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肖福顺主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 中华医学会神经外科学分会神经介入学组颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。人群中颅内动脉瘤的患病率约为2%～7%，任何年龄均可发病，40～60岁常见，但其发生率存在明显的地域及种族差异[1-2]。一项经动脉脑血管造影研究提示亚洲人群中颅内动脉瘤患病率约为2.5%～3.0%[3]。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10%～15%的患者来不及就医直接猝死，首次出血病死率高达35%，再次出血病死率则达60%～80%，幸存者亦多有残疾[4]。因此，对于有手术适应证的颅内动脉瘤应积极干预已获得广泛认可。颅内动脉瘤的手术治疗主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法。2002年发表的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（international subarachnoid aneurysm trial，ISAT)结果[5]发现，血管内介入治疗与开颅夹闭相比能够降低残死率，改善临床预后，由此确立了介入治疗在颅内动脉瘤治疗中的地位。自ISAT研究结果公布后，近10余年来颅内动脉瘤血管内介入治疗发展迅猛，随着修饰弹簧圈、辅助球囊、颅内动脉瘤治疗专用支架以及血流导向装置等的出现，血管内介入治疗颅内动脉瘤的疗效更为确切。介入治疗已成为部分颅内动脉瘤首选的治疗方法。为了规范颅内动脉瘤的血管内介入治疗，中华医学会神经外科学分会神经介入学组组织专家经数次讨论，制定了《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》(以下简称“共识”)，旨在提高各级医师对颅内动脉瘤血管内介入治疗的认识，使之更系统、更规范、更安全、更有效。一、 颅内动脉瘤的诊断1、背景和证据：未破裂动脉瘤大多数缺乏特异性临床症状，多为偶然发现，少数因头痛、眼睑下垂等症状被发现。因此无症状的未破裂动脉瘤，诊断较为困难。是否在人群中进行颅内动脉瘤的筛查存在争议。但对于高危患者进行无创筛查亦是合理的。多项研究表明，颅内动脉瘤的发生与吸烟、酗酒、高血压、性别等因素有关[6]。大约20%的颅内动脉瘤患者自诉有动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）家族史（一个直系亲属患有aSAH）。对>30岁合并吸烟或高血压病史且有家族性颅内动脉瘤（familial intracranial aneurysm，FIA）史的患者筛查发现，19.1%（58/303）的患者至少检出1枚动脉瘤；统计学分析发现，女性患者、重度吸烟患者（>200年支）和长期高血压病史（>10年）患者发病率更高[7-8]。颅内动脉瘤的发生除了与家族史密切相关外，还可能与多种遗传性疾病相关，包括常染色体显性多囊肾病、Ⅰ型神经纤维瘤病、马凡综合征、Ⅰ型多发性内分泌腺瘤、弹性假黄瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症和Ehlers-Danlos综合征II型及IV型等[9]。Xu等[10]对355例常染色体显性多囊肾患者进行核磁共振血管造影（MRA）筛查，发现动脉瘤发生率为12.4%，其中>30岁、伴有家族史者患病率增高1.968倍。综上所述，对于有家族史和(或)患有与动脉瘤发生相关的遗传性疾病的人群，尤其是女性、年龄>30岁、吸烟或伴有高血压病的患者行计算机断层成像血管造影（CTA）或MRA等无创检查进行动脉瘤筛查是有意义的，如发现或怀疑为颅内动脉瘤则必须行数字减影血管造影（DSA）确诊。aSAH的临床表现较典型，但每个患者的症状不尽相同。部分aSAH患者头痛不典型，导致误诊和延诊，资料表明误诊率可达12%[4, 11]。非增强头颅CT一直是诊断aSAH的基础。aSAH发生后3 d内行CT检查的敏感性很高（接近100%），但此后几天逐渐下降，aSAH发生5～7 d后，CT检查假阴性率急剧增加；此时需要行腰椎穿刺检查，脑脊液黄变较血性脑脊液更为可靠。由于血液降解播散需要一些时间，因此建议在出血6～12 h后再行必要的腰椎穿刺检查。目前，由于脑核磁共振成像技术的改进，特别是液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像和梯度回波序列的应用，对CT诊断aSAH阴性但临床高度可疑的患者，可行核磁共振代替有创的腰椎穿刺检查[12]，但如果是结果阴性仍需进一步行腰椎穿刺检查。DSA检查仍然是诊断动脉瘤的金标准。在经验丰富的中心，这种有创性检查的并发症发生率不到0.5%[13]。需要强调的是，高质量的旋转造影和三维重建（3D-DSA）技术不仅可以降低漏诊率，并且在描述动脉瘤形态，显示瘤颈和邻近血管关系并制定治疗方案方面优于普通DSA[14]。尽管行手术夹闭动脉瘤前，有时仅行CTA检查就已足够，但CTA能否完全替代DSA检查仍有较大争议[15-17]。CTA检查时，由于局部容积效应可能导致动脉瘤颈扩大；此外由于不同的CT扫描机器、扫描层厚和数据处理方式也会产生不同的空间分辨率，从而做出“某个动脉瘤不适于介入治疗”的错误结论。而MRA由于操作时间长、急诊患者难以配合等原因并不适于aSAH的病因诊断。同时，由于CTA对于显示3 mm以下的动脉瘤仍不可靠[18]，因此CTA阴性的aSAH患者仍需进一步行脑血管DSA检查。部分aSAH患者首次DSA检查结果为阴性，可能是由于载瘤动脉痉挛、血管间重叠、动脉瘤太小、瘤腔内血栓、造影剂量小、压力低、造影设备差或术者经验欠丰富等原因导致。考虑到颅内动脉瘤再次破裂出血的危险性，应在2～4周后再次行DSA检查（14%的患者存在动脉瘤）[19]。如患者条件许可应转送至经验丰富的脑血管病诊疗中心，行再次检查，以降低漏诊率。良性中脑周围出血是自发性SAH的一种特殊类型，出血主要局限于中脑或脑桥前方，部分患者局限于四叠体池，出血极少累及外侧裂或前纵裂[4]，出血原因不明。一些研究认为高质量CTA阴性就可以排除动脉瘤性的出血[20]，DSA造影检查并不是必须的，但这存在争议。有研究表明，2.5%～5%的良性中脑周围出血为后循环动脉瘤导致[21]，因此仍倾向于行DSA检查后明确。2、推荐意见：（1）对于有家族史和(或)患有与动脉瘤发生相关遗传性疾病的人群，特别是女性、年龄>30岁、重度吸烟或伴有高血压病的患者建议进行颅内动脉瘤筛查；（2）怀疑aSAH的患者应行头颅CT平扫检查，如不能诊断则须行腰椎穿刺检查；（3）对于CT不能确诊的aSAH患者行核磁共振检查（液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像或梯度回波序列）是合理的，如果核磁共振检查阴性，仍需进一步行腰椎穿刺检查；（4）CTA可被用于aSAH病因学诊断；如果CTA检查阴性，推荐进行DSA检查；（5）全脑DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。旋转造影和三维重建（3D-DSA）技术可提高动脉瘤检出率，并且可以准确显示动脉瘤形态以及与邻近血管的关系；（6）首次DSA检查阴性的SAH患者，推荐2～4周后再次行DSA检查。二、 颅内动脉瘤血管内介入治疗适应证1、背景和证据：破裂出血的颅内动脉瘤患者病死率高达26%～51%，发生aSAH患者的生存率可能与年龄、性别和人种密切相关[22-24]。动脉瘤一旦发生破裂出血，容易发生再次破裂出血（24 h内再出血发生率为4%～13.6%），发生再出血的患者中80%以上的患者预后不良，并且再出血发生越早其预后越差[25-26]。因此，动脉瘤一旦破裂应紧急手术治疗。未破裂动脉瘤的处理是神经外科领域最具争议的话题之一。国际未破裂颅内动脉瘤的研究（international study of unruptured intracranial aneurysms，ISUIA），已就未破裂动脉瘤的自然病史、治疗的致死致残率进行了前瞻性的观察，但由于该研究存在严重的选择性偏倚（神经外科医师认为高破裂风险的动脉瘤应被剔除）以及随访过程中由观察转变为手术治疗的比例过大，所以针对其研究结果的质疑较多，至今没有达成共识[27-28]。目前，关于症状性未破裂动脉瘤应积极治疗已达成共识。不论动脉瘤的大小，只要引起相关神经系统症状和体征都应积极手术治疗。因为这些症状的出现可能与动脉瘤体积的迅速增大或少量渗血相关，提示，动脉瘤发生破裂出血的可能性极大。因此症状性颅内动脉瘤是手术的绝对适应证，且应尽快手术，以免延误时机，导致致命的广泛出血。多个研究表明，10%～43%的患者在aSAH前可能出现警告性头痛（前哨头痛）[29-30]，出现前哨头痛的患者近期再出血的几率增加10倍[31]。这种症状大多发生在明显aSAH前2～8周。尽管颅内动脉瘤破裂出血的风险与瘤体大小的相关性还存在争议，但多项研究表明颅内动脉瘤的大小与破裂出血风险正相关[32]。ISUIA-2的前瞻性研究表明直径<7>7 mm的动脉瘤，出血风险明显增加（7～12 mm、13～24 mm和＞25 mm，其年破裂率分别为1.2％、3.1％和8.6%）[27]。考虑到血管测量时的误差约为2 mm，因此有学者建议在7 mm分界值的基础上加上2 mm的标准差，就可能使99%有破裂风险的患者都能得到治疗[33]。上述的研究结果主要基于西方人群，能否推广应用到东方人群存在较大争议。来自日本的一项关于小型未破裂动脉瘤的观察研究（small unruptured intracranial aneurysm verification study，SUAVe）随访了448例直径< 5 mm的未破裂动脉瘤，发现年破裂风险高达0.54%，其中年轻患者、高血压病患者及多发动脉瘤患者风险增高[34]。据日本的一项单中心随访报道[35]，直径<5 mm动脉瘤的年破裂率为0.8%，与5~9.9 mm动脉瘤的差异无统计学意义(1.2%)。另外一项荟萃分析也提示[36]，日本人未破裂动脉瘤的出血风险高于ISUIA。提示，可能存在人种的差异。第二军医大学长海医院的一项大样本研究表明，中国人群颅内破裂动脉瘤最大径的中位数为5.63 mm，其中≤7 mm者占70.3%[37]。这与韩国的单中心研究结果相似[38]，韩国这一组报道的破裂动脉瘤直径中位值是6.28 mm，71.8%的破裂动脉瘤直径<7 mm。因此，多数亚洲专家认为，东方人群动脉瘤破裂的分界值可能小于西方人群，进一步将东方人群的动脉瘤治疗下限进行适当调整也是合理的[53, 39]。此外，颅内动脉瘤并非静止不动的，Koffijberg等[40]认为颅内动脉瘤的生长是不连续的，动脉瘤破裂前可能存在突然增大的过程；Jou等[41]甚至建立了颅内动脉瘤生长率的数学模型用于预测破裂风险，但目前尚未推广应用。对于直径<5 mm的动脉瘤的治疗，临床决策中应综合考虑其他多种因素，充分估计动脉瘤破裂的风险。需要考虑动脉瘤的形态和位置[33, 42]。多个研究提示，后循环、后交通和前交通动脉动脉瘤破裂出血的风险最高，而颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂的风险很低，即使破裂一般也不会引起严重的aSAH；此外形态不规则伴有子囊的动脉瘤破裂风险显著升高，为不伴子囊动脉瘤的1.63倍[27-28, 32]。ISUIA由于其设计缺陷而被公认为严重低估了未破裂动脉瘤的破裂风险。而来自芬兰的Juvela等[43]和Pierot等[44]的研究结果由于随访时间最长（19.7年），没有手术选择偏倚而广为接受，他们发现颅内动脉瘤10年累积出血风险为10.5%，与手术治疗的风险相当。多项研究表明[34, 45]，颅内多发动脉瘤破裂风险显著高于单发动脉瘤患者，因此应该接受更为积极的治疗，此观点已经被广泛接受。家族性动脉瘤由于发病机制不明、常伴有遗传性结缔组织病、发病年龄较小以及多发比例高等原因，较非家族性动脉瘤有更高的破裂风险[7, 46-47]。此外，对于患有某些基础疾病，需要长期口服抗凝或抗血小板药物的动脉瘤患者，由于一旦破裂导致灾难性出血的可能性较大，多数专家建议对于此类患者应积极干预。对于那些未治疗的未破裂动脉瘤也应定期随访，如有直径变化或形态改变亦应尽早干预。此外，研究表明未破裂动脉瘤患者生活质量明显下降，存在着较为严重的焦虑或抑郁情绪[48-49]。即使未破裂动脉瘤患者被告知治疗的获益很小或获益不肯定，由于过大的心理压力，他们往往放弃文献所推荐的保守治疗而坚持要求手术治疗，从而获得心理上的安慰。对于这些患者干预方式可更为灵活。患者希望改善生活质量的强烈要求可能使风险-获益分析更倾向于采取干预措施。颅内动脉瘤的手术治疗主要包括开颅夹闭治疗和血管内介入治疗两种办法，二者互为补充。随着显微手术和血管介入技术的进步，临床决策中需要根据患者和动脉瘤的特点选择适宜的手术方法。ISAT研究是目前惟一比较开颅夹闭和血管内介入治疗的多中心随机对照临床试验，该试验组织者在42个神经外科中心共9 559例aSAH患者中随机抽取了2 143患者，所有被纳入试验的病例都经神经外科和介入医生评估同时适合开颅夹闭和血管介入治疗。主要的预后指标包括死亡和残疾，次级指标包括癫痫和再出血。最初1年的结果显示，介入组致死致残率显著低于开颅夹闭组（开颅组31%，介入组24%），造成以上差异的原因可能在于介入组操作相关并发症较低（开颅组19%，介入组8%）。此外，对于癫痫和严重的认知功能下降的风险介入组也较开颅组低，但是晚期再出血率介入组较高（介入组2.9%，开颅组0.9%）[50-52]。自该研究结果公布以后，越来越多的临床医生倾向于采用血管内介入的方法治疗颅内动脉瘤。考虑到动脉瘤治疗的安全性和长期稳定性的平衡，临床工作中决定患者适合手术还是介入治疗需要综合考虑多种因素。介入治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。Meta分析研究指出，基底动脉分叉处动脉瘤介入治疗的病死率为0.9%，长期并发症的风险为5.4%[53]。一项比较手术和介入方法治疗基底动脉尖动脉瘤（每组各44例）的研究显示，介入治疗组的不良预后为11%，而开颅手术组为30%，治疗后再出血的比例基本相同[54]。大脑中动脉动脉瘤是目前争议较多的动脉瘤，虽然多数神经外科专家认为目前的介入治疗技术治疗大脑中动脉动脉瘤仍有困难，但是并没有高级别的证据证明开颅夹闭治疗的疗效和安全性优于介入治疗。同时，近年来多个单中心大样本血管内介入治疗大脑中动脉动脉瘤的经验表明，在经验丰富的中心介入治疗可以取得与手术夹闭类似的效果[55-56]。伴有脑内出血＞50 ml的患者预后不良发生率增高，但如能在3.5 h内清除血肿可以改善预后，因此建议伴有巨大血肿的患者行手术治疗[57]。如果患者症状出现在血管痉挛期，特别是已被证实存在血管痉挛，则推荐行介入治疗，可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预。虽然多数专家认为老年人适合做介入而非开颅夹闭治疗[58]，但是此类研究证据较少。对于那些临床Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做介入治疗[59]，特别是年龄较大患者，因为此时介入治疗的微创性显得更为重要。2、推荐意见：（1）发生破裂出血的动脉瘤均应尽早进行病因治疗，以降低动脉瘤再次破裂出血风险；（2）症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗，以避免症状继续加重，危及生命；（3）对于直径≥5 mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5 mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断，对于伴有子囊，多发，位于前交通动脉、后交通动脉和后循环，预期寿命>10年，伴有aSAH病史，有家族史或需长期口服抗凝、抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预；（4）未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议其动态随访，随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变，建议进行干预；（5）由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍，严重影响工作生活的可适当放宽干预指征，采取更加积极的治疗策略；（6）动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入），应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定；（7）对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者，推荐行血管内介入治疗；（8）后循环动脉瘤患者、高龄患者（＞70岁）、自发性aSAH评分较低（WFNS分级Ⅴ/Ⅵ）患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。三、 颅内动脉瘤血管内介入治疗策略 1、背景和证据：关于颅内动脉瘤血管介入治疗麻醉管理的文献很少。不同的医疗机构选择的麻醉技术不尽相同，但最常见的是气管插管全身麻醉和神经镇静[60-61]。两种麻醉管理技术基于相同的目的，即实现患者制动、控制血压稳定，以获得最佳的图像质量指导精细的血管内介入操作。目前尚缺乏两种技术麻醉管理效果的比较研究，一般认为介入治疗过程中一旦发生颅内动脉瘤破裂等并发症，全身麻醉更有利于并发症的处理。因此，气管插管全身麻醉通常被认为是介入治疗颅内动脉瘤的首选麻醉措施。无论是破裂还是未破裂颅内动脉瘤，血管内介入治疗中常规应用全身肝素化，并加压滴注连续冲洗微导管，有利于降低术中血栓栓塞事件的发生率，这也是世界神经介入联合会（world federation of interventional and therapeutic neuroradiology，WFITN）推荐的任何神经介入手术都应遵守的原则[62-63]。虽然有研究表明，术前常规应用抗血小板药物有利于降低未破裂动脉瘤术中血栓栓塞事件的发生率或改善破裂动脉瘤的临床预后[64-65]，但该研究结果仍存较多争议。因此，对于单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤是否应用抗血小板药物尚未形成共识。然而随着支架在介入治疗颅内动脉瘤中的广泛应用，术前抗血小板药物准备显得越来越重要，对于未破裂动脉瘤术前应予以充分的抗血小板药物准备已达成共识。然而对于破裂动脉瘤的抗血小板药物准备尚未形成统一认识，关于药物应用与否、应用药物的种类、方式以及时机都存在较大争议。多数专家认为术前1～3 h或术中应用负荷量的抗血小板药物可能不会增加动脉瘤破裂出血风险[66-68]。自1991年Guglielmi首次应用电解脱弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤以来，新的神经介入材料层出不穷，各种规格和性能的微导管、微导丝、弹簧圈、球囊、支架和血流导向装置等材料已多达百余种，颅内动脉瘤的治疗技术也相应的多达数十种，熟练掌握全部的介入材料和技术对于神经介入医师难度较大[69]。因此，临床应用时需要根据动脉瘤的特点、术者经验以及材料是否可以获得等因素综合决定采用何种材料和栓塞技术。颅内动脉瘤的介入治疗技术根据是否保留载瘤动脉可以分为重建性治疗和非重建性治疗两大类。非重建性治疗主要是包括动脉瘤体及载瘤动脉的原位闭塞术（Trapping）和近端载瘤动脉闭塞术（Proximal Occlusion）。应用此类技术后血流代偿性增加的部位新生动脉瘤的风险增加，多见于前交通动脉和基底动脉顶端，对于预期寿命较长的年轻患者风险更高，发生率约为7.3% ～19.4%[70-71]。此外，并非所有患者均能耐受载瘤动脉闭塞，因此术前必须行球囊闭塞试验。但即使术前球囊闭塞试验阴性，仍然伴有4%～15%的缺血事件发生率[72]。因此，非重建性治疗目前仅作为部分难治性动脉瘤，如假性动脉瘤、末梢动脉瘤和夹层动脉瘤的可选方法。重建性治疗技术主要包括单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等方法，其中单纯弹簧圈栓塞是最主要的方法，也是惟一经前瞻性随机对照临床试验（ISAT）证实安全性和有效性的介入治疗方法[5]。但ISAT研究也证实采用单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤伴有较高的复发率。多项研究表明单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的复发与动脉瘤瘤颈的宽窄密切相关[73-74]。因此,单纯弹簧圈栓塞目前主要为颅内窄颈动脉瘤的首选治疗方法。颅内宽颈动脉瘤早期被认为不适于采用介入治疗，多采用开颅夹闭治疗。但随着神经介入医师经验的积累以及新型介入材料的出现，颅内宽颈动脉瘤的介入治疗可以通过采用微导管（丝）辅助技术、多微导管技术、球囊辅助技术和支架辅助技术等实现。这几种方法互为补充，其中球囊辅助技术和支架辅助技术应用较多。Layton等[75]认为球囊辅助栓塞技术并发症率明显升高；但Pierot等进行的两项前瞻性多中心队列研究ATENA研究和CLARITY研究（clinical and anatomic results in the treatment of ruptured intracranial aneurysms）结果表明，球囊辅助技术相比于单纯弹簧圈栓塞技术并未增加手术风险，且能够增加破裂动脉瘤的致密栓塞率[76]。Yang等[77]进行的荟萃分析表明，支架辅助治疗颅内动脉瘤的并发症发生率为14.3%，与ATENA研究（15.4%）[44]和CLARITY研究（17.0%）[78]中并发症发生率类似；此外,该研究还发现应用支架后颅内动脉瘤随访影像学改善率达24.3%，复发率仅12.9%。这一研究结果也被Piotin等[79]和Jahshan等[80]的研究所证实。这些研究结果均表明，支架的应用可以提高颅内宽颈动脉瘤的疗效，降低复发率。目前一项旨在证明支架可以改善预后的前瞻性多中心随机对照研究STAT（stenting in the treatment of aneurysm trial）正在进行，相关结果值得期待。对于颅内破裂动脉瘤，虽然应用支架辅助栓塞可以改善影像学结果，但由于涉及急性期抗凝、抗血小板等问题，其并发症发生率各个研究[66-68, 81]并不一致，但是对于那些无法牺牲载瘤动脉的破裂动脉瘤，应用支架可能会带来更多的益处。多项研究表明，颅内动脉瘤介入治疗后复发率[82-83]以及破裂动脉瘤术后再出血率[84-86]均与即刻致密栓塞程度密切相关。因此，动脉瘤的介入治疗应以即刻致密栓塞动脉瘤为目标。术中应用修饰弹簧圈较裸圈可提高动脉瘤的即刻致密栓塞程度[87-89]。目前,有3项已经完成和正在进行的关于修饰弹簧圈的前瞻性多中心随机对照研究：HELPS研究（hydrogel-coated coils versus bare platinum coils for the endovascular treatment of intracranial aneurysms）虽然无法证实水凝胶弹簧圈能否降低动脉瘤再出血率，但却证实它可以显著提高动脉瘤的栓塞密度（水凝胶弹簧圈组63.9%vs裸圈组23.2%），显著降低动脉瘤复发率（水凝胶弹簧圈组27.2%vs裸圈组35.8%）[88]；CCT研究（cerecyte coil trial）结果表明,Cerecyte弹簧圈与裸圈相比并未显著降低复发率[90]；MAPS研究（matrix and platinum science）初步结果虽在多次国际会议上有报道，但正式结果尚未公布。颅内动脉瘤血管内介入治疗的复发率相比于开颅夹闭高，动脉瘤的复发可能与瘤体大小、即刻栓塞程度以及动脉瘤部位（后循环）相关[83, 91]。Kang等[92]将颅内动脉瘤的复发分为大复发（动脉瘤体显影或弹簧圈压缩变形）和小复发（动脉瘤颈的少量复发），认为小复发须间隔3～6个月密切随访，大复发必须立即再治疗。一项来自美国和波多黎各8个神经外科中心的多中心研究发现，复发动脉瘤再次介入治疗的残死率为1.13%，再治疗的风险甚至低于首次治疗的风险，提示再次治疗十分安全,两次介入手术的风险之和可能仍比单次开颅手术的风险低，提示,不应把首次介入治疗后高复发和高再次治疗率视为选择血管内介入治疗的阻碍[93]。对于颅内大型或巨大型动脉瘤、梭型动脉瘤等，采用传统的介入栓塞技术治疗效果常不理想，即刻致密栓塞率低，远期复发率较高。在多支架治疗颅内动脉瘤的基础上，美国和欧洲相继推出了两种投入临床应用的血流导向装置，即Pipeline和Silk。目前，多项研究表明二者在难治性动脉瘤的治疗上疗效显著，但其并发症发生率各个报道差异较大[94-97]。最近发表的一项荟萃分析结果显示[98]，血流导向装置治疗难治性动脉瘤随访时完全闭塞率高达76%，技术相关的残死率达9%，术后aSAH发生率为3%，脑内出血3%，穿支闭塞率和缺血性卒中发生率分别为3%和6%，且以后循环多见。这提示血流导向装置仍伴有较高的并发症发生率，在选择临床适应证时应慎重。目前，国内尚没有正式上市的血流导向装置，我国自主研发的Tubridge血流导向装置前期已公布了单中心预实验的初步结果[99]。目前正在开展前瞻性多中心随机对照的临床试验，验证与传统的支架辅助弹簧圈栓塞技术相比，血流导向装置能否显著提高大型动脉瘤的介入治疗疗效，研究结果预计将于2014年公布。2、推荐意见：（1）对于颅内动脉瘤的血管内介入治疗，推荐在全身麻醉下进行；（2）血管内介入治疗颅内动脉瘤建议术中应用肝素抗凝，如采用支架治疗动脉瘤，推荐行抗血小板药物准备；（3）颅内动脉瘤的介入治疗应以保持载瘤动脉通畅的重建性治疗为首选，闭塞载瘤动脉的非重建性治疗作为部分难治性动脉瘤的可选方法；（4）颅内动脉瘤首选单纯弹簧圈栓塞治疗，如有困难可合理选择微导管（导丝）辅助、多导管技术、球囊辅助或支架辅助等多种技术；（5）对破裂宽颈动脉瘤的血管内介入治疗，可采用支架辅助栓塞技术，但应考虑到可能增加并发症发生率；（6）支架辅助栓塞技术可能促进动脉瘤的愈合，降低动脉瘤的复发率；（7）颅内动脉瘤的介入治疗应尽可能致密栓塞，水凝胶弹簧圈的应用可以显著降低动脉瘤复发率；（8）动脉瘤明显复发应积极行再次干预，复发动脉瘤的再次血管内介入治疗相对安全。四、 aSAH后脑血管痉挛的血管内介入治疗 1、背景和证据：脑血管痉挛(CVS)是aSAH致死、致残的重要原因，严重影响此类患者的预后。aSAH后造影显示，30%～70%的患者会出现脑血管痉挛，通常在出血后3 d开始出现，2～4周逐渐消失。虽经全力救治，仍有15%～20%的患者死于脑血管痉挛[100]。因此，CVS的早期诊断与治疗非常关键。经颅多普勒（TCD）检查是一种无创检查，可以用于连续监测。TCD与DSA相比具有相当高的特异性，但敏感性仅为DSA检查的一半。DSA是诊断脑血管痉挛的“金标准”，DSA可准确判断CVS的严重程度，但不能判断脑灌注能否满足组织代谢需求。CTA与CTP、DWI与PWI的联合应用可以评价脑组织的缺血程度，进而准确评估血管内介入治疗血管痉挛的必要性，有利于指导患者的治疗及改善其预后[101-102]。采用腰椎穿刺、脑室或腰椎穿刺持续引流清除蛛网膜下腔积血，尽早启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段[103-104]。若已明确CVS的诊断，则应尽早进行治疗，常用的药物治疗方法主要包括钙通道阻滞剂、法舒地尔、镁剂等。当通过药物治疗,患者症状仍进行性加重或突然出现局灶性神经功能缺损时[105]，应立即行DSA检查。根据脑血管痉挛的严重程度给予相应治疗，主要包括抗脑血管痉挛药物的动脉灌注和痉挛血管的球囊扩张两种办法，二者可单独或联合使用。Zubkov等[106]首先提出使用球囊成形术治疗脑血管痉挛。有多个临床研究表明，对于严重的节段性脑血管痉挛患者，60%～80%患者在球囊血管扩张术后数小时内临床症状有明显改善[107-108]。而对于那些球囊不能达到的血管，也可通过导管注入血管扩张药物。可使用的血管扩张药有很多种，主要是钙离子拮抗剂和法舒地尔[109-110]。另外也有一些磷酸二酯酶抑制剂小规模的使用[111]，而罂粟碱由于其神经毒性，使用频率已经逐渐降低[112]。使用血管扩张剂进行灌注治疗的主要缺陷在于其临床疗效持续时间短，虽然有多个队列研究证实灌注治疗后患者的造影结果和临床症状有改善，但相关结论仍有待多中心大样本随机对照试验证实。2、推荐意见：（1）aSAH后脑血管痉挛发生率高，处理破裂动脉瘤后，引流蛛网膜下腔积血并启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段；（2）症状性脑血管痉挛经药物治疗无效或脑血管痉挛期aSAH患者突然出现神经功能缺损，推荐行脑血管造影检查和（或）血管内介入治疗，包括球囊成形术和（或）动脉内抗痉挛药物灌注术。五、 血管内介入治疗后影像学随访策略1、背景和证据：颅内动脉瘤血管内介入治疗后长期稳定性如何是目前亟待明确和解决的重大问题与挑战。多项研究表明，血管内介入治疗颅内动脉瘤的复发率高达20.8%～36%[88,91]。虽然有证据表明应用水膨胀弹簧圈和支架可以改善动脉瘤预后，但复发率仍高达12.9%～27.2%[77,79,88]。一项关于ISAT研究数据再分析显示，1 096例经介入治疗并随访的动脉瘤中，191例进行了再次治疗，其中94例为与动脉瘤复发或再出血相关的晚期再治疗，平均再治疗时间20.7个月，最晚再治疗时间6.7年[83]。此外，颅内动脉瘤患者由于遗传、血流动力学、吸烟、酗酒以及高血压病等危险因素，新发及多发动脉瘤的可能性大[113-114]。因此，对于颅内动脉瘤介入栓塞后的患者应终身随访，以防动脉瘤复发和新生动脉瘤。颅内动脉瘤的复发率和复发时间与动脉瘤的性质、大小、形态以及即刻治疗结果等因素密切相关，因此随访策略亦应个体化。随访方法主要包括CTA、MRA和DSA，由于栓塞材料的伪影较大，CTA并不适用于介入治疗动脉瘤的随访[5]；多个研究报道[115-117]提示，采用1.5 T CE-MRA（增强MRA）和3.0 T TOF-MRA（时间飞跃法MRA）均可以准确进行介入治疗后的动脉瘤随访，与DSA随访结果相比差异无统计学意义。当然DSA仍然是金标准，一旦MRA检查发现异常或可疑时，必须行DSA复查，以明确是否需要进行再治疗。而对于随访周期，通常来说，对于一个治疗方法疗效的评价必须包含短期、中期和长期的随访结果，因此，对于大多数患者推荐行6、12及24个月的影像学随访，随访方式以DSA为佳。但考虑到DSA检查的有创性，患者临床依从性较差，可考虑先行增强MRA检查，必要时行DSA，但在随访过程中必须至少有1次DSA随访，以避免MRA的假阴性结果。此外，无创MRA检查也使动脉瘤患者的终身随访成为可能。2、推荐意见：（1）动脉瘤介入治疗后的随访应遵循规范化和个体化，推荐在治疗后6~12个月行DSA影像学随访；（2）动脉瘤存在远期复发和新生等问题，接受介入治疗的颅内动脉瘤患者推荐行长期影像学随访；（3）CE-MRA或高场强的TOF-MRA（≥3.0 T）可以取得与DSA类似的影像学结果，建议作为动脉瘤介入治疗后的无创随访手段，如检查结果不确切,建议进一步行DSA检查。六、 血管内介入治疗颅内动脉瘤的资质认证1、背景和证据：随着我国神经介入事业的飞速发展，越来越多的人员开始从事神经血管介入工作。但是各机构在硬件条件、技术水平上存在显著差异，治疗效果也有明显区别。美国一项针对31 476例2003年出院的非创伤性aSAH患者的调查性研究表明，不论是微创手术夹闭还是血管内弹簧圈栓塞，城市教学医院动脉瘤治疗的病死率远低于城市非教学医院（OR值=1.62）和乡镇医院（OR值=3.08）[118]。一项针对老年患者的血管内治疗的研究表明，低级别医院较高级别医院的病死率也明显增高（P＜0.001），其致残率也逐渐增加（45%）[119]。既往研究也显示，在美国82%的医院每年收住入院的aSAH患者＜19例，而年收治aSAH患者不足10例的医院与年收治>35例的医院相比较，aSAH患者30 d的病死率明显增高，分别为39%和27%，优势比为1.4[120]。因此，血管内治疗例数多的机构其患者病死率较低，将患者转入相应医学中心可以改善患者的预后[120-122]。在我国，高水平教学医院数量有限且多集中在大城市，但我国人口数量庞大、分布范围广，大部分患者都没有条件及时赶到高水平医疗中心接受治疗，因此进一步普及血管内介入治疗颅内动脉瘤技术显得尤为重要。中华人民共和国卫生计划生育委员会办公厅已于2012年制定并颁布了《神经血管介入诊疗技术管理规范》，对开展神经血管介入诊疗活动的机构应具备的硬件条件、人员配备、技术管理和医师资格、培训标准和内容等进行了规定。必须以该规范为指导，执行严格的资格认证体系，培训更多能够胜任颅内动脉瘤血管内介入治疗的专科医师，同时对有条件进行神经血管介入手术操作的医院进行规范化培训和管理，以保证基本的治疗效果，降低手术相关残死率。与此同时，建立严格的准入和资质评价体系，能够在为患者提供更可靠的诊疗服务的同时，也保证了有资质的医院和医生能够得到足够的治疗经验。此外，颅内动脉瘤神经介入治疗技术发展迅猛，神经介入治疗医师必须积极参加中华医学会认可的在职继续教育培训项目，以确保其知识更新和治疗的一致性[19]。2、推荐意见：（1）严格执行国家卫生计划生育委员会制定的《神经血管介入诊疗技术管理规范》，落实神经介入机构和医师的考核和资格认证制度，对拟从事神经介入的医师进行严格培训，使其能胜任颅内动脉瘤的血管内介入治疗；（2）有资质的神经介入医师每年至少参加一次相关的继续教育培训，以保证知识更新；（3）病例数较少的医院（动脉瘤介入栓塞病例＜10例/年）接收患者后建议由经验丰富的医师或中心指导行血管内介入治疗，或尽早将患者转移到综合实力较强的、经验丰富的大型医学中心（动脉瘤介入栓塞病例＞35例/年）。七、 小结颅内动脉瘤的血管内介入治疗非常复杂，材料和技术发展迅速，治疗理念不断更新。本次撰写的共识是对该领域的阶段性认识，因此需要定期更新。临床医生在处理患者时应参考本共识，以使颅内动脉瘤的血管内介入治疗更合理规范，患者更多获益。本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备法律效力，解释权在本共识编写委员会。本共识编写委员会成员（按姓氏拼音排列）：曹毅（昆明医学院第二附属医院）、戴林逊（福建医科大学第一附属医院）、范一木（天津环湖医院）、高国栋（第四军医大学唐都医院）、洪波（第二军医大学长海医院）、侯凯（河北医科大学第一附属医院）、蒋宇刚（湘雅医学院第二医院）、李宝民（解放军总医院）、李佑祥（首都医科大学天坛医院）、李宗正（宁夏医科大学总医院）、梁传声（中国医科大学第一附属医院）、梁国标（沈阳军区总医院）、林东（上海交通大学医学院瑞金医院）、刘建民（第二军医大学长海医院）、刘健（海南省人民医院）、罗祺（吉林大学第一附属医院）、齐铁伟（中山大学附属第一医院）、任少华（山西省人民医院）、史怀璋（哈尔滨医科大学第一附属医院）、宋冬雷（上海德济医院）、王大明（北京医院）、王志刚（山东大学第二医院）、肖福顺（天津医科大学总医院）、肖泉（广西自治区人民医院）、谢晓东（四川大学华西医院）、许奕（第二军医大学长海医院）、杨华（贵阳医学院附属医院）、杨铭（广州军区武汉总医院）、杨小朋（新疆维吾尔自治区人民医院）、尹龙（天津环湖医院）、张鸿祺（首都医科大学宣武医院）、张晓阳（河南省周口市中心医院）、张鑫（南京军区总医院）、张扬（安徽省立医院）、张玉（兰州军区总医院）、张占普（内蒙古医学院附属医院）、赵文元（第二军医大学长海医院）、赵振伟（第四军医大学唐都医院）、钟鸣（温州医学院第一附属医院）、周定标（解放军总医院）、朱刚（第三军医大学西南医院）、邹安琪（南昌大学第一附属医院）本共识执笔者黄清海（第二军医大学长海医院）、杨鹏飞（第二军医大学长海医院）2014年07月07日
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刘志华主任医师 河南省中医院 脑病科 随着医学影像技术的提高，在体检或者检查其他疾病的过程中，会发现平时看起来很健康的人，颅内竟长有动脉瘤，医生可能会告诉您，动脉瘤象一颗“不定时炸弹”，随时会引爆严重疾病——蛛网膜下腔出血。 从您查出颅内动脉瘤的那一天开始，您可能一直在纠结，治还是不治？治吧，现在没有任何症状，况且医生说了，任何手术都存在风险，更何况脑部手术呢？即便介入治疗属于微创手术，也存在一定的风险。不治吧，万一动脉瘤破裂，后果与命运真的不在自己手中掌握。 其实这个问题也一直使临床医生很纠结，每年开学术会的时候也讨论这个问题，并且达成部分共识，以下几种情况建议手术干预：①曾有动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史；②有蛛网膜下腔出血家族史；③直径大于7mm的动脉瘤；④形状不规则的动脉瘤；⑤有症状的动脉瘤；⑥后循环动脉瘤；⑦年轻患者；⑧心理压力巨大的患者。 单从动脉瘤大小来说，大于7mm的动脉瘤破裂的风险较大，是要及时治疗的，可临床发现比这小的动脉瘤也存在破裂的风险，将这个标准降至5mm，5mm的动脉瘤是什么概念呢？也就是与绿豆的大小差不多。但在临床工作中，经常会发现更小的颅内动脉瘤会破裂，每年都会遇到很多直径在2mm左右微小动脉瘤破裂的病例，有的出血量还很大，病情相当危重。而且这么小的动脉瘤介入与手术治疗的难度都相对大些。 因此，我个人认为，不能完全以动脉瘤的大小去判断，还要看动脉瘤的形态及部位，如果动脉瘤形态好、位置处于非血流冲击面的小动脉瘤可以进一步动态观察。如果动脉瘤形态不好，如动脉瘤呈分叶状，或者瘤体上有小的突起，或者位于血流冲击特别大的部位等，就有必要考虑行介入或者手术治疗。 即便您选择保守观察，也不能听之任之，要控制好血压，禁烟酒，避免剧烈活动和重体力劳动，防止紧张情绪或便秘，并且要定期做相关影像检查，了解动脉瘤的发展趋势，必要时及时调整治疗方案。2014年02月19日6865
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许志勤主任医师 北京协和医院 神经外科 前交通动脉瘤——开颅动脉瘤夹闭手术病例病情摘要：患者女性，35岁，突发头痛、恶心、呕吐1天。体格检查：嗜睡，格拉斯哥评分14分，颈强直，颅神经检查正常，双侧肢体肌力、感觉正常，双侧病理征阴性。Hunt & Hess分级III级。头颅CT平扫显示广泛蛛网膜下腔出血，鞍上池、左侧外侧裂池为重。CTA检查显示前交通动脉瘤。治疗方式：左侧翼点入路开颅前交通动脉瘤夹闭术。转归：痊愈点评： 动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的常见原因，其治疗方式有手术治疗和介入栓塞治疗。手术治疗又分为直接手术夹闭动脉瘤和间接手术行载瘤动脉夹闭、动脉瘤包裹术等等。治疗效果最直接、最确切的手术方式仍是直接手术夹闭动脉瘤。 手术的时机问题尚有争议，一般尽量选择出血后3天以内和出血后2周以上，因为3天~2周是脑血管痉挛期，可能影响手术治疗效果。但是在等待手术的过程中又可能出现动脉瘤再次破裂出血，再出血后的死亡率和致残率也较首次出血高。理论上是这样的，但在实际中可能因为在等待手术时机时过程中出现动脉瘤破裂再次出血而引起医疗纠纷，因此医患沟通很重要。 本例前交通动脉瘤行开颅动脉瘤直接夹闭术，取得了良好的治疗效果。——新疆主持手术病例2014年02月12日4987
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王维主治医师 天津市第五中心医院 神经外科 颅内动脉瘤是颅内的“定时炸弹”，随时可能因动脉瘤破裂出血危及生命。一般而言，有过蛛网膜下腔出血病史的脑动脉，在半年内再发生出血的概率是50%；而发生第二次蛛网膜下腔出血的患者，死亡率可能高达70%。因此，有过出血史的颅内动脉瘤不建议保守治疗（也称药物治疗），而应当积极地采用开颅手术治疗或者介入栓塞治疗。 颅内动脉瘤的开颅手术治疗 颅内动脉瘤的开颅手术治疗是传统的治疗，首先得作一个头皮切口。额颞部弧形切口，也称翼点入路切口是最常用的切口。分开肌肉后显露局部颅骨，用颅骨钻及铣刀取下直径约5-8cm的骨瓣。再在显微镜下分开脑组织的各叶，在脑组织的间隙中找到动脉瘤，并且用特制的脑动脉瘤夹夹闭动脉瘤与正常脑动脉相连的“脖子”，达到治疗的目的；随着手术技能的进步，开颅夹闭颅内动脉瘤也逐渐趋向于微创，手术切开越来越小，通过眉间眶上锁孔开颅夹闭颅内动脉瘤，使皮肤切口及骨窗越来越小，对脑组织骚扰也越来越小。 颅内动脉瘤的介入栓塞治疗 颅内动脉瘤的介入栓塞治疗较开颅手术而言，起步相对较晚，但发展日新月异。随着新材料，新技术，新工艺的发展，使脑动脉瘤的介入栓塞治疗越来越安全。脑动脉瘤的介入治疗，最常用的是用弹簧圈栓塞动脉瘤。简单地说，就是从大腿根部的股动脉插管，将一根很细的微导管通过动脉官腔内直接插到脑动脉瘤内，再通过这根很细的微导管送入一段一段盘旋的微弹簧圈，逐步将动脉瘤腔内填满，诱发血栓形成后，使动脉瘤腔没有血流通过，而正常的脑动脉保留通畅，从而达到治疗的目的。 颅内动脉瘤治疗方式的选择需因人而异 颅内动脉瘤适合于开颅手术治疗还是介入栓塞治疗，需要根据具体情况而定。有的动脉瘤适合于开颅手术，有的适合于介入栓塞治疗，有的两者都适合。需要根据脑动脉瘤的位置、形态、大小、是否有多个、瘤颈的宽度、病人的血管条件、病人的经济状况等来决定最后的治疗选择。2013年12月14日3276
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张庆俊主任医师 北京大学人民医院 神经外科 患者：描述：脑血管造影，颅内动脉栓塞术时间：2013-03-28 至 2013-05-31科室：淮南东方医院,神经外科药物名称：甲钴胺片服用说明：0.5mg 一日两次 一次一片 早晚服用 刚开始吃 因为刚出院 之前在医院的时候 是注射的甲钴胺2013年3月25号突然家中晕倒昏迷，经当地医院确诊为颅内动脉瘤，3月28日动了动脉瘤栓塞术，至今已经快4个月了，命是保住了，可是人的神志不清楚，脾气还非常暴躁，生活不能自理，最严重的是眼睛睁不开，也看不见，家里人非常着急你好，张医生，希望通过片子，能告诉我们有没有更好的恢复方法，能不能在动手术去恢复，眼睛睁不开看不见，这边医生说压迫了动眼神经，是这样么？是不是栓塞的瘤对神经进行了压迫，能不能切除？ 北京大学人民医院神经外科张庆俊：破裂的基底动脉顶端动脉瘤栓塞术后造影显示动脉瘤栓塞满意，但是动眼神经麻痹症状至今4个月未能恢复的原因与栓塞后瘤体逐渐缩小程度不满意、依然有动眼神经压迫作用有关。须继续观察一段时间。即使再次手术去掉动脉瘤腔内的弹簧圈将动脉瘤成功夹闭也难以肯定动眼神经麻痹会恢复。因为术后头部CT显示有丘脑对称性小梗塞灶，可以对症治疗。 患者：张医生，是什么对动眼神经进行了压迫呢，是栓塞的瘤麽，关于眼睛这块，能不能在通过做手术恢复呢，对于您说的脑部有小梗塞处，您有没有好的治疗方法，家里人都非常着急 患者：医生让我们在家慢慢静养，加强锻炼，可我父亲的情绪很不稳定，也不愿意锻炼，之前在医院医生安排做高压氧，针灸，都不愿意配合，张医生，有没有更好的恢复办法 北京大学人民医院神经外科张庆俊：你父亲罹患的动脉瘤与动眼神经唇齿相依。动脉瘤填塞弹簧圈目的是通过形成钢筋混凝土样血栓使瘤体与供血动脉隔离，从而达到治愈动脉瘤的目的。这种治疗的结果会因团块形成对周围神经血管的压迫作用，也是此种治疗的欠缺之一。有精神症状可以口服奋乃静4mg,每日2次；其它药物可以口服茴拉西坦0.1g,3/日。2013年07月26日3927
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梅其勇主任医师 上海长征医院 神经外科 脑动脉瘤可定义为颅内动脉壁上的脆弱部分向外膨出/扩张而形成的薄壁球状物，最常见于动脉分叉，尤其是大脑底动脉环（图1是脑动脉瘤好发部位的示意图）。脑内动脉瘤破裂往往会引起严重的神经功能障碍，甚至危及生命，故而常常被称之为颅内的“定时炸弹”，一般而言，动脉瘤确立诊断后，建议积极处理。图1: 脑内动脉瘤示意图脑动脉治疗的目的是将动脉瘤隔绝在正常脑循环之外，其治疗方法目前有两种：血管内介入治疗（动脉瘤栓塞术）和开颅手术（动脉瘤夹闭术）。图2是两种治疗方法的示意图。血管内介入治疗：在患者大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤，达到治疗效果。血管内治疗的优点是手术时间短、不需要打开颅腔、康复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。但缺点是花费较大，复发率相对较高，并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者，需要终生服用抗凝药物。 图2: 两种治疗方法示意图.开颅手术：在脑组织之间的自然间隙分离脑组织，从血管外暴露动脉瘤，用一种特制的夹子夹闭瘤颈（动脉瘤泡和脑血管连接的部位），这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤,从而达到治疗目的。这种方法历史悠久，随着显微神经外科手术技术的提高，疗效也在不断的进步。优点是如果动脉瘤夹闭完全，则复发率很低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，夹闭动脉瘤的同时可以进行血肿清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，对开刀医生的要求也较高。两种方法各有优缺点，在选择时需要因人而异，具体情况具体分析。需要考虑的因素包括动脉瘤的位置、形态、数目、大小、以及与周围组织和血管的关系、患者年龄和身体一般情况、患者及家属的经济状况等。2012年12月29日28204
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阴金波副主任医师 陆军军医大学新桥医院 神经外科 【定义】 颅内动脉瘤为颅内动脉壁局部的异常膨出或扩张，其中80％发生于脑底Willis动脉环前半部，是蛛网膜下腔出血的最常见原因，根据动脉瘤直径大小分类：小于0.5cm为小动脉瘤；等于或大于0.5cm及小于1.5cm为一般动脉瘤；等于或大于1.5cm及小于2.5cm为大型动脉瘤，等于或大于2.5cm为巨型动脉瘤，好发年龄在40～60岁。【诊断依据】凡疑为颅内动脉瘤时，原则上应尽快诊断。1.采集病史时应注意患者的发病年龄，有无明确的诱因如排便、情绪激动等，了解患者有无脑血管畸形、多囊肾等先天性疾病，有无鼻出血，有无家族史，有无糖尿病、高血压和动脉硬化，有无感染和外伤史.2.未破裂动脉瘤的症状体征动脉瘤压迫神经引起的常见局灶性体征有：海绵窦综合征（海绵窦内颈内动脉瘤），动眼神经麻痹（后交通动脉瘤、前脉络膜动脉瘤和大脑后动脉P1段动脉瘤，前者最常见），外展神经麻痹尤其是双侧麻痹（基底动脉瘤），较巨大的Willis动脉环前半部动脉瘤还可引起视功能障碍（颈内动脉-眼动脉瘤，大脑前动脉水平段动脉瘤和前交通动脉瘤）、垂体和下丘脑功能紊乱，甚至颅内高压和偏瘫失语等。Willis动脉环后半部动脉瘤可引起头晕耳鸣、小脑及脑干体征。3.动脉瘤破裂之前的先兆症状体征部分颅内动脉瘤破裂出血可有先兆表现，如局部扩张引起的具有定位意义的视野缺损、眼外肌麻痹、局部头痛和面部痛等，少量漏血引起的全头痛、恶心、颈背痛、昏睡、畏光等，脑缺血引起的运动和感觉障碍、平衡失调、眩晕、幻视等。4.破裂出血引起的临床表现往往是颅内动脉瘤的首发症状，表现为突然起病，有剧烈头痛、恶心、呕吐，常合并有不同程度的意识障碍，可因并发急性脑积水出现颅内压增高，4～7天后因继发性脑血管痉挛而使病情加重，或再出血而使病情恶化甚至死亡。具体临床表现和分级参见蛛网膜下腔出血章节。5.再出血的诊断再出血多发生于前次SAH的近期，尤其是头24小时内，发生率约为4％，至2周时累计约20％左右，死亡率20％～50％。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺发现脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。6.CT扫描能够确定有无蛛网膜下腔出血、脑内血肿及其出血范围、血肿大小和有无继发脑梗死、脑积水等情况。出血部位有助于定位动脉瘤的位置。如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多；后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。CT扫描能检测出较巨大的动脉瘤及其占位效应，但其特异性和敏感度不如MRI，而且在显示动脉瘤的全部及其毗邻结构方面不如MRI。7.MRI扫描动脉瘤瘤腔内血流在T2像中呈现黑色的流空影，瘤腔内血栓在T1像呈白色高信号影，与周围脑脊液对比明显，有助于显示血管造影阴性和未出血或出血基本吸收的疑似病例的诊断。8.DSA是诊断颅内动脉瘤的标准经典检查，除病情为Hunt及Hess分级Ⅴ级者外，皆应尽早行血管造影。除拍摄正、侧位片外，必要时应加摄斜位片或颅底位片，以便更清晰显示动脉瘤颈和载瘤动脉情况。造影时行Matas试验有助于判断前交通动脉和后交通动脉的开放情况，作为术中能否暂时或永久阻断颈动脉或椎动脉的参考9.CTA对颅内动脉瘤诊断的特异性和敏感度逼近或达到了DSA的水平。其优于DSA之处在于既可显示动脉瘤瘤体、瘤颈、瘤腔的三维结构，又可显示载瘤动脉和周围血管分支的三维解剖关系，特别是巨大动脉瘤造成的血管移位或被前床突遮盖时，可显示得更为清晰。【鉴别诊断】动脉瘤破裂出血的病例，特别是局部形成血肿的，血肿多位于额叶、脑室、胼胝体、透明隔、颞叶内侧、外侧裂及外囊等处，应考虑与高血压性脑出血（基底节、丘脑）、脑血管畸形和脑底异常血管网症出血、颅脑损伤和颅内肿瘤出血等相鉴别。巨大的颅内动脉瘤有时可误诊为脑膜瘤、脑脓肿、实质性颅咽管瘤或垂体瘤等，应结合临床表现或其他检查方法予以鉴别。【治疗】1.手术治疗（1）开颅手术直接处理动脉瘤：1)手术方法：包括动脉瘤瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中最常用的是动脉瘤直接夹闭术。 2)手术时机：Ⅰ～Ⅱ级患者争取在发病3～4天内手术，对Ⅲ～Ⅳ级患者可根据病人的具体情况或早期(出血3天内)或晚期(出血2周左右)手术；若伴有脑血管痉挛或病人一般情况很差(Hunt分级为Ⅴ级)，应延期至病人情况好转，脑血管痉挛消失后手术。但动脉瘤破裂出血形成颅内血肿，并有明显的颅内压增高、脑功能障碍，甚至脑疝形成者，即使是Ⅴ级患者，经脑血管造影证实后，均应立即手术，也可同时处理动脉瘤。手术时机还应考虑以下因素：①动脉瘤部位：基底动脉及大脑后动脉P1段的动脉瘤部位深在，宜等待其神经症状改善及稳定后再行手术。②颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，应予以相应治疗，待患者情况改善后再手术。③脑的供血情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，也可早期手术。④对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。（2）颈内动脉结扎术：本法通过结扎颈内动脉，减少再出血率，达到间接治疗动脉瘤的目的。适用于无法直接开颅手术处理的颈内动脉海绵窦或床突下段动脉瘤或其他不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤以及瘤体大又无明显瘤颈而且只能被一侧颈动脉造影所显影的前交通动脉瘤。术前需做Matas试验（压迫颈动脉试验）与血管造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞达30分钟而无脑缺血症状，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈内动脉。2.血管内介入治疗采取经皮穿刺股(或颈)动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料(如可脱性球囊、可脱性微弹簧圈、固相液体栓塞剂)，将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。治疗方法有两种：直接的选择性动脉瘤栓塞术、载瘤动脉闭塞术。（1）适应证：1）瘤颈清楚，动脉瘤瘤颈的直径与动脉瘤瘤体横径之比（N/A）≤1/3，瘤颈直径小于4mm，可直接行选择性动脉瘤栓塞术；2）无法直接手术进行夹闭的或手术探查夹闭失败；3）全身情况差，不能耐受麻醉或手术的高危病人；反复出血的颅内动脉瘤；4）动脉瘤破裂出血后，一般情况差，有脑血管痉挛，病情分级为Ⅳ～Ⅴ级的病人，手术危险性大；5）因动脉瘤解剖部位特殊不能手术或手术十分困难的，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如后半循环的基底动脉分叉部和大脑后动脉P1段动脉瘤；6）某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、梭形动脉瘤、瘤壁厚、动脉壁硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤；7）患者不愿接受手术。对于那些无法进行直接的动脉瘤夹闭或选择行动脉瘤栓塞术的病例，可考虑行载瘤动脉闭塞术，但之前必须经过严格的Matas试验证实其侧支循环良好。（2）禁忌证：①病人有多脏器功能损害；②有严重脑损害表现者(包括有脑基底节区血肿、脑干血肿、脑功能区大片梗死)；③有继发性脑血管痉挛表现。2012年12月15日5832
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王鸿生副主任医师 扬州大学附属医院 神经外科 颅内动脉瘤最大的危害是破裂出血造成病人颅内出血、脑血管痉挛、脑梗死、脑积水等导致病人致残、致死。统计表明，第一次破裂出血可导致约40%病人死亡，约50%的病人死于再出血，再出血多发生于首次出血后2~4周；因此动脉瘤特别是破裂的动脉瘤应积极行外科干预，防止再出血。血管内治疗和现代显微神经外科手术两种方法均可以安全有效的治疗颅内动脉瘤。颅内动脉瘤的血管内治疗目前栓塞材料主要是电解脱弹簧圈，在X线透视下，经微导管将弹簧圈放置在动脉瘤内，利用弹簧圈的机械填塞及弹簧圈促成的血栓闭塞动脉瘤，并保持载瘤动脉通畅而治愈动脉瘤。由于不需要开颅解剖、显露动脉瘤，对脑组织无干扰，血管内治疗可以不受手术时机的限制，只要适合，应尽早栓塞，防止再出血。目前血管内技术可以治疗大多数的颅内动脉瘤，但是巨大动脉瘤、宽颈动脉瘤及微小动脉瘤仍然是其难点；而且费用较为昂贵，也限制了一部分病人的选择。 颅内动脉瘤的另外一种有效治疗方法是应用现代显微神经外科技术行动脉瘤颈夹闭术，目的在于阻断动脉瘤的血液供应，防止再出血，同时保持载瘤动脉的通畅；而载瘤动脉有良好侧支循环的情况下可以采取载瘤动脉夹闭或动脉瘤孤立术；对于难以夹闭的动脉瘤可以行动脉瘤包裹，但效果难以肯定。 破裂动脉瘤的手术分为急性期手术和延期手术，前者指动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血72小时内手术，后者指两周后再手术。目前公认的是对于I~III级病人，应尽早手术夹闭动脉瘤，防止再出血，同时清除蛛网膜下腔积血及血肿，缓解脑血管痉挛。对于IV~V级病人也应根据病人的一般状态，有无颅内血肿，有无脑疝，手术者的经验和信心等情况选择急性期手术或延期手术。如选择延期手术，在等待手术保守治疗时，患者应该绝对卧床休息，保持安静，严密监测生命体征和神志瞳孔改变，适当控制血压，用导泻剂防止便秘，防治脑血管痉挛等。 动脉瘤治疗方案的选择与患者的年龄、基础疾病、身体基本状况、动脉瘤的位置、大小、类型等情况密切相关，所以应该根据具体情况由有经验的临床医师做出决定，患者有症状时应该积极就诊，做到早诊断，早治疗，以免延误病情。2012年12月01日3677
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2012年11月12日3014
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张爱军主任医师 济南市中心医院 神经外科 这是每一个患者及家属都会面临的问题，是传统的开颅夹闭手术好，还是介入治疗好?【开颅夹闭手术】为了防止颅内动脉瘤的破裂出血，可以通过开颅手术，从血管外暴露动脉瘤，用一种特制的夹子夹闭瘤颈（动脉瘤泡泡和脑血管连接的部位），这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤了，动脉瘤也就不会破裂了；这种方法已经有70多年的历史，随着显微神经外科手术技术的提高，疗效也有不断的进步。优点是如果动脉瘤夹闭完全，没有残留，则复发率很低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，手术的时候可以同时进行血肿的清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，另外一个重要的问题是手术需要丰富经验和很高医术的神经外科医生。【介入治疗】另外的一种方法是通过血管内的治疗，在大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈，同样可以是血流不再进入动脉瘤，达到治疗的效果。优点是微创，损伤小，不需要开刀，不需要打开颅腔。这一方法开始于90年代初期，国际上多中心的随机对照研究（ISAT）结果表明，介入治疗方法优于开颅夹闭手术，能够降低患者的死亡率和致残率。缺点是目前的花费较大，复发率相对较高，在发达的欧洲，多数患者会选择这种损伤较小，安全性较高的介入治疗方法。【选择那种方法？】对于大多数的颅内动脉瘤，两种方法都是可以选择的，方法的采用主要根据动脉瘤的部位、动脉瘤的形态、病人的年龄、病人的全身情况、发病后患者的状态等，选择哪种方法还要根据医生的经验。2012年10月29日7576
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