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黎纬明主任医师 武汉协和医院 血液科 问1：慢性粒细胞白血病是一种什么疾病？答：慢性粒细胞白血病简称慢粒（英文简称CML）。是一种慢性白血病。其临床特点是粒细胞（包括已成熟的和幼稚阶段的粒细胞）显著增多，脾脏明显肿大，一般病程较缓慢。大部分患者就诊时无明显症状，或仅有乏力、低热、盗汗等非特异性的症状，因体检时发现白细胞升高或者脾脏增大而就诊。问2：慢性粒细胞白血病是如何诊断的？答：临床上发现：1）白细胞明显升高，而红细胞和血小板基本正常；2）伴有脾脏明显增大；3）无高热、出血等明显症状者，可高度怀疑慢粒。确诊需要行骨髓穿刺，完成骨髓细胞学、染色体、BCR/ABL融合基因检测。要强调的是，染色体检查发现Ph染色体（即t(9;22)染色体易位）和/或检出BCR/ABL融合基因才能最终确诊慢粒。典型病例1：王先生，43岁，单位体检，做血常规发现白细胞为132×109/L（正常值4-10×109/L），其他指标基本正常，B超发现脾脏明显增大。体检中心建议患者前来血液科就诊。仔细询问病史，患者近期觉得左下腹有饱胀感，夜间有盗汗。行骨穿，细胞形态学符合慢粒慢性期表现，Ph染色体阳性，BCR/ABL融合基因阳性，最终确诊慢粒。问3：Ph染色体（即t(9;22)染色体易位）和BCR/ABL融合基因是怎么回事？答：Ph染色体即费城染色体，是慢性粒细胞白血病的特征性染色体，本质为9号、22号染色体长臂末端相互易位形成。同时由于ABL基因位于9号染色体长臂，而BCR基因位于22号染色体长臂，因此上述9号和22号染色体长臂的易位将这两个本来分开的基因融合到一起产生了异常的BCR/ABL融合基因，该融合基因编码的蛋白具有增强的酪氨酸激酶活性，最终导致慢粒的发生。因此Ph染色体和BCR/ABL融合基因是慢粒的确诊指标，也是慢粒的发病原因。简单说来，染色体易位是慢性粒细胞白血病发生的根本原因。问4：慢性粒细胞白血病会遗传吗？会传染吗？答：慢粒是后天因为环境因素导致的获得性疾病，不是从父母遗传而来，也不会遗传给儿女。慢粒也不是传染病，不会传染给身边的人。本文系黎纬明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年07月14日
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王亮主任医师 北京同仁医院 血液内科 它是什么疾病？慢性髓细胞白血病是一种影响血液及骨髓的恶性肿瘤，它的特点是产生大量不成熟的白细胞，这些白细胞在骨髓内聚集，抑制骨髓的正常造血；并且能够通过血液在全身扩散，导致病人出现贫血、容易出血、感染及器官浸润等。我属于哪一种白血病亚型？慢性髓细胞白血病进展缓慢，根据骨髓中白血病细胞的数量和症状的严重程度，分为三个期：慢性期、加速期和急变期。其中，大约有90%病人诊断时为慢性期，每年约3%至4%慢性期进展为急变期。它的发生率？慢性髓细胞白血病是一种相对少见的恶性肿瘤，大约占所有癌症的0.3%，占成人白血病的20%；一般人群中，大约每10万有1至2个人患有该病。哪些人会有这种病？慢性髓细胞白血病可以发生于任何年龄的人群，但以50岁以上的人群最常见，平均发病年龄为65岁，男性比女性更常见，它的病因？慢性髓细胞白血病的病因仍未明确，但认为费城染色体与该病密切相关，大约有90至95%的病人出现费城染色体。它有哪些症状？因为慢性髓细胞白血病进展比较缓慢，所以很多病人没有症状，尤其在早期的病人，随着疾病的进展，白血病破坏骨髓正常造血功能，浸润器官，引起了明显但非特异的症状。包含有：1、贫血，表现为乏力、头晕、面色苍白或活动后气促等；2、反复感染且不易治好，主要由于缺少正常的白细胞，尤其是中性粒细胞；3、出血倾向：容易出血、出血不止、牙龈出血、大便出血及月经不规则出血等，由于血小板减少引起；4、脾大、不明原因的消瘦及盗汗等。如何诊断这种病？急性髓细胞白血病主要依靠血常规、骨髓穿刺活检来诊断的；表现为外周血白细胞异常升高和骨髓大量的白血病细胞堆积。慢性髓细胞白血病的诊断标准 慢性期 白细胞增多 (一般 >50×109/L,范围20to>500×109/L))外周血碱性粒细胞增多外周血及骨髓原始细胞<5%，可见大量中晚幼粒细胞< p="">加速期外周血及骨髓原始细胞10–19%外周血碱性粒细胞≥20%持续血小板减少出现白血病细胞克隆进化的细胞遗传学急变期外周血及骨髓原始细胞≥20%骨髓外原始细胞侵犯如何治疗？慢性髓细胞白血病治疗依赖于疾病的分期、年龄和健康状况等。慢性期：治疗的目的是控制疾病进展和维持血细胞在正常范围，可以使用羟基尿、干扰素或格列卫等。某些年轻病人可以考虑干细胞移植以获得治愈的机会。加速期和急变期：疾病进展加快，需要更加强烈的方案，治疗的目的是清除白血病细胞，恢复骨髓造血功能或回到慢性期。一些病人诊断时外周血出现大量的白细胞，引起血液循环阻力增大及血管堵塞，引起出血或高凝血症等，需要通过白细胞分离术或化疗来降低白血病细胞数量。同时需要大量补液，将细胞坏死释放出来的毒性物质排除体外。治疗的疗效如何？慢性期：平均生存时间为4至5年；加速期：平均生存时间为1至2年；急变期：平均生存时间为3至6个月。本文系王亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年06月29日10845
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庄万传主任医师 连云港市第二人民医院 血液科 慢性粒细胞白血病可分为慢性期、加速期、急变期，明确慢粒的分期对于病情的了解、生存期预测、治疗方案选择有着极其重要的作用。那么，慢粒的分期的分期的依据是什么？笔者在此作详细介绍。慢性期 无临床症状或有低热，乏力，多汗，体重减轻和脾大等。白细胞计数增多，主要为中性中幼，晚幼和杆状粒细胞。原始细胞＜10%，嗜酸和嗜碱粒细胞增多，可有少量幼红细胞。骨髓增生活跃，以粒系为主，中晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，原始细胞＜10%。CFU-GM培养集落和集簇较正常明显增加。加速期 具有下列之二者，可考虑本期。①不明原因的发热，贫血和出血加重，可伴骨骼疼痛；②脾进行性肿大；③非药物引起的血小板减少或增加；④原始细胞在血或骨髓中占10%~20%；⑤嗜碱粒细胞在外周血中＞20%；⑥骨髓中有明显的胶原纤维增生；⑦出现Ph以外的染色体畸变；⑧抗慢粒白血病的化疗药物治疗无效；⑨CFU-GM培养集簇增多，集簇和集落的比值增高。急变期 加速期的临床症状进一步恶化，如具有下列之一即可诊断本期。①原始细胞或原淋巴细胞+幼淋巴细胞，或原单+幼单在血或骨髓中＞20%；②外周血中原始细胞+早幼粒细胞＞30%；③骨髓中原始细胞+早幼粒细胞＞50%；④有髓外原始细胞浸润的临床表现和病理证据。2012年01月07日12402
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陈宝安主任医师 东南大学附属中大医院 血液内科 【疾病简介】慢性粒细胞白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)是一种以外周血中性粒细胞增高并出现各阶段幼稚粒细胞、嗜碱粒细胞增高和脾肿大为特征、起源于多能造血干细胞的克隆性疾病。本病开始为持续时间较长的慢性期(chronic phase，CP)进而进入时间较短的加速期(accelerate phase, AP)最终演变为急变期(blastic phase, BP)。常见表现有疲劳、劳动力减低、腹部不适和胃部饱胀、体重减轻和多汗。在进入急变期后一般状况明显变差，伴有严重贫血、血小板减少和显著脾脏肿大的相关症状。随着治疗方法的进步，现今本病患者的中位生存期已达5～7年。【诊断要点】CML慢性期诊断不困难。根据临床表现，凡有不明原因的持续性白细胞数增高、有典型的血象与骨髓象变化、中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低或呈阴性、脾脏肿大、骨髓细胞Ph染色体和/或BCR/ABL融合基因阳性，诊断即可确定。确诊后应予以准确地分期。预后及治疗方案选择与病期密切相关。慢粒白血病的整个病程分为三个期：慢性期、加速期和急变期。各期诊断要点如下。（一） 慢性期：1. 脾大，可有发热、乏力、厌食、体重减轻等症状。2．血象：白细胞显著增高（＞30×109/L）,以中幼、晚幼及杆状核粒细胞为主，原始细胞＜10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多，可见少量有核红细胞。3．骨髓象：骨髓增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼及杆状核粒细胞增多，原始细胞＜10%。4．中性粒细胞NAP积分显著降低或阴性。5．Ph染色体阳性和/或BCR/ABL融合基因阳性。6．CFU-GM集落或集簇明显增加。（二） 加速期诊断要点：有以下一项或一项以上即可诊断。1． 外周血或骨髓中原始细胞10～19%。2． 外周血嗜碱粒细胞≥20%。3． 与治疗无关的持续性血小板减少（＜100×109/L 或治疗无效的持续性血小板增多（＞1000×109/L）。4． 进行性脾肿大和白细胞增多，治疗无效。5． 克隆演化的细胞遗传学证据（即出现CML慢性期初诊时没有的额外遗传学异常）。6． 成片成簇的巨核细胞增殖，伴有显著的网硬蛋白增多或胶原纤维化，和/或明显的粒细胞发育异常等应考虑提示CML加速期，这些表现尚未经过大系列临床研究分析，因而尚未明确它们是否为CML加速期的独立诊断标准，但它们常与上列的一项或一项以上特征同时出现。（三）急变期：具下列之一者，可考虑为急变期1．原始细胞在外周血或骨髓中＞20%。2．有髓外原始细胞浸润。3．骨髓活检可见大片灶或簇状分布的原始细胞。【治疗】CML的疗效判断包括血液学缓解、细胞遗传学缓解（即Ph+细胞消失率）和分子生物学缓解（即BCR-ABL融合基因转阴率）(表4-1-1)，由于此三种不同的缓解程度与CML患者的生存期显著相关，因此现代CML治疗的主要目的是如何提高后两者的缓解率，争取患者获得长期无病生存。表4-1-1 CML疗效判断标准疗效水平 定义完全血液学缓解 血细胞计数完全正常，且白细胞<10×109/L,血小板<450×109/L,白细胞分类计数正常，无髓外白血病表现部分血液学缓解 除①外周血白细胞分类计数可见幼稚细胞，②血小板>450×109/L但较治疗前下降50%，③仍有脾脏肿大但较治疗前减小50%，余同完全血液学缓解微小细胞遗传学缓解 Ph阳性细胞35%～90%部分细胞遗传学缓解 Ph阳性细胞1%～34%完全细胞遗传学缓解（CCR） Ph阳性细胞0%显著细胞遗传学缓解（MCR） Ph阳性细胞0%～35%显著分子生物学缓解（MMR） BCR-ABL mRNA水平减低≥3个对数级完全分子生物学缓解（CMR） RT-PCR检测BCR-ABL为阴性1． 常规治疗 CML就诊或复发时常有高尿酸症，因此，治疗前应予别嘌呤醇(allopurinol)，300mg/d，口服，并充分补液以维持尿量；如果患者有大量细胞溶解的危险因素，则别嘌呤醇给药量及给药次数均应增加，并应维持尿量在150ml/h。由于别嘌呤醇可出现过敏性皮炎，因此在白细胞数下降至正常、脾肿大明显缩小、无明显高尿酸血症后应停用。2． 格列卫（Gleevec） 格列卫，亦称STI-571 (Signal transduction inhibitor-571, STI-571)，是一种BCR-ABL融合基因酪氨酸激酶的竞争性抑制剂。1998年6月格列卫开始Ⅰ期临床试验，共83例干扰素治疗失败的慢性期CML患者按25-1000mg/d共分14个剂量组接受了治疗，结果证实获最大临床疗效的最低剂量为300mg/d，54例接受300mg/d或以上剂量的患者中53例（98%）获完全血液学缓解（CHR），31%的患者获显著细胞遗传学缓解（MCR）。受此结果鼓舞，58例慢粒急变或Ph+急性白血病患者接受了治疗，剂量为300mg-1000mg/d,55%（21/38例）的CML 急粒变和70%（14/20例）的Ph+ ALL患者获血液学疗效。药代动力学研究结果表明给药剂量300mg就可达到体内药效药物浓度（1μM），给药剂量为400mg时，稳态峰浓度为4.6μM，随后维持浓度为2.13μM，半衰期为19.3小时，提示每日给药一次即可。其后454例CP CML、181例AP CML和229例BP CML患者进入了Ⅱ期临床试验，完全血液学缓解率分别为91%、69%和29%，显著细胞遗传学缓解率分别为55%、24%和16%。2001年5月10日该药获美国FDA批准上市。干扰素和STI571国际随机研究（IRIS）的Ⅲ期临床试验结果表明新确诊的CML CP期患者采用STI571作为第一线治疗在血液学和细胞遗传学疗效、治疗耐受性、向AP及BC转化的可能性等方面均好于干扰素+小剂量阿糖胞苷，随访至42个月，选用STI571作为首选治疗的患者，其CHR为98%，MCR为91%，完全细胞遗传学缓解（CCR）为84%，无进展生存率（PFS）为94%。最新随访结果表明：①伊马替尼用于初诊的 CML 长期治疗具有良好的耐受性和有效性；②治疗 54 个月时累积获得的最佳 MCR 和 CCR 分别为 92% 和 86%；③治疗 12 个月时获得 CCR 的患者 97% 在 54个月内未进展至加速期/急变期；④治疗 12 个月内获得 BCR-ABL ≥ 3-log 减少的患者 100% 在 54个月内未进展至加速期/急变期；⑤在最初就接受格列卫治疗的患者中第4年进展到AP/BC的<1%，比前三年每年发生进展的比率低；⑥在第54个月，随即分配到伊马替尼组的患者有超过90%的病人依然生存，使用伊马替尼达到CCR的患者会长期的获益，即使是处在Sokal评分高危组的患者；⑦最初就接受格列卫治疗并能很好的继续使用格列卫的患者，不会增加疾病进展率。STI571现已替代干扰素成为各期CML患者的标准首选药物治疗。2009年版NCCN CML治疗指南CML的初始治疗仅只有格列卫和临床试验。CML慢性期格列卫的推荐剂量为400mg/d。格列卫治疗期间应定期进行全血细胞计数和白细胞分类、细胞遗传学和定量RT-PCR监测（表4-1-2），如出现以下情况则考虑将剂量从400mg/d加至600mg/d，或从600mg/d加至800mg/d：① 疾病进展； ② 3个月后仍未获得完全血液学缓解； ③ 6个月仍未获得主要细胞遗传学缓解；④ 12个月仍未获得完全细胞遗传学缓解；⑤ 先前已获得的血液学或细胞遗传学缓解丧失。影响格列卫疗效的主要预后因素有：治疗前患者Sokal积分和细胞遗传学疗效。Hasford等的研究发现：低危组且格列卫治疗21个时获MCR的患者10年生存的可能性为74%（CI 63%-85%）；低危组且格列卫治疗21个时未获MCR的患者10年生存的可能性为20%（CI 10%-31%）；中危组且格列卫治疗21个时获MCR的患者10年生存的可能性为60%（CI 45%-75%）；中危组且格列卫治疗21个时未获MCR的患者10年生存的可能性为12%（CI 5%-19%）；高危组且格列卫治疗21个时获MCR的患者10年生存的可能性为0（CI 0-0）；高危组且格列卫治疗21个时未获MCR的患者10年生存的可能性为11%（CI 1%-20%）。表4-1-2 格列卫治疗期间疾病监测推荐意见 全血细胞计数和 细胞遗传学 定量RT-PCR 白细胞分类 （骨髓） （外周血）诊断 每周一次至血细胞计数稳定 治疗前 治疗前完全血液学缓解 每2～4周 每3～6个月 每3个月完全细胞遗传学缓解 每4～6周 每12～18个月 每3个月显著分子生物学缓解 每6周 每12～18个月 每3个月完全分子生物学缓解 每6周 每12～18个月 每3个月格列卫治疗慢性期CML的持续时间仍是一个目前尚未回答的问题。格列卫治疗另一个问题是耐药（表4-1-3）。原发性血液学耐药发生率约为5%，慢性期CML患者更常见的是细胞遗传学耐药，其发生率约为15%。格列卫耐药的机制主要有BCR-ABL依赖性耐药（即所谓“继发性耐药”，主要是BCR-ABL激酶区突变，约占耐药患者的50%-90%，其次是BCR-ABL过表达，约占耐药患者的10%）和BCR-ABL非依赖性耐药（即所谓“原发性耐药”，慢性期患者发生率约为5%，急变期患者为30%-50%）。克服格列卫耐药的主要策略有：加大格列卫用药剂量（800mg/d）、使用新的ABL抑制剂（Nilotinib , 400mg，po，bid ; Dasatinib ,70mg，po，bid）、使用下调BCR-ABL蛋白的药物（如Geldanamycin，17-AAG）以及联合使用其他信号转导抑制剂（如法尼基抑制剂）等。表4-1-3 格列卫耐药临床定义原发耐药 获得性耐药起始治疗剂量≥300mg/d,3个月内 血液学疗效消失无血液学疗效完全细胞遗传学缓解消失治疗剂量≥400mg/d，治疗3个月后没有获得轻度细胞遗传学缓解 间隔3个月以上检查Ph阳性骨髓细胞数增高≥30%治疗剂量≥400mg/d，治疗6个月后 Ph阳性克隆出现新的细胞遗传学异常没有获得显著细胞遗传学缓解系列监测BCR-ABL与内对照基因比率较前增高≥1治疗剂量≥400mg/d，治疗12个月后 个对数级没有获得完全细胞遗传学缓解格列卫治疗的主要副作用有骨髓抑制、恶心、肌肉痉挛、骨骼疼痛、关节痛、皮疹、腹泻、水肿、体液储留和肝功能受损等（表4-1-4）。表4-1-4 格列卫不良反应的处理血液学不良反应 3-4级中性粒细胞减少（中性粒细胞计数<1.0×109/L）加生长因子，使中性粒细胞计数维持在1.0×109/L以上，或继续用药至2级或更好，如果2周内达2级则维持原来剂量，如果3-4级持续时间超过2周则剂量减少25%-33%（不少于300mg） 3-4级血小板减少（血小板计数<50×109/L继续用药至2级或更好，如果2周内达2级则维持原来剂量，如果3-4级持续时间超过2周则剂量减少25%-33%（不少于300mg） 3-4级贫血加用促红细胞生成素（EPO）加速期，患者可能出现疾病相关的血细胞减少，无需停药特殊应急措施 腹泻：支持治疗 水肿：利尿，支持治疗 液体潴留：利尿，支持治疗，药物剂量减少，间断用药或停药 胃肠道不适：进食时吃药并喝一大杯水 肌肉痉挛：补钙， 皮疹：局部或全身用糖皮质激素，药物剂量减少，间断用药或停药非血液学不良反应 3级：按上述特殊应急措施处理，如对症治疗无效则按4级处理 4级：继续用药至1级或更好，然后再考虑剂量减少25%-33%（不少于300mg）3．异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）是可望治愈CML的手段。影响疗效的因素有患者年龄、疾病阶段和诊断至移植的时间，移植前治疗、预处理方案等。无关供体Allo-HSCT患者年龄大于50岁则生存期短，而HLA匹配的同胞供体Allo-HSCT年龄影响相对较小。诊断至移植的时在1-2年的疗效好于超过2年。CP移植的存活率比在AP或BP好，且复发率低。CP、AP、BP进行HLA匹配的同胞供体Allo-HSCT移植后5年存活率分别为75%、40%和10%。BMT前接受过白消胺治疗的患者疗效较羟基脲差。IFN-α治疗对BMT治疗疗效影响尚有争议。移植前使用格列卫对移植死亡率和复发危险的影响尚不明确,此前有研究提示移植前使用格列卫可增加移植相关毒性，特别是肝脏毒性，但最近有研究证实移植前使用格列卫对移植的结果并无影响。预处理方案Cy+TBI和BUS+Cy二者疗效相似，CP期接受HLA匹配的同胞供体Allo-HSCT患者5年生存率在70%以上。Allo-BMT的主要移植相关死亡原因是GVHD。去T细胞Allo-BMT虽然可以降低GVHD发生率，但复发率则明显增高，提示移植物抗白血病（GVL）效应是Allo-BMT治疗CML显示疗效的重要因素。尽管Allo-BMT治疗CML取得了满意的效果，但仅有20%-25%的患者有HLA匹配的同胞供体。近年来，随着用分子生物学手段进行HLA高分辨配型，以及新型免疫抑制剂的临床应用，无关供体（包括脐带血干细胞）Allo-HSCT治疗CML的疗效得到了显著的改观，年龄50岁以下在确诊后1年内接受移植的慢性期患者，5年生存率已超过70%，与HLA匹配的同胞供体移植的疗效已无差别。为了更好地指导临床选择合适的患者进行异基因HSCT，欧洲外周血和骨髓移植组根据3142例患者的资料，提出了预后判定积分系统（表4-1-5）。根据该积分系统，积分为0、1、2、3、4、5和6的患者其5年无病生存率分别为72%、70%、62%、48%、40%、18%和22%，移植相关死亡率为20%、23%、31%、46%、51%、71%和73%。表4-1-5 异基因造血干细胞移植预后判断积分系统参数 积分A. 供体类型HLA匹配的同胞供体 0无关/HLA不匹配的同胞供体 1B. 疾病分期慢性期 0加速期 1急变期 2C. 年龄<20岁 020-40岁 1>40岁 2D. 供体/受体性别其他 0女性供体/男性受体 1E. 诊断至移植时间≤12个月 0>12个月 14. 其他治疗（1）干扰素: 在格列卫面世之前干扰素是慢性期CML的首选治疗药物，但在2006年版NCCN CML治疗指南开始已调整为二线用药，那些不能耐受格列卫、Dasatinib和Nilotinib的患者才选用干扰素。IFN治疗CML取得了一些共识：①持续用药比间歇用药好，大剂量比小剂量疗效好，IFN的起始剂量应为3MU-5MU/m2/d，2-3周后剂量增至9MU-12MU/d，或达到获显著血液学疗效（即WBC计数2-4×109/L，血小板计数接近50×109/L）的最大耐受量及患者出现毒性症状需要减少剂量，可望获细胞遗传学缓解的最短时间为6个月，一般用至病情进展或出现不可耐受的药物毒性；②几个大系列IFN治疗CML随机对照临床试验和“荟萃分析”的结果研究结果均证实与马利兰和羟基脲等传统治疗CML的化疗药物相比，INF可明显延长慢性期CML患者生存期；③IFN联合其它化疗药物，如小剂量阿糖胞苷（20mg/m2/d），疗效优于单用IFN。（2）马利兰：是第一个广泛应用于CML治疗的化疗药物，其疗效于1968年经随机比较得以肯定。常用剂量为4mg-6mg/d，口服。由于该药有明显的后效应，因此当白细胞计数下降至30×109/L左右应减量或停药。大部分患者需维持治疗，维持剂量可降至2mg，口服，2次/周，约95%的慢性期患者有效，白细胞计数下降、脾缩小、红细胞压积升高、一般状况恢复正常。马利兰治疗常不能使Ph染色体消失，马利兰治疗的目的是控制慢性期，减少死亡率。该药的主要不良反应有严重骨髓抑制、皮肤色素沉着、男子乳房发育类似肾上腺皮质功能不全综合征和肺纤维化。（3）羟基脲：1993年通过随机对照系列比较证实羟基脲（HU）优于马利兰（BUS），其中位生存期HU组明显好于BUS组（分别为58个月和45个月），5年生存率分别为44%和32%。依白细胞计数，起始剂量为1g-4g/d，口服；当白细胞下降至20×109/L时改为1g-2g/d，维持量为0.5g-2.0g/d；当白细胞计数下降至5×109/L时应暂停。羟基脲的不良反应轻，可有皮疹、骨髓细胞巨幼变、大红细胞增多、月经量增多、秃发等，但骨髓抑制少，没有发生肺纤维化者。部分患者Ph染色体阳性率可减低。（4）靛玉红及其衍生物甲异靛：靛玉红和甲异靛是中国医学科学院血液学研究所经过20多年研究首创用于治疗CML的新药。单用靛玉红100mg~300mg/d，分3-4次口服，总有效率为95.8%。单用甲异靛75mg~150mg/d，分3次口服，总缓解率为80.6%。与BUS和HU相比，其缩脾效果明显好于前者。最近，我们的研究证实甲异靛长期疗效与HU相似，甲异靛联合HU可明显延长患者慢性期，降低患者5年急变率。部分患者可有Ph染色体阳性率减低。5. 急变期的治疗急性髓系细胞变患者采用AML治疗方案(如以大剂量AraC为基础的方案FLAG-Ida等)的CR率20%-30%，且完全缓解期仅几周或几个月。约25%~35%的急变患者为急淋变或双表型白血病变，尽管采用Hyper-CVAD方案约60%的患者可获CR，但其总生存率亦仅为4~6个月。格列卫（800mg/d）可使50%-70%的患者获完全血液学缓解，但其中位生存期亦只有7-10个月。造血干细胞移植3年DFS可达15%-20%。6. 治疗策略选择NCCN2009年版CML治疗指南为：确诊慢性期CML患者初始治疗选择格列卫，400mg/d。格列卫使用3个月后进行评估：如达血液学缓解，则继续使用原剂量格列卫治疗；如未达血液学缓解或达血液学缓解后复发，则可选用Nilotinib , Dasatinib ,造血干细胞移植（ＨＳＣＴ），干扰素±Ara-C或进入临床试验。格列卫使用6个月后进行包括细胞遗传学在内的评估：如达完全细胞遗传学缓解，则维持原剂量格列卫治疗；如达部分或微小细胞遗传学缓解，继续使用原剂量格列卫或在患者能耐受的情况下将格列卫剂量加大至800mg/d；如无细胞遗传学疗效，则可选用Nilotinib , Dasatinib ,造血干细胞移植（ＨＳＣＴ），干扰素±Ara-C或进入临床试验。格列卫使用12个月后进行包括细胞遗传学在内的评估：获完全细胞遗传学缓解，则继续使用原剂量格列卫治疗；获部分细胞遗传学缓解，继续使用原剂量格列卫治疗或在患者能耐受的情况下将格列卫剂量加大至800mg/d；获轻微细胞遗传学缓解或无细胞遗传学疗效，则可选用Nilotinib , Dasatinib ,造血干细胞移植（ＨＳＣＴ），干扰素±Ara-C或进入临床试验。格列卫使用1８个月后进行包括细胞遗传学在内的评估：获完全细胞遗传学缓解，则继续使用原剂量格列卫治疗；获部分细胞遗传学缓解，则可选用Nilotinib , Dasatinib , 在患者能耐受的情况下将格列卫剂量加大至800mg/d，造血干细胞移植（ＨＳＣＴ），干扰素±Ara-C或进入临床试验；获轻微细胞遗传学缓解或无细胞遗传学疗效，则可选用Nilotinib , Dasatinib ,造血干细胞移植（ＨＳＣＴ），干扰素±Ara-C或进入临床试验。2011年08月09日14981
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甘思林副主任医师 郑大一附院 血液内科 慢性粒细胞白血病简称慢粒，英文缩写为CML，是血液系统常见疾病。常见症状为低热、乏力、体重减轻等，部分患者无症状，仅在体检时被发现。必须做的检查为血常规、骨髓、染色体、BCR-ABL融合基因。治疗主要有伊马替尼、造血干细胞移植和一般治疗。 血常规表现为白细胞增高，人工分类可见不成熟细胞；骨髓表现为增生明显活跃或极度活跃，粒细胞系增生最为显著；染色体表现为Ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)；BCR-ABL融合基因为阳性。大约95%-98%患者可查到上述典型染色体和融合基因，约2%-5%患者检查不到以上染色体和基因。 慢粒治疗首选伊马替尼，商品名为格列卫，是瑞士诺华公司产品，其长期有效率约为93%，相对其他治疗方法，伊马替尼疗效较好，不良反应较轻，绝大多数不影响正常生活和工作。其次可以选择造血干细胞移植，以前称为骨髓移植，其治愈率约为65%-70%（郑州大学第一附属医院数据），常见并发症为移植物抗宿主病（GVHD），肝静脉闭塞（VOD），间质性肺炎、出血性膀胱炎、感染、移植失败等。如果经济条件或身体条件不允许，则只有选择一般治疗，主要包括羟基脲、干扰素和化疗等。声明： 以上言论，仅供参考，不可作为疾病诊断和治疗依据。如有疑问，请就诊咨询。2011年08月05日5428
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常晓慧副主任医师 中国人民解放军联勤保障部队第九六七医院 血液科 慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia, CML）是一种较为常见的，起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。第9号与第22号染色体相互易位形成的Ph染色体是CML的肿瘤恶性克隆标志，这种染色体平衡易位导致9q34上的c-Abl原癌基因与22q11上的Bcr(breakpoint cluster region)基因断裂后并置，形成新的融合基因Bcr/Abl，后者编码的P210 Bcr/Abl蛋白具有持续激活的蛋白酪氨酸激酶(protein tyrosinehnase，PTK)活性，并通过催化其自身和底物蛋白上特定位点的酪氨酸残基过度磷酸化，导致多条信号传导通路异常，从而引起细胞增殖过度、分化受抑、凋亡减少等异常。故而，Bcr/Abl被认为是CML发病的根本原因及治疗靶点[1]。 伊马替尼是酪氨酸激酶抑制剂，可以与Bcr/Abl竞争结合，从而抑制其活性，发挥抗CML作用。2003年成为美国FDA推荐的CML治疗一线用药。现在用于治疗CML取得很大成功，长期口服可使65%～75%的患者持续缓解，慢性期长达12～15年以上，且副作用少，病人的生活质量接近正常人。处于育龄期CML患者的人数逐渐增加，而这些病人会有生育要求，同时儿童和青少年发病的CML患者需要接受“终生治疗”，未来的生育问题对他们也同样具有重要意义。由于伊马替尼的自然作用可能导致畸形，通常建议患者服药治疗期间避免妊娠，然而近年来，伊马替尼治疗的CML患者中选择妊娠及合并妊娠、成功分娩的个案多有报告，但尚无流行病学的大样本研究结果支持伊马替尼治疗的CML患者可以选择生育，对伊马替尼治疗影响生育和生殖的研究也仅停留于动物实验。因此，伊马替尼对CML患者生育和生殖的影响，成为临床医生及CML患者共同关注的问题。我们觉得CML患者接受伊马替尼治疗中在尽量选择避免妊娠的同时，对意外妊娠和坚决要求生育的患者，首先告知胎儿和患者将面临的相关风险，并应给予以下建议：①如患者处于血液学及细胞遗传学完全缓解的状态下，在妊娠早期可暂停药物治疗，观测血象变化，病情发展导致白细胞数过高时，以白细胞分离术及对症治疗为主；血小板过高时给予对症抗凝治疗。②未缓解的患者获得完全缓解是前提条件；发现患病时即合并妊娠者，建议以对症治疗为主，严密观察病情变化，暂不接受伊马替尼治疗。③在妊娠中、晚期如病情进展迅速，可首先加用干扰素治疗；对干扰素不能控制病情的患者，选择短期伊马替尼及羟基脲应用控制病情，并通过染色体培养、融合基因检测及常规检查严密监测病情变化和胎儿生长发育情况。④羊水穿刺染色体核型分析，及时检测胎儿的染色体，发现畸形终止妊娠；妊娠期间定期检查超声及羊水体积变化了解胎儿生长发育状况，分娩后母亲接受系统治疗。另外，由于伊马替尼及代谢产物可以在母乳中检测到[9]，而且是否对婴儿有不利作用尚不明确，故建议避免母乳喂养；患者与婴儿接受长期随访，定期监测健康状况。2011年03月28日6073
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