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张毅副主任医师 东南大学附属中大医院 介入与血管外科 颅内动脉瘤血管内治疗的安全性及有效性已得到多项大样本临床研究的证实，但是对于一些复杂的颅内动脉瘤，如大型或巨大型动脉瘤、梭形动脉瘤、串联动脉瘤、血泡样动脉瘤等，传统动脉瘤瘤体内填塞的效果并不令人满意。不同于以往的动脉瘤瘤体内填塞，血流导向装置（FD）是通过改变载瘤动脉内的血流方向以减少或减弱动脉瘤内的血流冲击，达到动脉瘤瘤体内血液滞留和血栓形成的目的，最终在FD表面和动脉瘤瘤颈处形成新生内皮细胞，实现动脉瘤的完全闭塞和治愈；与此同时，也实现了载瘤动脉的重建，并降低了动脉瘤复发再通的风险。目前，国内临床实践中应用的FD主要包括PED（美国Medtronic公司）、Tubridge血管重建装置［中国微创神通医疗科技（上海）公司］、SurpassStreamline（美国StrykerNeurovascular公司）3种。FD的临床适应证推荐意见1.对于颈内动脉未破裂宽颈动脉瘤（包括小型、中型、大型/巨大型动脉瘤），FD治疗具有非常高的有效性及安全性（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.对于急性破裂宽颈复杂动脉瘤及血泡样动脉瘤，FD治疗有较高的动脉瘤闭塞率，但并发症发生率也较高，临床中对于患者基础条件差而不能耐受开颅手术夹闭、因动脉瘤形态复杂而不能采用传统弹簧圈栓塞或手术夹闭的患者可慎重选择（Ⅱ级推荐，B级证据）。3.对于Willis环远端的宽颈动脉瘤，特别是动脉瘤累及穿支血管或远端血管时，传统弹簧圈栓塞和手术夹闭的风险及难度大，FD治疗的动脉瘤闭塞率较高，但也存在较高的并发症发生率；新型低金属覆盖率FD的出现或可解决此问题，但仍需更大宗病例的研究证实（Ⅱ级推荐，B级证据）。4.复杂的后循环动脉瘤是传统介入栓塞和手术夹闭的难点所在，FD治疗的后循环动脉瘤闭塞率低于前循环动脉瘤，且缺血并发症的发生率更高；若考虑行FD置入治疗，应早期干预，并加强术后抗血小板治疗及围手术期肝素化管理，以减少术后并发症的发生；另外，与椎动脉动脉瘤相比，基底动脉动脉瘤，特别是术前已有严重神经系统症状的患者，使用FD治疗的治愈率相对较低，而并发症风险较高，临床选择应更加慎重（Ⅱ级推荐，B级证据）。围手术期及术后管理推荐意见1.目前抗血小板聚集治疗的主要方案仍为阿司匹林＋氯吡格雷，具体方案为：①术前阿司匹林（100～300mg）联合氯吡格雷（75mg）治疗至少3～5d。②术后阿司匹林（100～300mg）联合氯吡格雷（75mg）持续治疗3～6个月以上；如无缺血症状且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板药物，并持续治疗12个月以上（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.血小板功能检测在FD治疗中被证明是有效的，根据血小板功能检测识别出血小板治疗高反应患者，及时调整抗血小板方案可以减少患者缺血性并发症的发生率（Ⅱ级推荐，B级证据）。3.光学透射比浊法、血栓弹力图是国内成熟、可靠的血小板功能检测方法，对于识别高残余血小板反应活性患者准确、有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。4.单一抗血小板药物方案尚缺乏大宗病例的相关报道，未来亲水聚合物涂层FD大规模应用于临床后，有可能替代目前的双重抗血小板治疗方案（Ⅲ级推荐，C级证据）。5.对于替罗非班在FD治疗中的效果，目前研究和证据不多，还不能形成使用规范，但对于以下2种情况，可以考虑应用：复杂动脉瘤，血管明显迂曲，支架贴壁不良等情况下，可以短期应用；动脉瘤急诊手术置入FD这类缺乏足够抗血小板时间的情况下，围手术期应用可降低缺血性并发症的发生率。但均需进一步验证（Ⅲ级推荐，C级证据）。FD血管内治疗的方式推荐意见1.对于颈内动脉的小型或中型动脉瘤、椎动脉动脉瘤，单纯FD置入的方式可达到满意的动脉瘤闭塞治愈率（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.对于大型或巨大型颅内动脉瘤、梭形动脉瘤、宽颈动脉瘤以及瘤颈处可见快速血流冲击（射血征）的情况，采用FD结合弹簧圈的治疗方式能增加动脉瘤的闭塞率、治愈率，降低再次治疗的风险（Ⅰ级推荐，B级证据），而对于是否能够降低动脉瘤术后破裂的风险仍存争议。FD治疗相关并发症及死亡推荐意见1.应用FD治疗颅内动脉瘤是安全的，中国人群的并发症发生率与国际报道相似，但仍应警惕各种并发症的发生（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.FD相关缺血性并发症主要发生在术后早期，基底动脉动脉瘤、Willis环远端动脉动脉瘤、支架贴壁不良、高血压、既往脑梗死病史会增加术后缺血性并发症的发生风险，FD顺利置入、疏松弹簧圈填塞以及围手术期充分的、无抵抗抗血小板治疗对于减少术后缺血性并发症的发生至关重要（Ⅰ级推荐，B级证据）。3.FD相关出血性并发症主要发生在术后早期，大型或巨大型颅内动脉瘤、Willis环远端动脉动脉瘤是术后出血性并发症的危险因素，对于此类动脉瘤更应积极预防（Ⅰ级推荐，B级证据）。4.FD结合弹簧圈致密栓塞的治疗方式会加重神经压迫症状或延缓症状的改善，对于需要采用FD结合弹簧圈治疗的病例，应首先选择弹簧圈疏松栓塞的方式（Ⅰ级推荐，B级证据）。5.大型动脉瘤及基底动脉动脉瘤是FD置入后死亡的危险因素，对于此类动脉瘤更应加强围手术期的管理及监测（Ⅰ级推荐，B级证据）。6.对于FD治疗，围手术期，特别是术后1周的密切监测非常重要，监测指标包括神经系统体征、神经影像学以及血小板功能（Ⅰ级推荐，B级证据）。影像学预后评价及随访推荐意见1.FD置入后动脉瘤的闭塞绝大多数发生在治疗后12个月以内，最重要的有创性脑动脉造影随访时间应在治疗后的第12个月（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.FD治疗后造影已证实完全闭塞的动脉瘤，再次行有创性造影随访的诊断意义不大；对于造影显示动脉瘤仍未完全闭塞的患者，应将影像学随访检查延长至治疗后24个月（Ⅰ级推荐，B级证据）。3.目前数字减影血管造影仍是FD治疗动脉瘤后复查的金标准，单纯FD置入治疗的动脉瘤患者也可以考虑行CT血管成像、磁共振血管造影，而对于FD结合弹簧圈治疗的动脉瘤患者，仍需依靠DSA复查（Ⅱ级推荐，C级证据）。转自：神经时讯2022年08月02日599
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洪韬主任医师 宣武医院 神经外科 呃，动脉瘤的话，这个，呃，如果说是在我们这治疗的是的，因为在我们宣武医院，我们的治疗流程就是治疗之后半年要做造影的复查，因为如果我们不做造影的复查，我们就不知道这个动脉瘤是不是真正治愈了。 那么也只有血管造影的复查才是真正复查的精标准，才不会漏诊误诊。 呃，所以说半年就应该要做复查，那么这个这个外地到北京目前没有影响啊，因为我也这个今天下午出门诊，我也问过一些呃过来的病人，呃目前进京不受限制，48小时之内核酸，当然你如果是高风险地区，如果你是高风险地区，那你就呃，呃那个来不了，然后如果说是这个地在这个地区内有一例以上病例。 那可能你也住不了院，呃，别的地方的地区来的大北京是不受影响的。 那么。 第二个。2022年05月18日185
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孙力泳副主任医师 宣武医院 神经外科 脑动脉瘤是常见的脑血管疾病之一，研究表明中国人人群患病率约7%。以下三种脑动脉瘤需要积极治疗：1破裂出血的动脉瘤脑动脉瘤破裂出血后致残、致死率极高；15%的患者在到达医院前死亡，30天死亡率高达为50%；初次出血后，再出血风险也极高，2周后的再出血风险为20%；约30%的破裂出血后幸存的患者有严重残疾；早期外科治疗动脉瘤的目标是降低动脉瘤再出血的风险。2未破裂但破裂风险高的动脉瘤研究表明以下的因素可导致动脉瘤破裂风险明显升高：动脉瘤形态：体积较大破裂风险高（直径大于7mm）；形态不规则且有子囊；瘤体垂直高度高等等年龄：中老年人的发病率很高（55-60岁高发年龄），可能与血管老化修复能力差有关。且大于70岁的患者动脉瘤破裂出血后病情危重，预后较差；基础疾病：如原发性高血压疾病及血压升高的行为（情绪激动、运动）使动脉瘤破裂风险明显升高；高同型半胱氨酸血症；长期酗酒等此类未破裂动脉瘤需要积极的外科或介入治疗。3有神经压迫症状的动脉瘤一些部位大型的动脉瘤（如颈内动脉海绵窦段、床突上段及后交通段等）常表现为邻近颅神经的压迫综合征，如压迫视神经引起视力下降、视野缺损；压迫动眼神经引起眼睑下垂；压迫外展神经引起视物成双外展麻痹等等。此类动脉瘤常需外科手术或介入微创治疗解除巨大瘤体的占位压迫效应。2022年04月30日1933
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贾栋主任医师 医生集团-陕西 神经外科 见闻记录患者：38岁全职妈妈疾病：夹层动脉瘤检查：颞叶脑出血颅内动脉瘤我们都知道，他就像安装在大脑内部的一个“定时炸弹”，如果不及时拆除，随时都有爆炸的危险,一旦引爆,后果不堪设想。但是今天贾叔说的这种动脉瘤是一种特殊的动脉瘤——夹层动脉瘤。前两天，我在门诊便碰到一位夹层动脉瘤患者，据患者的影像学检查显示：颞叶脑出血,根源在于大脑中动脉分支动脉瘤破裂。通过这位患者，我们一起来认识一下“夹层动脉瘤”是怎么一回事？1为什么叫夹层动脉瘤呢？正常情况下，动脉壁是分三层的，分别是内膜层、中膜层和外膜层。动脉里行走的是直接从心脏里打出来的血，所以压强很高，有多高呢？举个例子，如果在做心脏手术的时候不小心把主动脉搞破了个洞的话，血液可以直接飞到手术室的房顶，可想而知压力有多大了。所以，我们的动脉血管时刻都在这种压力下工作，有时，如果我们的动脉因为动脉粥样硬化等原因硬化了，那动脉的内膜就有可能变形并且脆了，不但产生了缝隙，还会和中膜分离，这就给动脉血可乘之机，动脉血就会趁虚而入进入内膜和中膜之间，这就产生了夹层动脉瘤了。2高血压和动脉硬化是夹层动脉瘤主因夹层动脉瘤的病因很复杂，常见的诱因有高血压、动脉硬化、结缔组织遗传性疾病、妊娠、严重外伤、马凡氏综合征等，其中以高血压和动脉硬化最多见。据统计，80%~90%的夹层动脉瘤患者合并有高血压，且发病时一般已有10~15年的高血压病史。这主要是因为高血压会促进中老年人的主动脉退行性改变，从而降低动脉壁各层组织间的黏合力，引起并加速夹层动脉瘤的形成，而严重的动脉粥样硬化也会加剧主动脉中膜的退变和破坏，刺激长瘤。3夹层动脉瘤有何征兆?夹层动脉瘤发病率为5%，当发生夹层动脉瘤时，几乎每个患者都会发生疼痛，而且是突发的剧烈疼痛。患者感觉像胸部被撕裂了一样，夹层动脉瘤越大，疼痛也越剧烈。也有患者表现为苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现。一般来说如果发生夹层动脉瘤，首先要做的就是立即止痛和镇静，防止夹层动脉瘤的进一步进展，之后可以看情况补充血容量或者降压治疗。4密网支架夹层动脉瘤治疗新利器密网支架又被称为血流导向装置，是一种新型的介入栓塞材料。通常动脉瘤是血管壁形成的囊状突起，血流导向装置或者密网支架，是在血管内、载瘤动脉上跨过动脉瘤释放支架，重建血管。密网支架与普通支架相比网孔更密、金属覆盖率高，能够起到血流导向的作用，通过改变进入动脉瘤的血流方向达到彻底、持久的动脉瘤栓塞效果，不需要填塞过多的弹簧圈，术后占位效应小，并发症发生率相对较低，还可以避免了传统手术方法损伤大、出血多等问题，能最大程度地避免动脉瘤破裂等严重并发症的发生，并且可以全程在高清视频下进行造影、动脉瘤封堵等操作，极大地提高手术的安全性，也大大减少病人的痛苦和对手术的恐惧。总体上较弹簧圈栓塞操作更简便，手术风险降低，更安全，相当于一个“防盗门”，尤其适合比较复杂、特殊的、难治性动脉瘤，用常规栓塞方式困难的病例。2022年03月29日263
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孙力泳副主任医师 宣武医院 神经外科 这种可能呢，有的病人呢，是可以清醒的来医院就诊的，但是是不幸中的万幸，是十分十分幸运的，有时候就像中彩票了一样，因为我们都知道这个动脉瘤的是脑子里最初的血管破裂了，那当时的出血量和出血速度和对脑子损伤都是非常大的，大家可以看这个视频，那么这个视频是我们在脑血管造影过程中，动脉瘤破裂的瞬间，这是一个3D的脑血管造影呢，可以看到这个造影剂明显的一个外溢，一个射血到脑子里，一个瞬间就正在检查的过程中，可以这脏器的像团块一样的吹出去了，这破了这一瞬间出了好多的血，那这一下得出多少血啊？呃，实际上这种出血量是非常大的，因为它就是脑子里最粗的血管破裂了，那么跟普通的咱们说的，呃，高血压的一种脑出血呢，是不一样的，在中两年中也好发的那种脑出血啊，那么这种脑出血呢，都是非常细小的血管的，这种原发性的高血压相关的啊，脑组织里的脑出血，那么这个呢，都是。 是脑子里最粗的，有时候3445个毫米的大动脉上的出血，就是您说的这个，这个比较粗的这个血管，粗大的血管，呃，举一个呃，比较生动的例子，比如说在我们一些，呃，动脉瘤手术中，我们开颅手术中，因为我们，呃，有时候破破裂出血的瞬间，我们用心引去去止血，去吸引2022年02月19日761
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李刚主任医师 上海市东方医院 神经内科 青年卒中是指发生在18-45岁之间的卒中，包括缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中更为常见。近年来的研究发现青年卒中发病率呈明显上升的趋势，2018年的一项研究显示青年卒中率在近几十年增加了约40%[1]。而青年卒中的“头号杀手”则是由颈、椎动脉夹层引起缺血性脑卒中，大约占到青年卒中10%-25%。 那么什么是脑动脉夹层？ 动脉夹层是指动脉壁层内的撕裂而导致血液成分通过破损的血管内膜进入血管壁,使血管壁分层,形成了一个假的血管腔，进一步会造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤，就像图1里面所展示的。在之前的临床研究中发现动脉夹层80％发生于30-50岁人群，以青年和中年为高发期，而且男女发病无明显差别。 那么为什么会发生脑动脉夹层？ 除去一些有遗传疾病患者如马凡综合征，肌纤维发育不良等动脉夹层发病率较一般人高外，年轻患者发生动脉夹层最常见的病因就是非创伤性的头、颈部外伤史, 粗暴的颈部手法按摩，急刹车时头部向前甩，长时间低头玩手机，剧烈的头颈部运动，及反复的咳嗽、打喷嚏等。这些发生诱因导致的动脉夹层中又以颈、椎动脉夹层最为常见，并且会伴随着急性的缺血性卒中的症状。 那么脑动脉夹层怎么诊断和治疗？ 对于青年人突发缺血性脑卒中，颅内的动脉夹层是会被列为重要的疑似诊断，这时候配合高分辩的血管 MRI 或 DSA 等影像学检查就可以明确诊断了。再明确诊断后，目前神经介入治疗的成熟，使得微创介入治疗动脉夹层成为相对安全可靠的方法。现在针对动脉夹层形态比较好的，大小合适的采用支架将假腔压扁就可以达到很好的治疗效果。 总而言之，年轻人突发卒中，一定要考虑到动脉夹层的可能，同时平时要注意不要做颈部的手法按摩和颈部的剧烈运动。 参考文献： 1.Ekker MS,Boot EM,Singhal AB,Tan KS,Debette S,Tuladhar AM,de Leeuw FE.Epidemiology,aetiology,and management of ischaemic stroke in young adults.The Lancet Neurology 2018,17(9):790-801.2022年01月07日358
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