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李锐主任医师 陕西省人民医院 神经内科 【临床故事】一天早晨，当夏日的暑热随着太阳从渭河南岸的这个城市升起的时候，39岁的强壮小伙子胡军军（化名）却发现他不能象往常一样起床上班了。起床之后，周围的所有东西——房子、家具、人都在他的眼前象织布机上的梭子来回晃动，眼前一片模糊，走路深浅不知，恶心呕吐，一整天都不能进食。这到底是怎么了？在家人的陪伴下，胡军军来到了渭南市第一医院。医生问起5天前他发烧38.5度，嗓子干痛、四肢酸痛，初步印象是这个病人可能有颅内感染方面的问题。但最为不寻常的是，医生查体的时候，发现小伙子的双眼不自主震颤，眼睛象乒乓球一样快速来回跳动，这就是所谓的“眼球扑动”，同时患者头部及四肢肌肉扭动痉挛，站立困难。诊断医生从未见过这样的表现，一系列的相关辅助检查后，对于疾病的原因一无所获。一筹莫展之中，想起曾在这个医院支医的陕西省人民医院神经内三科的李晓青博士在眩晕疾病方面有深厚的造诣，于是拨通了她的电话，随后把这个病人转运到了陕西省人民医院神经内三科。 转到西安，很快一系列检查就出了结果：颅脑、颈椎MRI、脑电图等等均无特异发现。没有比腰穿脑脊液检查更直接的中枢神经系统感染的检查了，于是，第二天，腰穿脑脊液的检查结果就出来了。结果显示脑脊液压力不高，常规生化指标均正常。有核细胞数轻度升高，主要为单个核细胞，氯化物略低。关于中枢感染的常规、结核DNA、梅毒、风疹、麻疹、乙脑、单疱、水痘、巨细胞病毒、猪囊尾蚴抗体……均阴性。这个时候，一个令人毫无预感的结果赫然呈现：这个患者的脑脊液和血液中弓形虫抗体IgM阳性，IgG阴性！为了确认这个检查结果，再次和实验室联系，结果无误！ 众所周知，当机体感染病原微生物后，会首先产生免疫球蛋白M去抵御外敌，之后才逐渐会产生免疫球蛋白G。那么，当一个人出现了针对弓形虫的IgM，而IgG却是阴性的时候，意味着这个人是刚刚发生弓形虫感染不久。 一个壮实的小伙子，没有免疫功能低下的疾病，却会感染弓形虫，并且出现如此严重的症状，以及这种特殊的眼球扑动，这在以往临床中的确是非常罕见的现象。根据所有的资料，这里的医生们考虑这个小伙子的小脑为弓形虫所感染，才出现了一系列上述症状。研究表明，以往出现弓形虫感染的患者，大多是与HIV感染相关的，然而，近年来的美国的研究却显示，处于正常免疫人群中弓形虫感染引起的脑炎病例却在悄悄地增加（见下图）。我国目前缺乏弓形虫感染的流行病学数据，对于中枢神经系统弓形虫感染的认识明显缺乏。这个患者的例子唤起了我们对于中枢神经系统弓形虫感染的重视。 诊断一旦确定，治疗方案随即启动：磺胺嘧啶、阿奇霉素、克林霉素。用药三天后，胡军军开始下床扶墙行走了，5天后，他已经开始独立行走。那种奇怪的眼震也开始缓解……不久之后，他带着疾病初愈的喜悦返回家中。 【弓形虫】一种隐秘的微生物，细胞内寄生虫。寄生于细胞内，随血液流动，到达全身各部位，破坏大脑、心脏、眼底，致使人的免疫力下降，患各种疾病。已经知道，猫和其他猫科动物是弓形虫的终宿主，它寄生在这些动物的小肠上皮细胞内，形成囊合子随粪便排出，其他哺乳动物包括人类和鸟类吃进去发生感染，在它们身体的组织内发育成为包囊。囊合子和包囊是弓形虫的不同发育阶段。它们都具有传染性！也就是说，无论什么动物都可以感染弓形虫，而且无论人吃了何种感染了弓形虫的动物，人都可能发病！ 【弓形虫是怎样传染的？】首先是吃未煮熟的肉，几乎所有哺乳动物和鸟类，如鼠类、猪、羊、牛、家兔和鸡、鸭、鹅等，都可以传染弓形虫，人的传染来源主要来自于这些动物的肉类，如涮肉的温度不够或时间过短，生熟案板不分开，污染的牛羊奶也可以传染。人群的弓形虫感染广泛分布于世界各地，调查表明西方国家感染率远比国内要高很多，有的甚至高达90%以上，这很可能是由于他们习惯吃半熟的牛羊肉造成的（客官，牛排你要几成熟？）！狗和其他宠物是弓形虫的中间宿主，粪便和排泄物都没有传染性，所以单纯接触狗不会感染弓形虫，除非你吃不熟的狗肉。人和人之间也可以互相传染，急性感染的病人尿液、唾液、眼泪、鼻涕、甚至经血、精液，均可带有弓形虫包囊，可以通过飞沫接触和性行为进行传播。 【人感染弓形虫】大多数没有临床症状，或者很轻，以致不知道什么时候感染的，这种感染称为隐性感染。只有少数人的原发性感染有临床症状，如淋巴结肿大、发热、疲乏、头痛、咽痛、肌肉关节痛和腹痛，几天或数周后随着人体产生免疫力而自愈，而且从此对弓形虫感染具有了天然的免疫力！当被感染者是严重免疫缺陷的病人，如艾滋病人或是肿瘤化疗病人时，弓形虫感染症状可以非常严重，常表现为脑炎，甚至引起死亡。 【弓形虫、TORCH检查和孕妇】怀孕妇女如果感染可传染给胎儿，且有可能严重损害未出生的胎儿。如果怀孕头3个月发生先天性感染，大约40%胎儿可能有严重的损害，出现流产、死胎或新生儿疾病，或者出生后有眼、脑或肝脏的病变或畸形，如视网膜脉络膜炎、白内障、脑内钙化、脑积水、小头畸形、智力障碍、黄疸和肝脾肿大。随着孕周的增加，对胎儿影响逐渐减小。 弓形虫对胎儿有这么多的危害，准备怀孕的女性应高度重视。准妈妈的孕期体检中，包括一项叫做TORCH的检查。TORCH一词是由几种病原体英文名称的第一个字母组合而成，其中字母T就代表弓形虫（其他几个字母分别代表梅毒、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒）。如果弓形虫抗体IgM为阳性，多表明近期内有感染，暂时不宜怀孕，需要进行治疗，待治愈后方可考虑怀孕。如果抗体均为阴性，多说明身体还未受过感染，那么在孕前及孕后更要小心，因为身体里没有相关抗体，属于易感人群。如果觉得自己难以保证良好的卫生习惯，为保险起见在怀孕期间还是暂别猫咪为上策同时也应少吃生食。如果抗体IgM阴性、IgG阳性，表示在怀孕前感染过弓形虫，怀孕后一般不再有被传染的危险。这时，不一定非要把心爱的宠物送走，可以留在身边，但必须严格注意卫生习惯，以防再次传染。为了以防万一，“铲屎官”这个职位在怀孕期间还是让准爸爸帮忙代劳。 【怎样防治弓形虫感染？】第一，注意饮食卫生，肉类要充分煮熟，避开生肉污染熟食。第二，猫要养在家里，喂熟食或成品猫粮，不让它们在外捕食被感染的老鼠或鸟类，或者吃污染猫粪的食物而传染。第三，要注意日常卫生，每天清除猫的粪便，接触动物排泄物后要认真洗手。第四，除非孕妇血清检查证明已经有过弓形虫感染，否则孕妇怀孕期间要避免接触猫及其粪便。第五，弓形虫感染有多种简单有效的药物治疗，如磺胺类加乙胺嘧啶，和大环内酯类抗生素等，治疗须按医嘱进行，孕妇感染及时治疗可使胎儿感染机会减少。2015年10月09日
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周联生主任医师 徐州市第一人民医院 神经内科 病毒性脑炎的早期诊断和早期抗病毒十分重要。从我们的治疗经验看，早期抗病毒治疗效果非常好，且越早越好。甚至发病早期怀疑病毒性脑炎时可进行抗病毒试验治疗，因为错过了时机将造成不可弥补的损失。一般来说，如能在发病后2-3天内做出明确诊断，早期抗病毒治疗疗效非常满意，如果延误诊断超进4天以上多数病人遗留脑功能障碍的后遗症，误诊时间越长后遗症越严重，甚至植物生存或死亡。因为病毒性脑炎多发生在青少年，误诊误治影响的不仅仅是一个人前程，而是会影响一个家庭两代人的幸福。近来我们收治了三例病毒性脑炎的患者，一例21岁女性，发病后2天确诊，经治疗痊愈；另一例18岁女性，发病后4天确诊，虽然病情还在恢复阶段，但痊愈的可能性要小，多少要遗留部分后遗症；另一例68岁男性，发病20天确诊，基本可确定为植物生存。所以，我们呼吁，患者发热、头痛、呕吐伴有精神和意识障碍者要考虑到病毒性脑炎的可能性，以免延误诊断造成不可挽回的损失。病毒性脑炎是因病毒感染而引起的脑实质炎症，可引起神经细胞的炎症、水肿、坏死。其临床症状多种多样， 其严重程度差别很大。有的高热，有的低热者，有的甚至不发热。不论病毒性脑炎的表现多么复杂，但通常都有不同程度精神和意识障碍是最主要的，除此以外头痛、呕吐、肢体瘫痪、抽风、昏迷、大小便失禁也是常见表现。病毒性脑炎的发病一般为急性亚急性发病，如不能正确抗病毒治疗，多在二周至四周达高峰。病毒性脑炎诊断主要依据临床表现、脑脊液化验、脑电图及头颅MRI来诊断，部分医院可通过检查病毒特异性抗体或病毒分离帮助诊断。病毒性脑炎早期常误诊为：(1)上感：发热、头痛、全身酸软与上感相似。但上感绝不不全出现精神和意识障碍。(2)胃炎：患者上腹部不适，反复恶心、呕吐误为胃炎。(3)脑梗塞：如病毒性脑炎发生在老年，出现肢体瘫痪，意识障碍常误诊为脑梗塞。2010年10月11日4972
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