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沈品泉主任医师 上海新华医院 小儿骨科 心心是三年级的学生，平时乖巧、开朗，最近却因为右上臂疼痛，不能按时完成功课，也不愿意和伙伴一起玩耍了。妈妈一开始以为是哪里不小心碰伤了，也没在意，可过了几天孩子手臂疼痛越来越厉害，局部慢慢也肿起来了，就赶紧带孩子到医院检查，CT结果提示“右侧肱骨占位伴骨折，朗格汉斯组织细胞增生症（LCH）可能”，医生说可能是肿瘤，心心妈妈一下子慌了神，但还好上海新华医院有医术精湛的专家团队。经过手术前的各项拍片检查和准备后，儿骨科沈主任给心心做了骨活检手术，但病理仍然不能明确是否肿瘤。医院多位专家联合会诊，因PET-CT示：“多发骨质破坏”，儿血液肿瘤科专家会诊后建议再次完善骨活检，并完善组织培养、病原学测序排除感染疾病。与家属沟通后，心心接受了第二次骨活检。经过病理科仔细的检测、复核，最终排除了肿瘤，仅提示：“浆细胞浸润”;骨组织培养、病原学二代测序排除感染相关的可能性；自身抗体相关指标，免疫功能正常，排除了常见风湿疾病。儿风湿免疫科郭主任会诊指出“患儿有皮肤银屑改变，血沉增高，病原学二代测序排除感染性疾病，PET-CT见多发骨质破坏，病理见浆细胞浸润，肉芽肿形成，需考虑慢性无菌性骨髓炎”。随后，心心在医生的精心安排下第一时间转到了儿肾脏风湿免疫科，经过一段时间的治疗，心心再没叫过痛，复查病灶也较前明显缩小。 无独有偶，小女孩雅雅3年前出现右下颌明显肿胀，CT报告示：“右下颌骨骨质破坏”，经过骨活检，病理示：“炎性细胞浸润”，当地医生考虑骨髓炎，经过抗感染、激素、止痛等治疗，病情还是反反复复。最后雅雅妈妈带着孩子来到上海新华医院，经儿风湿免疫科郭主任认真询问病史，翻阅雅雅之前的检查结果后，最终诊断“慢性无菌性骨髓炎”，并制定了最佳的治疗方案。经过一段时间的用药，下颌肿胀消退，雅雅又变回漂亮可人的小姑娘了。『慢性无菌性骨髓炎（chronicnonbacterialosteomyelitis，CNO），其中具有多灶和多次复发的称为慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）。常发生于儿童时期，是较为罕见的自身炎症性疾病。发病高峰为8~12岁，女孩较多。发病机制尚不清楚。 CNO可表现为单灶性病变，也可表现为多灶性，主要表现为骨关节痛，部分有反复发热，主要累及长骨干骺端，椎体，胸骨，锁骨，下颌骨等，治疗不及时可以造成骨质破坏甚至病理性骨折，影响儿童生长发育。部分可伴有皮肤、眼部、胃肠道、肺部受累。无特异性临床指标。 目前尚无统一治疗方案，非甾体抗炎药物可作为初始治疗用药，同时可加用抗风湿病药物，双磷酸盐类和TNFα拮抗剂治疗。 慢性无菌性骨髓炎（CNO/CRMO）较为罕见，大多数临床医生对疾病认识不足，易漏诊和误诊，影响最佳治疗时机，导致生长发育受限，甚至出现畸形。早期识别、治疗是改善预后的关键。2023年10月24日
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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-修复重建科 骨髓炎是一种由于金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌等细菌感染引起骨质破坏，伴有或不伴有继发性骨质增生的炎症性疾病。一般来说，急性骨髓炎的常见症状是发热和局部的疼痛、红肿，当急性骨髓炎进展为慢性骨髓炎，则往往会出现病变骨骼流脓、排出骨头碎片、患肢活动障碍等症状。然而有这样一种骨髓炎，它的临床表现与急、慢性骨髓炎均不一致，主要表现为局部隐隐的胀痛和红肿，以骨密质的硬化为主要病理特征，这种骨髓炎就是硬化性骨髓炎。硬化性骨髓炎是怎么发生的？硬化性骨髓炎是临床上少见的一种骨髓炎，目前，硬化性骨髓炎的病因和发病机理尚不明确，主要认为其与低毒性的细菌，如放线菌等的感染有关，属于慢性骨髓炎的特殊类型。低毒性的细菌感染骨组织，可能会引发强烈的成骨反应，导致骨密质的硬化。也有研究认为硬化性骨髓炎可能与厌氧菌的感染有关。硬化性骨髓炎有哪些症状？硬化性骨髓炎多见于青壮年，平均发病年龄为16岁，可见于全身多处骨组织，多发于下颌骨、股骨和胫骨。硬化性骨髓炎没有明显的全身症状，其典型症状为局部反复发作的酸胀痛、触痛，主要表现为局部隐隐的胀痛，按压会有疼痛感，皮肤温度升高，疼痛可能会反复发作，往往在长时间站立、劳累时出现，夜间疼痛较明显。随着疾病的进展，患者还会出现局部红肿和疼痛的加重。当大腿、小腿、手臂等部位出现隐隐的胀痛，按压疼痛，皮肤温度升高时，需要警惕硬化性骨髓炎，要及时就医。硬化性骨髓炎一般如何治疗？硬化性骨髓炎尚缺乏标准的治疗方法，在临床上常常选用手术及抗生素联合治疗。1.抗生素治疗一般使用头孢地尼、头孢呋辛等抗生素，也可以依据药敏结果选择有效抗生素，一般使用疗程为4~6周，口服或静脉滴注都可。抗生素治疗能够有效控制细菌感染，缓解疼痛，但治疗后易复发，因此常需要与手术治疗联合使用。2.手术治疗手术治疗的原则为彻底清除感染病灶，防止病情复发，常用手术方法是开窗减压术。开窗减压术是治疗硬化性骨髓炎的一种有效的手术方式，术中显露病变部位，切开增厚骨膜，利用电钻克氏针及磨钻等工具开窗，去除硬化骨并打通骨髓腔。硬化骨切除后会留有骨缺损，一般会采用抗生素骨水泥填充治疗骨缺损，以避免发生病理性骨折。硬化性骨髓炎预后如何？发生硬化性骨髓炎后，如果不接受正规治疗，病变部位会进一步扩大，骨组织破坏也会更加严重，容易出现病理性骨折，患者肢体活动就会出现障碍，生活质量也会严重降低。发生硬化性骨髓炎后，如果及时接受正规治疗后，大部分患者都能痊愈，复发的可能性小，一般不会影响患者的寿命。2023年01月29日131
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韩培主任医师 上海市第六人民医院 骨科 啊，这个病人问呢，就是慢性骨髓炎死骨较长，必须要骨搬运嘛，所以你这个问题呢，本身他这个体面就回答了这个问题，因为你这个死骨较长，所以呢，你要做一个彻底的清理呢，那肯定会造成一个大的一个骨缺损啊，那目前针对这个大的骨缺损，我们只有两个方案，一个呢就是骨搬运，还有一个呢，就是骨纤维骨移植，就是带血管的骨移植，但是纤维骨移植呢，它的供区呢，啊，是很少的啊，这啊，如果针对大段缺损呢，只有这个游离腓骨啊，而且呢，像我们慢性骨髓炎的病人呢，往往他这个小腿上已经没有很好的一个供受区的一个血管了，所以呢，治疗这个，那成功率最高的，那就是一个骨搬运啊，那那那你说骨搬运的成功率高不高？那那还是挺高的，但是呢，也不排除有些人呢，成果不良啊，什么这些啊，当然这些呢，就是非常少的了啊。 那这个膝盖疼这个问题呢，去问关节外科了。2022年11月03日174
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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-修复重建科 骨折内固定术后感染对患者是灾难性的，对于医生也是棘手的难题，其中以胫骨骨折术后感染最为多见。车祸撞击致胫骨骨折的发生率很高，一些高强度运动也易造成胫骨骨折。胫骨前内侧缘为皮包骨结构，一旦骨折后极易发生开放性伤口，其血运较弱的特点决定其骨折愈合能力及抗感染能力均相对较弱。开放性骨折、高能量损伤是胫骨骨折术后感染的危险因素。患者，男，38岁车祸致左胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损01骨髓炎具体是一种怎样的病？病因有哪些？骨髓炎在临床上分为外源性和内源性。外源性主要指外伤引起的，比如开放性骨折；内源性指通过血液系统引起的感染，比如扁桃体发炎、肺炎、肺部感染引起的血液里带有细菌导致骨骼感染，多见于儿童。02骨的感染和其他软组织感染有何不同？骨的感染主要由于哈夫斯系统被破坏失去作用，骨失去血运支持坏死，病菌无法清除，形成脓腔或蚀骨，导致迁延不煎，反复发作。而软组织感染主要发作于血运充足的地区，通过手术引流导出脓液或者换药促进肉芽组织的生长，待有血运的肉芽组织成长愈合即可痊愈。03感染导致的死骨形成？一般来说，死骨主要出现在慢性骨髓炎中。慢性骨髓炎患者往往存在较严重的开放性骨折，或者高能量损伤所至，骨断端暴露，易被细菌侵蚀，导致骨组织感染或局部细菌病灶残留。加上此类高能量损伤对骨断端周围皮肤软组织、血管造成的创伤严重，进一步促进了死骨形成。病灶清除术是治疗慢性骨髓炎的关键环节。能最大限度摘除死骨、清除死腔，对于清创后形成的较大骨缺损，临床上可采取植骨、Ilizarov技术等进行修复处理。04慢性骨髓炎有典型症状？慢性骨髓炎最重要的表现就是窦道形成，有时会伴有异味明显的脓液或小块死骨流出，随着脓液流出，伤口的肿胀会减轻，甚至伤口能够短暂愈合，但炎症依然存在，会反复发作，且发作的间隔期会越来越短，这是慢性骨髓炎的典型表现。复发时伤口急性恶化，伴有伤口红肿发炎、全身发热或寒战。还有局部影像显示蚀骨的形成，也是慢性骨髓炎的表现。05慢性骨髓炎的治疗？(1)支持治疗：戒烟、营养支持、糖尿病控制等(2)抗生素应用：全身抗生素，局部抗生素联合使用(3)局部处理：清除所有坏死、失活组织，将难以控制的骨感染转化为可以修复的骨缺损。彻底清创是骨感染治疗的关键。06显微外科治疗慢性骨髓炎有何优势？慢性骨髓炎清创后的皮肤软组织缺损及骨缺损往往需要良好的覆盖及填充物予以修复，显微外科技术充分利用皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等移植物血供好、抗感染能力强的特点，一期修复骨与软组织缺损，具有早期创面闭合、患者痛苦小等优点。(1)对于彻底清创后骨缺损少、创腔不大的伤口，可用普通筋膜皮瓣修复；(2)对于骨缺损多、创腔大且感染重的伤口往往需要用血运丰富的肌瓣、肌皮瓣来修复，可有效阻止炎症的发展；(3)如有骨和皮肤缺损，应采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修复；(4)对前臂或手部骨髓炎的伤员，如需重建伸屈肌和手内肌功能，则用吻合血管神经的复合组织移植修复。彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭无效腔、良好的软组织覆盖和有效的抗感染是治疗创伤后慢性骨髓炎的基本原则。具体治疗方案需根据患者的临床情况制定，个体化、联合治疗是科学有效的。2020年10月13日3420
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朱保华主任医师 江苏省第二中医院 骨伤科 慢性骨髓炎的发病原因大多数系开放性骨折后清创不彻底，局部感染没有完全控制；急性血源性骨髓炎治疗不彻底由急转为慢性炎症；骨折手术医源性感染。随着我国工业化程度上升及交通伤增多，严重开放性骨折所致的慢性骨髓炎患者日渐增多。其临床症状主要表现为病程迁延，反复出现伤口恶臭、流脓、死骨形成、骨质硬化，多数患者就诊时已形成慢性溃疡或窦道，给患者造成生理上的痛苦，严重影响生活质量，且治疗费用高、时间长、效果不满意。以前对于出现慢性骨髓炎恶变或者骨质坏死范围比较大的患者，截肢治疗几乎是唯一的选择；而对于骨坏死范围较局限，感染程度较轻的患者则可采取保肢治疗，但慢性骨髓炎的复发率较高。最近十年来，随着医学技术的进步，慢性骨髓炎治疗方法越来越多，亦越来越成熟，治愈率及保肢率明显提高。对慢性骨髓炎患者，最好根据药敏试验针对性用药。目前推荐标准治疗慢性骨髓炎是静脉抗感染治疗６周。然而，口服抗菌药物在骨髓中亦能达到足够的药物浓度，也能达到相同的治愈率，且口服抗菌药物避免了静脉插管的危险。对于敏感组织的骨髓炎，口服抗感染药物治疗是合适的选择。针对慢性骨髓炎的治疗，目前所形成的普遍共识为骨髓炎病灶彻底清创，充分引流。近年的研究认为骨髓炎病灶清除，需作CT或核磁共振检 查，以明确病灶范围及病情严重程度。根据检查结果取出病灶内固定材料，彻底清除病灶内炎症肉芽组织、无血运的纤维瘢痕组织、游离及发白硬化死骨至骨面变软渗血，打通髓腔。2019年08月17日1341
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靳国强主任医师 河南省洛阳正骨医院 骨与关节感染科 1、慢性骨髓炎死骨是怎么回事？慢性骨髓炎的死骨就是一块骨质与周围的骨质分离，失去了血液供应。急性血源性骨髓炎形成的脓肿，可向外穿破形成骨膜下脓肿，因骨皮质外层1/3的血供来自骨膜，骨膜掀起后，其对应的外层骨皮质失血血供，成为死骨。脓肿还可向骨髓腔方向扩散，破坏了骨松质和内层2/3的骨皮质血供，严重者骨皮质的内外层都被脓液浸泡，而丧失血供，进而会形成大片死骨，血供破坏后称之为骨坏死，病变进一步发展，破骨细胞能分泌多种水解酶和有机酸酶，能溶解骨盐和分解有机酸，有很强的破骨和溶骨能力，可促使活骨与坏死骨分离，最终脱离主骨，成为死骨。严重创伤造成的粉碎性骨折或行内固定手术时，常引起大范围的骨膜剥离，造成骨的缺血坏死，若发生感染，被脓液浸泡，则骨折端游离形成死骨。2、慢性骨髓炎死骨还能治愈吗？是有希望治愈的。3、慢性骨髓炎死骨如何治疗？ 小块死骨可被吸收或经骨瘘孔排出，或经爬行替代作用而再生。但大块死骨长期留在骨性包壳内，其周围为死腔，不能闭合，长期不愈。取出较大的死骨时，应该在骨性包壳形成后进行。为取出死骨，一般需要骨开窗。死骨周围一般会伴有肉芽、脓液、坏死组织、瘢痕等，均要一起切除，要广泛而彻底，直至周围的健康组织，要“宁多勿少”。死骨清除后存留的空腔可采用肌瓣填塞、植骨术、带血管的骨瓣植入、碟形手术（Orr’s手术）及大网膜与胎盘填塞法，我们现多采用载药的磷酸钙或硫酸钙填塞。若判断死骨取出后，骨质的强度下降明显，需要外固定保护。创伤造成骨髓炎往往形成节段性死骨，清除后形成节段性骨缺损，则可采用植骨、带血管骨瓣、骨搬移技术及膜诱导技术。2019年02月13日3142
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靳国强主任医师 河南省洛阳正骨医院 骨与关节感染科 1、骨髓炎出现窦道是怎么回事？窦道就是在皮肤表面存在一个小口，小口较深，与骨感染病灶相通。急性血源性骨髓炎在干骺端骨髓腔内形成脓肿，局部压力增高，脓液可沿中央管、穿通管渗入扩散至骨膜下，形成骨膜下脓肿，脓液进一步穿破骨膜后形成软组织脓肿，再向表面穿破皮肤，则成为窦道。严重的开放伤或者骨折术后感染则会在骨折断端及内植物周围形成脓肿，穿破皮肤后形成窦道。脓液经过窦道排出后，炎症有所缓解，窦道可暂时闭合，感染复发时可再次破溃，有时从他处破溃，形成多处窦道。窦道是慢性骨髓炎的表现，窦道使得骨感染灶与外界相通，容易形成混合感染，窦道口附近的皮肤长期受到炎性分泌物的刺激，经历20-40年，有可能发生癌变，以鳞状细胞癌最多。2、骨髓炎出现窦道如何治疗？ 通过沾取窦道内分泌物做细菌培养+药敏，可指导用药。慢性骨髓炎综合治疗后如果深部炎症得以控制，窦道多可自行闭合，但偶有窦道残留，长期迁延不愈。保守治疗措施包括局部搔刮、换药、Orr手术、中药捻换药等。手术切除时一般要包括窦道周围增生的较硬的瘢痕组织。窦道清理后可敞开伤口以作为引流通道，让其自行愈合；在软组织较为丰厚的部分可直接缝合；对于软组织覆盖较差、皮肤弹性差的部分，比如跟骨骨髓炎窦道，则需要行皮瓣移植覆盖窦道处。对于较长时间的窦道（尤其伴有恶臭时）要在术前行病理检查，以发现可能存在的癌变，若是癌变，一般选择截肢治疗。2019年02月13日2549
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