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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 刘老太是科里一个老病人张大爷的家属，平时总是笑呵呵的，一笑露出仅存的两颗黑齿。因为性格好，与医生护士关系融洽，动不动拿点零食给夜班护士。不过，刘老太有个很大的缺点，嗜烟如命，经常跑到病区外面楼道里偷偷抽烟，被护士抓到好几回。无论我们如何地劝诫她戒烟，她都不为所动，觉得没有烟抽人生就没了乐趣。 近一年，老张都没来住院，我们也逐渐淡忘了刘老太。一天，在医院里偶遇了刘老太，她拄着拐杖，一瘸一拐，看起来很是悲惨。我比较疑惑，以为她是骨折外伤什么的。她迫不及待地告诉我原委，最开始她的左脚趾出现冰凉、发白、麻木、疼痛，紧接着走路都成问题，更恐怖的是脚趾头开始出现溃烂、发黑。原以为是糖尿病引起的糖尿病足，经过一系列检查，发现根本不是糖尿病所致，而是抽烟引起的血栓闭塞性脉管炎。经过治疗，老太太病情略微好转，却再也不敢吸烟了。 什么是血栓闭塞性脉管炎？ 血栓性脉管炎是指中小动脉出现慢性、节段性闭塞，出现血栓性炎症性病变，从而引起四肢严重缺血的症状。多发于肢体远端，尤其是手指、脚趾远端容易缺血坏死。20-50岁男性比较多见，典型症状是间歇性跛行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛，足趾会出现夜间卧床时持续性静止痛。后期出现足部溃疡和坏疽。有一半的人会在发病前反复出现游走性血栓性浅静脉炎，表现为肢体浅表静脉呈红色条索、结节状，伴有轻度疼痛和压痛。 吸烟会引起脚趾坏死？为什么？ 患者被诊断为脉管炎时，几乎都有一条非常明确的相关性：抽烟，绝大多数脉管炎患者都是老烟民。临床观察发现，戒烟能使血栓闭塞脉管炎患者病情缓解，再度吸烟又可使病情恶化。 香烟中含有去甲烟碱，该物质容易收缩血管，引发血管痉挛、收缩等问题。去甲烟碱还是一种强效的中枢神经系统刺激物，刺激多巴胺大量分泌，具有止痛作用，所以不少烟民过度贪恋烟草带来的满足感，以致于血管不断受到侵害，管壁纤维化，管腔狭窄甚至闭塞不通，最终导致动脉缺血，引发一系列动脉缺血性疾病。 ? 除了重度吸烟之外，寒冷刺激、炎性刺激、激素影响、遗传因素以及自身免疫均与血栓性脉管炎也有一定的关系，其治疗可分为以下几个方面： 1.一般治疗：最主要是戒烟，注意肢体保暖，防止寒冷刺激等，具体保暖不是拿热水去泡脚、热敷，而是穿得厚一点而达到保暖的目的，进而避免各种损伤。 2.药物治疗：常用药物都是扩血管药物，包括西洛他唑、前列地尔等口服药物，罂粟碱等注射药物，以及活血化瘀等中药。 3.手术治疗：目前手术治疗并不能够完全解决血栓闭塞性脉管炎，因为其病因不明确。手术方式有非常多种类，比如有开刀手术和介入方面治疗，故并没有一个特效治疗方法。2021年10月17日
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王刚副主任医师 天津中医药大学第一附属医院 疮疡血管外科 静脉曲张：主要临床表现为下肢皮肤出现肉眼可见的青紫色静脉凸起，部分患者会合并沉重、酸胀不适的感觉。随着时间延长可出现皮肤营养性变化：色素沉着、水肿、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成等。脉管炎：脉管炎病因有很多，像血栓闭塞性脉管炎目前证实与吸烟、劳累、寒冷、外伤有关；动脉硬化闭塞症是由于血脂的代谢异常，导致的血管壁的增厚或者斑块的形成，从而造成血管的闭塞；糖尿病坏疽主要是生活习惯、遗传因素及代谢异常导致。天津中医药大学第一附属医院疮疡血管外科王刚静脉曲张：主要原因是由于先天性血管壁膜比较薄弱或长时间维持相同姿势很少改变，血液蓄积下肢。预防方法脉管炎的预防：1、减少吸烟，因为吸烟跟脉管炎呈正相关，如果是吸烟患者，往往发病率比较高，所以要控制或者戒烟；2、改变生活习惯，比如生活不规律，或者在环境比较潮湿和寒冷的地方生活，可能会导致脉管炎发生率增加；3、脉管炎的预防跟生活习惯也有一定关系，比如长期口服避孕药也会导致远端肢体出现脉管炎。静脉曲张的预防：1、避免久站和久坐，注意休息，从事久站和久坐工作的人，在站立或者坐的时间超过一个小时以上，应该主动站起来做踝泵或者小腿肌肉泵的收缩运动，促进静脉回流。2、抬高患肢或者站坐时间长了以后，在条件允许的情况下让双下肢抬高，给静脉回流一定的时间。3、从事这一类有静脉曲张高发因素工作的人群，建议长期穿医用静脉曲张袜，通过静脉曲张袜的压力梯度促进静脉回流。4、注意休息，注意避免腹压增高的动作。2020年07月19日1384
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王剑副主任医师 武汉协和医院 血管外科 吸烟会导致肺癌是常识。然而，吸烟另一大危害血栓闭塞性脉管炎，常发生在中青年群体。下肢血管堵塞，治疗不及时，会导致截肢残疾。 一位年轻患者，不到30岁，家族经营建筑矿石生意，生意忙，应酬多，熬夜吃饭喝酒到深夜更是家常便饭，香烟每日20-40支。一年来，行走后左下肢酸痛。近3个月，小腿疼痛，足趾溃疡不愈合，夜不能寐。精神状况极差。就诊于多家医院，药物治疗，微创手术，效果不理想。疼痛难耐，甚至要求截肢减轻症状。 我们手术团队仔细分析病人的病情，施行了“自体静脉间位移植术”。切除病变段血管，采集自身静脉代替病变闭塞动脉段。肉眼可见动脉壁溃疡。术后恢复顺利，下肢疼痛消失。 血栓闭塞性脉管炎患者中吸烟者占60％～95％。戒烟可使血栓闭塞性脉管炎患者的病情得到缓解，再度吸烟可使病情恶化。2020年07月08日1488
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乔震宇主治医师 南阳市第六人民医院 外科 血栓闭塞性脉管炎是脉管炎中较为明显的一种症状，也是很多上了年级的老年都容易得的症状。很多人在平时没有注意这方面的问题，就会导致我们在治疗的时候，不知道该怎么办。治疗这类疾病，我们首先要做的，就是要详细了解病因。 血栓闭塞性脉管炎的确实病因，尚未证实，一般认为与寒冷、感染、吸烟、激素等有关，现分述如下： (1) 寒凉和感染：我国发病率，在较冷的北方比较温暖的南方多见。许多病人都有受到冷损害和霉菌感染的病史。 寒冷可以促使血管痉挛。由于长期寒冷刺激血管痉挛，致使血管中滋养血管炎症变性，血管内膜增生变厚以及栓塞为主要特点;另外霉菌感染等与血栓闭塞性脉管炎有一定的关系，据Craven意见，很可能是人体对抗霉菌的免疫反应，以致血液中纤维蛋白原值升高，并处于高凝状态有关。 (2) 吸烟：嗜烟与血栓闭塞性脉管炎有密切关系。这是烟碱能促使血管收缩，已得到实验证实。 综合国内资料，血栓闭塞性脉管炎有吸烟史者占60—95％，而且戒烟后能使病情缓解，再度吸烟又能转型。Erb等曾用鼠作动物实验，应用烟草浸出液试验能引起血管病变，因而认为吸烟是主要病因。HarKary等曾用烟草浸出液作皮内试验，发现血栓闭塞性脉管炎病人的阳性率为78—87％而正常人为16—46％。这些现象都提供了吸烟与血栓闭塞性脉管炎有密切关系的依据。 (3) 激素影响：一个突出的现象是病人绝大多数是男子，妇女很少见，而且都是在青壮年时期发病，这样必然导致人们联想到男性激素与血栓闭塞性脉管炎在病因上的关系。 据最近报道，前列腺素(PGE)有舒张血管、抑制血小板凝集等作用。前列腺功能紊乱或在青壮年时期，频繁的性生活使前列腺素随精液大量丢失，以致体内前列腺素量相应减少，就有可能促使周围血管舒缩失常，血栓形成，继发炎症。此外，Olason曾对血栓闭塞性脉管炎并发溃疡的病例，应用PGE治疗后，获得愈合的报道。 以上就是对血栓闭塞性脉管炎病因的一些介绍了。相信广大患者看了我的介绍，对于如何治疗血栓闭塞性脉管炎就会有一些自己的见解了。事实上，只要我们能够足够清楚的认识病因，并根据病因进行有效地治疗，就能够将血栓闭塞性脉管炎彻底治愈。2020年06月10日1443
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乔震宇主治医师 南阳市第六人民医院 外科 血栓闭塞性脉管炎是脉管炎中较为明显的一种症状，也是很多上了年级的老年都容易得的症状。很多人在平时没有注意这方面的问题，就会导致我们在治疗的时候，不知道该怎么办。治疗这类疾病，我们首先要做的，就是要详细了解病因。 血栓闭塞性脉管炎的确实病因，尚未证实，一般认为与寒冷、感染、吸烟、激素等有关，现分述如下： (1) 寒凉和感染：我国发病率，在较冷的北方比较温暖的南方多见。许多病人都有受到冷损害和霉菌感染的病史。 寒冷可以促使血管痉挛。由于长期寒冷刺激血管痉挛，致使血管中滋养血管炎症变性，血管内膜增生变厚以及栓塞为主要特点;另外霉菌感染等与血栓闭塞性脉管炎有一定的关系，据Craven意见，很可能是人体对抗霉菌的免疫反应，以致血液中纤维蛋白原值升高，并处于高凝状态有关。 (2) 吸烟：嗜烟与血栓闭塞性脉管炎有密切关系。这是烟碱能促使血管收缩，已得到实验证实。 综合国内资料，血栓闭塞性脉管炎有吸烟史者占60—95％，而且戒烟后能使病情缓解，再度吸烟又能转型。Erb等曾用鼠作动物实验，应用烟草浸出液试验能引起血管病变，因而认为吸烟是主要病因。HarKary等曾用烟草浸出液作皮内试验，发现血栓闭塞性脉管炎病人的阳性率为78—87％而正常人为16—46％。这些现象都提供了吸烟与血栓闭塞性脉管炎有密切关系的依据。 (3) 激素影响：一个突出的现象是病人绝大多数是男子，妇女很少见，而且都是在青壮年时期发病，这样必然导致人们联想到男性激素与血栓闭塞性脉管炎在病因上的关系。 据最近报道，前列腺素(PGE)有舒张血管、抑制血小板凝集等作用。前列腺功能紊乱或在青壮年时期，频繁的性生活使前列腺素随精液大量丢失，以致体内前列腺素量相应减少，就有可能促使周围血管舒缩失常，血栓形成，继发炎症。此外，Olason曾对血栓闭塞性脉管炎并发溃疡的病例，应用PGE治疗后，获得愈合的报道。 以上就是对血栓闭塞性脉管炎病因的一些介绍了。相信广大患者看了我的介绍，对于如何治疗血栓闭塞性脉管炎就会有一些自己的见解了。事实上，只要我们能够足够清楚的认识病因，并根据病因进行有效地治疗，就能够将血栓闭塞性脉管炎彻底治愈。2020年06月04日903
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朱保华主任医师 江苏省第二中医院 骨伤科 叼一根香烟，吐一口圈圈，做一阵神仙。 你，是否也是一位香烟君？ 如果是，恭喜你 你应该看下去 如果不是，你也应该看下去 毕竟 这，是一个关于香烟与大腿的故事。 如果我问你：用一根香烟，换你一条腿，你，换吗？ “当然不换！” 但是，我强调“但是”！你那吞云吐雾的神仙做派，说不定，正在“换”去你的一条腿！ 据权威医学报道： 脉管炎与吸烟有密切关系！脉管炎多发于20岁到40岁之间的男性青壮年朋友。该病反复发作，病程长，到最后，下肢发黑、干瘪、坏疽、溃疡组织坏死，最后，继发感染只能被截肢！ 【合肥长淮中医院中医疮疡科中西医结合彻底治疗脉管炎 】 4月19日，合肥长淮中医院中医疮疡科就收治了这么一例脉管炎病人。 该患者是苏北农民，今年50多岁，长年在稻田里耕作。每当水稻成熟的季节，他每天都要在田里呆上10多个小时。农闲时每天还要外出打零工10小时，供两孩子上学念书。长期的劳累，腿部的过度站立......他在30多岁的时候，发现大腿内侧鼓起了小软瘤（其实是大隐静脉形成的血栓），膝部以下开始出现散在的破溃点，下肢渐渐发黑，不断溃疡，越来越严重。就这样，静脉曲张发展成脉管炎，皮肤破溃黑烂成四大创面。 关键的是：这位患者大哥是一位十足的香烟君！据他自己透露，他从十几岁开始，便开始抽烟，结婚后，更是一天至少要抽三包！他自己说，好多次，烟屁股都烧到了手指了，他还不舍得扔掉。 因为，他实在太喜欢“那种淡淡的烟草味道”！ 医生说，长期过量的吸烟，也是造成他今天下肢脉管炎破溃黑烂的一个重要原因！ 考虑到患者回家后还要去耕作他的三亩田地，合肥长淮中医院中医疮疡科专家团队经缜密会诊，在竭力保全患者下肢的前提下，为该患者制定出以下中西医综合治疗方案： 1）于4月21日为该患者做了手术清创，并使用VSD负压引流术促进创面快速愈合。 2）中药输液进行活血化瘀消炎 3）大隐浅静脉血栓处外敷芒硝祛湿 4）每日两次，使用壳聚糖生物医用敷料，促进其浅表创结痂愈合 5）使用中医生肌膏，化腐生肌、解毒杀菌、修复创面，促进新生肉芽及组织快速长成。 手术当天 术后7天进行创口外敷护理 患者大腿内侧的大隐静脉形成血栓，红肿不能触碰 外敷芒硝3日后患处红肿消退 下肢创面愈合后，合肥长淮中医院中医疮疡科将对该患者实行大隐静脉血栓摘除术。 血栓性脉管炎主要病因 1、吸烟。综合国内外资料，血栓闭塞性脉管炎患者中吸烟者占60～95%。 2、80%的血栓闭塞性脉管炎患者发病前有受寒和受潮史； 3、血栓闭塞性脉管炎在经济收入和生活水平低下的人群中多见，大多数患者的饮食中缺乏蛋白质，尤其是必需氨基酸； 4、激素紊乱血栓性脉管炎患者绝大多数为男性（80～90%），而且都在青壮年时期发病。 脉管炎六大前期症状 1、以动脉病损为主者，脉管炎症状表现为患肢发麻、发冷、乏力、局部皮肤发作性或持续性发白、发紫； 2、以静脉病损为主者，初期脉管炎症状患肢（多为下肢）皮肤出现结节性红肿团块或暗红色片状肿物，呈游移性发作，自觉低热； 3、以动脉静脉同时病损者，表现为患肢浅静脉炎游移性发作，下垂位远端瘀肿、紫绀，患足发冷、麻木、皮肤苍白、多于活动后或举足位疼痛。既怕冷又怕热； 4、疼痛，是最突出的脉管炎症状，由于血管痉挛，血管壁末梢受到刺激而使患肢出现肌肉疼痛、针刺、灼烧、麻木等异常感觉。 5、病人常以间歇性跛行为首发症状，当行走活动后，小腿和足掌出现疲累、胀痛，稍微休息后，即可缓解或消失。发凉、皮温降低 患肢发凉怕冷，对外界寒冷刺激敏感。 6、血栓性浅静脉炎，有的病人常以游走性血栓性浅静脉炎为开端，首先侵犯肢体静脉，间断反复发作数月、数年或10多年以后，才累及肢体动脉，出现肢体缺血表现。 【脉管炎患者日常护理】 脉管炎患者在日常生活中需要注意什么?合肥长淮中医院中医疮疡科给出以下温馨提示： 1、彻底戒烟。烟草中有害物质会对血管造成伤害，不利于血液循环，治疗期间吸烟会恶化病情，治愈后会促使疾病的复发。患者应坚决彻底吸烟。 2、注意保暖。做好保暖工作，寒冷使血管收缩，长期如此会引起脉管炎复发，患者应使足部处于温暖干燥环境，平时应穿松软的鞋子，不要压迫脚部。 3、谨慎修剪指甲。修剪指甲时要特别留意，修指甲不小心弄破造成外伤就会引起病情复发。 4、避免外伤。应避免冻伤、烫伤、擦伤等各种外伤，外伤很容易使血管破裂，引发溃疡，难以愈合。 5、坚持锻炼。锻炼可增强体质和抵抗力又可改善血液循环，有利于防止感染，避免发生下肢坏死。 6、节制性生活。脉管炎与性激素紊乱有关，前列腺功能紊乱和前列腺液丢失过多会引发脉管炎的复发。 7、饮食宜忌。少吃刺激性食物，少饮酒，多吃易消化且营养高的东西，多吃水果和新鲜蔬菜。2020年04月27日1070
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王刚副主任医师 天津中医药大学第一附属医院 疮疡血管外科 血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎，是一种发生在周围血管的慢性、炎症性、闭塞性疾病，多伴有继发性神经病变，主要发生于四肢的中、小动脉和静脉，尤其以下肢多见。病因血栓闭塞性脉管炎的病因至今尚不清楚，一般认为与吸烟、寒冷、潮湿、外伤、感染、营养不良、激素紊乱、遗传、血管神经调节障碍、自身免疫功能紊乱等因素有关。症状脉管炎的临床特点为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、受累动脉搏动减弱或消失，伴有游走性血栓性浅表静脉炎，严重者可有肢端溃疡或坏死。好发于男性青壮年，女性少见。多在寒冷季节发病，病程迁延，病变常从下肢肢端开始，以后逐渐向足部、小腿发展。单独发生在上肢者很少见，累及脑、心、肾等部位者更少见。脉管炎的分期本病起病隐匿，进展缓慢，周期性发作。按肢体缺血程度分为三期：1. 第一期（局部缺血期）：为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。当患者行走1-2里路程后，小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛，如果继续行走，则疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即缓解。再行走后症状又出现，称为间歇性跛行。随着病情的发展，行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低，皮色较苍白，足背动脉或（和）胫后动脉搏动减弱。常有游走性血栓性静脉炎。2. 第二期（营养障碍期）：患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重，间歇性跛行日益明显，行走距离缩短，休息时间延长，疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下，疼痛仍不止，称为静息痛。夜间更为明显。患肢皮温明显降低，皮色更加苍白，或出现紫斑、潮红、皮肤干燥，汗毛脱落。趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉、胫后动脉搏动消失，腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。3. 第三期（坏死期）：除上述症状继续加重外，患肢严重缺血，静息痛更为加重，疼痛剧烈，经久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，整夜不眠。食量减小，体力日衰，明显消瘦。若并发局部感染，可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重，产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽，趾（指）端干枯发黑，可向近端延伸。坏死组织脱落后，形成经久不愈的溃疡。若继发感染，可变为湿性坏疽。根据坏疽的范围，可分为三级：Ⅰ级，坏疽局限于趾（指）部；Ⅱ级，坏疽延及趾蹠（指掌）关节及蹠（掌）部；Ⅲ级，坏疽延及足跟、踝关节或踝关节以上。脉管炎的并发症本病除上述血管方面的病理变化外，尚有神经、肌肉、骨骼等组织的缺血性病理改变。若并发局部感染，可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重，产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽，若继发感染，则呈湿性坏疽。毒血症：是指细菌所产生的毒素或其它毒素进入血循环而产生的全身性中毒症状。干性坏疽：干性坏疽与细菌感染无关。流往某种组织的血流被堵住或是减少，就会发生干性坏疽。当肌肉坏死时会极为疼痛，肌肉一旦死亡，它会变为麻木，并慢慢变成黑色。在坏死组织及活组织之间，会出现一条肉眼可见的分隔线。湿性坏疽：即感染性“潮湿”坏疽，是一种在坏死肌肉上繁殖的名叫梭状芽胞杆菌的细菌所产生的毒素，将一个区域内的肌肉及上层皮肤杀死所造成的。为了防止坏疽，有时医生无可避免地须将部分肢体截除。这也将是本病严重的并发症之一。治疗1. 非手术疗法①一般疗法：包括严禁吸烟，患肢防寒保暖，防止受冷、受潮和外伤，患肢进行运动锻炼（Buerger运动法）等。②药物疗法：中医中药，血管扩张剂，去纤维蛋白治疗。③交感神经阻滞。④肢体负压疗法：将患肢置入密闭舱内，上肢给予-10.6kPa（-80mmHg），下肢给予-13.3kPa（-100mmHg）之压力，每次10～15分钟，1～2次/日，10～20次为一疗程。⑤高压氧治疗。2. 手术疗法①胸腰交感神经节切除术：适用于早期患者。②肾上腺切除术：经交感神经节切除术后不能行动脉重建术的晚期患者，可行肾上腺切除术。亦可一并切除交感神经节。③动脉血栓内膜剥除术。④动脉旁路手术。⑤大网膜移植术：分带蒂移植与游离移植，通过皮下隧道，将网膜依次拉至肢体远端。⑥肢体静脉动脉化手术。⑦介入技术：这里面最具代表性的就是血管内超声消融技术，通过一种波长的超声波把已经堵塞的血管复通。日常护理脉管炎病程较长，不易彻底治愈，而且如果不是病情严重的时期，就不需要住院治疗。脉管炎大部分时间属于病情稳定期，因此日常护理就会显得比较重要，如果不够注意，就会造成病情的反复发作。日常生活尽量注意以下的环节：（一）避免外伤患者应避免外伤，特别是患肢。因脉管炎病人肢体血液循环不畅，抗病能力差，受到外伤后伤口极易感染，创口不易愈合。所以必须要患者保护好缺血的肢体，病人必须穿宽大、舒适的鞋袜，避免因局部摩擦引起擦伤；趾甲应及时修剪，以免过长撕裂损及皮肉，亦不得在修剪时损及皮肉；嵌甲、鸡眼、胼胝等足部疾患在处理时亦不可伤及内部组织和血管，伤后不可擅自涂抹刺激性较大的药物，以防引起化学性损伤。因为这些强烈的化学药品（如碘酒）涂抹后，不但收不到预期的效果，反而会使局部组织受到更大的损害。（二）不要吸烟大量的医学资料和临床统计表明，绝大多数脉管炎病人有一个共同的长期大量吸烟史，且吸烟越多，病情越重。脉管炎的复发，大多与重新吸烟有关。这些情况均提示，吸烟与脉管炎密切相关。研究表明，烟草对血管的损伤主要有以下几点：（1）吸烟可使交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素和5-羟色胺等血管活性物质增多，引起血管痉挛和损伤内皮细胞。（2）吸烟对脂质代谢产生有害的影响，可使脂蛋白的分布和促进动脉粥样硬化形成的代谢因子发生变化，使血浆游离脂肪酸和低密度脂蛋白水平增高，明显降低高密度脂蛋白和抗动脉粥样硬化形成的作用。（3）烟雾中的一氧化碳与血红蛋白有亲和力，可降低血液与氧结合的能力。低氧血症又会加重内皮细胞的损伤，有利于动脉粥样硬化和血栓的形成。（4）长期吸烟能增加血浆粘度和纤维蛋白的水平，增强血小板活性和延长其生存时间，抑制PGI生成，降低红细胞的变形功能和纤溶酶原含量。烟草中含有的芦丁蛋白能活化因子Ⅶ和Ⅻ。吸烟可使血小板释放平滑肌细胞增生的刺激物，促使肌细胞向血管内移行，更有利于血管病变的发生。因此预防脉管炎一定要少吸烟，已经患有脉管炎的一定要戒烟。“烟与腿，二者不可兼得。”如果重度吸烟者出现下肢麻木、冷、痛，或者行走一段距离后需要休息几分钟才可以继续行走时，就要高度警惕了，应尽早到血管专科进行检查。（三）患肢锻炼功能锻炼不仅可以防止肌肉萎缩，而且使肢体的血流量增加，促使血管侧支开放，保持肢体活动能力。但是，患肢锻炼不能操之过急，活动量要适当。因为患肢本身处于缺血状态，过度活动时必然加重症状。这里所说的活动适当，就是以不引起肢体疼痛为度。（四）注意饮食调养饮食宜清淡、富有营养的食物，多吃蔬菜水果，多饮水，多食黑木耳，少吃或不吃黏性食物，如黏黍米面、年糕、芝麻糖之类，这些食物可使血液黏稠度增加，血液流动速度缓慢，而引起血栓形成，使原已狭窄的动脉完全阻塞。可在医生指导下服用小剂量阿司匹林。保持心情舒畅，以饱满的激情、充沛的精力去生活、学习和工作。发现初期症患者要及时到医院诊断，并积极治疗，做到早发现、早治疗。（五）避免寒冷刺激在寒冷季节要适当保暖。寒冷将使血管收缩，血流量更加减少，缺血引起的症状愈加严重，这说明肢体保暖的重要性。脉管炎病人在家中调养措施有：（1）病人衣服宜宽大、保暖，不得过小、过紧，影响血液运行，更不可使患肢受寒。（2）冬季病人应准备特制的棉衣、棉袜、棉鞋以保护患肢，这些防寒衣物以穿脱方便、保暖性强为原则。（3）除患肢局部坏死外，均应每日用温水泡洗患肢一次，如用对症的洗药则更好。（4）局部不建议用热水袋或中药敷。（六）节制性生活临床与实验研究均证明，脉管炎与性激素紊乱有关，其中与前列腺素E1有更密切的关系。临床上因性生活不节制而复发的例子屡见不鲜，所以脉管炎患者应节制房事。根据自己的身体状况，每周最多1-2次。如同房后有下腹坠胀或次晨精神困乏无力，则为应节制的范围。更重要的是环境应温暖，舒适，决不可在阴冷的环境甚至非室内进行，这样即使是健康人也是危险的。（七）其他注意事项（1）坚持按时、按疗程服药治疗，不要任意中断。（2）在治疗期间，每天要保持足够的睡眠（8-12小时）。（3）服药中需忌酒及辛辣刺激物品。（4）不要擅自用药，特别是麻醉药、消炎药，越用病情越重，后果非常危险。（5）如有病情变化，及时到专科进行诊治。2020年04月13日1715
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乔震宇主治医师 南阳市第六人民医院 外科 患者，男，31岁，患有血栓闭塞性脉管炎。近半年来，患者左足第2、3趾端及边缘溃疡形成，疼痛剧烈。当地医院检查诊断为“血栓闭塞性脉管炎坏死期”，经给予中西医多方治疗后无明显效果，当地医生认为必须采用截肢手术治疗。患者为能保全肢体要求转入南阳市第六人民医院治疗。入院检查：患者左趾端溃疡伴趾体紫肿，昼夜作痛，左足偏冷，左膝挛曲作痛；有慢性胃炎，胃酸增多症，以及浅静脉炎病史。体检发现：两足背动脉、腘动脉搏动消失； 肢体抬高苍白试验：左足阳性，右足阴性。 左足偏热紫肿，右足偏冷。舌苔薄白，脉细数。 左足大趾甲沟炎肿胀，第2、3趾端坏死，伴第3趾背外侧浸渍感染。左1、2、3、4趾丫白糜、浸润。临床诊断：1、血栓闭塞性脉管炎迁延感染：①血栓闭塞性脉管炎真菌性坏死性感染伴左足大足趾甲沟炎；②血栓闭塞性脉管炎左足轻度缺血（局部炎症引起趾端血管痉挛）。2、足癣感染。3、慢性胃炎。中医辨证： 阳虚体弱伴湿热外受之证。治则： 温清并用，拟扶阳建中清利法。1、中药处方：熟附子20g（先） 灸麻黄10g 细辛5g 干姜6g 灸甘草10g 桂枝12g 炒白芍15g 垂盆草50g 茵陈30g等等； 每日煎服；2、新洁尔灭酊外拭，0.5%甲硝锉液100.0ml+庆大8万 外敷/日。 治疗经过： 患者住院治疗2周后，局部感染消退，痛定。但患足偏冷未去，效不更方。继续治疗1月后，患左足紫肿消退，趾端坏死干痂形成，胃痛缓解，可以步行300米左右。患者出院，继续服药巩固治疗。注意防治足癣症，避免霉菌感染等诱发因素，保持足部干净，增强体质，对防治血栓闭塞性脉管炎足坏死至关重要。【病案点评】该位患者有阳虚见证，如左足冷，舌苔薄白，既是肾阳不足之寒证。又有湿热见证，如趾丫白糜之霉菌，局部偏红紫肿。炎症引起浅表血栓与血管痉挛，既是湿热之实热证。特色中药组方对局部霉菌、细菌以清热解毒为主，既能温阳又有抗菌之功，相得益彰。2019年08月21日1311
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张涛主治医师 南阳市第六人民医院 创面修复科 血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）是累及四肢中小动静脉一种周期性、节段性炎症病变。病变本多数发生在四肢血管，尤其是下肢为常见。我国各地均有发病，而以北方多见，病人绝大多数为男性，好发于青壮年。Buerge通过系统研究于1908年将其命名为血栓闭塞性脉管炎。血栓闭塞性脉管炎在中医学中属于“脱疽”范畴，又称之为“脱痈”、“十指冷落”。一、病因与发病机制血栓闭脉管炎的病因至今尚不清楚，一般认为与下列因素有关：1.吸烟综合国内外资料，血栓闭塞性脉管炎患者中吸烟者占60％～95％。临床观察发现，戒烟能使血栓闭塞性脉管炎患者病情缓解，再度吸烟又可使病情恶化，考虑可能因为烟碱可使血管收缩。吸烟与本病关系密切，但并非惟一的致病因素，因为妇女吸烟者，发病率并不高，还有少量患者从不吸烟。2.寒冷、潮湿、外伤中国血栓性脉管炎的发病率北方明显高于南方。血栓闭塞性脉管炎患者发病前多有受寒和受潮史，部分患者有外伤史。可能这些因素引起血管痉挛和血管内皮损伤，并导致血管炎症和血栓闭塞。3.感染、营养不良临床观察发现，许多血栓性脉管炎患者有反复的霉菌感染史。人体对霉菌的免疫反应，诱发血液纤维蛋白原增高和高凝状态可能与血栓闭塞性脉管炎的发病有关。4.激素紊乱血栓性脉管炎患者绝大多数为男性（80％～90％），而且都在青壮年时期发病。有人认为，前列腺功能紊乱或前列腺液丢失过多，可使体内具有扩张血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素减少，并有可能使周围血管舒缩功能紊乱、血栓形成从而导致本病。5.血管神经调节障碍植物神经系统对内源性或外源性刺激的调节功能紊乱，可使血管容易处于痉挛状态。长期血管痉挛可使管壁受损、肥厚，容易形成血栓导致血管闭塞。6.自身免疫功能紊乱自身免疫因素在血栓闭塞性脉管炎发病中所起的作用日益受到重视。研究表明脉管炎患者有特殊的抗人体抗原的细胞核体液免疫性,血清中有抗动脉抗体存在。患者血管中发现各种免疫球蛋白和C3复合物，血清中发现抗核抗体存在,无抗线粒体抗体。Gulati等认为，吸烟等因素可改变血管抗原性，产生自身抗动脉抗体。由此形成的免疫复合物沉积于患者的血管导致血管炎症反应和血栓形成。二、临床表现1.症状与体征（1）疼痛 是本病最突出的症状。病变早期，由于血管痉挛，血管壁和周围组织神经末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出现疼痛、针刺、烧灼、麻木等异常感觉。随着病变进一步发展，肢体动脉狭窄逐渐加重，即出现缺血性疼痛。轻者行走一段路程以后，患肢足部或小腿胀痛，休息片刻疼痛即能缓解，再次行走后疼痛又会出现，这种现象称为间歇性跛行。重者即使肢体处于休息状态，疼痛仍不能缓解，称为静息痛。此时疼痛剧烈、持续，尤以夜间为甚。患肢抬高疼痛加重，下垂后则略有缓解。患者常屈膝抱足而坐，或将患肢下垂于床旁，以减轻患肢疼痛，形成血栓闭塞性脉管炎的典型体位。一旦患肢发生溃疡、坏疽、继发感染，疼痛更为剧烈。（2）发凉 皮温降低患肢发凉、怕冷，对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状。随着病情的发展，发凉的程度加重，并可出现动脉闭塞远端的肢体皮肤温度降低。（3）皮肤色泽 改变动脉缺血可致皮色苍白,肢体抬高后更为明显。伴有浅层血管张力减弱而皮肤变薄者,尚可出现潮红或青紫。此外，部分患者受寒冷刺激或情绪波动，可出现雷诺综合征，表现为指（趾）皮肤苍白、青紫、潮红间歇性改变。（4）游走性血栓性浅静脉炎 40%～50%的血栓性脉管炎患者发病前或发病过程中可反复出现游走性血栓性浅静脉炎。急性发作时，肢体浅表静脉呈红色条索、结节状，伴有轻度疼痛和压痛。2～3周后，红肿疼痛消退，但往往留有色素沉着。经过一段时间，相同部位或其他部位又可重新出现。因此，有人把游走性血栓性浅静脉炎看成是血栓闭塞性脉管炎的前驱表现。（5）肢体营养障碍 患肢缺血可引起肢体营养障碍，常表现为皮肤干燥、脱屑、皱裂；汗毛脱落、出汗减少；趾（指）甲增厚、变形、生长缓慢；肌肉萎缩、肢体变细。严重时可出现溃疡、坏疽。溃疡、坏疽常先出现在趾端、甲旁或趾间，可因局部加温、药物刺激、拔甲、损伤等因素诱发。开始多为干性坏疽，继发感染后形成湿性坏疽。（6）肢体动脉搏动减弱或消失 根据病变累及的动脉不同，可出现足背动脉、胫后动脉、腘动脉或尺动脉、桡动脉、肱动脉等动脉搏动减弱或消失。（7）溃疡或坏疽 这是肢体缺血的严重后果，常发生于趾(指)端。2.分期（1）局部缺血期 早期阶段，患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀，轻度间歇性跛行。查体可见患肢皮温降低、色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱，可反复出现游走性血栓性浅静脉炎。此期引起缺血性的功能性因素(痉挛)大于器质性因素(闭塞)。（2）营养障碍期 患肢除有上述等症状病日益加重外，间歇性跛行越来越明显，无痛行走的间距越来越短，最后疼痛可转为持续性静息痛，夜间更为剧烈。皮肤温度显著下降，更显苍白或出现潮红、紫斑。皮肤干燥、无汗，趾(指)甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背和胫后动脉搏动消失。此期动脉已处于闭塞状态，以器质变化为主掺杂一些功能性因素，肢体依靠侧支循环保持存活，腰交感神经阻滞后仍可出现皮温增高。（3）坏疽期 此期动脉完全闭塞，侧支循环不能保证趾（指）存活。症状越发加重，患肢趾(指)端发黑、干瘪、干性坏疽、溃疡形成。如并发感染,可变为湿性坏疽，疼痛程度更见剧烈，迫使患者日夜屈膝抚足而坐。湿性坏疽加上这种体位，可使患肢出现肿胀，并发感染后严重者可出现高热、畏寒、寒战、烦躁不安等毒血症症状。还可根据坏疽范围将坏坏疽期分为三级：I级坏疽限于足趾，II级坏疽上界在跖趾关节以下，III级坏疽上界在足跟或足跟以上。三、诊断血栓闭塞性脉管炎有明显的临床症状和体征，诊断一般并不困难。1.诊断要点①绝大多数病人是青壮年男子，尤有长期大量吸烟嗜好；②肢体足背或（和）胫后动脉搏动减弱或消失；③肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现；④初发时多为单侧下肢，以后累及其它肢体；⑤一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。2.肢体抬高试验（Buerger氏试验）有助于下肢缺血的诊断。方法是患者平卧，患肢抬高45°，3分钟后，观察足部皮肤色泽变化；然后让病人坐起，下肢垂于床旁，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，称为阳性结果。3.辅助检查为了协助诊断，确定动脉闭塞的部位、范围、程度及侧支循环形成状况，除一般检查外，还可行下列检查：（1)节段性测压及脉波描记 节段性测压可了解肢体各节段的动脉收缩压。血栓闭塞性脉管炎常表现为患肢腘动脉或肱动脉以下血压降低。如病变仅限于下肢，踝／肱指数（正常值≥１）可反映患肢缺血的严重程度。节段性测压正常者，可采用应激试验，如运动试验、反应性充血试验，早期血栓闭塞性脉管炎患者应激试验后踝压明显下降，踝压恢复时间延长。采用多普勒血流流速仪和各种容积描记仪均可描记肢体各节段的动脉波形。血栓闭塞性脉管炎的患肢远端动脉波形常表现为单向波，波幅低平，波峰低钝。病变严重时动脉波形呈一直线。（2）CT血管成像（CTA） 可清晰显示血管走行、形态及管腔粗细,对狭窄部位做出准确判断，敏感性特异性达90%以上，主干可达100%和98%。可以显示血管腔和血管壁的病变，可见没有动脉硬化斑块。但造影剂用量偏大，肾功不全慎用，血管成像可产生假象，导致狭窄评价过度或不足，远不及数字减影血管造影（DSA）。（3）磁共振血管成像技术（MRA） 没有动脉硬化斑块影响，敏感性达95%左右，特异性达90%。不足是空间分辨力低，容易高估狭窄程度导致假阳性和走行迂曲的动脉显示不佳及费用高。（4）动脉造影 可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围，以及侧支循环情况，是诊断血管疾病的“金标准”。但动脉造影可致血管痉挛、加重肢体缺血及损伤血管等不良后果，不宜常规应用，在做最后确诊及术前评估时都可以通过动脉造影来明确血管病变的具体情况。典型征象多为肢体动脉节段性狭窄或闭塞,病变部位多局限于肢体远侧段,而近侧段血管则未见异常；从正常到病变血管段之间是突然发生转变的,即病变近、远端的动脉光滑、平整，显示正常形态；可见“树根”状、“蜘蛛”状和“螺旋”状的侧支血管。四、鉴别诊断血栓闭塞性脉管炎应与下列疾病相鉴别：1.闭塞性动脉硬化症血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症，均为慢性闭塞性脉病变，二者在症状、体征和病程发展上颇为相似，但闭塞性动脉硬化症有下列特点：①患者年龄较大，大多在50岁以上，不一定有吸烟嗜好；②常伴有高血压、高血脂，冠心病、动脉硬化或糖尿病；③病变动脉常为大、中型动脉，如腹主动脉分叉处、髂动脉、股动脉或腘动脉，很少侵犯上肢动脉；④X线摄片可显示动脉有不规则的钙化阴影；⑤无游走性血栓性浅静脉炎的表现。2.雷诺（Raynaud）综合征为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛，其临床主要表现，为当受冷或情绪激动后，手指（足趾）皮色突然变为苍白，继而发紫，逐渐转为潮红，然后恢复正常。少数血栓闭塞性脉管炎患者，早期也可出现雷诺综合征的上述表现，因而必须与其相鉴别。雷诺综合征的特点如下：①大多为青年女性；②发病部位多为手指，且常为对称性发病；③患肢动脉搏动正常，既便病程较长，指（趾）端也很少发生坏疽。3.多发性大动脉炎多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；活动期常有低烧、红细胞沉降率增快；造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。4.结节性动脉周围炎本病主要侵犯中、小动脉，肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状，其特点为：①病变广泛，常累及肾、心、肝、胃肠道等动脉；②皮下有循动脉行径排列的结节、紫斑、缺血或坏死；③常有发热、乏力、红细胞沉降率增快及高球蛋白血症等；④确诊常需行活组织检查。5.糖尿病性坏疽血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时，需与糖尿病性坏疽鉴别。糖尿病患者有繁渴、易饥、多尿的病史，尿糖阳性，血糖增高。2019年08月13日2704
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