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2020年07月13日
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张涛主治医师 南阳市第六人民医院 创面修复科 血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）是累及四肢中小动静脉一种周期性、节段性炎症病变。病变本多数发生在四肢血管，尤其是下肢为常见。我国各地均有发病，而以北方多见，病人绝大多数为男性，好发于青壮年。Buerge通过系统研究于1908年将其命名为血栓闭塞性脉管炎。血栓闭塞性脉管炎在中医学中属于“脱疽”范畴，又称之为“脱痈”、“十指冷落”。一、病因与发病机制血栓闭脉管炎的病因至今尚不清楚，一般认为与下列因素有关：1.吸烟综合国内外资料，血栓闭塞性脉管炎患者中吸烟者占60％～95％。临床观察发现，戒烟能使血栓闭塞性脉管炎患者病情缓解，再度吸烟又可使病情恶化，考虑可能因为烟碱可使血管收缩。吸烟与本病关系密切，但并非惟一的致病因素，因为妇女吸烟者，发病率并不高，还有少量患者从不吸烟。2.寒冷、潮湿、外伤中国血栓性脉管炎的发病率北方明显高于南方。血栓闭塞性脉管炎患者发病前多有受寒和受潮史，部分患者有外伤史。可能这些因素引起血管痉挛和血管内皮损伤，并导致血管炎症和血栓闭塞。3.感染、营养不良临床观察发现，许多血栓性脉管炎患者有反复的霉菌感染史。人体对霉菌的免疫反应，诱发血液纤维蛋白原增高和高凝状态可能与血栓闭塞性脉管炎的发病有关。4.激素紊乱血栓性脉管炎患者绝大多数为男性（80％～90％），而且都在青壮年时期发病。有人认为，前列腺功能紊乱或前列腺液丢失过多，可使体内具有扩张血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素减少，并有可能使周围血管舒缩功能紊乱、血栓形成从而导致本病。5.血管神经调节障碍植物神经系统对内源性或外源性刺激的调节功能紊乱，可使血管容易处于痉挛状态。长期血管痉挛可使管壁受损、肥厚，容易形成血栓导致血管闭塞。6.自身免疫功能紊乱自身免疫因素在血栓闭塞性脉管炎发病中所起的作用日益受到重视。研究表明脉管炎患者有特殊的抗人体抗原的细胞核体液免疫性,血清中有抗动脉抗体存在。患者血管中发现各种免疫球蛋白和C3复合物，血清中发现抗核抗体存在,无抗线粒体抗体。Gulati等认为，吸烟等因素可改变血管抗原性，产生自身抗动脉抗体。由此形成的免疫复合物沉积于患者的血管导致血管炎症反应和血栓形成。二、临床表现1.症状与体征（1）疼痛 是本病最突出的症状。病变早期，由于血管痉挛，血管壁和周围组织神经末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出现疼痛、针刺、烧灼、麻木等异常感觉。随着病变进一步发展，肢体动脉狭窄逐渐加重，即出现缺血性疼痛。轻者行走一段路程以后，患肢足部或小腿胀痛，休息片刻疼痛即能缓解，再次行走后疼痛又会出现，这种现象称为间歇性跛行。重者即使肢体处于休息状态，疼痛仍不能缓解，称为静息痛。此时疼痛剧烈、持续，尤以夜间为甚。患肢抬高疼痛加重，下垂后则略有缓解。患者常屈膝抱足而坐，或将患肢下垂于床旁，以减轻患肢疼痛，形成血栓闭塞性脉管炎的典型体位。一旦患肢发生溃疡、坏疽、继发感染，疼痛更为剧烈。（2）发凉 皮温降低患肢发凉、怕冷，对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状。随着病情的发展，发凉的程度加重，并可出现动脉闭塞远端的肢体皮肤温度降低。（3）皮肤色泽 改变动脉缺血可致皮色苍白,肢体抬高后更为明显。伴有浅层血管张力减弱而皮肤变薄者,尚可出现潮红或青紫。此外，部分患者受寒冷刺激或情绪波动，可出现雷诺综合征，表现为指（趾）皮肤苍白、青紫、潮红间歇性改变。（4）游走性血栓性浅静脉炎 40%～50%的血栓性脉管炎患者发病前或发病过程中可反复出现游走性血栓性浅静脉炎。急性发作时，肢体浅表静脉呈红色条索、结节状，伴有轻度疼痛和压痛。2～3周后，红肿疼痛消退，但往往留有色素沉着。经过一段时间，相同部位或其他部位又可重新出现。因此，有人把游走性血栓性浅静脉炎看成是血栓闭塞性脉管炎的前驱表现。（5）肢体营养障碍 患肢缺血可引起肢体营养障碍，常表现为皮肤干燥、脱屑、皱裂；汗毛脱落、出汗减少；趾（指）甲增厚、变形、生长缓慢；肌肉萎缩、肢体变细。严重时可出现溃疡、坏疽。溃疡、坏疽常先出现在趾端、甲旁或趾间，可因局部加温、药物刺激、拔甲、损伤等因素诱发。开始多为干性坏疽，继发感染后形成湿性坏疽。（6）肢体动脉搏动减弱或消失 根据病变累及的动脉不同，可出现足背动脉、胫后动脉、腘动脉或尺动脉、桡动脉、肱动脉等动脉搏动减弱或消失。（7）溃疡或坏疽 这是肢体缺血的严重后果，常发生于趾(指)端。2.分期（1）局部缺血期 早期阶段，患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀，轻度间歇性跛行。查体可见患肢皮温降低、色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱，可反复出现游走性血栓性浅静脉炎。此期引起缺血性的功能性因素(痉挛)大于器质性因素(闭塞)。（2）营养障碍期 患肢除有上述等症状病日益加重外，间歇性跛行越来越明显，无痛行走的间距越来越短，最后疼痛可转为持续性静息痛，夜间更为剧烈。皮肤温度显著下降，更显苍白或出现潮红、紫斑。皮肤干燥、无汗，趾(指)甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背和胫后动脉搏动消失。此期动脉已处于闭塞状态，以器质变化为主掺杂一些功能性因素，肢体依靠侧支循环保持存活，腰交感神经阻滞后仍可出现皮温增高。（3）坏疽期 此期动脉完全闭塞，侧支循环不能保证趾（指）存活。症状越发加重，患肢趾(指)端发黑、干瘪、干性坏疽、溃疡形成。如并发感染,可变为湿性坏疽，疼痛程度更见剧烈，迫使患者日夜屈膝抚足而坐。湿性坏疽加上这种体位，可使患肢出现肿胀，并发感染后严重者可出现高热、畏寒、寒战、烦躁不安等毒血症症状。还可根据坏疽范围将坏坏疽期分为三级：I级坏疽限于足趾，II级坏疽上界在跖趾关节以下，III级坏疽上界在足跟或足跟以上。三、诊断血栓闭塞性脉管炎有明显的临床症状和体征，诊断一般并不困难。1.诊断要点①绝大多数病人是青壮年男子，尤有长期大量吸烟嗜好；②肢体足背或（和）胫后动脉搏动减弱或消失；③肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现；④初发时多为单侧下肢，以后累及其它肢体；⑤一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。2.肢体抬高试验（Buerger氏试验）有助于下肢缺血的诊断。方法是患者平卧，患肢抬高45°，3分钟后，观察足部皮肤色泽变化；然后让病人坐起，下肢垂于床旁，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，称为阳性结果。3.辅助检查为了协助诊断，确定动脉闭塞的部位、范围、程度及侧支循环形成状况，除一般检查外，还可行下列检查：（1)节段性测压及脉波描记 节段性测压可了解肢体各节段的动脉收缩压。血栓闭塞性脉管炎常表现为患肢腘动脉或肱动脉以下血压降低。如病变仅限于下肢，踝／肱指数（正常值≥１）可反映患肢缺血的严重程度。节段性测压正常者，可采用应激试验，如运动试验、反应性充血试验，早期血栓闭塞性脉管炎患者应激试验后踝压明显下降，踝压恢复时间延长。采用多普勒血流流速仪和各种容积描记仪均可描记肢体各节段的动脉波形。血栓闭塞性脉管炎的患肢远端动脉波形常表现为单向波，波幅低平，波峰低钝。病变严重时动脉波形呈一直线。（2）CT血管成像（CTA） 可清晰显示血管走行、形态及管腔粗细,对狭窄部位做出准确判断，敏感性特异性达90%以上，主干可达100%和98%。可以显示血管腔和血管壁的病变，可见没有动脉硬化斑块。但造影剂用量偏大，肾功不全慎用，血管成像可产生假象，导致狭窄评价过度或不足，远不及数字减影血管造影（DSA）。（3）磁共振血管成像技术（MRA） 没有动脉硬化斑块影响，敏感性达95%左右，特异性达90%。不足是空间分辨力低，容易高估狭窄程度导致假阳性和走行迂曲的动脉显示不佳及费用高。（4）动脉造影 可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围，以及侧支循环情况，是诊断血管疾病的“金标准”。但动脉造影可致血管痉挛、加重肢体缺血及损伤血管等不良后果，不宜常规应用，在做最后确诊及术前评估时都可以通过动脉造影来明确血管病变的具体情况。典型征象多为肢体动脉节段性狭窄或闭塞,病变部位多局限于肢体远侧段,而近侧段血管则未见异常；从正常到病变血管段之间是突然发生转变的,即病变近、远端的动脉光滑、平整，显示正常形态；可见“树根”状、“蜘蛛”状和“螺旋”状的侧支血管。四、鉴别诊断血栓闭塞性脉管炎应与下列疾病相鉴别：1.闭塞性动脉硬化症血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症，均为慢性闭塞性脉病变，二者在症状、体征和病程发展上颇为相似，但闭塞性动脉硬化症有下列特点：①患者年龄较大，大多在50岁以上，不一定有吸烟嗜好；②常伴有高血压、高血脂，冠心病、动脉硬化或糖尿病；③病变动脉常为大、中型动脉，如腹主动脉分叉处、髂动脉、股动脉或腘动脉，很少侵犯上肢动脉；④X线摄片可显示动脉有不规则的钙化阴影；⑤无游走性血栓性浅静脉炎的表现。2.雷诺（Raynaud）综合征为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛，其临床主要表现，为当受冷或情绪激动后，手指（足趾）皮色突然变为苍白，继而发紫，逐渐转为潮红，然后恢复正常。少数血栓闭塞性脉管炎患者，早期也可出现雷诺综合征的上述表现，因而必须与其相鉴别。雷诺综合征的特点如下：①大多为青年女性；②发病部位多为手指，且常为对称性发病；③患肢动脉搏动正常，既便病程较长，指（趾）端也很少发生坏疽。3.多发性大动脉炎多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；活动期常有低烧、红细胞沉降率增快；造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。4.结节性动脉周围炎本病主要侵犯中、小动脉，肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状，其特点为：①病变广泛，常累及肾、心、肝、胃肠道等动脉；②皮下有循动脉行径排列的结节、紫斑、缺血或坏死；③常有发热、乏力、红细胞沉降率增快及高球蛋白血症等；④确诊常需行活组织检查。5.糖尿病性坏疽血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时，需与糖尿病性坏疽鉴别。糖尿病患者有繁渴、易饥、多尿的病史，尿糖阳性，血糖增高。2019年08月13日2704
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乔震宇主治医师 南阳市第六人民医院 外科 脉管炎患者除了常规治疗之外，还得注意日常的锻炼保健。那么，脉管炎怎么锻炼？接下来养生之道网为大家介绍相关的内容。文章目录一、脉管炎怎么锻炼二、脉管炎的治疗方法三、脉管炎需要做哪些检查脉管炎怎么锻炼1、脉管炎的日常锻炼方法1.1、走路。脉管炎患者可以根据自己的情况,走到腿部出现轻微的疼痛后停下来休息一会,缓解后继续走至下一次疼痛出现,一天可以走1～2公里,逐日适当增加行走的距离,长期坚持,能有效地增加耐力。并逐步促进患肢的血液循环。1.2、按摩腿脚。脉管炎病人坐在床上,两脚放在床上,两手用力按摩腿部、脚部,从膝关节一直按摩到脚尖,直到局部发红发热为止,每日早晚各做一次。1.3、勃氏运动。脉管炎患者仰卧,将患肢抬高45度l0～20秒后,坐起垂足于床边2～15秒,并活动足和趾10余次,然后再仰卧床上20秒。如此程序练习5～6次,每日数回。1.4、悬腿动腿。脉管炎病人坐在较高的床上,两小腿悬于床边,两腿相互做上、下、左、右运动。然后两脚脚趾进行屈伸练习,疲劳后将小腿放平,休息3分钟,每日早晚各做一次。2、脉管炎的医疗体操这是针对患肢的专门性练习,如患者某侧下肢有病时,可取平卧位,先将患侧下肢抬高离床面大约70度左右,持续1~3分钟,并做踝关节背伸和跖屈运动10~30次。随后平放床上休息30秒钟~1分钟。再将患肢下垂于床沿下1~3分钟,又做踝关节有节律的背伸和跖屈运动10~30次。再平放床上休息。如此反复练习3~5遍或更多遍。练习中要结合自然均匀的腹式呼吸,每日运动2~3次。3、脉管炎的医疗气功如疼痛症状不显可取坐位,疼痛较重取仰卧位。练功时着重练意守丹田(指小腹部),即意念集中于小腹部,均匀而缓慢地做腹式呼吸,每分钟8~12次。以后逐渐把意念转移到下肢,要意想下肢的血液循环,似乎血液随呼吸而循性,直达趾端。每次练功时间从8分钟开始,逐步延长到1小时左右,以感觉患肢温暖舒适、疼痛有减无增为宜。脉管炎的治疗方法分期脉转流术治疗脉管炎效果好一些:血管转流手术其实跟心脏搭桥是一个意思,只不过这个病变出现在肢体上,而且以下肢为主。好比如说这个病变仅仅局限在几厘米,十几厘米,这样可以废弃这段路,再新开一条道。这就是血管转流手术,可以治疗脉管炎。动脉重建术治疗脉管炎效果好一些:适用于阻塞部位在股、腘动脉,动脉造影提示胫前、胫后或腓动脉中至少有一支动脉通畅者。脉管炎患者肢体出现严重缺血表现,如明显间歇性跛行(间歇性跛行是脉管炎患者在不走路的时候没有明显的不适,但一走路患病下肢就会出现酸胀不适感,以致不得不停下来休息,休息一段时间后这种不适感消失,又可以继续走路)、静息痛、肢体溃疡或已坏死。脉管炎需要做哪些检查1、皮肤营养状况检查内容包括有:皮肤质地、弹性,汗毛、爪甲及肌肉情况。严重慢性缺血导致的营养障碍表现为皮肤光薄、干燥、脱屑、失去弹性,趾甲生长缓慢、增厚,汗毛稀疏或全脱,肌肉萎缩;后期则肢体末端出现溃疡或坏疽。我国人种肤色略黄,查看皮肤颜色时注意两侧肢体对照检查。如果一侧较对侧苍白或苍黄时,可考虑动脉供血不足;如果有间歇性跛行症状,而检查时皮肤颜色正常,需要进一步做肢体抬高试验。2、皮温测定在一定室温(15～25℃)条件下,肢体温度较对侧相应部位下降2℃以上,表示该侧肢体血供不足。红外线热象仪能探测到肢体表面辐射的红外线,并转换成热象图,同时,可用数字表示各采样点的温度,血栓闭塞性脉管炎的肢体红外线热象图可显示患肢缺血部位辉度较暗,出现异常的“冷区”。2019年07月11日3587
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刘勇主任医师 西南医科大学附属医院 血管外科 1概述血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans，TAO），是一种以中、小动脉和静脉节段性、无菌性炎症和血管腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病。1908年，Burger首先对11条截肢肢体健康搜索的动、静脉进行研究，并发现其病理变化主要是病变血管的血栓形成和机化，不同于传统的动脉硬化，因此本病又称Buerger’s病（Buerger’s disease），国内简称脉管炎。2如何诊断 (1)病史 吸烟是血栓闭塞性脉管炎的重要病因之一，详细询问患者吸烟持续的时间以及吸烟的量。有无受寒冻史，有无血栓性浅静脉的病史。有无治疗以及治疗的情况及效果。询问有无高血压，糖尿病，高血脂及动脉硬化的病史。(2)临床表现 发病多为男性青壮年（20-40岁），一般小于45岁。有较长的病程，存在肢体缺血的临床表现，如肢体发凉，感觉异常，上下肢远端的雷诺综合征，间歇性跛行，足或手的静息痛，肢端的痛性溃疡或坏疽，游走性浅静脉炎，肢体近端脉搏存在而远端脉搏消失。 (3)辅助检查 （彩色多普勒超声，动脉造影，CTA或MRA）显示没有动脉硬化的证据，膝部或肘部以远动脉存在多发性、节段性闭塞或突然截断，以及一些侧枝循环的出现。 (4)排除肢体动脉硬化性闭塞症、糖尿病坏疽、大动脉炎、肢体动脉栓塞症、雷诺病、外伤性动脉闭塞症、结缔组织病性血管病、冷损伤血管病和变应性血管炎等疾病。3、如何治疗血栓闭塞性脉管炎是一种病因未明的中小动脉慢性闭塞性疾病。其治疗原则是根据临床表现及不同病期采取综合疗法，治疗目的是防止病变进展，改善和增进患肢血液循环，减轻或缓解疼痛，促进溃疡愈合，尽量保存肢体，提高生活质量。1)非手术治疗1．一般治疗 戒烟是首要治疗措施，尤其不能间接吸烟；改善生活条件，注意保暖：应减少及避免环境刺激，如寒冷、潮湿及外伤等；在医生指导下适当的运动锻炼对该病缓解有一定的好处。2．药物治疗 前列腺素类药物被证明对TAO有较为确切的效果，可以不同程度的改善病人临床症状；其他药物如激素，抗生素，血管扩张剂，抗血小板，抗凝和祛聚药物尚未得到广泛肯定。对于并存急性血栓形成的病人，可以应用溶栓药物。一些病人应用中医疗法也有一定缓解作用。2)手术治疗：①手术指征：动脉重建手术是防止病变进展，改善和增进患肢血液循环，减轻或缓解疼痛，促进溃疡愈合，从而保存肢体的有效方法，对于有较好肢体动脉流出流入道的患者可进行各种动脉旁路手术。对于缺乏良好的肢体动脉流入和流出道的患者，可实行腰交感神经节切除术，动静脉转流手术，自体骨髓或外周血干细胞移植术以及大网膜移植术等。对于上述治疗效果不佳，而肢体溃疡无法愈合，坏疽无法控制，则只能行截肢或截趾术。②手术时机 手术治疗主要针对2，3期的患者。1期患者不建议手术治疗，以保守治疗为主。③手术方案选择 腰交感神经节切除术：主要适用于一、二期患者，一般术前应行腰交感神经阻滞试验，若阻滞后皮肤温度上升1～2℃以上，术后一般效果较好。若皮肤温度维持原状，说明动脉已经闭塞，血管张力解除后，并不能增进血流，就不宜行交感神经节切除术。自体大隐静脉或人工血管旁路转流术：适用于动脉阶段性闭塞，远端存在流出道者。动静脉转流术：适用于动脉闭塞远端没有流出道，不能施行其他血管重建手术，其他治疗方法效果不佳，肢体严重缺血，小腿深静脉通畅无病变的患者。骨髓或外周血干细胞移植术：是近年发展起来的一种治疗严重周围动脉缺血疾病的方法，特别是对于发病原因不清楚，而需重建小血管的TAO有较好的疗效。截肢术：对于晚期病人，溃疡无法愈合，坏疽无法控制，则只能行截肢或截趾（指）术。2010年10月04日14086
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周兆熊副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 血管外科 许多就诊于血管外科的病人常会提这样的问题，我得了“脉管炎”，将来是否会截肢？的确，脉管炎是一种比较棘手的周围血管疾病，症状严重的可能导致肢体丧失。但对多数人而言，他们其实并未罹患真正意义上的脉管炎，而是其他一些周围血管疾病。脉管炎是中医对血栓闭塞性脉管炎的一种称谓。早在汉代名医华佗在其《神医秘传》中就有关于本病的记载，“此病发于手指或足趾远端，先痒而后痛，甲呈黑色，久则溃败，节节脱落……”。现代医学发现，该病的主要病理特征是受累血管内膜炎症，腔内血栓形成和机化。血管闭塞性脉管炎的确切病因还未完全阐明，普通的观点认为，该病的发生是有多种因素联合作用的结果，包括吸烟、严寒、感染、外伤、激素和免疫功能紊乱等。另外，该病的发生也有一定的地域特点，以我国北方较为多见，而上海本地发病比较少见。容易与“脉管炎”混淆的主要有以下几种疾病。动脉粥样硬化闭塞症 和心脏冠状动脉一样，外周肢体血管也会发生动脉粥样硬化，只是由于心绞痛更容易引起病人的警觉而常能得到及时治疗。动脉粥样硬化闭塞症与脉管炎的临床表现非常相似，早期表现主要为疼痛和间歇性跛行。随着病情的加重则会出现静息痛和动脉搏动减弱和消失，这一阶段又称为“临界性肢体缺血期”，此时如未能给予合适的治疗将会导致肢体丧失。虽然两种疾病非常相似，但是动脉粥样硬化闭塞症和脉管炎还是有本质的不同。首先是年龄，前者好发于老年，而后者以中青年病人居多。此外，粥样硬化主要发生在大中动脉血管，而脉管炎主要累及肢体末梢血管。在治疗上，动脉粥样硬化闭塞症可以通过动脉旁路转流手术，也就是俗称的动脉“搭桥”来改善肢体血供，而脉管炎治疗目前仍然主要依赖血管扩张药物和中西医结合治疗方法。下肢静脉曲张 这是临床上最常见的一类血管疾病。轻症病人仅可在皮下发现一些如蚯蚓般的扩张静脉，但到疾病后期，静脉曲张范围扩大，下肢逐渐出现肿胀、色素沉着和溃疡。这类溃疡常经久不愈，俗称“老烂脚”。与脉管炎不同，除非下肢严重感染，一般情况下肢体都可以保存。下肢静脉曲张主要通过手术治疗才能完全根治，穿特殊压力梯度的弹力袜也是一种很好的辅助治疗手段。下肢深静脉血栓形成 媒体报道的经济舱综合症就是下肢深静脉血栓形成的一个典型案例，旅客呆在一个狭小局促的空间较长时间后，移动位置时突然死亡。这是由于下肢深静脉血栓形成后，局部栓子脱落导致的肺栓塞，占猝死原因的5%左右。下肢深静脉血栓形成的原因无外乎以下三个方面：血管壁损伤、血液淤滞和血液的高凝状态。临床表现以肿胀和疼痛为主要特征，肢体肿胀呈均匀性，伴有皮下浅静脉的曲张。该病在我国呈上升趋势。血栓性浅静脉炎 皮下浅静脉由于化学因素刺激，如药物静脉注射；或者由于曲张静脉血液淤积，局部细菌停滞而引起的静脉炎性反应。临床表现为受累静脉局部红肿、疼痛，静脉呈条索状改变。治疗以局部理疗为主，严重的闭塞静脉可以手术切除，一般不会影响肢体功能，有些在不同部位反复出现的浅静脉炎，应警惕有内脏肿瘤可能。淋巴管炎 淋巴管也是体液回流的重要通道，肢体局部感染也会酿成引流淋巴管的炎症，其中管状淋巴管炎表现为皮下“红线”，而网状淋巴管炎则表现为体表局部的红、肿、热、痛等典型炎症反应，这与脉管炎的四肢厥冷大相径庭，治疗当然也是截然不同。对照以上介绍，您认为您真的患了脉管炎吗？2009年10月26日11175
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刘继前主任医师 北京中医药大学东方医院 周围血管科 周围血管无损伤检查是周围血管病科中最常用的一种无损伤检查技术，通过描记多普勒血流的图形及压力的测量，可以较好的对下肢血管功能进行评价。它操作简单、无创伤、价格低廉，不但能测定肢体动脉搏动的强度、血管杂音，也能测定肢体各部位的动脉压力。常规多普勒检查和彩色超声检查常常不能探测到小的血管，而光电容积描记(PPG)就能比较客观的反映指/趾动脉血管的弹性和血运情况。所以PPG的检查对小血管病变的诊断有明显优势，它有助于指/趾动脉狭窄和闭塞的早期诊断。当血管充盈度降低、弹性下降时，PPG显示动脉波幅、升支频率和下降支频率均随患肢缺血表现加重而降低，波形呈单向波，重搏波消失。2009年09月18日5322
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刘继前主任医师 北京中医药大学东方医院 周围血管科 鉴别下肢动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎是非常重要的，因为两种疾病的治疗方法和效果是有很大差别的。血栓闭塞性脉管炎多发于中青年男性，动脉硬化闭塞症以老年人多见。下肢动脉硬化闭塞症多发生在大中动脉，最常见的病变部位是股浅动脉、股动脉分叉处、髂动脉分叉处和腹主动脉分叉处，这和血流动力学因素有关，因为血管分叉处的湍流容易造成动脉的内膜损伤。另外动脉硬化闭塞症的病人经常伴有高血压、糖尿病、冠心病、颈动脉狭窄等病变。血栓闭塞性脉管炎主要影响的是下肢的中小动脉，常见于足背动脉、胫前动脉、胫后动脉等，另外血栓闭塞性脉管炎的病人常有大量吸烟的历史，半数病人有反复发作的游走性血栓性浅静脉炎，肢端的坏疽和溃疡出现得比较早。综合考虑上述的特征，对这两种疾病一般可以作出正确的鉴别。2009年09月18日21391
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谷涌泉主任医师 宣武医院 血管外科 动脉硬化性闭塞症 (arteriosclerotic occlusive disease) 是由于动脉硬化引起动脉狭窄或闭塞而出现一系列远端组织器官缺血的征侯群。此症多见于中老年人，动脉硬化性病变是一种全身性疾病，全身动脉都可发生，不过好发于大、中型动脉。是我们血管外科中的最常见的一种疾病之一。其好发部位多在腹主动脉、下肢动脉和颈动脉，而上肢动脉较少发生。如发生在主动脉和下肢动脉则会出现下肢疼痛。一、症状与诊断 此病症主要表现为肢体疼痛，病人常以肢体疼痛就诊。病程分为四期。 第一期：轻微主诉期。患肢轻度麻木或感轻微寒冷或活动后易感疲劳。此期疼痛不明显。 第二期：间歇跛行期。当病人行走一定的距离，出现下肢疼痛休息后缓解，然后可继续行走几乎相同的距离。 第三期：静息痛。由于下肢远端缺血严重，病人在休息时也感到疼痛，尤其在夜间由于全身血压低下使疼痛非常剧烈，常抱足而坐，彻夜不眠。同时此期病人常伴有皮肤毛发及趾甲的营养发生变化，皮下组织可发生非细菌性炎症。 第四期：组织坏死期。如在静息痛期下肢远端组织的血供得不到改善，硬化闭塞病进一步发展，则可在发生肢端溃疡或坏死；有时甚至化脓感染。此期疼痛更加剧烈，病人难以忍受。 早期体检仅可发现肢体皮肤轻度发红，皮肤温度变化不大；病情进一步发展可出现肢体皮肤苍白，皮肤温度冰凉，肢体动脉搏动变弱甚至无搏动。晚期可出现肢体皮肤溃疡坏死，严重者可发生肌肉等软组织或/和骨坏死。 本病的临床症状与体征的表现与动脉闭塞的部位，严重程度，侧支循环建立多少及周围血管的阻力有密切关系。根据动脉硬化的部位一般可分为主-髂动脉段（骨盆型），股-腘动脉段（股部型）及腘动脉分支段（周围型）。同时伴有以上二型以上者称之为混合型。 诊断：一般根据病人症状及体征，结合年龄及辅助检查，诊断不困难。如发病年龄多在中年以上，闭塞动脉的病变多累及大中动脉。一般在早期病人会有间歇性跛行，进一步发展则会出现静息痛。此时查体可见相应下肢动脉（如股动脉、腘动脉或足背动脉或胫后动脉）搏动减弱，甚至消失。当然，有时确诊尚需进一步进行一些辅助检查，如下所示：1.行走试验：令患者在规定时间内作一定速度的原地踏步或在运动着的平板车上踏步，直到出现跛行症状为止。根据肌肉酸痛、疲劳及紧固感所出现的部位及时间可初步提示病灶的部位及严重程度。2.患肢抬高及下垂试验：把肢体抬高到水平以上1~2 min，以观察足底面的皮色。无血管病变的人，足底依然保持粉红色。如果动脉硬性化闭塞患者侧支循环不足，则足底显示苍白。如果运动后才转为苍白，说明病变不太严重。然后令患者坐起使肢体下垂，观察足背静脉充盈时间及足部发红时间。正常人的静脉充盈时间在20s以内，发红时间在10s以内。如侧支循环不足时静脉充盈时间及发红时间均延长。一般认为肢体发红时间在15s内不恢复者为中度缺血，30s内不恢复者为明显缺血，60s内不恢复者为重度缺血。这些诊断操作应在暖室中进行，以消除交感神经影响，如果有静脉曲张存在，则静脉充盈时间无价值。毛细血管充盈时间一般也可用于判断肢体程度，严重缺血时，压迫皮肤或趾甲床变白后恢复原有颜色的时间均显著延长。3.多普勒超声血流检查：是无损伤性检查，操作简单，应用较广。多普勒超声检查能测知动脉搏动的强度，血管杂音；测定肢体各部位的动脉压力。足部血压一般应等于或高于臂部血压，正常臂血压与踝血压的对比指数（踝/肱指数）为1.0左右，如果小于0.4者，提示下肢有明显缺血。如患肢症状典型，而足部血压接近臂部血压，则应在患肢运动后再测定血压。正常人运动后约30s内血压可稍降低，随后通常上升至比运动前高些。但有动脉阻塞或狭窄患者，足部血压在运动后会下降，5min后才逐渐恢复到运动前水平。如果踝部收缩期血压（足背动脉或胫后动脉）在8kPa(60mmHg)以下，提示该肢体有明显缺血。如果血压在4kPa(30mmHg)以下，则为严重缺血，患者将很快出现静息痛及肢端缺血或坏疽。4.动脉造影：经股动脉穿刺插管造影术可提示动脉病灶的确切范围及阻塞程度，也可了解侧支循环建立的情况，为手术前制定手术方案所不可缺少的检查方法。如果双侧髂股动脉有病变阻塞者，可经肱动脉插管作腹主动脉造影术。二、鉴别诊断 （1）血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）：其要点如下 动脉硬化性闭塞与血栓闭塞性脉管炎的鉴别要点项目动脉硬化性闭塞血栓闭塞性脉管炎发病年龄老年人多见青壮年多见血栓性浅静脉炎无发病早期或发病过程中常存在高血压约莫5%的病人有大多数无冠心病常伴有无血脂常升高大都不升高 （2）多发性大动脉炎（无脉症）本病多见于年青女性，病变可多发，其中肢体缺血型可引起肢体疼痛，要点如下 动脉硬化性闭塞与多发性大动脉的鉴别要点 项目动脉硬化性闭塞多发性大动脉炎发病年龄老年人年青人性别男女之比约为2：1女性多见（男：女=1：6-9）冠心病常伴有少见血脂常升高一般不高血沉不增快多增快糖尿病20%左右无动脉造影血管壁呈广泛性不规则狭窄如虫蚀样和节段性闭塞，硬化动脉扭曲，扩张，延伸血管腔呈线性或向心性狭窄或闭塞，管壁光滑，无虫蚀样缺损。（3）神经源性跛行腰椎间盘脱出，坐骨神经痛及多发性神经炎疾患的症状，与动脉硬化性闭塞的早、中期症状相似，均可出现肢体疼痛，乏力及麻木等。然而此类疾病的动脉搏动则正常或基本正常。 （4）动脉栓塞动脉栓塞多为急性发病，但是如发病时未被正确诊断未及时处理，在侧支形成后会进入慢性缺血期，其症状与动脉硬化闭塞症相似，引起肢体疼痛, 应注意鉴别。 （5）红斑性肢痛症本病特征为当肢体遇湿热、运动后或下垂时呈烧灼样疼痛发作和皮肤发红。二者之间鉴别要点是本病下肢动脉搏动正常。三、病因与病理 动脉硬化的病因目前尚不完全清楚。不过发现有些易患因素，如高脂蛋白血症、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高密度蛋白低下以及性别、年龄差异等。多数病人的血胆固醇、甘油三脂及脂蛋白浓度增高，因此本病与血脂增高有关，其中大多数病人是脂肪摄入过多造成的。本病也有可能存在家族遗传因素。尼古丁和烟酸可使周围血管痉挛，一般认为吸烟与动脉硬化有关。糖尿病患者倾向于早期发生动脉硬化。如果病人肥胖，伴有高红血球症使血液固性增加，可加重动硬化闭塞的症状。 总之，动脉粥样硬化是一种具有多种相互作用原因的疾病，在它的发病过程中，往往有一种以上的易患因素存在。病理：病变早期动脉内膜血脂沉积，进而内膜增生及粥样斑块形成。动脉中层的弹力纤维发生退行性变，但很少侵及动脉外膜。随后钙质在动脉粥样斑块上沉着，使斑块增大、质地坚硬。随着粥样斑块增大而向腔内突出，达到一定程度后即影响血流的通过，产生涡流。继而发生血栓形成，可使动脉管腔完全闭塞。动脉粥样斑块脱落，可导致急性动脉栓塞。由于弹力纤维变性，失去弹性，肌层变薄，在不断受到动脉压力的冲击下，可导致动脉扩张而形成动脉瘤。动脉的外膜一般保持完整，与动脉中层之间常有一可剥离的间隙，使动脉内膜剥脱术成为可能。动脉硬化性闭塞症常为节段性。四、治疗1 非手术治疗： （1）一般措施：如戒烟，减肥。 （2）药物：A）扩血管治疗—如罂粟碱，己酮可可碱等。B）抗凝疗法：如可密定,肝素等。2 介入治疗：对血管闭塞或狭窄者可应用腔内血管成形术的方法，行闭塞或狭窄的血管球囊扩张及支架术。3 手术治疗：主要根据病变范围、程度、长度等情况采用动脉内膜切除术，或自体血管搭桥术或人工血管搭桥术等。2009年07月31日5756
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谷涌泉主任医师 宣武医院 血管外科 血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎，多见于亚洲地区，在欧美等国少见。我国在改革开放之前发病率较高，尤其是北方地区。近些年来随着我国人民生活水平的提高，此病比较少见。此病多发于男性青壮年。病变主要累及四肢远端的中、小动脉，伴行静脉也常累及。临床主要表现为四肢疼痛。一、 症状和诊断其症状主要是由于肢体中小动脉阻塞而导致血流减少，肢体缺血引起。主要症状有：（1） 疼痛早期主要是间歇性跛行，即当病人行走一定距离（50~500米不等）后感小腿或足部肌肉胀痛或抽痛，如果继续行直，则疼痛加重，最后被迫止步。休息片刻后，疼痛缓解，再行走后疼痛又复出现。晚期病情进一步加重，病人常可出现静息痛。此种疼痛非常剧烈，经久不息，夜间为甚。病人日夜屈膝抱足而坐，彻夜不眠。游走性血栓性浅静脉炎：约40%的病人在发病前或发病过程中，在小腿或足部反复出现游走性血栓性浅静脉炎。常呈红色条索，结节状，伴有轻度疼痛。（2）肢体营养障碍肢体长期缺血，引起肢体营养障碍，主要表现趾甲生长缓慢，增厚变形，皮肤干燥，色潮红或紫红，汗毛脱落，小腿或足部肌肉萎缩。晚期可出现肢体溃疡或坏疽。且多属干性坏疽。坏疽可分为三级：I级：坏疽局限于趾（指）部；II级：坏疽延及趾跖（指掌）关节及跖（掌）部；III级：坏疽延及足跟，踝关节以上；根据临床表现的轻重，可将病程分为三期： 第一期局部缺血期：病情属早期阶段。包括间歇性跛行和游走性血栓性浅静脉炎。第二期营养障碍期为进展期：主要为静息痛及肌肉萎缩等。第三期组织坏死期：为晚期。主要为肢体远端溃疡及坏疽。诊断要点：（1）男性青壮年多见，以20~40岁最多，女性甚少见。病人多嗜烟。（2）初发时常为单侧下肢，以后可累及对侧下肢，严重时上肢也可受累。（3）有下肢慢性动脉缺血的临床表现。症状多从肢端开始，短期内可发展到小腿或前臂。患肢抬高后苍白，下垂后潮红或瘀紫。用手指压迫趾（指）端皮肤或趾（指）甲，局部皮肤或甲床毛细血管回复时间缓慢。患肢足背或/和胫后动脉、国动脉搏动减弱或消失。少数股浅动脉也累及。（4）下肢有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现。（5）病情可呈周期性稳定和发作反复交替，肢端循环逐趋恶化，发生坏疽。（6）一般无高血压，高血脂，动脉硬化或糖尿病等病史。二、病因和病理真正的病因不清楚，但发现与发病有关的几种因素：（1） 吸烟：吸烟与本病的发病机理也不清楚，但与疾病的发作有非常明确的关系。临床上发现病人戒烟后，症状可好转，病情易予稳定，但如再次吸烟，症状又可加重。可能由于吸烟能引起血管收缩的缘故。（2） 性激素：本病多数患者为男性；且发病年龄又为青壮年，考虑与雄性激素有关。（3） 地理分布与寒冻：可能与寒冷可诱发血管痉挛有关。（4） 免疫学说：有研究表明脉管炎是在烟草过敏和其它因素的反复作用下的一种自身免疫性疾病。（5） 外伤：少数病人发病前有下肢损伤史，如压伤、剧烈运动、长途行走等，发病可能与血管损伤有关。（6） 血液凝固性增高因素：此类病人的全血粘度和血浆度增高，红细胞电泳时间减慢，且第二、三期病人的全血粘度显著高于第一期病人。病理特点：① 病变主要侵犯下肢血管，病情进展可侵犯上肢。其他如心、脑、肠、肾等内脏血管病变罕见。② 病变主要发生在中小型动脉，如胫前，胫后、足背、跖、桡、尺和手掌等动脉。大动脉者少见。约40%伴行静脉或浅表静脉也可被累及。③ 病变特点是血管全层非化脓性血管炎，在全层血管壁中有广泛的淋巴细胞浸润及内皮细胞和成纤维细胞增生。中性细胞浸润较少，偶见巨细胞。④ 病变为节段性，节段之间有内膜正常的管壁，病变和正常部分的界线分明。⑤ 在病变后期，血管壁和血管周围组织呈广泛纤维化，动脉、静脉和神经可被纤维组织包围，形成一硬索条，但这种病变较少见。⑥ 在血管闭塞的同时，虽可逐渐建立侧支循环，但常不足以代偿。因此肢体血供不足，产生疼痛，功能障碍以及骨胳和软组织营养障碍。三、治疗（1）一般疗法：①戒烟，防止寒冷，潮湿，患肢适当保暖，但不宜热敷或热疗等。 ②足部运动（2）药物治疗：①中草药 ②扩血管药物 ③抗感染 ④支持疗法 ⑤激素（3）高压氧治疗（4）手术治疗： ①腰交感神经节切除术 ②动脉血栓内膜剥除术 ③动脉旁路移植术 ④大网膜移植术 ⑤肢体远端静脉动脉化手术2009年07月31日5974
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鞠上主任医师 东直门医院 周围血管外科 患者：发病已经两年了，下肢体发凉、足底发紧及皮肤蚁走，行走一段距离后患肢疼痛，继续行走则疼痛加重，被迫止步。休息几分钟后，疼痛缓解，可继续行走。 化验、 8月18日在西京医院检查为血栓闭塞性脉管炎， 医生给我开的瑞香素胶囊和活血通脉片，现在已经用药快3个月了，但是没什么效果！ 想问问医生我还要不要继续吃这两种药！还是在医院重新来检查治疗啊或者通过其他方法来治疗啊！ 我这个病可以做手术吗？最好做什么手术？我这个病是不是时间长了就会错过做手术的时间吗？一般是做什么手术啊！费用大概需要多少啊?患者：我想在你们医院来治疗！在你们医院CTA血管造影在你们医院要多少钱啊！北京东直门医院周围血管科鞠上：到血管科正规检查一下吧，先做无创检查，再做MRA或CTA，血栓闭塞性脉管炎属于小血管病变，我个人认为核磁（MRA)的效果比CTA好而且相对便宜（1000余元/次），而CTA检查更适合于大血管病变。治疗上，若有条件当然是首选做介入手术打通血管主干（请参看我网站上的文章——糖尿病足的微创治疗），但不一定都能做成，有时病变过于严重可能打不通，那么第二选择是做干细胞治疗，当然，中药作为基础治疗需要贯穿始终。患者：我就是想做介入手术打通血管！ 听他们说鞠上大夫做这个手术做的最好～也不知道做这样的手术大概需要多少钱啊? 我现在吃的是麦之灵！疼痛有所减轻！而且每天都在浴缸里用热水泡半小时腿！不知道这样有用没有啊?北京东直门医院周围血管科鞠上：1、谈不上做的最好，但确实是做的比较早的 2、绝对不能用高于40度的水烫脚，要用35度左右的温水洗脚，切记！！！！ 3、开通一条膝下血管的费用约1万元（手术和材料费用）。患者： 我天天泡脚对我这个病有好处没有?北京东直门医院周围血管科鞠上：可以用温水洗脚，也可以用中药泡洗，但决不可烫脚。患者：我现在吃起一种中药!感觉效果还可以! 但是最近我发现我的小腿在萎缩!比另外只腿小了两寸! 这是怎么会事情啊?这个病小腿是不是会有萎缩的现象啊?北京东直门医院周围血管科鞠上：缺血会引起肌肉萎缩。患者：我今天去复查了一下！你帮我看看我这个病到现在有没有好转！或者已经加重了！一张是8月的，一张是12月16日今天的。希望能给我一些好的建议！北京东直门医院周围血管科鞠上：不知为何只看到了12月的，没见8月的。现在情况不太好，不过仅凭彩超还不足以说明病情，还要结合您的症状有没有缓解。还很年轻，还是建议您治疗积极一些。 两次彩超相比变化不大，没有明显的好转，但也没有明显的加重。但从治疗角度讲，8月份的时候血管内血栓刚刚形成，还比较软，治疗起来相对容易一些，12月份的血栓已经变硬了，更结实了，治疗起来难度稍大了一些，不过没有太本质的区别。现在住院比较紧张，需要等几天，刚过完年可能会好一些。如果症状有缓解，那就等一等也无妨，如果症状出现了加重，那就赶快来。患者：我~今天去做了血管造影~!你给 我看看~!医生说 我这个血管病已经很严重了~!你看看是不是~!说大动脉都已经狭窄了 要做两个支架~!做了大动脉支架后在看小腿的血管做不做手术~! 我希望大夫给我看看是不是这样的啊 ~!如果是的话在你们医院可以做手术吗?有什么的治疗办法和手术法案~!大概需要多少钱~!这个病能否有好的治疗办法~!北京东直门医院周围血管科鞠上：左腿的血管还可以，右腿已经很严重了。还是应该争取介入打通大腿下端至膝下这一段病变，是否放置支架尚不能肯定，我个人意见在这个部位尽量不放或少放支架，但是如果开通之后很快又回缩就得被迫放置支架进行支撑。然后再尽量开通小腿的1-2根血管以保证疗效。全部的费用应该在5万元以内（把各种不利因素全考虑在内，应准备这么多钱，实际上可能是用不到的）。但是从片子上看现在还有治疗的机会，最好不要再耽搁了。患者：你在给我看看 大动脉下面两个分插处是不是两根动脉都狭窄了>? 要不要放支架?就是最上面两个大腿上面的动脉血管 髂总动脉血管狭窄了~!你给看看是不是也要打支架!北京东直门医院周围血管科鞠上：您的病是脉管炎，两根髂动脉有纤细的表现，但不是造成下肢缺血的原始因素，问题的关键在于大腿以下的血管。我个人认为双髂动脉扩张及植入支架对改善肢体缺血症状没有直接的帮助，下肢血管的阻塞也不是由髂动脉狭窄引起的。想判断是否需要治髂动脉，仅需再做一个简单的检查，就是下肢动脉阶段测压，费用约240元。2009年02月11日11265
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