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黄玉红主任医师 中国医大一院 消化内科 腹泻是消化系统的一种常见症状，不仅见于肠道疾病，还见肠道以外消化系统疾病以及其他器官系统疾病，所以有腹泻症状的患者需要做的检查也就比较多。一、概述腹泻是指排便次数增多，每日大于3次或粪便总量>200g，粪便稀薄（含水量>85%）或带有黏液、脓血、未消化的食物。慢性腹泻是指病程超过4周或长期反复发作的腹泻。二、病因慢性腹泻的病因较为复杂，常见的病因可分为消化系统疾病和全身性疾病两大类：1、消化系统疾病1）胃部疾病：幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后等；2）肠道感染性疾病：肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病等肠道寄生虫感染；3）肠道非感染性疾病：克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、小肠吸收不良综合征、放射性肠炎、嗜酸性粒细胞性肠炎等；4）肠道肿瘤：肠道淋巴瘤、腺癌等；5）胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后等；6）肝胆疾病：各种肝硬化、胆汁淤积性肝病、慢性胆囊炎、胆石症等。2、全身性疾病1）内分泌及代谢障碍疾病：甲亢、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、类癌综合征、糖尿病等；2）其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症等；3）药物不良反应：利血平、甲状腺素、洋地黄类、考来烯胺、某些抗肿瘤药物和抗生素等；4）神经功能紊乱：如肠易激综合征以及功能性消化不良等。三、临床表现慢性腹泻大多表现为大便次数增多，粪便不成型或呈稀水样。结肠感染性以及非感染性疾病导致者常常会伴有黏液或脓血，还可伴有腹痛和发热，直肠受累者常伴有里急后重感。四、辅助检查1、常规生化检查：血常规、肝功、肾功、离子、血糖、甲状腺功能、肿瘤系列；2、胃病相关检查：幽门螺杆菌、胃镜；3、结肠疾病相关检查：化验便常规潜血、便球杆比例，做肠镜；4、小肠疾病相关检查：全腹（或小肠）增强CT、氢呼气试验（主要用于检测是否有小肠细菌过度生长）；4、肝胆胰疾病相关检查：肝功、AFP、CA199、肝胆脾胰腺超声等，如有异常需要补充查肝胆胰的增强CT或者是增强磁共振。五、治疗1、一般治疗注意饮食和休息，避免感染和过劳，避免过度紧张和焦虑，腹部避免受凉。饮食以少渣易消化的软食为宜，忌海产品、油炸食品、腌制品，忌生冷硬辣等刺激性食物。2、对因治疗：针对不同的病因给予相应的治疗。2022年02月26日
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潘静副主任医师 北京高博博仁医院 普通血液病 什么是腹泻？腹泻是血液系统肿瘤放化疗期间较常见的并发症。其伴随时间长、症状轻重缓急随疗程及药物而波动最大，限制食物的消化和吸收，是导致恶液质结局的罪魁祸首。腹泻定义（Nelson儿科手册）：患儿大便性状改变和大便次数增多。（1） 次数比平时增多；（2）大便量：≤3y，大便重量＞10g/kg.24h；＞3y，大便重量＞200g/d；（3）性状：稀水便、糊状便、黏液、脓血便。按病程分类：（1）我国定义：急性腹泻＜14d；迁延性腹泻≥14d＜2月；慢性腹泻≥2月。（2）Nelson儿科学定义：急性腹泻＜14d；慢性腹泻≥14d。国际抗癌协会将治疗相关性腹泻分为以下几个级别：0级：无；1级：与治疗前相比，排便次数增加<4次：2级：与治疗前相比，排便次数增加>=7次/天；3级：大便失禁，腹部重度疼痛或大便失禁，影响日常活动，需住院；4级：危及生命（如循环衰竭）；5级：死亡。为什么化疗和免疫治疗会引起慢性腹泻化疗和免疫治疗会抑制患儿体内的免疫功能，尤其是B细胞免疫功能。特别以CART免疫治疗和 CD20单抗（美罗华）免疫治疗为代表的治疗，会严重抑制患者B细胞功能，在一段时间内（1月-2年）的时间内，患儿体内的B细胞无法恢复。而肠道最为人体内的免疫器官之一，必然会受到影响。B细胞产生的对抗外源病原菌的免疫武器之一是分泌型IgA免疫球蛋白。这类蛋白附着在呼吸道粘膜和消化道粘膜上，作为人体免疫防御机制的第一道防线。化疗和免疫治疗后，呼吸道粘膜和消化道粘膜上的分泌型IgA免疫球蛋白水平会显著下降，病原菌会乘虚而入。所以这也是为什么化疗和免疫治疗后容易上呼吸道感染和消化道感染的原因。免疫异常患者慢性腹泻可能的原因：1、免疫状态异常本身；2、细菌感染、病毒感染（CMV、EB等）、真菌感染；3、慢性胰腺炎；4、胃肠道肿瘤；5、小肠细菌过度生长；6、药源性腹泻；7、饮食相关性腹泻免疫功能异常者的慢性腹泻的表现：除了有慢性腹泻的临床表现外，免疫功能异常患儿的腹泻症状的变化显著跟化疗或丙球输注有关。如化疗间歇期，丙球输注后，腹泻症状会明显减轻。化疗期或丙球输注20天后，腹泻症状会加重。慢性腹泻治疗方案原发病治疗如治疗各种感染、改善肝胆胰功能等。定期检测血清免疫球蛋白水平及淋巴细胞亚群，根据血清IgG水平定期补充静注人丙种球蛋白。对症治疗：（1）纠正腹泻引起的水、电解质紊乱和酸碱失衡。（2）严重非感染性腹泻可用止泻药，如蒙脱石散（对消化道内病菌有固定、抑制作用，对消化道黏膜有保护、修复能力，同时还有局部止痛的作用）、消旋卡多曲（一种脑啡肽酶抑制剂，可阻断上皮AMP介导的分泌，对部分化疗药物引起的水样腹泻有效）、布地奈德（口服活性合成类固醇，对免疫性肠炎有效，多项研究证实其对部分化疗药物后腹泻及HSCT后腹泻有效）。（3）保护肠粘膜：补充谷氨酰胺（谷氨酰胺是生长迅速的肠粘膜细胞所需的氨基酸，与肠粘膜免疫功能、蛋白质合成有关，对弥漫性肠粘膜受损者，应注意补充）。（4）纠正菌群失调：慢性腹泻会增加渗透性、损伤肠粘膜屏障，加上血液肿瘤患者长期化疗药物损伤及CAR-T后免疫损伤，可能会出现内源性肠毒素血症，导致肠道正常菌群失调。肠道菌群失调又可导致病菌数量增多，从而使得肠粘膜屏障进一步受损，使平滑肌收缩，进一步加重腹泻的发生。但是儿童益生菌治疗的随机对照研究较少，并且血液肿瘤患儿治疗期间免疫状态变化，使用益生菌也需谨慎。死菌制剂可选择乐托尔，活性益生菌可选择鼠李糖乳杆菌LGG、罗伊氏乳杆菌等，但在免疫缺陷没有纠正、重症感染、中性粒细胞减低时不建议使用，并且留置PICC患者不建议使用粉末活菌制剂，以防止气溶胶进入留置管造成机会感染。（5）严重营养不良者积极营养干预。（6）定期血液科及营养科复诊。慢性腹泻患儿的营养饮食管理咨询营养医师，进行营养评估，监测身高、体重、血常规、维生素、大便等指标。发现膳食问题，了解生长发育情况，指导进一步饮食改善。1、水样便或便血暂禁食补液；2、症状缓解给予清淡止泻流食：浓米汤、焦米汤、稀藕粉、蛋白水、胡萝卜汤、蒸苹果泥、烤淮山米粉稀糊（不建议使用果汁）；3、腹泻好转或长期慢性轻中度腹泻时给予少渣、低脂半流食；4、多饮水、少食多餐、高钾、无刺激、忌胀气食物。5、长期腹泻，影响生长发育的患儿，在能量摄入增加同时，注意补充磷、钾、镁、维生素B1、复合B族维生素、锌等，促进能量代谢，防治再喂养综合征。少渣食物选择（腹泻好转或长期慢性轻中度腹泻时给予少渣饮食）：谷类：精米面所制粥类、烂饭、发面蒸食、面包、软面条、面片等；蛋类：除高温深油炸蛋以外，其他做法均可，首选水蒸蛋；肉类：少含结缔组织的嫩瘦肉和鸡、鱼、虾、肝脏等，制备软烂，如去油肉汤、肉丸、炖软烂、碎的瘦肉；乳类：母乳喂养婴幼儿可继续母乳，同时添加乳糖酶（虽然大多数慢性腹泻患儿吸收功能正常，并非乳糖不耐受，但是降低乳糖负荷是有效的）；特殊医学用途肠内营养制剂，营养全面且能量高；菜类：菜水、菜汤，菜泥及少量低纤维蔬菜如去皮的胡萝卜、土豆、南瓜、冬瓜、去皮籽的西红柿等；果类：果汁、煮果子水、果汁胶胨、果泥、去皮煮软烂的苹果、桃；甜点：清蛋糕、饼干、杏仁霜、藕粉、玉米粉布丁；高钾食物：橙汁、橘子、土豆、白菜、花菜、菠菜。禁忌：粗粮、产气，刺激性强的食物，坚硬含纤维多的蔬菜及生冷水果，脂肪高的点心。特殊医学用途肠内营养补充剂：口服肠内营养补充（ONS）可以提供患儿普通饮食外的能量和营养素补充，效果确切，已明确作为各大指南营养改善建议，肿瘤治疗期间应长期服用，特殊情况下如腹泻时选择特殊配方。一般分为a.整蛋白配方（多聚配方）：营养全面并有完整蛋白质，主要用于胃肠功能受损较轻，补充营养使用；如小佳膳，纽荃星，小安素，安素等。b.水解配方（低聚配方和要素配方）：蛋白质不同程度水解，含全营养素，适用于胃肠功能轻中度受损，不能耐受乳糖，或者存在轻中度过敏的患儿；如蔼尔舒、纽太特、小百肽、纽康特、恩敏舒等。c.专病配方：如肿瘤配方，相对高脂低碳水，含n-3脂肪酸等免疫营养，但是只有成人配方，尚无儿童专用配方。D.组件配方：如单一或混合宏量营养素，如单纯蛋白粉、脂肪酸、麦芽糊精、维生素等；在特殊疾病条件下选择使用。另外，除了口服补充外，特殊情况下如患儿存在口咽部疾病影响吞咽、食管梗阻、重度营养不良、厌食、中重度反流等，可能需要经过鼻胃管或者鼻空肠管喂养。当肠内营养干预仍不能改善腹泻或者不能纠正营养不良时，可能还需要补充肠外营养。腹泻营养干预注意事项健康教育：认识经口进食保护胃肠功能的重要性；控制临床症状：焦虑、疼痛、恶心；少食多餐：不破坏正餐及加餐的饮食习惯，利用加餐补充热量；食欲好时首先选择高蛋白食品：特殊场内营养制剂、瘦肉、鱼、蛋、豆制品。参考文献：[1] Andreyev, Jervoise , et al. "Guidance on the management of diarrhoea during cancer chemotherapy." The Lancer Oncology15.10(2014):e447-e460.[2] Lee W I , Chen C C , Jaing T H , et al. A Nationwide Study of Severe and Protracted Diarrhoea in Patients with Primary Immunodeficiency Diseases[J]. Scientific Reports, 2017, 7(1):3669.[3] 石汉平. 化疗患者营养治疗指南[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2016, 3(3):158-163.潘静医生谈CAR-T潘静副主任医师北京博仁医院儿童血液病区主任从事儿童血液科临床工作多年，积累了丰富的临床及科研经验。在儿童白血病的化疗，儿童先天性骨髓衰竭综合征和CAR-T细胞免疫治疗等方面积累了丰富的临床经验，目前每年进行CAR-T治疗难治复发B系淋巴细胞白血病数百例，疗效在国际处于先进水平。CD19、CD22 CAR-T细胞治疗相关研究成果以第一作者发表于国际血液病权威期刊Leukemia和Leukemia & Lymphoma。多次在国内外学术会议(美国血液年会ASH,欧洲血液年会EHA,日本血液年会JSH)和期刊上发表学术论文和著作。儿童血液肿瘤营养指导杨文利主治医师博士在读首都医科大学儿内科专业从事儿童内科临床工作数年，掌握小儿常见病的诊治；首批国家规范化培训合格儿童临床营养医师，取得中国医师协会临床营养医师培训合格证书，现就职于北京儿童医院营养膳食科，负责全院会诊、专业门诊及科室科研工作。担任中国临床营养产业创新联盟专家委员、儿童医药健康产业发展专家委员。发表专业论文十余篇，SCI文章2篇，参编专著2部擅长小儿营养不良的营养管理；儿童肥胖症的营养干预；小儿肝胆、肠道以及先心病等围手术期营养管理；儿童血液肿瘤疾病营养管理；婴幼儿牛奶蛋白过敏干预治疗；婴幼儿辅食添加、喂养不当、维生素/微量元素缺乏、铅中毒等的营养指导与治疗；儿童炎性肠病、急/慢性胰腺炎、小肠淋巴管扩张症以及甲基丙二酸症、苯丙酮尿症等先天性代谢疾病的医学营养治疗。2019年10月14日3564
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夏军权主任医师 江苏省中西医结合医院 消化科 “秋冬进补，来春打虎”。中医认为自然界“春生、夏长、秋收、冬藏”，所以人体在秋冬季也应该增加食物和营养。作为药食精华的中药膏方无疑是培本固元、防病祛病、养生健体的理想选择。膏方是在中医辨证论治及整体观念的理论指导下，根据每个病人的不同体质、不同临床表现而配伍的大型复方汤药处方，经过浓煎后加入阿胶、蜂蜜等辅料制成的，具有药物浓度高、体积小、药物稳定、无需煎煮、服用方便的特点，尤其适用于慢性病人。 那有胃肠道疾病的病人适合吃膏方吗？哪些病可以吃膏方？什么时候适合吃膏方？胃肠虚弱的人吃膏方要注意什么？ 首先，不是所有胃肠道疾病的病人都适合吃膏方。比如急性病肯定不宜吃，如急性肠胃炎、消化性溃疡等；病情不稳定也不宜吃，比如腹胀、腹痛很明显的，也就是说治疗过程中需要调整的最好也暂时不要开膏方，因为膏方熬好后不便调整。那哪些消化道疾病可以吃膏方呢？慢性萎缩性胃炎、慢性腹泻、慢性便秘、慢性肝病等等可以选择秋冬吃膏方，但强调一下原则，就是病情相对稳定，最好让一直给你处方中药汤药的医生给你开，这样因为了解你的病情，开的膏方也更适合你。 还有就是胃肠虚弱的病人开膏方需要注意什么？第一，提倡先服“开路方”。也就是先吃汤剂调理一下脾胃功能，同时也看看胃肠的承受能力，了解一下患者的体质状况。第二，开膏方不宜太滋腻，也就是不要太补。少用动物胶、少用有异味的药材。不要太甜。第三，要注意配伍助消化的药材，比如焦山楂、陈皮、砂仁等。第四，不要一次开太多。建议先开四到六周左右，服完后根据情况再熬制，这样便于循序渐进和适当调整。 总之，膏方调理要因人而异，服用膏方要注意顾护脾胃，特别是胃肠虚弱的病人，否则可能事与愿违，甚至适得其反。 本文系夏军权医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年10月22日10927
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