤，部位位于前后交通的动脉瘤，动脉瘤存在小阜，既往有蛛网膜下腔出血史，未控制或控制不理想的高血压病史是未破裂动脉瘤破裂的危险因素。2014年05月15日5198
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刘志华主任医师 河南省中医院 脑病科 （刘志华主任医师整理原创)一、什么是蛛网膜下腔出血（SAH）？ 说到脑出血，大家都不陌生，俗称“脑溢血”，是由于脑血管破裂所引起的一类疾病，医学上分为脑实质出血及蛛网膜下腔出血。其实，大家所熟悉的脑出血都是脑实质出血，当与患者家属谈起蛛网膜下腔出血时，发现了解的人还真不太多。 要弄清蛛网膜下腔出血，要先说明白什么是蛛网膜下腔？在人脑的表面被覆着三层膜，由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙就是蛛网膜下腔，正常由无色透明的脑脊液充盈。当脑底部或脑表面血管发生破裂时，血液流入蛛网膜下腔，即为蛛网膜下腔出血，英文简称SAH。 和大家打个形象的比喻，脑实质出血就像一杯水，聚在一起，能看出具体形态，而SAH不成形，就象一杯水泼到地上，分布广，容易存在于沟洼的地方。二、SAH的病因SAH按病因分为外伤性和自发性。外伤性是由于头部外伤引起的，这里我们只谈论自发性SAH。自发性者最常见的病因是颅内动脉瘤破裂，约占75%，脑血管畸形，约占5～10%，其它脑血管病包括脑动脉粥样硬化、烟雾病（Moyamoya病）等也可以引起SAH，还有约10%的患者查找不到原因。 脑动脉瘤在脑中很长时间了，但破裂的高发年龄是40~60岁，女性比例偏高，其诱发破裂的原因有：剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等。但也有在安静睡眠状态下发生的。三、SAH的临床表现 患者发病时表现为突发剧烈头痛，自我感觉为“撕裂样”或“电击样”头痛，教科书上描述的是“一生中经历的最严重的头痛”。常伴颈项强直、恶心、呕吐，严重时抽搐、意识不清，甚至呼吸、心跳停止，大约15～20%的病人来不及送达医院即死亡。头颅CT表现为蛛网膜下腔高密度，出血量较少时头颅CT可能也不能辨别，有的需要做腰穿来确诊。 需要说明的一点，SAH临床表现差异很大，轻者可没有明显症状，重者突然昏迷甚至死亡。我见过自己开车来院就诊的SAH患者，仅有轻微的头痛，更多的患者是以严重症状入院，对轻症患者更要注意，由于不能引起足够的重视，可能出现动脉瘤再次破裂而失去最佳治疗时机。四、SAH的治疗 在这里，重点说一下动脉瘤性SAH的治疗，有两个方面内容：基本治疗和病因治疗。基本治疗包括控制血压、降颅压、止血、镇静、止痛、防治脑血管痉挛、营养支持等。病因治疗是最重要的，即明确SAH的病因，给予针对性治疗。 明确SAH的病因可以采取磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等无创检查，但目前国际“金标准”仍然是有创性的全脑血管造影检查（DSA）。通过全脑血管造影等检查，医生可以明确导致SAH的原因，如果是脑动脉瘤引起的，能明确脑动脉瘤的位置、大小、形态、瘤颈、动脉瘤与载瘤动脉的关系，制定出下一步治疗的最佳方案。 颅内动脉瘤破裂引起的SAH，需要急诊手术干预，防止动脉瘤再次破裂出血。为什么一定要急诊处理呢？据统计，动脉瘤破裂性SAH的病人有20%会在第一次出血后2周内发生再出血，我们形容动脉瘤是脑内的“不定时炸弹”，再次破裂出血的后果有时是灾难性的，因此，一旦明确为动脉瘤性SAH，应尽早行手术治疗。临床上会遇到患者家属对进一步治疗犹豫不决，在商议和等待中出现致命性再出血。 颅内动脉瘤的手术治疗有两种方法，一是开颅动脉瘤夹闭术，一是介入动脉瘤栓塞术，如何选择？是医患共同关注焦点内容，原则上根据患者病情分级、脑动脉瘤的部位、出血量、所在医院设备条件、临床医师的技术专长，患者家庭的经济状况综合分析判断。如果综合判断，开颅和介入都可选择，神经介入治疗由于其微创特点可作为首选方法。 有些SAH找不到病因，即脑血管造影结果是正常的，可能是由于动脉瘤过小、局部血栓形成、血管痉挛、血管迂曲干扰、硬件设备无3D成像功能、临床医生经验不足等原因造成，建议在发病后半个月至1个月进行复查，仍可部分患者查找到病因。 动脉瘤性SAH是脑病科急危重症，其治疗是一个系统工程，诊断—基本治疗—手术—后续综合治疗等，环环相扣，细致入微，才能将患者从危险境地中解救出来。2014年01月15日16771
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