-
赵开军副主任医师 上海市东方医院 神经外科 今日话题：论“犄角之势”策略夹击动脉瘤动脉瘤的破裂，犹如在颅内爆发了一场战争……我们知道，急性期单纯栓塞破裂动脉瘤的优势就是不用担心支架相关的缺血（可以保全粮道）问题，栓塞后致密程度要求相对低些（基本控制局面），术后还能使用止血药、降压药进行增援补救（进一步巩固战争优势），如果有机会能做到术中一网打尽致密栓塞动脉瘤（完全控制局面），术后主动权完全掌握在指挥者（术者）手中，一方面，可以控制战争（手术花费）的规模；另一方面，也可以掌控后续的发展态势，必要时适时进行更为安全的增兵（再治疗）。我们在工作中，有时也会遇到比较棘手的问题。譬如下面这个破裂的分叶状的宽颈动脉瘤（图1）两个不大不小不能忽视的子囊还拥有一个共同的大本营—绝对宽颈的瘤体，动脉瘤也通过“犄角之势”成为一个硬骨头，想要拿下它绝非易事。单独出兵（栓塞）容易孤兵深入，首尾难顾，甚至可能需要采用挽救性技术来搬救兵保护粮道（载瘤动脉），万一失利，劳师伤财；使用1-2个支架辅助手术呢，由于急性期抗血小板不足术中可能出现急性血栓堵塞粮道，万一瘤体又不能致密栓塞一网打尽，术后抗血小板吧，怕出血；不抗血小板吧，又担心血栓。一旦遭遇此种境遇，战争（手术）的走向和主动权就无法掌握在指挥者（术者）手中，只能听天由命了……解铃尚需系铃人，面对呈“犄角之势”的硬骨头（动脉瘤），只能顺势而为……。如果我们也分兵弹簧圈形成“犄角之势”（图2），一起夹击动脉瘤，如果运用得当，就会收到事半功倍的效果。何为“犄角之势”呢？如果在战争中遇到硬骨头，通过分兵相互配合、形成夹击敌人的态势，就更容易取得战争的胜利。想当年，汉军和楚军在亥下进行的大决战，就是刘邦和韩信各领一帮兵马，分兵形成犄角之势，共同夹击项羽领导的楚军，通过此战，建立了汉王朝400年的基业。话归正传，下面我们看看如何分兵使用“犄角之势”的策略夹击栓塞“犄角之势”的硬骨头（分叉部绝对宽颈带有俩角的动脉瘤）：两个微导管先后到位，两个子囊内的弹簧圈相互依偎，形成“犄角之势”（图3-4），共同击杀两者之间的大本营（共同的瘤体，图5-6），最终致密栓塞动脉瘤（图7-8），消除了动脉瘤再次兴风作浪（再出血）的风险，也最大限度的保全了各个分支血管（粮道）的安全，急性期也没有使用支架，降低了费用，还保障了安全。栓塞一个复杂动脉瘤，就是进行一场战争。采用“犄角之势”致密单纯栓塞动脉瘤后，指挥者（术者）没有支架内血栓的顾虑，也不担心再出血的侵扰，还有止血药、降压药的保驾护航，可以安心班师回朝了～～～脑动脉瘤的破裂是一个灾难性的事件（战争），需要第一时间派出精锐部队，仔细谋划分析战争（动脉瘤）形势，根据“天时、地利、人和”灵活机动的采用相应的策略，使用相对最简单、最安全、规模最小（花费少）的方法消灭击杀破裂动脉瘤（图7-9），为人民的健康保驾护航。赵开军医生：一、门诊安排如下：专家门诊（神经外科，脑血管病，动脉瘤专病）：周二上午；地点：门诊楼二楼C区28诊室，检查需要预约二、特需门诊（脑血管病/动脉瘤专病，当天检查）：周三上午，021-38804518转南院区特诊部（脑血管病/动脉瘤）预约；地点：门诊楼三楼三、门诊地址：上海市云台路1800号上海市东方医院（世博园院区）作者简介：赵开军，博士，博士后，副主任医师，研究生导师，现为同济大学附属东方医院神经外科副主任、主诊医师（原为长海医院脑血管病中心主诊医师）、血管组组长、东方医院南院神外执行主任、东方医院国家神经介入建设中心负责人、上海市神经介入医师专委会委员、上海市浦东新区医学会神经外科专委会常委兼秘书、上海市浦东新区神经外科专委会脑血管病介入治疗学组组长、OCIN高级讲师，OCINCASES执行主编。担任Stroke、EuropeanJournalofRadiologyy等10余家国外SCI杂志审稿人。主持/参加军队和地方各类课题10余项，主持在研临床课题3项，以第一/共同第一作者发表SCI论文14篇，在投SCI4篇。专业特长：擅长各种复杂颅内外动脉瘤、夹层动脉瘤、椎基底动脉冗扩、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜和硬脊膜动静脉瘘、颅内外血管狭窄、颅内静脉和静脉窦血栓、烟雾病、急性脑血管卒中、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、颅内外血管慢性闭塞（开通术）、认知障碍等脑血管病的治疗。2022年08月27日
315
1
2
-
赵开军副主任医师 上海市东方医院 神经外科 颅内也会长“炸弹”吗？山东老年女性，2个月前遭遇颅内动脉瘤（一个血管上的不定时炸弹，不知道啥时候就爆炸了）破裂出血，病情危重。 动脉瘤经过多年修炼，形态奇葩，大动脉瘤上长着小动脉瘤，小动脉瘤上长着微小动脉瘤，还累及粗大的胚胎型大脑后动脉，经过一期单纯栓塞，消除了出血风险，老人家顺利出院康复。 近日，老人家恢复了差不多了，为了防治日后宽颈的脑动脉瘤复发，还需要稍微进行一下修修补补，减少血流对薄弱的脑动脉瘤的冲击，那就需要再简单加固一下。 这个加固的材料呢，放进血管后，慢慢会被自己的内皮细胞覆盖，变成自己身体的一部分，还能防止动脉瘤复发，是一个非常好的装备。 装备虽好，那还的找靠谱的医生给安装进去吧。今日，我们顺利为老人家在病变部位的血管植入了血流导向装置，手术顺利。然而，不是每一个破裂的脑动脉瘤患者像老人家一样这么幸运，能够有机会赶到医院，得到及时的治疗…… 说到底，脑动脉瘤最好不要长，可是咱们都是吃五谷杂粮的，长还是不长也不是自己说了算，为了能够放心的蹦蹦跳跳和到处溜达，还是要“未雨绸缪，早做准备”，空闲的时候有必要去做个头颅MRA，排查一下吧……生活不易，祝君平平安安，幸福安康～～～2022年08月15日359
0
4
-
张毅副主任医师 东南大学附属中大医院 介入与血管外科 颅内动脉瘤血管内治疗的安全性及有效性已得到多项大样本临床研究的证实，但是对于一些复杂的颅内动脉瘤，如大型或巨大型动脉瘤、梭形动脉瘤、串联动脉瘤、血泡样动脉瘤等，传统动脉瘤瘤体内填塞的效果并不令人满意。不同于以往的动脉瘤瘤体内填塞，血流导向装置（FD）是通过改变载瘤动脉内的血流方向以减少或减弱动脉瘤内的血流冲击，达到动脉瘤瘤体内血液滞留和血栓形成的目的，最终在FD表面和动脉瘤瘤颈处形成新生内皮细胞，实现动脉瘤的完全闭塞和治愈；与此同时，也实现了载瘤动脉的重建，并降低了动脉瘤复发再通的风险。目前，国内临床实践中应用的FD主要包括PED（美国Medtronic公司）、Tubridge血管重建装置［中国微创神通医疗科技（上海）公司］、SurpassStreamline（美国StrykerNeurovascular公司）3种。FD的临床适应证推荐意见1.对于颈内动脉未破裂宽颈动脉瘤（包括小型、中型、大型/巨大型动脉瘤），FD治疗具有非常高的有效性及安全性（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.对于急性破裂宽颈复杂动脉瘤及血泡样动脉瘤，FD治疗有较高的动脉瘤闭塞率，但并发症发生率也较高，临床中对于患者基础条件差而不能耐受开颅手术夹闭、因动脉瘤形态复杂而不能采用传统弹簧圈栓塞或手术夹闭的患者可慎重选择（Ⅱ级推荐，B级证据）。3.对于Willis环远端的宽颈动脉瘤，特别是动脉瘤累及穿支血管或远端血管时，传统弹簧圈栓塞和手术夹闭的风险及难度大，FD治疗的动脉瘤闭塞率较高，但也存在较高的并发症发生率；新型低金属覆盖率FD的出现或可解决此问题，但仍需更大宗病例的研究证实（Ⅱ级推荐，B级证据）。4.复杂的后循环动脉瘤是传统介入栓塞和手术夹闭的难点所在，FD治疗的后循环动脉瘤闭塞率低于前循环动脉瘤，且缺血并发症的发生率更高；若考虑行FD置入治疗，应早期干预，并加强术后抗血小板治疗及围手术期肝素化管理，以减少术后并发症的发生；另外，与椎动脉动脉瘤相比，基底动脉动脉瘤，特别是术前已有严重神经系统症状的患者，使用FD治疗的治愈率相对较低，而并发症风险较高，临床选择应更加慎重（Ⅱ级推荐，B级证据）。围手术期及术后管理推荐意见1.目前抗血小板聚集治疗的主要方案仍为阿司匹林＋氯吡格雷，具体方案为：①术前阿司匹林（100～300mg）联合氯吡格雷（75mg）治疗至少3～5d。②术后阿司匹林（100～300mg）联合氯吡格雷（75mg）持续治疗3～6个月以上；如无缺血症状且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板药物，并持续治疗12个月以上（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.血小板功能检测在FD治疗中被证明是有效的，根据血小板功能检测识别出血小板治疗高反应患者，及时调整抗血小板方案可以减少患者缺血性并发症的发生率（Ⅱ级推荐，B级证据）。3.光学透射比浊法、血栓弹力图是国内成熟、可靠的血小板功能检测方法，对于识别高残余血小板反应活性患者准确、有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。4.单一抗血小板药物方案尚缺乏大宗病例的相关报道，未来亲水聚合物涂层FD大规模应用于临床后，有可能替代目前的双重抗血小板治疗方案（Ⅲ级推荐，C级证据）。5.对于替罗非班在FD治疗中的效果，目前研究和证据不多，还不能形成使用规范，但对于以下2种情况，可以考虑应用：复杂动脉瘤，血管明显迂曲，支架贴壁不良等情况下，可以短期应用；动脉瘤急诊手术置入FD这类缺乏足够抗血小板时间的情况下，围手术期应用可降低缺血性并发症的发生率。但均需进一步验证（Ⅲ级推荐，C级证据）。FD血管内治疗的方式推荐意见1.对于颈内动脉的小型或中型动脉瘤、椎动脉动脉瘤，单纯FD置入的方式可达到满意的动脉瘤闭塞治愈率（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.对于大型或巨大型颅内动脉瘤、梭形动脉瘤、宽颈动脉瘤以及瘤颈处可见快速血流冲击（射血征）的情况，采用FD结合弹簧圈的治疗方式能增加动脉瘤的闭塞率、治愈率，降低再次治疗的风险（Ⅰ级推荐，B级证据），而对于是否能够降低动脉瘤术后破裂的风险仍存争议。FD治疗相关并发症及死亡推荐意见1.应用FD治疗颅内动脉瘤是安全的，中国人群的并发症发生率与国际报道相似，但仍应警惕各种并发症的发生（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.FD相关缺血性并发症主要发生在术后早期，基底动脉动脉瘤、Willis环远端动脉动脉瘤、支架贴壁不良、高血压、既往脑梗死病史会增加术后缺血性并发症的发生风险，FD顺利置入、疏松弹簧圈填塞以及围手术期充分的、无抵抗抗血小板治疗对于减少术后缺血性并发症的发生至关重要（Ⅰ级推荐，B级证据）。3.FD相关出血性并发症主要发生在术后早期，大型或巨大型颅内动脉瘤、Willis环远端动脉动脉瘤是术后出血性并发症的危险因素，对于此类动脉瘤更应积极预防（Ⅰ级推荐，B级证据）。4.FD结合弹簧圈致密栓塞的治疗方式会加重神经压迫症状或延缓症状的改善，对于需要采用FD结合弹簧圈治疗的病例，应首先选择弹簧圈疏松栓塞的方式（Ⅰ级推荐，B级证据）。5.大型动脉瘤及基底动脉动脉瘤是FD置入后死亡的危险因素，对于此类动脉瘤更应加强围手术期的管理及监测（Ⅰ级推荐，B级证据）。6.对于FD治疗，围手术期，特别是术后1周的密切监测非常重要，监测指标包括神经系统体征、神经影像学以及血小板功能（Ⅰ级推荐，B级证据）。影像学预后评价及随访推荐意见1.FD置入后动脉瘤的闭塞绝大多数发生在治疗后12个月以内，最重要的有创性脑动脉造影随访时间应在治疗后的第12个月（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.FD治疗后造影已证实完全闭塞的动脉瘤，再次行有创性造影随访的诊断意义不大；对于造影显示动脉瘤仍未完全闭塞的患者，应将影像学随访检查延长至治疗后24个月（Ⅰ级推荐，B级证据）。3.目前数字减影血管造影仍是FD治疗动脉瘤后复查的金标准，单纯FD置入治疗的动脉瘤患者也可以考虑行CT血管成像、磁共振血管造影，而对于FD结合弹簧圈治疗的动脉瘤患者，仍需依靠DSA复查（Ⅱ级推荐，C级证据）。转自：神经时讯2022年08月02日599
0
0
-
2022年08月01日282
0
1
-
张建忠副主任医师 上海长征医院 神经外科 颅内动脉瘤在普通人群中的发病率约为3%-5%，患者每年发生动脉瘤破裂的概率约为1％。然而，动脉瘤一旦发生破裂出现蛛网膜下腔出血（SAH），其致死率可达40%。因此，对于颅内动脉瘤及时干预非常重要。当前，颅内动脉瘤血管内治疗方式的安全性及有效性已被证实。然而，颅内复杂动脉瘤（如巨大型动脉瘤、宽颈动脉瘤、梭形和夹层动脉瘤等），因存在治疗过程复杂、治疗并发症率高、治疗后复发率高等特点，其血管内治疗仍存在巨大挑战。近年来，血流导向装置（flowddiverter）的出现，让临床医生和患者有了更多的治疗选择,使得常规方法难以治疗的动脉瘤变得可以治疗并取得良好效果。血流导向装置是在颅内动脉瘤血流动力学研究基础上发展起来的一种血流重塑装置，其出现改变了颅内动脉瘤血管内治疗的理念，将以往的囊内栓塞转向载瘤动脉的重建。由于其较普通颅内支架拥有更细密的网格以及更强的血流导向能力，所以更有利于动脉内皮细胞的移行生长及瘤颈覆盖闭合。血流导向装置能对局部血流进行重塑，将载瘤动脉向动脉瘤内的冲击血流导向远端正常血管内，从而减少局部血流对动脉瘤的冲击，使动脉瘤内的血流动力学情况得以改善，最终在动脉瘤内形成血栓，进而实现动脉瘤的闭塞。血流导向装置的手术适应证包括：（一）大型及巨大型动脉瘤①成人≥２２岁。②颈内动脉岩段至垂体上动脉开口处近端的大型或巨大型宽颈动脉瘤。（二）对于复杂的大型及巨大型破裂动脉瘤，先一期行弹簧圈栓塞再二期行血流导向装置治疗安全、有效。对于颈内动脉大型及巨大型动脉瘤，血流导向装置相对于其他治疗方法具有比较明显的优势，较高的安全性和有效性。对于一些用传统方法治疗困难的复杂动脉瘤提供了有效的治疗手段。2022年07月30日723
0
0
-
2022年07月03日378
0
2
-
孙力泳副主任医师 宣武医院 神经外科 什么样脑动膜瘤需要治疗呢？还有就是虽然脑动瘤没有破裂，但是破裂风险很高的脑动脉瘤，这类的脑动脉瘤呢，如果你伴有以下的危险因素的话，也需要积极治疗，首先呢，我们要看动流的形态，比如说这动瘤非常大，大于七个毫米，或者呢，动瘤虽然体积不大，但是形态非常不规则，有容易破裂的分裂状的脂囊，这都是破裂风险增高的这种脑功脉瘤。再一个呢，就看一个有没有相应的家族史啊，一些中老年女性，呃，以及呢，你伴有一些基础疾病，比如说有高血压，或者呢一些使血压急剧升高的，呃，情绪活动，还有体育活动，都会使脑动瘤破裂风险增加，如果这类的病人，你有上述的危险因素的话，你得了脑肿瘤是建议你进行积极治疗的。2022年07月03日413
0
2
-
2022年07月03日463
0
4
-
梅其勇主任医师 上海长征医院 神经外科 脑动脉瘤是一类凶险的疾病，致死致残率高，治疗的难度大、风险高。根据不同的分类标准，脑动脉瘤可以分成不同的类型。根据动脉瘤的形态，可以分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤等；根据动脉瘤直径，可以分为小动脉瘤（＜1cm）、大动脉瘤（＞1cm）以及巨大动脉瘤（＞2.5cm）；根据动脉瘤是否破裂，可以分为未破裂动脉瘤和破裂动脉瘤；根据是否引起临床症状，可以分为症状性动脉瘤和无症状的动脉瘤；根据动脉瘤内是否有血栓，可以分为血栓性动脉瘤和无血栓性动脉瘤。不同的分类方法，旨在强调动脉瘤的特征。随着介入材料学的迅猛发展以及治疗理念的进步，目前80%的脑动脉瘤可以通过介入治疗达到满意的临床疗效。但仍有小部分动脉瘤，目前还无法通过介入的方法达到满意的治疗效果。今天和大家分享一例特殊的脑动脉瘤。病人是一位24岁的男孩，因为头痛到当地医院检查，做了头颅磁共振，发现左脑有个鸡蛋大小的病变，增强发现有明显的血管信号，于是来到我门诊就诊。孩子头痛很厉害，就马上安排了住院，做了脑血管造影检查，提示是左侧大脑中动脉分支上发出来的巨大动脉瘤，结合先前的磁共振检查，考虑巨大动脉瘤合并血栓形成。按照前面介绍的脑动脉瘤分类方法，这孩子罹患的动脉瘤属于症状性的颅内巨大血栓性动脉瘤，孩子头痛是因为这枚鸡蛋大小的动脉瘤随着血流冲击搏动，导致的搏动性头痛。用支架、弹簧圈等介入治疗的方法难以解决动脉瘤引起的头痛（专业术语叫“占位效应“），且单纯弹簧圈栓塞术后复发的概率非常高。因而，介入治疗对这孩子不适合。那传统的动脉瘤夹闭可行吗？也不行！传统的动脉瘤夹闭手术，是用钛合金做的特殊夹子夹闭动脉瘤的“脖子“（瘤颈），从而将动脉瘤隔绝在循环系统以外，从而达到治疗的目的。但这例动脉瘤不属于囊状动脉瘤，没有瘤颈，用夹闭的方法无法达到治疗的目的。那如何治疗最好呢？静下心来回归到治疗的本原和目的。要帮助病人解决两个问题:一是鸡蛋大小搏动性动脉瘤引起的难以忍受的头痛;二是预防动脉瘤未来发生破裂的风险。基于以上考虑，我们采用了动脉瘤孤立结合远端动脉搭桥的方法。由于动脉瘤的位置特殊，长在左脑颞叶的深部，在孤立动脉瘤的同时，必须要保证远端正常血管的供血，否则病人术后会出现无法理解别人说话（医学上称为“感觉性失语“）、癫痫、情绪障碍、对侧运动功能障碍等，严重者会危及生命。在得到家属的充分理解和书面授权后，我们谨慎的采取了手术。手术顺利，术后复查脑血管造影，动脉瘤不见了，搭桥的血管通畅。手术后，孩子头痛消失，语言理解和表达能力正常，双侧手脚活动正常，情绪稳定，没有任何神经功能障碍。2022年07月01日545
2
9
-
张义森副主任医师 北京天坛医院 神经外科-脑血管病外科 脑动脉瘤（也称颅内动脉瘤）是严重危害中青年的一种脑血管病，一旦发生破裂出血对人体危害极大。密网支架（也称血流导向支架）是近几年兴起的治疗脑动脉瘤的利器，一次手术治愈率高，复发率低，临床应用越来越广。密网支架起源于欧美，目前美国生产的密网支架在国内市场的占有率在80%以上，价格昂贵。以美国的Pipeline支架为例，单价在人民币16万左右。产品虽好，但这个价格对普通工薪阶层来讲太不友好。可喜的是，随着国内技术水平的提高和国家政策的扶持，越来越多优秀的国产材料不断涌现并且其性能在临床实践中得到了医生的认可。近年来我们也欣喜地看到医用材料及设备的国产化率在不断提高，以心脏支架为例，国产支架的市场占有率已经在80%以上，价格也大幅降低。上海心玮医疗科技股份有限公司是国内介入医疗行业的头部企业，在神经介入领域开拓性地打造了国内首个卒中治疗及预防一站式的产品解决方案，已有多个神经介入器材产品上市。心玮公司推出的新一代药物涂层密网支架，应用最新的设计理念，支架性能卓越。近日，心玮公司的密网支架项目经过国家伦理委员会批准后，正在我中心进行颅内动脉瘤患者的招募，计划纳入了20余例患者，提供免费的密网支架进行试用。我中心已经应用十几例，支架性能良好，使用方便。如果选择使用心玮公司提供的密网支架，能节省16万左右的花费。即使对于没有医保纯自费的患者，总住院费用也仅四五万左右。确实是难得的机会，感兴趣的患者可联系北京天坛医院张义森大夫，来天坛医院神经介入科住院手术治疗。附心玮密网支架的患者选择标准:1、颅内动脉瘤患者，年龄18-80岁;2、签署知情同意书;3、适合选用密网支架治疗且临床医师排除其他不适合的情况。有意向的患者可以扫描以下二维码或在文章下留言：2022年06月08日8174
9
7
脑动脉瘤相关科普号
赵强主任的健康号 301神经外科博士
赵强 主任医师
保定市第一中心医院
神经外科
2192粉丝17.8万阅读
申浩医生的科普号
申浩 副主任医师
上海市东方医院
神经内科
208粉丝1509阅读
徐锋医生的科普号
徐锋 副主任医师
复旦大学附属华山医院
神经外科
1408粉丝1.3万阅读